ca mammae
-
Upload
galangrangga -
Category
Documents
-
view
123 -
download
3
description
Transcript of ca mammae
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Payudara Normal
a. Kelenjar mammaria
(Budianto, 2005).
Kelenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu.
Kelenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pectoralis major,
m.serratus anterior, meluas dari costa II-VI dan dari sternum sampai linea
midaxillaris. Bagian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat
longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan fascia
yang menutupi m. pectoralis mayor dan m. serratus anterior. Setiap kelnjar mammaria
merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada
dinding anterior dada. Variasi ukuran kelenjar mammaria bergantung pada variasi
jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah jaringan glandular
semata (Budianto, 2005).
Jaringan glandular terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus
laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum
4
muncul untuk memperforasi putting dengan 15-20 mulut (opening) (Budianto, 2005).
Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium
cooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium (cooper) adalah
tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan. Ligamen suspensorium ini
merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai fasia superfisisalis tepat di bawah
kulit (Budianto, 2005).
Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40 lobulus, setiap lobules kemudian
bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. Sel-sel
alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran
merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi susu8. Selama
pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron
(hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan hormon mammogen/laktogen
(hormon hypofise) untuk laktasi. Pada wanita yang pubertas, kelenjar mammaria
tumbuh membesar dan areola menjadi lebih coklat, membentuk duktus dan lobulus,
sedangkan pada wanita immatur dan pria, kelenjar mammaria sama besar (Budianto,
2005).
b. Papilla mammaria
Umumnya terdapat pada spatium intercostale IV, tapi letak ini bervariasi
tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. Papilla mammaria ini berisi
duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar
mammaria. Kadang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus. Papilla
mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan berisi kelenjar
sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan kelenjar
5
areolaris(Montgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut
dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla mammaria saat berkontraksi.
Sedangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk meminyaki selama proses laktasi
(Budianto, 2005).
c. Vascularisasi
1) Sistema arteriosa
a) Kulit
- Rr. mammaria lateralis (rr. anterior, r. cutanei lateralis aa. Intercostalis
posterioris)
- Rr mammaria medialis (rr. cutanei anterioris, aa. intercostalis posterior IV-VI)
b) Kelenjar mammaria
- r. perforans a. mammaria interna (cabang a. subklavia)
- r. thoracalis lateralis (cabang a. axillaris)
- a. intercostalis posterior
2) Sistema venosa
a) superficial
Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis colli
b) profunda
Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. axillaris, dan v. intercostalis
(Budianto, 2005).
d. Innervasi
- Rr. mammaria mediales (rr. cutanei anterioris nn intercostalis II-IV)
- Rr. mammaria laterales (rr cutanei lateralis nn intercostalis IV-VI)
6
- Serabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar (Budianto,
2005).
e. Sistema limfatica
Vasa limfatica dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menuju:
1) Nodus lymfatica axillaris
2) Nodus lymfatica cervicalis profunda
3) Nodus lymfatica deltoideopecktorales
4) Nodus lymfatica parasternalis (Budianto, 2005).
Gambar 2.1 Anatomi payudara (Budianto, 2005).
2.2 Tumor Jinak Payudara
2.2.1 Fibroadenoma mamae
a. Definisi
Tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi (25-30
tahun) yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan
setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan
dalam mammary displasia. Ciri-ciri: tidak besar ( 2 – 5 cm ), bentuk bulat oval, batas
7
tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile dalam corpus mamma.
Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu : (Stephen, 2011).
1.) Fibroadenoma Pericanaliculare
yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa
lapis.
2) Fibroadenoma intracanaliculare
yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar
berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau
menghilang.Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan
pada saat menopause terjadi regresi (Stephen, 2011).
b. Etiologi
1) Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.
2) Genetik
3) Faktor-faktor predisposisi :
- Usia
- Jenis kelamin
- Geografi
- Pekerjaan
c. Epidemiologi
Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada
usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats
Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia21-25
tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari
8
9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast
Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25
tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita mengalami fibroadenoma dalam
hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang
lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang
lebih kecil dibanding pada usia muda (Stephen, 2011).
d. Diagnosa
Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan
fisik (phisycal examination), dengan mammography atauultrasound, dengan Fine
Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa
benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat
diketahui apakah mobile atau tidak, kenyal atau keras,dll (Stephen, 2011).
Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat
berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70tahun,
sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya
digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga
tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Pada FNAC kita akan
mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah
jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel
yang terdapat pada fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke
laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop. Dibawah mikroskop
tumpor tersebut tampak seperti berikut :
9
1) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan
berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus
2) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular
(perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler)
3) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek
uniform
e. Terapi
Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut
1) Ukuran
2) Terdapat rasa nyeri atau tidak
3) Usia pasien
4) Hasil biopsy
Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi
pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic padaoperasi ini.
Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan
meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal
secara perlahan (Stephen, 2011).
2.2.2 Cystosarcoma phyloides mammae
a. Definisi
Suatu neoplasma jinak yang bersifat invasive secara local. Pertumbuhannya
cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Bentuk bulat atau oval, batas
tegas, besar > 5, permukaan dapat berbenjol-benjol, tidak melekat dengan kulit atau
10
m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma, tidak ada metastase (Kumpulan
Naskah Ilmiah, 2003).
b. Epidemiologi
Mengenai pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun.
c. Diagnose
Ultrasonography, mammography dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan
fisik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran tumor tersebut. Tumor yang masih
kecil karakteristiknya mirip dengan fibroadenoma mamae, tetapi jika ukurannya
sudah besar, bisa terlihat adanya tekanan pada kulit sekitar seperti hemoragik
superfisial dan nekrosis.
d. Terapi
Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah
besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Radikal mastektomi sekarang
tidak diaplikasikan karena adanya kecenderungan untuk bermetastase secara
hematogen (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).
2.2.3 Intraductal papiloma
a. Definisi
Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah
areola mamae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu. Ada 2 tipe
yaitu: (Stephen, 2011).
1) Solitary intraductal papillomas: biasanya ada di dekat putting susu, ada sekresi
cairan dari putting susu.
11
2) Multiple papillomas: terletak agak jauh dari putting susu, biasanya tidak
mengeluarkan cairan dan tidak ada gejala.
b. Diagnosis
Jika terdapat benjolan yang tidak tumbuh di dekat puting susu dan ada cairan,
kemungkinan adalah tumor jinak. Tetapi jika benjolan cukup besar, mungkin
dibutuhkan biopsy dan pengambilan sampel jaringan, kadang juga dibutuhkan
Ductogram (Stephen, 2011).
c. Terapi
Intraductal papillomas dapat diterapi dengan pembedahan. Incisi kecil pada
sekitar putting susu kemudian papiloma dan duktus diambil.
2.2.4 Lipoma
a. Definisi
Tumor jinak jaringan lemak yang sebabnya idiopatik. Cirinya terasa
bergelombang lunak, berlobus dan bergerak bebas di kulit (De jong, 2005).
b. Terapi
Lipoma payudara memerlukan eksisi jika sifatnya meragukan. Namun dengan
teknik breast imaging, hal ini jarang diperlukan.
2.2.5 Hemangioma
a. Definisi
Hemangioma adalah keadaan abnormal dari pembuluh darah, lesi yg terdapat
dikulit, biasanya terletak di permukaan, mudah membesar, Hemangioma bisa timbul
kembali karena bakat, kurangnya elastisitas pembuluh darah dan hormon.. Tumor ini
12
bersifat jinak, tapi memang pada beberapa kasus kelainan ini dpt menimbulkan
komplikasi yg serius(De jong, 2005).
b. Terapi
Disarankan operasi, karena pembuluh darah pada hemangioma mudah pecah
dan bila berdarah sangat susah dihentikan. Selain OP ada tindakan lain seperti Laser.
Laser khusus bisa mematikan / memperkecil pembuluh darah. Secara estetika
memang lebih bagus (De jong, 2005).
2.3 Tumor Ganas
2.3.1 Etiologi dan Faktor Risiko
a. Genetik
Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko
munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan dengan
risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan
mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi
peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mutasi
pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk terjadinya
kanker payudara (De jong, 2005).
b. Usia
Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia
c. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi perubahan keseimbangan
hormon
d. Ionisasi
13
Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara (De jong, 2005).
2.3.2 Gejala dan tanda :
a. Nyeri
berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis seperti pada tegangan
premenstruasi atau tumor fibrokistik tidak tergantung daur haid: tumor jinak,tumor
ganas,infeksi (De jong, 2005).
b. Benjolan
keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista
kenyal: kelainan fibrokistik
lunak : lipoma
c. Perubahan kulit
bercak: curiga karsinoma
kulit jeruk : di atas benjolan kanker (tanda khas)
kemerahan: infeksi (jika panas)
tukak : kanker lama (terutama pada orang tua)
d. Kelainan puting/areola
retraksi : fibrosis karena kanker
inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker
eksema: unilateral (penyakit paget)
e. Keluarnya cairan
seperti susu :kehamilan atau laktasi
jernih : normal
14
hijau : perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik,
hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus (De jong, 2005).
2.4 Klasifikasi Penyebaran TNM
Tumor Primer (T)
T0 tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis: karsinoma in situ
T1 tumor ≤ 2cm
T1a tumor≤ 0,5 cm
T1b >0,5 dan ≤ 1cm
T1c >1 cm dan ≤ 2 cm
T2 tumor 2-5 cm
T3 tumor > 5 cm
T4a tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks
T4b terdapat edema (peau d’orange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul
satelit pada payudara yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d imflamatori karsinoma
Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)
N0 tidak teraba tumor di limfonodi regional
N1 metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat
N2 metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat
N3 metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna
Metastasis Jauh (M)
15
MX tidak dapat ditentukan metastasis jauh
M0 tidak ada metastasis jauh
M1 terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler
2.5 Patogenesa
2.5.1 Karsinogen :
Ada 3 golongan karsinogen kimiawi :
1. Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat
menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.
2. Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini
harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu
meliputi reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic
aromatic hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine.
3. Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas
karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau pro-
carcinogen (Stephen, 2011).
2.5.2 Radiasi
1. Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini
semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak
terkendalikan lagi (Stephen, 2011).
2. Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden
leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-
18 tahun.
16
Ada 3 tahap proses karsinogenesis :
1. Inisiasi
2. Promosi
3. Progresi
1. Inisiasi
Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna.
Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen
dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini Karsinogen yang merupakan
initiator adalah mutagen Cukup terkena sekali paparan karsinogen Keadaan ini
permanen dan ireversibelProses tidak mengubah ekspresi gen (Stephen, 2011).
2. Promosi
EnvironmentCarcinogen
Electroph intermmetabolism Excretion
detoxification
detoxification
Binding to DNA
RNA, proteinNormal cellDNA
repair Cell deathPermanent DNA lesion
DNA replication
Preneoplastic cells
Neoplastic cells
? ?
Initiation
Promotionand
Progression
Multiple factorsMultiple stagesMultiple genetic targets
17
Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan
tidak menimbulkan amplifikasi genSifat2 promotor ialah : Mengikuti kerja
inisiator, Perlu paparan berkali-kali, Keadaan dapat reversibel, Dapat mengubah
ekspresi gen (Stephen, 2011).
3. Progresi
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul
perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis ada 3
mekanisme yang terlibatOnkogen yang dapat menginduksi timbulnya
kankerAnti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kankerGen
modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker (Stephen, 2011).
2.6 Diagnosa
2.6.1 Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema
(peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema (Tjindarbumi, 2000).
18
2. Palpasi
SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination
Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana
seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan
dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranya.
Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan
bagi para wanita mulai usia 20 tahun (Swart, 2010). Dilakukan palpasi pada payudara
apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan
parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai
lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya(Tjindarbumi,
2000). SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid
Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali
sebulan (Swart, 2010).
Berikut merupakan cara melakukan SADARI :
a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara
simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk
19
payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan
lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau
pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil
memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris (Tjindarbumi, 2000).
b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan
dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri
Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara
sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan
dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-
lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan
secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk
meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak,
termasuk bagian ketiak itu sendiri (Tjindarbumi, 2000).
c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.
Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan
cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi
bagian pemeriksaan payudara di depan cermin (Tjindarbumi, 2000).
d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah
bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan
kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan.
Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara
(Tjindarbumi, 2000).
20
e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya
dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar
(Tjindarbumi, 2000).
f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan
kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah
kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter
(Tjindarbumi, 2000).
(Tjindarbumi, 2000).
2.6.2 Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
21
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya
2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi (Tjindarbumi,
2000).
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan
tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran
mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan
atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae
dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda
penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya
kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan
klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar
90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)
menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan
payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan
setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas
screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma
mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan
mammografi (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).
22
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk
menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan
USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas
yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak
biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang
lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan
dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan
akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy
(FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG
merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi
tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm (Tjindarbumi, 2000).
23
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan
klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk
mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil (Tjindarbumi, 2000).
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk
skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae
yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae
kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari
karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko
yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang
dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat
24
rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi
yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan
jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan
pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari
massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective
dengan anestesi lokal (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan
tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau
core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan
biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan
dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi
eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang
dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut
hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory
carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh
massa payudara diambil (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003), (Tjindarbumi, 2000).
2.7 Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium
I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory
carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan
25
stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang
tidak dapat direseksi (Stamatakos, 2006).
2.7.1 Terapi secara pembedahan
1. Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor
primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status
KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga
sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan
konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma
mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi
tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan
garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas
karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan
mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.
Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu
kepada patologis (Stamatakos, 2006).
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral
untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node
biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan
adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif,
diseksi KGB akilla tidak dilakukan (Stamatakos, 2006).
2. Modified Radical Mastectomy
26
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and
M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak
level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla
level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior
M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial,
bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m.
subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari
mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan
closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter
dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang
terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-
flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya
dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang
closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified
radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya
KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposis (Tjindarbumi,
2000).
2.7.2 Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan
untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb
27
setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis
yang tinggi (Tjindarbumi, 2000).
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan
dengan terapi radiasi adjuvan (Tjindarbumi, 2000).
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan
tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan
dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik
yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat
kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal
yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin,
5-fluorourasil dan methotrexate (Tjindarbumi, 2000).
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya
negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.
Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa
yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan
dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi (Tjindarbumi, 2000).
b. Neoadjuvant chemotherapy
28
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan
sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu
besar untuk dilakukan lumpectomy (Tjindarbumi, 2000).
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau
lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan,
dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi
neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut,
sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti
dengan kemoterapi dan radioterapi (Tjindarbumi, 2000).
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini
ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih
berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap
anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor
hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal
yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas
yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi
pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah
karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.
29
Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi
neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal
yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-
estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal (Tjindarbumi, 2000).