Ca Mammae

BAB 1

PENDAHULUAN

Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan salah satu tumor ganas paling

sering ditemukan pada wanita. Kebanyakan ditemukan pada usia setengah baya dan lansia.

Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat

jarang. Ca mammae adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus payudara,

merupakan masalah global dan isue kesehatan internasional yang penting.1

Berdasarkan data dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal

karena kanker payudara dan dari angka yang ada, 69% kematian terjadi di negara

berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma

mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae in situ.

Data di Indonesia kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher

rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan

lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2

Diagnosis kanker payudara pada stadium lanjut biasanya tidak sukar tetapi efek

pengobatan yang diperoleh juga tidak maksimal. Sedangkan kanker payudara stadium dini

( stadium 1 dan stadium 2 ) yang akan memberikan efek pengobatan yang maksimal,

diagnosisnya tidak selalu mudah karena gambaran klinis yang diberikan selalu bervariasi.

Ketidakmudahan ini juga disebabkan cara diagnosis yang belum standar diberbagai rumah

sakit. Hal inilah yang mengakibatkan sering terlambatnya diagnosa yang akurat untuk kanker

payudara stadium dini.

Penatalaksanaan kanker payudara yang baik menurut WHO haruslah meliputi

prevensi dan skrining, deteksi dini dan diagnosis yang tepat, terapi dan rehabilitasi yang

segera dan tepat, dan perawatan paliatif kasus terminal untuk mempertahankan kualitas

hidup. Terapi pada kanker payudara bervariasi dalam tiap pengobatan, mulai dari pengobatan

konvensional sampai pengobatan alternatif / komplementer. Tetapi saat ini pengobatan juga

didasarkan atas pemeriksaan biomolekuler seperti teknik pembedahan yang sudah mulai

berkembang, terapi radiasi dan kemajuan pengetahuan untuk pengobatan hormonal dan

kemoterapi.3

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi dan Anatomi Payudara

Kelenjar payudara (mammae) merupakan kelenjar yang mulai tumbuh sejak minggu

keenam masa embrio berupa penebalan pada ektodermal sepanjang milk line yang terletak

dari aksilla sampai pertengahan pelipatan paha / inguinal. Dalam perkembangan pertumbuhan

di milk line itu akan mengalami rudimenter dan hanya menetap didaerah dada saja. Kelenjar

payudara menjadi fungsional saat pubertas dan akan memberikan respon terhadap estrogen

pada perempuan. Kelenjar payudara mencapai puncak perkembangan saat kehamilan dan

berfungsi memproduksi air susu setelah melahirkan. Selanjutnya kelenjar payudara

mengalami involusi pada saat menopause.4

Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang tertutup kulit

pada dinding anterior dada. Payudara terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada

otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah

jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah glandularnya. Struktur payudara terdiri

dari5 :

a. jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus

laktiferus yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula),

b. lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium

Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa),

c. lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian

bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100 alveoli sektretori,

d. puting memilki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm

sampai 2 cm untuk membentuk aerola,

e. jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf yang merupakan stroma

payudara.

2

Gambar 2.1. Anatomi Payudara

2.1.1 Batas Anatomi Payudarar4

Batas superior : Kosta II atau Kosta III (atau garis subclavicula)

Batas inferior : Kosta VI atau VII (submammary fold line)

Medial : garis parasternal

Lateral : garis aksilaris inferior

Pengenalan batas payudara ini sangat penting pada waktu akan dilakukan operasi

mastektomi.

2.1.2 Perdarahan dan aliran limfatik payudara4,6

a. Suplai darah berasal dari arteri mammaria interna, yang msubklavia. Perdarahan

tambahan berasal dari a. aksilaris melalui cabang a. torakalis lateralis, a. torako

dorsalis, dan a. torako akromialis. Aliran darah balik melalui vena mengikuti

perjalanan arteri ke v. mamaria interna dan cabang-cabang vena aksilaris menuju v.

kava superior.

b. Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok aksila dan

kelompok mamaria interna, 97% aliran limfatik menuju ke kelenjar getah bening

mamaria interna.

1. Kelompok aksila

3

merupakan jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer.

Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:

kelompok apikal atau subklavikula

kelompok vena aksilaris

kelompok interpectoral atau rotter's

kelompok skapula

selompok sentral

Cara lain untuk memudahkan kepentingan pemeriksaan patologi anatomi

adalah pembagian menjadi 3 kelompok menurut Berg, yaitu level 1 (lateral m.

pektoralis minor), level 2 (posterior m. pektoralis minor), dan level 3 (medial

m. pektoralis minor)

2. Kelompok mamaria interna

terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah parasternal, di sepanjang vasa

mamaria interna.

2.2 Fisiologi4

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.

Perubahan fase pertama terjadi ketika kelahiran hingga pubertas, fase kedua yaitu pada masa

reproduksi hingga masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat menopause.

Perubahan pada fase pertama dipicu oleh estrogen dan progesteronyang diproduksi oleh

ovarium yang diatur oleh hipofisis. Perubahan kedua terjadi pada usia reproduksi yang

mengikuti siklus haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum

haid terjadi pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan dan menyusui terjadi hiperplasia dan

hipertofi duktus alveoli. Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu

dan disalurkan ke sinus, selajutnya dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Pada fase

ketiga, yaitu pada pasca menopause terjadi involusi kelenjar payudara dimana struktur

kelenjar hilang diganti oleh lemak.

2.3 Kanker Payudara

4

2.3.1 Definisi Kanker Payudara1,2

Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus

payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak,

maupun jaringan ikat pada payudara. Umur penderita kanker payudara termuda adalah 20

sampai 29 tahun, yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, yang terbanyak adalah berumur 40

sampai 49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas. Penyakit ini oleh Word Health

Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

2.3.2 Faktor Resiko Kanker Payudara4

Faktor resiko kanker payudara terbagi dalam kelompok faktor resiko yang dapat dan

tidak dapat diubah. Beberapa contoh faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu usia, riwayat

keluarga, menstruasi di usia dini, dan menopause yang terlambat. Sedangkan obesitas

pascamenopause,penggunaan terapi sulih hormon, konsumsi alkohol, dan aktifitas fisik yang

rendah adalah contoh faktor resiko yang dapat diubah. Berikut ini penjelasan mengenai faktor

resiko kanker payudara.

a. Usia

merupakan salah satu faktor resiko yang paling penting. Di Amerika Serikat, resiko

dalam hidup seorang wanita untuk menderita kanker payudara adalah 12,15%.

Namun meningkatanya resiko kanker payudara oleh bertambahnya usia juga

ditentukan oleh faktor resiko yang lainnya yang dimiliki oleh tiap individu seperti

obesitas, pengguanaan terapi sulih hormon atau fungsi reproduksi.

b. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik

Wanita dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga keturunan pertama

(ibu,bapak,kakak,adik) mempunyai resiko yang meningkat. Peningkatan resiko ini

sebanding dengan jumlah keluarga inti yang menderita. Jika dibandingkan dengan

wanita tanpa riwayat keluarga, maka resiko akan meningkat sebesar 1,8 kali jika

terdapat riwayat satu penderita dan meningkat sampai 4 kali jika terdapat tiga atau

lebih penderita kanker payudara dalam keluarga inti. Kanker ovarium dalam keluarga

juga merupakan faktor resiko kanker payudara yang harus diperhitungkan.

Mutasi genetik berhubungan dengan kanker payudara yang diturunkan dalam

keluarga. BRCA 1, BRCA 2, CHEK2, TP53, PTEN merupakan onkogen yang

berperan dalam proses ini. Mutasi BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan risiko kumulatif

terkuat untuk terjadinya kanker payudara dengan prevalensi sebesar 5-10%. Di

5

populasi umum, mutasi ini terdapat pada sekitar 1% namun lebih sering ditemukan

dan spesifik pada etnis yahudi. Wanita dengan mutasi BRCA 1 diperkirakan

mempunyai resiko 48% untuk terjadi kanker payudara di usia 80 tahun sedangkan

pada mutasi BRCA 2 mempunyai resiko sebesar 74%. Mutasi BRCA 1 dan 2 ini juga

berhubungan dengan resiko terjadinya kanker ovarium.

c. Faktor Hormon

Di awal terbentuknya, sel jaringan payudara merupakan sel tidak

berdiferensiasi yang rentan terhadap rangsangan karsinogenik. Diferensiasi sel akan

terjadi dalam masa kehamilan dan laktasi. Faktor hormon endogen (estrogen dan

progesteron) dan eksogen (kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon) menyebabkan

proliferasi sel epitel payudara dan merupakan rangsangan karsinogenik. Oleh karena

rangsangan karsinogenik, maka wanita yang tidak mempunyai anak (nulipara), tidak

laktasi, menggunakan kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH) mempunyai

resiko lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara.

Suatu studi kasus kontrol menyatakan jika dibandingkan dengan nulipara,

maka wanita yang melahirkan pertama kali di bawah usia 20 tahun memounyai

resiko 50% lebih rendah untuk terjadinya kanker payudara, sedangkan wanita yang

melahirkan diatas 35 thn meningkatkan resiko sebesar 22%. Laktasi merupakan

salah satu faktor protektif kanker payudara. Wanita yang melakukan laktasi akan

menurunkan risiko sebesar 11%. Penurunan risiko ini akan terlihat jika laktasi

dilakukan lebih dari 1 tahun. Faktor hormon eksogen seperti KO dan TSH termasuk

dalam risiko kanker payudara. Kontrasepsi oral yang digunakan lebih dari 10 tahun

dapat merupakan risiko yang akan meningkatkan terjadinya kanker payudara sebesar

10%. Begitu pula dengan TSH yang akan meningkatkan risiko sebesar 23%.

Kombinasi estrogen dengan progesteron dalam TSH mempunyai risiko lebih besar

(33%) jika dibandingkan dengan estrogen saja (9%).

Menstruasi awal dan menopause yang terlambat juga merupakan faktor risiko.

Studi dari Collaborative Group on Hormon Factor in Breast Cancer menyimpulkan

bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat sebesar 5% untuk setiap menstruasi

yang terjadi setahun lebih awal, sedangkan untuk menopause yang setahun lebih

lambat risiko relatif akan sedikit yaitu 2,9%.

6

Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara4

RR>4 Risiko sanngat tinggi

RR 2-3.99 Risiko tinggi

RR 1,25-1,99 Risiko sedang

RR<0,8 Faktor proteksi

Usia,Jenis Kelamin

Wanita, Peningkatan usia (>50 tahun)

Riwayat keluarga dan genetik

Pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53)

Dua atau lebih keluarga dekat menderita kanker payudara,pembawa mutasi gen CHEK2

Satu keluarga dekat atau beberapa keluarga jauh menderita kanker payudara

Kondisi payudara

DCIS pada payudara yang sama.LCIS Densitas tinggi pada mamografi

Hiperplasia duktus atipikal

DCIS pada payudara kontralateral.Proliferasi jinak tanpa atipia

Riwayat menstruasi dan reproduksi

Menarche dini (<12 tahun). Menopause lambat >55tahun

Paritas dengan 4 anak atau lebih(vs 1 anak) Usia saat melahirkan pertama kali <25tahun total durasi menyusui >12 bulan

Hormon endogen dan eksogen

Kadar estrogen tinggi dalam sirkulasi pada wanita pascamenopause

Penggunaan kontrasepsi oral yang lama (dalam 10 tahun terakhir) penggunaan terapi sulih hormon kombinasi

Penggunaan tamoxifen selam lebih dari 5 tahun. Penggunaan raloxifen

Ukuran tubuh dan gaya hidup

IMT >25kg/m2 (vs <21kg/m2) pada wanita pascamenopause.Konsumsi alkohol lebih dari 3x per hari

Aktivitas fisik 2 jam atau lebih berjalan cepat selama seminggu atau ekuivalen

Riwayat penyakit

Radiasi (pada limfoma hodgkin) sebelum usia

Riwayat keganasan pada organ lain (ovarium,tiroid,endometrium,kolon,melanoma).

7

30 tahun.Riwayat kanker payudara pada payudara kontralateral

Terapi dengan radiasi pengion dosis tinggi terutama sebelum usia 20 tahun. Pajanan dietilstilbestrolin utero.

Lingkungan

Radiasi pengion dosis tinggi terutama sebelum usia 20 tahun

2.3.3 Gejala Klinis Kanker Payudara7

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang

meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh

juga ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi

akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain :

• Ada bejolan yang keras di payudara

o Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula

kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan

perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

o Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan

atau darah

o Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau

kecoklat-coklatan sampai menjadi odema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk,

mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin

membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau

busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain pendarahan pada puting susu, rasa

sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok,

atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang, kemudian timbul pembesaran kelenjar

getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh

tubuh (Handoyo, 1990).

• Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk.

( peau d'orange )

• Adanya benjolan-benjolan kecil

• Ada luka di payudara yang sulit sembuh

8

• Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak

• Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus

diwaspadai)

• Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting

• Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit

• Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas

Heagensen sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit

payudara); Adanya nodul satelit pada kulit payudara; Kanker payudara jenis mastitis

karsinimatosa; Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula; Adanya edema lengan

dan metastase jauh; Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,

edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter

lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

2.3.4 Klasifikasi Kanker Payudara4

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan

sebagai berikut:

1.Non-invasif

a. Intraduktal

b. Lobular karsinoma in situ

2.Invasif

a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinoma mucinous

e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

g. Karsinoma tubular

h. Karsinoma adenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinoma apocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia

9

i. Tipe squamous

ii. Tipe spindle-cell

iii. Tipe cartilaginous dan osseous

iv. Mixed type

l. Lain-Lain

3.Paget’s disease of the nipple

2.3.5 Patafisiologi Kanker Payudara8,9,10,11

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri

proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur

jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi

yang tidak terkendali yang menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan

memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel

tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama pada intinya. Hampir semua tumor ganas

tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi

sekolompok sel-sel yang ganas diantara sel-sel normal.

Ca mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal.

Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan

berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Ca membutuhkan waktu 7 tahun

untuk bertumbuh dari sel tunggal untuk menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba

(kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari ca mammae telah

bermetastasis. Ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat payudara yang kuat, banyak perempuan memilki

mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA 1 ( dikromosom 17q21.3 ). Pada

keturunan adalah dominan autosomal dan dapat dituunkan melalui garis maternal maupun

paternal. Sindom kanker payudraa lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang

disebut BRCA 2 ( dikromosom 13q12-13 ). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting

dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul

jika kedua alel inaktif atau cacat, pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan

kedua oleh sel somatic berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum

menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus basal (invasif).

10

2.3.6 Patogenesis

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase :

Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois

lingkungan mungkin memegang peranan penting dalam terjadinya kanker

pada manusia.8,9,10

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa

merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,

jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai

karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen

lain, kerentanan jaringan dan individu.8,11

Fase insitu: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous

yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,

kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.8,9,10

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan mengifiltrasi melalui membran

sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.8,9

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai

beberapa tahun.9,10

Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-

tempat lain bertambah.8,9

2.3.7 Diagnosis Kanker Payudara4

a. Gambaran klinis: diagnosis klinis kanker payudara ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

b. Anamnesis: Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita,faktor risiko,

perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat

penyakit yang pernah diderita, Keluhan utama yang sering umumnya berupa benjolan di

payudara. Nyeri payudara dan nipple dischargeadalah keluhan yang jarang pada kanker

payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik

11

dan papiloma intraduktal. Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan

adalah keluhan yang jarang, tapi merupakan indikasi adanya metastasis jauh.

keluhan kanker payudara umumnya adalah:

Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras

Perubahan bentuk puting

o retraksi puting

o puting mengeluarkan darah (nipple discharge)

o eksem sekitar puting (Paget's disease)

Perubahan kulit

o lesung pada kulit (dimpling)

o retraksi kulit

o berkerut seperti jeruk (peau d'orange)

o borok (ulkus)

o eritema, edema

o nodul satelit

Benjolan di aksila

Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut merupakan manifestasi,

adanya metastasis regional, metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambaahan

meliputi:

Lengan bengkak

nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan

tungkai, atau patah tulang

batuk-batuk kering yang tidak mau sembuh

sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atau metastasis di parenkim paru yang

luas

rasa penuh,mual, mata kuning

nyeri kepala yang hebat,kejang, kesadaran menurun

penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

12

c. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dikerjakan setelah anamnesa yang baik dan terstruktur selesai

dilakukan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan (keganasan)

yang dikirakan melalui anamnesa atau yang langsung didapat.

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis,regionalis,dan sistemik.

Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan

menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis

sekunder.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.

Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan

pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisilengan samping, di atas kepala dan

bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikulayang bertujuan

untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah

bening. Pada saat inspeksi lakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien,

serta kelainan pada kulit, antara lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada

kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk ( peau de orange), nodul satelit,

kelainan pada aerola dan puting, seperti puting susu tertarik ( nipple retraction), eksema dan

keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknyya benjolan pada aksilla atau tanda-tanda radang

serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan.

Palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal

jari 2,3,4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan

lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan

subaerola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu

sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke aerola dan meraba seluruh

bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah likasi

benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), permukaan (licin rata,

berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksasi jaringan sekitarnya), batas (tegas

atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran.

Pada saat palpasi daerah subaerola amati apakah ada keluar sekret dari puting

payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari

puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah dan pus. Palpasi

kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan

benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang

13

merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada

infra dan supra klavikula.

Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat

mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat

penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat

lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.

Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan

pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila

memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk

menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker

berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union

Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On

Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu

node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh.

Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah

operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian

TNM sebagai berikut12 :

a.) Ukuran Tumor (T)

Ukuran Tumor (T)

TX

Interpretasi

Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 Tidak ada bukti adanya suatu tumorTis Lobular carninoma in situ (LCIS),

ductus carninoma in situ (DCIS), atau Paget’s disease

T1T1a

T1b

Diameter tumor ≤ 2cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T2T2a

T2b

Diameter tumor 2-5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot

14

pektoralisT3T3a

T3b

Diameter tumor ≤ 5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4T4a

T4b

Berapa pun diameternya, tumor telah melekat pada dinding dada dan mengenai pectoral lymph nodeDengan fiksasi ke dinding toraksDengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

b) Palpable Lymph Node (N):

Palpable Lymph Node (N) InterpretasiN0 Kanker belum menyebar ke lymph

node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan dapat digerakkan

N2 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktru lengan

N3 Kanker telah menyebar ke mammary lymph node atau supraclavicular lymph node ipsilateral

c) Metastase (M) :

Metastase Interpretasi

M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh

15

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Kanker Payudara Stadium

Ukuran Tumor (T)

Palpable Lymph Node

Metastase

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IIA T0T1a

N1bN1b

M0M0

IB T0T1a

N1miN1mi

M0M0

IIB T2T3

N1N0

M0M0

IIIA T0T1a T2T3

N2N2N2N2

M0M0M0M0

IIIB T4T4T4

N0N1N2

M0M0M0

IIIC Any T N3 M0

IV Any T Any N M1

2.3.8 Pemeriksaan penunjang

a) Mammografi7,13

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma

yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun

sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk ca mammae antara lain massa

padat dengan atau tanpa gambaran serti bintang (stellate), penebalan asimetris

jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini

meupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan

16

satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebeih akurat daripada

pemeriksaan klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan

tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center

Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan

pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia diatas 40 tahun, pemeriksaan

payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada

suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40%

terhadap karsinoma mammae stadium II,III, dan IV pada populasi yang dilakukan

skrining dengan mammografi.

b) Ultrasonografi (USG)14

Pengguanaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu

hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk

menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan

USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan batas yang

halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya

menunjukan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian

sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang

tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG

juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-

needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan

praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi

dengan diameter ≤ 1 cm.

c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)14

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,

lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan

mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis

karsinoma mammae sangat kecil, MRI sangat sensitive tetapi tidak spesifik dan tidak

seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam

membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga

bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma

17

payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.

d) Biopsi13,15,16

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsy eksisional dengan

resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis

sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel,

karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis

adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.

Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan

yang mencurigakan jika hasil sitologi PNA adalah negative, kecuali secara klinis,

pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negative.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil baian sentral atau inti jaringan

dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-core needle biopsy

dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinikdan cost-effective

dengan anastesi local.

Open biopsy dengan local anastesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan definitive merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil

yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka

harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional

atau biopsy eksisional. Pada bipsi insisional menga,bil sebagian massa payudara yang

dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut

hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory

carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh

massa payudara diambil.

e) Biomarker15

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah

satu factor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Bimarker ini mewakili

gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan

karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian

18

kemoperventif jangka pendek dan termasuk peruahan histologist, indeks dari

prolifeerasi dan gangguan genetic yang mengarah pada karsinoma.

Nilai prognostic dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain

(1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan

Ki67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda

angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks

angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human

epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor

(EGFr) dan (5) p53.

2.3.9 Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tetapi kuratif dianjurkan untuk stadium I,

II, III. Pasien dengan tumor local lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma

mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat

paliatif. Terapi paliatif diberikan kepada pasien dengan stadium IV daan untuk pasien dengan

metastasis jauh atau untuk karsinoma local yang tidak dapat direseksi.13

A. Terapi secara pembedahan

1. Masektomi partial (breast conservation)15

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan

pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor

payudara primer juga disebut reseksi segmental, lumpectomy, masektomi

partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar

untuk wanita dengan karsinoma mammae invasive stadium I atau II. Wanita

dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi

adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan gari lengkung konsentrik

pada nipple-areolacomplex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.

Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal

yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan

juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada

patoloogis.

19

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat

ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla

yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy

menunjukkan hasil negative, diseksi KGB aksilla tidak dilakukan.

2. Modified Radical Masectomy15

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis

mayor dan M. pectoralis minor, dengan pengankatan KGB aksilla level I

dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis

minor dan diseksi KGB aksilla level III. Batasan anatomis pada Modified

radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian

lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3

cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m.subclavia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering

dari masektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.

Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari

komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari

30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah masektomi dan kebanyakan

terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat

jarang terjadi setelah masektomi dan sebaikmua dilakukan eksplorasi dini

luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system

suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah Modified

radical mastectomy sekitar 10 %. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi

radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan factor-faktor

predispoosisi.

B. Terapi secara medical

1. Radioterapi7,15

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae, Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi

adjuvant diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi local, juga dilakukan

20

untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada

kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembeedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvant7,15

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma

mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukran kuran dari 0,5 cm dan tidak

dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan

resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostic yang

tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan

histologist yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang

negative sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvant.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-flurourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya

negative dan lebih besar dari 1 cm, kemterap adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15,untuk stadium IIIa yang

operable adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan

doxorubisin diikuti terapi radiasi.

b. Neoadjuvant chemotheraphy7,15

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum

dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk

dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimenadriamycin diikuti masektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvant,

dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperable dan IIIb, kemoterapi

neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga

21

memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan

kemoterapi dan radioterapi.

3. Terapi anti-estrogen7,15

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spsifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormone ini

ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasive yang masih

berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis

terhadap anti estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae

dengan reseptor hormone yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%

pada reseptor hormonal yang negative. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi

adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang,hot flushes, mual,

muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada penggunaan tamoxifen. Resiko

jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi

dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi

merkomendasikan tamoxiifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada

karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang

positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-

estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

2.3.10 Prognosis13,14,17

Prognosis pada kanker payudara tergantung pada beberapa faktor antara lain:

1. Ukuran karsinoma primer

Pasien dengan karsinoma invasive yang lebih kecil dari 1 cm memiliki

harapan hidup yang sangat baik jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah

bening. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening

yang terkena metastasis. Jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening

(aksila), angka harapan hidup 5 tahun pasien dapat mendekati 90%.

22

2. Tipe histologik karsinoma

Carsinoma in situ (CIS) mempunyai prognosis yang lebih baik

dibandingkan invasive.

3. Invasi limfivaskuler

Adanya tumor di dalam rongga vaskuler disekitar tumor primer,

merupakan factor prognosis yang buruk.

4. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesterone

Adanya reseptor hormone menyebabkan prognosis sedikit membaik.

Namun, alas am untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk

memperkirakan respon terhadap terapi. Pada pasien yang mempunyai reseptor

estrogen dan progesterone, angka tertinggi respon mencapai 80%. Pada pasien

yang hanya mempunyai salah satu reseptor angka respon terhadap terapi 25-

45% dan pada pasien yang tidak mempunyai kedua-duanya angka respon

kurang dari 10% atau bahkan tidak ada.

5. Laju proliferasi kanker

Proliferasi dapat dihitung dari hiting miotik. Flow Cytometry. Atau

dengan penanda histokimia untuk protein siklus sel. Laju proliferasi yang

tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk.

6. Stadium kanker

Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan derajat/stadium kanker16

Stadium Angka harapan hidup 5 tahun

Stadium 0

Stadium I

Stadium II A

Stadium II B

Stadium III A

Stadium III B

Stadium III C

Stadium IV

93%

88%

81%

74%

67%

41%

30%

15%

23

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. M.P

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Alamat : Maasing Lingkungan I

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SMA

Agama : Kristen Protestan

Tanggal masuk rumah sakit : 3 maret 2015

B. Anamnesis

1) Keluhan Utama

Benjolan pada payudara kiri

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pada payudara kiri dialami penderita ± 2 tahun SMRS. Awalnya

benjolan hanya sebesar telur puyuh, tetapi tidak nyeri. Benjolan lama-

kelamaan bertambah besar. Riwayat penurunan nafsu makan (-), riwayat

penurunan berat badan (+). Penderita kemudian datang ke RSUP Prof.

Kandou.

3) Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat DM dan Hipertensi disangkal penderita

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Tante penderita pernah mengalami hal yang sama

5) Riwayat Sosial

Menikah, punya 2 anak

24

6) Riwayat Menarche

Umur 12 tahun

7) Usia penderita hamil pertama

19 tahun

8) Riwayat menyusui

ASI ekslusif

9) Riwayat KB

KB oral

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Vital Sign:

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 88x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu badan : 37,1°C

4. Kepala : Conj. an (+/+), sklera ikterik (-/-).

5. Leher :Tidak ada kelainan

6. Thoraks :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris ka=ki

Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+), konsistensi kenyal, batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (+), peau d'orange (+), nyeri (+), fixed (+).

Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra (+), mobile (+)

7. Abdomen : Tidak ada kelainan

8. Ekstremitas superior et inferior : Tidak ada kelainan

25

STATUS LOKALIS :

Regio mammae sinistra kuadran lateral atas, benjolan ukuran 14x12 cm, konsistensi

kenyal, batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (+), peau d'orange (+), nyeri (+),

fixed (+), pembesaran kelenjar getah bening axilla sinistra (+) dan mobile (+).

D. Pemeriksaan Penunjang :

Hasil pemeriksaan patologi 3/03/2015 :

Leukosit : 600 / mm³

Eritrosit : 3,58 10^6/µl

Hb : 9,3 g/ dl

Ht : 27%

Trombosit : 57/mm³

GDS : 142 mg/dl

Cr : 0,6 mg/dl

Ur : 25 mg/dl

SGOT : 31 U/L

SGPT : 25 U/L

Na : 128 mEq/L

K : 3,1 mEq/L

Cl : 101 mEq/L

Pemeriksaan USG mammae dan abdomen/hati :

USG mammae kesan : Ca mammae sinistra

USG abdomen/hati :Kista Hepar segmen sinistra

Gambar metastase (-)

Pemeriksaan PA : Gambaran karsinoma lobular mammae

E. Diagnosis : Ca Mammae Sinistra stadium IIIB (T4N1M0) + Rencana Kemoterapi III + Febris

F. Terapi : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp IV

Ondensantron 2 x 1 amp IV

26

Leukogen inj

Transfusi trombosit

Follow Up

4/03/2015

S : (-)

O : Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+),konsistensi kenyal,

batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (-), peau d'orange (+), nyeri

(-), fixed (+).

Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra, mobile (+)

A : Ca Mammae sinistra

P : Ondensentron 2x1 amp

Ranitidin 3x1 amp

Tutofusin : RL : D5% = 1 : 2 : 1

Diet bebas TKTP

Hasil Lab :

Leukosit : 300 /mm³

Eritrosit : 3,8 10^6/mm³

Hb : 10,2 g/dl

Ht : 29,6%

Trombosit : 29 10³/mm³

5/03/2015

S : (-)

O : Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+),konsistensi kenyal,


(-), fixed (+)

27


A : Ca Mammae sinistra

P : Ondensentron 2x1 amp

Ranitidin 2x1 amp

IVFD RL : Aminofusin : D5% / 24 jam

Leukogen inj

Hasil Lab :

Leukosit : 1,100 / mm³


Hb : 9,2 g/dl

Ht : 26,4%

Trombosit : 49 /mm³

Na : 134 mEq/L

K : 2,1 mEq/L

Cl : 107 mEq/L

6/03/2015

S : (-)

O : Regio mammae sinistra : benjolan uk.14x12 cm, ulkus (+), konsistensi kenyal,


(-), fixed (+)


A : Ca Mammae sinistra + hipokalemia + trombositopenia

P : IVFD RL : Aminofusin 10 gtt/mnt

IVFD NaCl 0,9% + KCL 50 mEq 8 gtt/mnt

Vit C inj 3x1

28

Vit K inj 1x1

Transamin inj 3x1

Hasil Lab :

Leukosit : 600 / mm³


Hb : 9 g/dl

Ht : 25,8%

Trombosit : 32 /mm³

Albumin : 2,4 g/dl

SGOT : 32 U/L

SGPT : 20 U/L

Na : 140 mEq/L

K : 2,14 mEq/L

Cl : 110 mEq/L

Anti dengue Ig G : (-)

Anti dengue Ig M : (-)

7/03/2015

S : (-)

O : Thorax : Aus : Rh +/+

Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+), konsistensi kenyal,


(-), fixed (+)


A : Ca Mammae sinistra + hipokalium + hipoalbumin

P : IVFD RL : Aminofusin = 2 : 1

29

KSR 3x1

Vip albumin 3x4

Vit C inj 3x1

Vit K inj 1x1

Leukogen inj -> kemarin belum diberikan

Sanmol drips (k/p)

Cek elektrolit, albumin, DL

X-foto thoraks (AP tegak)

Kultur darah

Tranfusi trombosit 8 bag

30

BAB 4

PEMBAHASAN

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pada pasien ini diketahui adanya benjolan pada

payudara kiri penderita yang dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut

awalnya kecil seperti telur puyuh, namun lama-kelamaan semakin membesar, tetapi penderita

tidak merasa nyeri. Menurut teori, gejala yang biasanya dialami penderita ialah benjolan di

bagian payudara dengan atau tanpa nyeri.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan massa padat, berkonsistensi kenyal, batas tegas,

retraksi nipple tidak ada, adanya nipple discharge, adanya peau d'orange,ada nyeri, dan fixed

dengan permukaan berbenjol yang berukuran 14 x 12 cm pada payudara kiri. Dan juga

ditemukan pembesaran kelenjar getah bening axilla sebelah kiri yang masih mobile.

Berdasarkan klasifikasi penyebaran TNM, tumor ini dapat digolongkan dalam stadium IIIB,

yaitu T4N1M0, dimana T4 berarti ukuran tumor berapa saja dengan penyebaran ke dinding

dada atau pada kulit yang diserati dengan adanya ulkus atau nodul pada kulit, N1 berarti

adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla yang masih mobile, dan M0 berarti tidak

metastasis jauh.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang di atas,

dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah tumor mammae sinistra T4N1MO.

Penanganan pada pasien ini adalah dengan pemebedahan kuratif, yaitu dilakukan

tindakan mastektomi. Mastektomi terdiri dari 3 jenis, yaitu Modified Radical Mastectomy

(MRM), Total (Simple) Mastectomy, dan Radical Mastectomy. MRM merupakan suatu

tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh

jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkim payudara, aerola dan puting

susu serta kulit diatas tumornya, disertai pengangkatan benjolan di sekitar ketiak. Total

(Simple) Mastectomy merupakan operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan

kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan sebagian dari payudara.

Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung

sel kanker, bukan seluruh payudara. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien

yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya dipinggir payudara.

Tetapi dalam kasus pada pasien ini terlebih dahulu akan dilakukan pengobatan

kemoterapi dimana sesuai dengan kepustakaan, kanker payudara stadium lanjut lokal adalah

kanker payudara stadium IIIA, IIIB, IIIC. Modalitas terapi yang dianjurkan adalah

31

kemoterapi neoadjuvan atau hormonal ( dipilih berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia

yang diambil pada biopsi jaringan tumor payudara sebelumnya ), kemudian diikuti dengan

pembedahan dan atau terapi radiasi. Penilaian respon kemoterapi neoadjuvan diberikan

minimal selah 2-3 siklus dengan interval 21 hari. Respon kemoterapi dinilai secara

lokoregional dan sistemik.

32

FOTO PASIEN

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonynous. Kanker payudara. Wikipedia: id.wikipedia.org/wiki/kanker_payudara.

2. Anonymous. http://www.homepedin.org/ownload/kankerpayudara.pdf

3. World Health Organization. Cancer. NMH Fact Sheet. 2010. Available at

http://www.who.int/nmh/publications/fact_sheet_cancers_en.pdf

4. Manuaba IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta:

Segung Seto; 2010.

5. Osbone,MP dan Bool Bol SK. Breast Anatomy and Development. In Harris RJ,

Lippman ME, Morrow M, Osborne KC, editors. Disease of the breast 5th Ed.

Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 2014.

6. Hutborn KA, Larsson LG, Ragnhult I. The Lymph Drainage from the Breast to the

Axillary End Parasternal Lymph Nodes: Study with the Aid of Colloidal. Au 198.

Acta Radiol 1955.

7. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya, Dalam: Deteksi

Dini Kanker.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.

8. Kumar V, Cortan R, Robbins SL. Neoplasma. Dalam: Buku ajar patologi Robbins II.

Edisi ke-7. Vol-1. Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H,

Darmaniah N, Wulandari N. Jakarta: EGC ; 2007. Hal 185-6.

9. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,

October 2004. Page 453-96.

10. Price, Anderson S. patofisiologi Konsep Klinia Proses-proses penyakit. Jakarta, EGC

2006. P 1100-15.

11. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem genitalia perempuan dan payudara. Dalam:

Kumar V, Cortan R, Robbins SL, editor. Buku ajar patologi Robbins. Edisi ke-7, Vol-

34

2.Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H, Darmaniah N,

Wulandari N. Jakarta: EGC; 2007. Hal 788-802.

12. AJCC: Breast, In:Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging

Manual. 7th ed. New York. Springer.2010.

13. Vaidya, M.P , and Shukla, H.S. A Textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing

House PVT LTD.

14. Bland KL, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and

Malignant Disorders. America: Elsevier;2004.

15. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of

Oncology. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkin

16. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,

October 2004.

17. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer.

35

Ca Mammae

Documents

Transcript of Ca Mammae