BAB I

PENDAHULUAN

Sel tumor adalah sel yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom

lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal

dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya

penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam pertumbuhan, dan

kemampuanyya mengadakan infiltrasi dan bermetastasis.

Mayoritas dari tumor yang terjadi pada payudara adalah jinak. Hampir 40% dari

pasien dengan keluhan pada mammae mempunyai tumor jinak akan tetapi perhatian

yang lebih sering diberikan pada tumor ganas walaupun sebenarnya insidensi tumor

jinak payudara adalah lebih tinggi dibandingkan tumor ganas.

Pada usia muda sebagian besar (80-90%) benjolan di payudara adalah jinak dan

biasanya disertai keluhan.Di antara berbagai jenis tumor jinak payudara yang tersering

adalah fibroadenoma.

Kanker payudara adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita. Kaum

pria juga dapat terserang kanker payudara namun kemungkinannya lebih kecil yaitu 1

dari 1000 orang. Secara statistik resiko kanker payudara pada wanita meningkat pada

nullipara, menarche dini, menopause terlambat, dan pada wanita yang mengalami

kehamilan anak pertama di atas usia 30 tahun. Sebanyak <1%, kanker payudara terjadi

pada usia <25tahun, dan insiden meningkat cepat pada usia >39tahun. Insiden tertinggi

dijumpai pada usia 45-50tahun.

Insidensi kanker payudara meningkat 1-2% tiap tahun di sebagian besar

negara sehingga mulai tahun 2000, kira-kira 1 juta permpuan tiap tahun menderita

penyakit ini.Tahun 2002, diperkirakan 1.15 juta kasus baru terjadi di seluruh dunia1 dan

lebih dari 410.000 diantaranya meninggal2. Secara geografis, frekuensi kanker payudara

tersebar tidak merata di dunia, dengan insisden tertinggi di wilayah Eropa dan Amerika

Utara1. Pada tahun 2007, di Amerika Serikat sekitar 178.480 kasus baru kanker

1

payudara invasif dan 62.030 kasus baru kanker payudara in situ dimana 85% dari

kanker payudara in situ akan menjadi karsinoma duktus in situ (DCIS). Insiden sedang

dilaporkan dari Eropa Timur, Amerika Selatan, Afrika Selatan, dan Asia Barat,

sementara insiden rendah terjadi di sebagian penduduk Afrika dan Asia, dengan angka

insidensi terendah yaitu 16.5 per 100.000 di Afrika Tengah. Kelangsungan hidup

penderita kanker payudara relatif baik dibandingkan dengan jenis kanker yang lain yaitu

sekitar 81% penderita kanker payudara mencapai hidup hingga 5 tahun. Angka

kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang hidup di negara maju memiliki

insidensi yang tinggi dan prognosis yang baik. Sedangkan di negara berkembang,

insidensi kanker payudara lebih rendah tetapi memiliki prognosis yang buruk. Angka

kelangsungan hidup berkaitan dengan deteksi dan diagnosis dini sehingga dapat

dilakukan terapi yang lebih baik dalam menurunkan mortalitas1.

Insidensi kanker payudara di Indonesia masih rendah. Angka kejadian

disesuaikan dengan umur (menurut populasi dunia)3 di Semarang Jawa Tengah adalah

18,6 per 100.000 penduduk pada 1985-19895 dibandingkan dengan negara barat dimana

insidensi kanker payudara pada 1985 adalah lebih dari 50%. Kanker payudara

menduduki peringkat ke-2 di Indonesia setelah kanker cervix6.

Dengan demikian, deteksi dini dan penanganan yang efektif dianggap

merupakan hal yang paling penting untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat

kanker payudara.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Payudara Normal

1. Anatomi

a. Kelenjar mammaria

Kelenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu.

Kelenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pectoralis major,

m.serratus anterior, meluas dari costa II-VI dan dari sternum sampai linea

midaxillaris. Bagian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat

longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan

fascia yang menutupi m. pectoralis mayor dan m. serratus anterior.

Setiap kelnjar mammaria merupakan elevasi dari jaringan glandular dan

adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Variasi ukuran kelenjar

mammaria bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat,

bukan pada jumlah jaringan glandular semata.

3

Jaringan glandular terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus dialiri

duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula)

sebelum muncul untuk memperforasi putting dengan 15-20 mulut (opening)7.

Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament

suspensorium cooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium

(cooper) adalah tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan.

Ligamen suspensorium ini merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai

fasia superfisisalis tepat di bawah kulit.

Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40 lobulus, setiap lobules

kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli

sekretori. Sel-sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan

setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi

susu8.

Selama pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon

estrogen dan progesteron (hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan

hormon mammogen/laktogen (hormon hypofise) untuk laktasi. Pada wanita

yang pubertas, kelenjar mammaria tumbuh membesar dan areola menjadi lebih

coklat, membentuk duktus dan lobulus, sedangkan pada wanita immatur dan

pria, kelenjar mammaria sama besar7.

b. Papilla mammaria

Umumnya terdapat pada spatium intercostale IV, tapi letak ini bervariasi

tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. Papilla mammaria ini berisi

duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar

mammaria. Kadang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus.

Papilla mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan

berisi kelenjar sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan

kelenjar areolaris(Montgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan

folikel rambut dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla

mammaria saat berkontraksi. Sedangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk

meminyaki selama proses laktasi7.

c. Vascularisasi7

4

1) Sistema arteriosa

a) Kulit

- Rr. mammaria lateralis (rr. anterior, r. cutanei lateralis aa.

Intercostalis posterioris)

- Rr mammaria medialis (rr. cutanei anterioris, aa. intercostalis

posterior IV-VI)

b) Kelenjar mammaria

- r. perforans a. mammaria interna (cabang a. subklavia)

- r. thoracalis lateralis (cabang a. axillaris)

- a. intercostalis posterior

2) Sistema venosa

a) superficial

Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis colli

b) profunda

Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. axillaris, dan v.

intercostalis

d. Innervasi7

- Rr. mammaria mediales (rr. cutanei anterioris nn intercostalis II-IV)

- Rr. mammaria laterales (rr cutanei lateralis nn intercostalis IV-VI)

- Serabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar

e. Sistema limfatica7

Vasa limfatica dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menuju:

1) Nodus lymfatica axillaris

2) Nodus lymfatica cervicalis profunda

3) Nodus lymfatica deltoideopecktorales

4) Nodus lymfatica parasternalis

5

Gambar 2.1 Anatomi payudara

2. Fisiologi

a. Perkembangan payudara

- Masa Pubertas

Payudara mulai berkembang saat pubertas. Kadar hormon yang

meningkat saat pubertas menyebabkan perkembangan payudara lebih lanjut

dan biasanya mendahului saat datangnya menstruasi, yaitu kira-kira 2 tahun

sebelumnya. Peningkatan estrogen merangsang pertumbuhan pembuluh

laktiferus, papilla dan areola mammae menjadi lebih nyata. Peningkatan

progesterone memacu proliferasi alveoli. Jumlah jaringan lemak dan fibrosa

meningkat dan jaringan lemak inilah terutama yang menyebabkan bertambah

besarnya payudara.

- Masa subur

Pada separuh terakhir siklus menstruasi, kebanyakan wanita

mengeluhkan adanya perubahan payudara, serupa dengan keluhan pada

waktu hamil. Perubahan ini disebabkan oleh progesterone yang dihasilkan

oleh korpus luteum, dan akan hilang dengan dimulainya menstruasi dan

kadar progesterone yang menurun.

- Kehamilan

Perubahan payudara merupakan awal kehamilan dan terjadi sebagai

respon terhadap estrogen, kemudian terhadap progesterone dari korpus

6

luteum, dan kemudian terhadap hormon-hormon dari plasenta yang sedang

berkembang. Rangsangan oleh estrogen kehamilan menyebabkan

perkembangan papilla dan areola mammae lebih lanjut, dan pertumbuhan

tubuli dan duktus laktiferus. Pada wanita yang tidak hamil dan menyusui,

alveoli kecil dan padat berisi jaringan granulasi. Pada kehamilan,

progesterone mula-mula menyabkan proliferasi alveoli dalam persiapannya

untuk menghasilkan air susu, dan kemudian diikuti pembesaran alveoli dan

penggandaan lebih lanjut.

- Minggu ke-6 sampai ke-8 kehamilan

Jaringan lunak payudara menjadi lebih noduler (terasa berbenjol)

pada perabaan. Terdapat sensasi penuh, nyeri tekan, dan kesemutan. Karena

terjadi peningkatan suplai darah, maka vena subkutan menjadi lebih tampak

nyata.

- Minggu ke-12

Pigmentasi pada papilla dan areola mammae menjadi lebih nyata.

Glandula sebasea yang terletak di dalam areola membesar dan men yekresi

sebum dan bahan seperti minyak yang berguna untuk melumasi papilla

mammae. Pada stadium inu, kelenjar-kelenjar tersebut dikenal sebagai

tuberculum Montgomery. Kolustrum mulai keluar dari papilla mammae pada

wanita multigravida sedangkan wanita primigravida, produksi kolustrum

dimulai di akhir kehamilan.

- Setelah 16 minggu

Suatu daerah yang berbercak-bercak akan timbul di sekitar areola

mammae dan dikenal sebagai areola sekunder. Setelah bayi lahir, areola

sekunder ini hilang.kolostrum sejati tampak pada minggu ke-16.

- Masa pasca partum

Glandula mammae dapat dipandang sebagai organ pascapartum yang

berfungsi penuh hanya apabila telah mampu melakukan laktasi (menyusukan

bayi) dan dapat mempertahankan laktasi tersebut9.

b. Pertumbuhan sistem duktus-peranan estrogen

7

Selama kehamilan sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta

sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan

stroma payudara juga bertambah besar dan terisi lemak. Terdapat 4 hormon

lainnya yang penting untuk pertumbuhan sistem duktus yaitu growth hormone,

prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin.

c. Pekembangan sistem lobulus, alveolus- peranan progesterone

Perkembangan akhir sistem payudara menjadi organ yang menyekresi air

susu dipacu oleh progeteron dan beberapa hormone lainnya yang sinergis yaitu

estrogen, dibantu growth hormone, prolaktin, glukokortikoid adrenal dan

insulin. Perubahan ini analog dengan efek sekresi progesterone pada

endometrium uterus selama pertengahan akhir siklus seksual wanita.

d. Permulaan laktasi-fungsi prolaktin

Meskipun estrogen dan progeteron penting untuk perkembangan fisik

kelenjar payudara selama kehamilan, pengaruh khusus kedua hormone ini adalah

untuk mencegah sekresi air susu ibu. Sedangkan hormon prolaktin mempunyai

efek meningkatkan sekresi air susu. Hormon ini disekresikan oleh kelenjar

hipofisis dan konsentrasinya di dalam darah meningkat secara tetap dari minggu

ke-5 kehamilan sampai kelahiran bayi, dimana kadarnya meningkat 10-20 kali

kadar normal. Konsentrasi prolaktin paling tinggi terjadi pada akhir kehamilan.

Setelah kelahiran bayi hingga dalam beberapa minggu berikutnya, kadar

prolaktin kembali ke kadar basal yaitu kadar sewaktu tidak hamil. Setiap kali ibu

menyusui bayinya, sinyal saraf dari puting susu merangsang hipotalamus dan

menyebabkan lonjakan sekresi prolaktin sebesar 10-20 kali lipat yang

berlangsung kira-kira 1 jam. Produksi air susu dihambat pada kelainan

hipotalamus/hipofisis/bila laktasi tidak dilakukan terus menerus. Produksi air

susu dapat berlangsung terus menerus selama beberapa tahun bila anak terus

mengisap, namun kecepatan pembentukannya menjadi berkurang sangat banyak

setelah 7-9 bulan melahirkan.

e. Proses ejeksi/let down dalam sekresi air susu–fungsi oksitosin

Air susu secara kontinyu disekresikan ke dalam alveoli payudara, tetapi

air susu tidak dapat mengalir dengan mudah dari alveoli ke dalam sistem duktus.

8

Air susu harus diejeksikan dari alveoli ke dalam duktus sebelum bayi dapat

memperolehnya(let down). Proses ini disebabkan oleh gabungan reflek

neurogenik dan hormonal yaitu oksitosin (hormon hipofisis posterior).

Pengisapan bayi merupakan impuls sensorik yang ditransmisikan melalui saraf

somatik dari puting susu ke medulla spinalis, kemudian ke hipotalamus dan

menyebabkan sekresi oksitosin. Oksitosin dalam darah mengalir ke kelenjar

payudara yang menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi dinding luar

alveoli berkontraksi untuk mengalirkan air susu dari alveoli ke dalam duktus

pada tekanan positif 10-20mmHg. Dalam waktu 30”-1’ setelah bayi mengisap

payudara, air susu mulai mengalir10.

B. Tumor Jinak Payudara

1. Fibroadenoma mamae11

a. Definisi

Tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi (25-

30 tahun) yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas

jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini

sering digolongkan dalam mammary displasia. Ciri-ciri: tidak besar ( 2 – 5 cm ),

bentuk bulat oval, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile

dalam corpus mamma. Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu :

1) Fibroadenoma Pericanaliculare

yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau

beberapa lapis.

2) Fibroadenoma intracanaliculare

yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar

berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau

menghilang.Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran

sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.

b. Etiologi

1) Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.

2) Genetik

9

3) Faktor-faktor predisposisi :

- Usia

- Jenis kelamin

- Geografi

- Pekerjaan

c. Epidemiologi

Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu

pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW

Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan

usia21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan

prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan

laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita

dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita

mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma

dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah

menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada

usia muda.

d. Diagnosa

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan

pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography

atauultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC).

Pada pemeriksaanfisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan

palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobile atau

tidak, kenyal atau keras,dll.

Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography

sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau

70tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan

mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena

fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila

menggunakan mammography.

10

Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan

menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada

suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada

fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi

untuk diperiksa dibawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut

tampak seperti berikut :

1) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa)

danberasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus

2) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk

bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler)

3) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar

pendek uniform

e. Terapi

Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut

1) Ukuran

2) Terdapat rasa nyeri atau tidak

3) Usia pasien

4) Hasil biopsy

Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi

pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic

padaoperasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi

hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh

jaringan normal secara perlahan.

2. Cystosarcoma phyloides mammae12

a. Definisi

Suatu neoplasma jinak yang bersifat invasive secara local.

Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Bentuk

bulat atau oval, batas tegas, besar > 5, permukaan dapat berbenjol-benjol, tidak

melekat dengan kulit atau m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma, tidak

ada metastase.

11

b. Epidemiologi

Mengenai pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun.

c. Diagnose

Ultrasonography, mammography dan pemeriksaan klinis serta

pemeriksaan fisik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran tumor tersebut.

Tumor yang masih kecil karakteristiknya mirip dengan fibroadenoma mamae,

tetapi jika ukurannya sudah besar, bisa terlihat adanya tekanan pada kulit sekitar

seperti hemoragik superfisial dan nekrosis.

d. Terapi

Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor

sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Radikal mastektomi

sekarang tidak diaplikasikan karena adanya kecenderungan untuk bermetastase

secara hematogen.

3. Intraductal papiloma11

a. Definisi

Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah

areola mamae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu. Ada 2

tipe yaitu:

1) Solitary intraductal papillomas: biasanya ada di dekat putting susu, ada

sekresi cairan dari putting susu.

2) Multiple papillomas: terletak agak jauh dari putting susu, biasanya tidak

mengeluarkan cairan dan tidak ada gejala.

b. Diagnosis

Jika terdapat benjolan yang tidak tumbuh di dekat puting susu dan ada

cairan, kemungkinan adalah tumor jinak. Tetapi jika benjolan cukup besar,

mungkin dibutuhkan biopsy dan pengambilan sampel jaringan, kadang juga

dibutuhkan Ductogram.

c. Terapi

Intraductal papillomas dapat diterapi dengan pembedahan. Incisi kecil pada

sekitar putting susu kemudian papiloma dan duktus diambil.

12

4. Lipoma

a. Definisi

Tumor jinak jaringan lemak yang sebabnya idiopatik. Cirinya terasa

bergelombang lunak, berlobus dan bergerak bebas di kulit. .

b. Terapi

Lipoma payudara memerlukan eksisi jika sifatnya meragukan. Namun

dengan teknik breast imaging, hal ini jarang diperlukan.

5. Hemangioma

a. Definisi

Hemangioma adalah keadaan abnormal dari pembuluh darah, lesi yg

terdapat dikulit, biasanya terletak di permukaan, mudah membesar,

Hemangioma bisa timbul kembali karena bakat, kurangnya elastisitas pembuluh

darah dan hormon.. Tumor ini bersifat jinak, tapi memang pada beberapa kasus

kelainan ini dpt menimbulkan komplikasi yg serius.

b. Terapi

Disarankan operasi, karena pembuluh darah pada hemangioma mudah

pecah dan bila berdarah sangat susah dihentikan. Selain OP ada tindakan lain

seperti Laser. Laser khusus bisa mematikan / memperkecil pembuluh darah.

Secara estetika memang lebih bagus.

C. Tumor Ganas13

1. Etiologi dan Faktor Risiko

a. Genetik

Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko

munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan

dengan risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita.

Laki-laki dengan mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker

payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon.

13

Wanita yang mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan

mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara.

b. Usia

Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia

c. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi perubahan keseimbangan

hormon

d. Ionisasi

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab

kanker payudara

2. Gejala dan tanda :

a. nyeri

berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis seperti pada tegangan

premenstruasi atau tumor fibrokistik

tidak tergantung daur haid: tumor jinak,tumor ganas,infeksi

b. benjolan

keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

kenyal: kelainan fibrokistik

lunak : lipoma

c. perubahan kulit

bercak: curiga karsinoma

kulit jeruk : di atas benjolan kanker (tanda khas)

kemerahan: infeksi (jika panas)

tukak : kanker lama (terutama pada orang tua)

d. kelainan puting/areola

retraksi : fibrosis karena kanker

inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker

eksema: unilateral (penyakit paget)

e. keluarnya cairan

seperti susu :kehamilan atau laktasi

jernih : normal

14

hijau : perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik,

hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus

3. Klasifikasi penyebaran TNM

T

T0: tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis: karsinoma in situ

T1: tumor ≤ 2cm

T1a:tumor≤ 0,5 cm

T1b:>0,5 dan ≤ 1cm

T1c:>1 cm dan ≤ 2 cm

T2: tumor 2-5 cm

T3: tumor > 5 cm

T4a: tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks

T4b: terdapat edema (peau d’orange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul

satelit pada payudara yang sama

T4c: T4a dan T4b

T4d: imflamatori karsinoma

N

N0: tidak teraba tumor di limfonodi regional

N1: metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat

N2: metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat

N3: metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna

M

MX: tidak dapat ditentukan metastasis jauh

M0: tidak ada metastasis jauh

M1: terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler

4. Staging grouping

Stage 0: Tis N0 Mo

Stage 1: T1 N0 M0

15

Stage IIa: T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIb: T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIa: T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1,2 M0

Stage IIIb: T4, sembarang N, M0

Stage IV: sembarang T, sembarang N, M1

D. Deteksi Dini

Tujuan dari deteksi dini kanker payudara adalah menemukan kanker sebelum

mereka mulai menyebabkan gejala. Skrining mengacu pada tes dan pemeriksaan fisik

yang digunakan untuk mencari suatu penyakit, seperti kanker, pada orang yang tidak

memiliki gejala apapun. Deteksi dini berarti juga menggunakan pendekatan yang

memungkinkan diagnosis dini kanker payudara sebelum kanker itu bermanifes menjadi

buruk.

Kanker payudara yang sering dilaporkan biasanya sudah menyebabkan gejala-

gejala cenderung lebih besar dan lebih mungkin telah menyebar ke luar payudara. In

contrast, breast cancers found during screening exams are more likely to be smaller and

still confined to the breast. Sebaliknya, kanker payudara yang ditemukan waktu

pendeteksian dini lebih cenderung lebih kecil dan masih terbatas pada payudara. The

size of a breast cancer and how far it has spread are some of the most important factors

in predicting the prognosis (outlook) of a woman with this disease. Ukuran kanker

payudara dan seberapa jauh ia telah menyebar adalah beberapa faktor yang paling

penting dalam memprediksi prognosis dari seorang wanita dengan penyakit ini.

1. SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan

dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan

16

merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada

payudarany. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan

dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun14.

Terkadang SADARI dapat mendeteksi kanker yang tidak dapat ditemukan

dengan menggunakan mammografi, meskipun konstribusinya terhadap deteksi dini

pada kanker relatif lebih kecil pada penderita yang asimptomatik15. SADARI juga

penting bagi wanita yang tidak melakukan pemeriksaan mammografi secara teratur

dan juga yang belum direkomendasikan untuk melakukan mammografi14.

Berdasarkan observasi, 95% wanita mendeteksi sendiri kanker payudara dan

65% mendeteksi kanker tersebut pada stadium awal pada dirinya sendiri. Dengan

begitu dapat dikatakan kanker payudara lebih sering terdeteksi pertama kali oleh

penderitanya sendiri. Selain itu, diperkirakan bahwa dengan melakukan SADARI

dapat mengurangi angka kematian sebanyak 18%.

SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid

Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali

sebulan16.

Berikut merupakan cara melakukan SADARI :

a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua

payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti

perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau

bentuk lain dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting,

terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan

angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara

tetap simetris.

b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara

kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat

tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk

merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari

ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan

melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat

memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak

17

ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian

payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian

ketiak itu sendiri.

c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.

Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke

depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan

melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.

d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di

bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan

dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk

merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara,

dan ke seluruh payudara.

e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu.

Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau

cairan yang keluar.

f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan

tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa

payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah

periksakan diri ke dokter.

2. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau (clinical breast examination)15

Pemeriksaan payudara oleh klinisi (CBE) adalah pemeriksaan payudara yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional seperti dokter, praktisi perawat,

perawat, atau asisten dokter. For this exam, you undress from the waist up. Untuk

pemeriksaan ini, pasien menanggalkan pakaian dari pinggang ke atas. The health

professional will first look at your breasts for abnormalities in size or shape, or

changes in the skin of the breasts or nipple. Klinisi kesehatan pada mulanya akan

melihat payudara pasien untuk kelainan dalam ukuran atau bentuk, atau perubahan

pada kulit payudara atau puting. Then, using the pads of the fingers, the examiner

will gently feel (palpate) your breasts. Kemudian, dengan menggunakan bantalan

18

jari-jari, klinisi akan meraba dengan lembut payudara pasien dan merasakan apakah

ada benjolan atau tidak.

Special attention will be given to the shape and texture of the breasts, location of

any lumps, and whether such lumps are attached to the skin or to deeper tissues .

The area under both arms will also be examined.Perhatian khusus akan diberikan

kepada bentuk dan tekstur payudara, lokasi dari setiap benjolan, dan apakah

benjolan tersebut melekat pada kulit atau untuk jaringan yang lebih dalam. Daerah

di bawah kedua lengan/ketiak juga akan diperiksa. The CBE is a good time for

women who don't know how to examine their breasts to learn the right way to do it

from their health care professionals.

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan merupakan cara yang baik bagi

pasien/wanita yang tidak tahu bagaimana memeriksa payudara mereka sendiri

untuk belajar cara yang tepat untuk melakukannya dari tenaga profesional

kesehatan.

3. Mammografi17

Mamografi merupakan pemeriksaan penunjang dengan X-ray (foto Rö) pada

payudara. Tujuannya untuk memastikan ada-tidaknya perubahan pertanda kanker

payudara yang tidak terlihat saat pemeriksaan fisik. Pemeriksaan ini cukup efektif

untuk wanita berusia di atas 40 tahun. Selain itu mammografi juga digunakan untuk

mencari pertanda kanker payudara pada wanita tanpa gejala, yaitu orang yang

tampaknya tidak memiliki masalah payudara . Screening mammografi biasanya

mengambil 2 gambar (Rö /penyinaran yang diambil dari 2 sudut yang berbeda) dari

masing-masing payudara. Wanita yang sedang menyusui masih bisa mendapatkan

mammografi, meskipun ini mungkin tidak begitu akurat karena jaringan payudara

cenderung padat.

Untuk beberapa wanita, dengan implan payudara (untuk augmentation atau

sebagai rekonstruksi setelah mastektomi), gambar tambahan mungkin diperlukan

untuk bisa melihat tiap lapisan jaringan payudara sebanyak mungkin. Karena perlu

diketahui implan payudara pada mammografi standar lebih sulit untuk melihat

jaringan payudara, namun tambahan gambar Rö dengan perpindahan implan dan

19

pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa jaringan payudara yang

lebih lengkap. Meskipun Rö payudara telah dilakukan selama lebih dari 70 tahun,

mamografi modern hanya ada sejak tahun 1969. Itu adalah tahun pertama x-ray

unit didedikasikan untuk pencitraan payudara yang tersedia. peralatan mammografi

modern dirancang untuk rontgen payudara menggunakan tingkat yang sangat

rendah radiasi, biasanya sekitar dosis 0,1-0,2 rad per x-ray (rad adalah ukuran dosis

radiasi). Pengunaan pedoman ketat untuk memastikan bahwa peralatan

mammografi aman dengan menggunakan dosis sinar radiasi serendah mungkin.

Banyak orang khawatir/takut akan efek samping dari paparan sinar-x, namun

tingkat radiasi yang digunakan dalam mammografi modern dalam tingkat aman

sehingga tidak meningkatkan risiko untuk kanker payudara.

Untuk mammografi, payudara dikompres antara 2 pelat untuk meratakan dan

menyebarkan jaringan. Meskipun hal ini mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman

untuk pasien, tapi hal ini diperlukan untuk hasil mammografi, yang baik dan layak

untuk dibaca. Kompresi hanya berlangsung beberapa detik, seluruh prosedur untuk

pemeriksaan mammografi memakan waktu sekitar 20 menit.

Hal-hal yang diperhatikan waktu membaca hasil mammografi, antara lain :

Kalsifikasi merupakan simpanan mineral kecil dalam jaringan payudara yang

muncul berupa bintik-bintik kecil berwarna putih pada film. Hal ini mungkin ya

mungkin tidak, bisa disebabkan oleh sel kanker. Kalsifikasi dibagi menjadi 2 jenis:

Macrocalcifications : suatu kalsifikasi yang kasar (besar) berupa deposit

kalsium yang kemungkinan besar merupakan perubahan degeneratif pada

payudara, seperti penuaan arteri payudara, atau berupa perlukaan yang sudah

lama, atau mungkin bisa sebagai suatu tanda peradangan. Deposit/simpanan

tersebut berhubungan dengan kondisi jinak (non-kanker) dan tidak memerlukan

biopsi. Macrocalcifications ditemukan pada 1/2 wanita berusia di atas 50th, dan

di sekitar 1 dari 10 wanita berusia kurang dari 50th.

Microcalcifications : adalah suatu bintik kecil kalsium di payudara. Hal ini

mungkin muncul sendiri atau dalam kelompok. Microcalcifications terlihat pada

mammografi perlu mendapatkan perhatian lebih, meskipun tidak selalu berarti

kanker. Bentuk dan letak microcalcifications membantu radiolog mengambil

20

keputusan apakah itu suatu tanda kanker yang sudah ada ataupun bukan

merupakan tanda yang berarti. Pada kebanyakan kasus, ditemukannya

microcalcifications tidak berarti akan dilakukan suatu biopsi. Tetapi jika

microcalcifications tampak mencurigakan untuk terjadinya kanker, maka biopsi

akan dilakukan.

Massa, yang bisa saja terjadi dengan atau tanpa kalsifikasi, merupakan suatu

perubahan penting yang dapat terlihat pada mammografi. Massa bisa berarti

banyak hal, termasuk kista (non-kanker, kantung berisi cairan) dan tumor padat

non-kanker (seperti fibroadenoma). Massa yang tidak berkista biasanya harus

dibiopsi.

Sebuah kista dan tumor bisa dirasakan sama pada pemeriksaan fisik. Mereka

juga bisa terlihat sama pada mammogram. Untuk mengkonfirmasi bahwa massa

adalah benar-benar kista, suatu USG payudara sering dilakukan. Pilihan lain

adalah untuk mengambil cairan dari kista dengan jarum tipis berongga

(aspirasi/punksi cairan).

Jika massa bukanlah suatu kista sederhana (yaitu, jika setidaknya sebagian

padat), maka mungkin harus dilakukan tes pencitraan yang lebih. Beberapa

massa dapat dipantau dengan mammografi secara berkala, sedangkan yang lain

mungkin perlu biopsi. Ukuran, bentuk, dan tepi massa dapat membantu ahli

radiologi untuk menentukan apakah kanker mungkin ada.

Keterbatasan mammografi

Mammografi tidak bisa membuktikan bahwa daerah yang abnormal adalah suatu

tanda kanker. Untuk mengkonfirmasi apakah ada suatu kanker atau tidak, sejumlah

kecil jaringan harus diambil dan dilihat di bawah mikroskop. Prosedur ini disebut

biopsi. Bahwasanya harus disadari kalau pemeriksaan mammografi dilakukan

untuk menemukan suatu tanda kanker yang tidak bisa dirasakan. Jika pasien sudah

memiliki benjolan payudara, pasien disarankan untuk diperiksa oleh dokter, yang

mungkin merekomendasikan biopsi bahkan jika hasil mamografi pasien tersebut

normal.

Untuk beberapa wanita, seperti yang dengan implan payudara, gambar tambahan

mungkin diperlukan. Implan payudara membuat lebih sulit untuk melihat jaringan

21

payudara pada mammografi standar, namun tambahan gambar x-ray dengan

perpindahan implan dan pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa

jaringan payudara secara lebih lengkap.

Mammografi tidak sempurna dalam menemukan kanker payudara. Hal ini

dikarenakan mammografi tidak bekerja dengan baik pada wanita yang lebih muda,

biasanya karena payudara mereka yang padat dan dapat menyembunyikan tumor.

Ini juga berlaku untuk wanita hamil dan wanita yang sedang menyusui. Karena

kanker payudara paling banyak terjadi pada wanita yang lebih tua, ini biasanya

tidak menjadi perhatian utama. Namun, hal ini dapat menjadi masalah bagi wanita

muda yang berisiko tinggi untuk kanker payudara (karena mutasi gen, sejarah

keluarga yang kuat dari kanker payudara, atau faktor lainnya) karena mereka sering

terkena kanker payudara di usia muda. Untuk alasan ini, American Cancer Society

merekomendasikan scan MRI di samping untuk screening mammografi dalam

wanita.

4. Magnetic Ressonance Imaging

For certain women at high risk for breast cancer, screening magnetic

resonance imaging (MRI) is recommended along with a yearly mammogram.Bagi

wanita dengan risiko tinggi untuk kanker payudara, skrining Magnetic Resonance

Imaging (MRI) dianjurkan bersama dengan mammografi tahunan. MRI is not

generally recommended as a screening tool by itself, because although it is a

sensitive test, it may still miss some cancers that mammograms would detect.MRI

umumnya tidak direkomendasikan sebagai alat skrining yang berdiri sendiri, karena

meskipun tes sensitif, masih mungkin akan ketinggalan beberapa kanker yang

mungkin terdeteksi dengan mammografi. MRI may also be used in other situations,

such as to better examine suspicious areas found by a mammogram. MRI juga

dapat digunakan dalam situasi lain, seperti untuk memeriksa daerah mencurigakan

yang ditemukan dengan mammografi. MRI can also be used in women who have

already been diagnosed with breast cancer to better determine the actual size of the

cancer and to look for any other cancers in the breast. MRI juga dapat digunakan

pada wanita yang telah didiagnosa menderita kanker payudara untuk lebih

22

menentukan ukuran sebenarnya dari kanker dan untuk mencari setiap kanker

lainnya di payudara.

MRI scans use magnets and radio waves instead of x-rays to produce very

detailed, cross-sectional images of the body.MRI scan menggunakan magnet dan

gelombang radio bukan x-ray untuk menghasilkan gambaran yang sangat rinci dari

penampang tubuh. The most useful MRI exams for breast imaging use a contrast

material (gadolinium) that is injected into a small vein in the arm before or during

the exam. Pemeriksaan MRI untuk pencitraan payudara menggunakan bahan

kontras (gadolinium) yang disuntikkan ke pembuluh darah kecil di lengan sebelum

atau selama pemeriksaan. This improves the ability of the MRI to clearly show

breast tissue details. Hal ini meningkatkan kemampuan MRI untuk jelas

menunjukkan rincian jaringan payudara. MRI scans can take a long time -- often up

to an hour.pemeriksaannPemeriksaan MRI dapat memakan waktu lama - sering

sampai satu jam. You have to lie inside a narrow tube, which is confining and may

upset people with claustrophobia (a fear of enclosed spaces). pasien harus berbaring

di dalam tabung yang sempit, dan tidak direkomendasikan untuk orang dengan

claustrophobia (takut ruang tertutup). The machine makes loud buzzing and

clicking noises that you may find disturbing. Selain itu juga mesin mendengung

keras membuat suara yang mungkin membuat pasien terganggu. Some places

provide headphones with music to block this noise out. Beberapa tempat MRI

menyediakan headphone dengan musik untuk mengatasi kebisingan ini.

Although MRI is more sensitive in detecting cancers than mammograms, it

also has a higher false-positive rate (when the test finds something that turns out not

to be cancer), which results in more recalls and biopsies.Meskipun MRI lebih

sensitif dalam mendeteksi kanker dari pada mammografi, ia juga memiliki tingkat

false-positif lebih tinggi (ketika pada pemeriksaan menemukan sesuatu yang

ternyata bukan suatu kanker). Hal inilah mengapa MRI tidak direkomendasikan

sebagai tes skrining untuk perempuan yang tidak berisiko tinggi terkena (average

risk) kanker payudara, karena akan mengakibatkan tidak diperlukan suatu biopsi

dan tes lainnya.

23

Just as mammography uses x-ray machines that are specially designed to

image the breasts, breast MRI also requires special equipment.Sama seperti

mamografi menggunakan mesin x-ray yang dirancang khusus untuk

gambar/pencitraan payudara, MRI juga membutuhkan peralatan khusus. Breast

MRI machines produce higher quality images than MRI machines designed for

head, chest, or abdominal MRI scanning. mesin MRI Payudara menghasilkan

gambar/pencitraan berkualitas lebih tinggi dari mesin MRI dirancang untuk kepala,

dada, atau MRI perut. However, many hospitals and imaging centers do not have

dedicated breast MRI equipment available. Namun, banyak rumah sakit dan pusat

pencitraan tidak memiliki peralatan MRI payudara yang tersedia. It is important

that screening MRIs are done at facilities that can perform an MRI-guided breast

biopsy.Penting diketahui bahwa screening MRI dilakukan di fasilitas yang dapat

melakukan MRI-guided untuk melakukan biopsi payudara. Otherwise, the entire

scan will need to be repeated at another facility when the biopsy is done. Jika tidak,

maka seluruh pemeriksaan perlu diulang di fasilitas lain saat biopsi dilakukan.

Pemeriksaan dengan MRI is more expensive than mammography.MRI lebih

mahal daripada mammografi. Most major insurance companies will likely pay for

these screening tests if a woman can be shown to be at high risk, but it's not yet

clear if all companies will. Sebagian besar perusahaan asuransi besar kemungkinan

akan membayar tes skrining jika seorang paenderita dapat menunjukkan risiko

tinggi terhadap kanker payudara, tapi itu belum jelas apakah semua perusahaan

akan bersedia membayar atau tidak. At this time there are concerns about costs of

and limited access to high-quality MRI breast screening services for women at high

risk of breast cancer. Pada saat ini ada kekhawatiran tentang biaya dan akses

terbatas untuk mendapatkan pelayanan skrining MRI payudara berkualitas tinggi

pada wanita berisiko tinggi kanker payudara.

5. Ultrasonografi

24

Ultrasound, also known as sonography, is an imaging method in which

sound waves are used to look inside a part of the body.Tes ini tidak menimbulkan

rasa sakit dan tidak membuat pasien terkena radiasi.

Breast ultrasound is sometimes used to evaluate breast problems that are

found during a screening or diagnostic mammogram or on physical exam.USG

payudara kadang-kadang digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang

ditemukan selama pemeriksaan mammografi dan/atau diagnosa pada pemeriksaan

fisik. Breast ultrasound is not routinely used for screening. USG payudara tidak

secara rutin digunakan untuk penyaringan. Some studies have suggested that

ultrasound may be a helpful addition to mammography when screening women

with dense breast tissue (which is hard to evaluate with a mammogram), but the use

of ultrasound instead of mammograms for breast cancer screening is not

recommended. Beberapa studi telah menyarankan bahwa ultrasound dapat menjadi

tambahan yang berguna untuk mamografi saat skrining wanita dengan jaringan

payudara padat (yang sulit untuk mengevaluasi dengan mammogram), tetapi

penggunaan USG bukan mammogram untuk skrining kanker payudara tidak

dianjurkan.

Ultrasound is useful for evaluating some breast masses and is the only way

to tell if a suspicious area is a cyst (fluid-filled sac) without placing a needle into it

to aspirate (pull out) fluid.USG berguna untuk mengevaluasi beberapa massa

payudara dan merupakan satu-satunya cara untuk mengetahui apakah area

mencurigakan adalah suatu kista tanpa melakukan tindakan aspirasi cairan. Cysts

cannot be accurately diagnosed by physical exam alone. Kista tidak dapat secara

akurat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik saja. Breast ultrasound may also be

used to help doctors guide a biopsy needle into some breast lesions. USG payudara

juga dapat digunakan untuk membantu dokter sebagai panduan biopsi jarum ke

dalam beberapa lesi payudara.

Ultrasound has become a valuable tool to use along with mammograms

because it is widely available, non-invasive, and less expensive than other

options.USG telah menjadi alat yang berharga untuk digunakan bersama dengan

mammogram karena tersedia secara luas, non-invasif, dan lebih murah

25

dibandingkan pilihan lain. However, the effectiveness of an ultrasound test depends

on the operator's level of skill and experience. Namun, efektivitas tes USG

tergantung pada tingkat keterampilan dan pengalaman operator. Although

ultrasound is less sensitive than MRI (that is, it detects fewer tumors), it has the

advantage of being more available and less expensive. Meskipun USG kurang

sensitif dibandingkan MRI (yaitu, mendeteksi tumor lebih sedikit), tapi memiliki

keunggulan yaitu ketersediaan dan biaya yang lebih murah.

6. Scintimammografi

Cara ini menggunakan technetium-99m sestamibi atau technetium-99m

tetrofosmin, memindai regio aksila dan supraklavikula sambil menggambarkan

jaringan payudara. Dalam pemeriksaan wanita yang sudah diketahui mengidap

kanker payudara, lengan kontralateral diinjeksi dengan radionuclide dan proyeksi

lateral dan anterior digambarkan dengan kamera gamma. Cara ini masih jarang

digunakan.

E. Penatalaksanaan Kanker Payudara

1. Kanker Payudara Stadium I, II, IIIA, dan IIIC yang Operabel

a. Terapi lokal-regional

Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-conserving

surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi.

Kanker payudara stadium I dan II merupakan stadium awal dimana

kanker tidak terfiksasi pada kulit atau otot. Jika sudah melibatkan limfonodi,

limfonodi tersebut tidak melekat satu sama lain atau pada jaringan di sekitarnya.

Mastektomi radikal dimodifikasi dapat menjadi pilihan, tetapi breast-conversing

treatment saat ini lebih banyak dipilih18.

Mastektomi radikal adalah operasi pengangkatan payudara secara total,

termasuk pengangkatan m. pectoralis major secara en bloc dan limfonodi aksila.

Modified radical mastectomy merupakan pengangkatan payudara secara total

dan limfonodi aksila. Kedua macam teknik tersebut tidak menunjukkan

perbedaan hasil yang signifikan. Kegagalan penatalaksanaan dengan operasi 26

lebih banyak disebabkan telah terjadinya penyebaran sel kanker secara sistemik

sebelum dilakukan operasi daripada disebabkan prosedur operasi yang tidak

adekuat. Selain itu, penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan survival

antara kelompok terapi mastektomi radikal dengan mastektomi radikal

dimodifikasi. Oleh karena itu, tindakan mastektomi radikal dimodifikasi lebih

banyak dipilih19,20.

Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor

primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk

menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. Prosedur tersebut menghasilkan

tingkat survival sebaik tindakan mastektomi radikal atau mastektomi radikal

dimodifikasi19,21.

Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conserving therapy, berupa

external-beam radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan

dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.

Usia pasien tidak menjadi faktor yang dipertimbangkan dalam memilih

antara breast-conserving therapy atau mastektomi. Sebuah penelitian

menunjukkan terapi lumpektomi dengan radiasi pada kelompok wanita berusia

65 tahun ke atas menghasilkan tingkat survival dan bebas dari rekurensi yang

sama dengan kelompok wanita berusia di bawah 65 tahun.

Limfonodi aksilaris perlu ditentukan stagingnya untuk menentukan

prognosis dan terapi. Biopsi sentinel Lymph Nodes (SLN) adalah standar awal

untuk prosedur staging pada wanita dengan kanker payudara invasif. SLN

diartikan sebagai limfonodus yang menerima aliran secara langsung dari tumor

primer.

Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat

dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain

waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki dengan

penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus abdominis atau jenis

flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot

pektoralis. Salin diinjeksi pada ekspander untuk meregangkan jaringan selama

beberapa minggu atau bulan sampai volume yang diinginkan tercapai.

27

Ekspander tersebut kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada

rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan

limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal.

Terapi radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan

dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan untuk

mengeluarkan implan.

Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery. Terapi

radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan utama terapi

radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker sehingga

mengurangi kejadian rekurensi14,19,20.

b. Terapi adjuvant sistemik

1). Terapi hormonal

Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium awal,

terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi

tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal berfungsi

menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis atau sel

kanker dorman.

a) Tamoxifen

Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator

(SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di payudara.

Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita

premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi

reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium. Efek

samping yang dapat dijumpai pada penggunaan tamoxifen adalah

flushing, perdarahan vagina, discharge, dispareunia, gejala frekuensi dan

urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood atau depresi14,19.

b) Aromatase inhibitor (AI)

AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan

dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase

ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan payudara,

28

termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber estrogen penting

pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas

meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita postmenopause. AI

tidak memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif

pada wanita postmenopause14,20.

2) Kemoterapi adjuvant

Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah

taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus;

Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus;

5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; 5-FU,

adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus;

siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28 hari sebanyak 6 siklus;

taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; taxotere,

carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus14.

Peran Taxane

Taxane (paclitaxel, docetaxel) merupakan agen kemoterapi yang sering

digunakan pada kanker payudara stadium awal. Sebuah meta analisis yang

terdiri dari 12 penelitian dan lebih dari 21.000 pasien yang dievaluasi

mengenai peran taxane dalam terapi adjuvant kanker payudara operabel

(stadium I-III), menunjukkan hasil yang signifikan dalam survival dan

disease-free survival pada kelompok dengan kemoterapi yang mengandung

taxane dibandingkan dengan kelompok regimen non-taxane. Manfaat

paclitaxel sama pada wanita pre maupun postmenopause, tetapi pasien

dengan reseptor hormon negatif mengalami penurunan risiko lebih besar

dibandingkan dengan reseptor positif19.

3) Kemoterapi preoperatif

Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam downstaging

tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun mengurangi jumlah

limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat jarang terjadi tumor tetap

29

progresif selama terapi preoperatif, dan jumlah wanita yang bisa menjalani

operasi semakin bertambah14,19,20.

2. Kanker Payudara Stadium IIIB, IIIC inoperabel, IV, Rekuren, dan Metastasis19,20

a. Stage IIIB atau IIIC Inoperabel atau Inflammatory Breast Cancer

Terapi multimodalitas untuk tujuan kuratif merupakan penatalaksanaan

standar untuk pasien dengan kanker stadium IIIB.

Operasi awal terbatas untuk keperluan biopsi untuk menentukan

histologi tumor, jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron, dan

overekspresi human epidermal growth factor receptor 2(HER2/neu). Terapi

awal dengan regimen kemoterapi yang mengandung antrasiklin dan/atau taxane

sudah menjadi standar. Untuk pasien yang merespon kemoterapi neoadjuvant,

terapi lokal dapat terdiri dari mastektomi total dengan diseksi limfonodi aksilaris

diikuti dengan terapi radiasi pada dinding dada dan limfonodi regional. Breast-

conserving therapy dapat dipertimbangkan pada pasien dengan respon parsial

yang bagus atau komplit dengan kemoterapi neoadjuvant. Terapi hormon

sebaiknya diberikan pada pasien dengan reseptor estrogen positif atau tidak

diketahui.

b. Kanker payudara lokal-regional rekuren

Pasien dengan kanker payudara lokal-regional rekuren bisa menjadi

survivor untuk waktu lama dengan terapi yang tepat. Pasien dengan kanker

rekuren harus dipertimbangkan untuk dilakukan terapi lokal, misal mastektomi.

Rekurensi lokal pada dinding dada setelah mastektomi biasanya menjadi

tanda penyebaran kanker, tetapi bagi beberapa pasien hanya terjadi rekurensi

lokal. Pasien dengan rekurensi dinding dada kurang dari 3 cm, rekurensi

limfonodi aksilaris dan mammaria interna, dan disease free interval untuk

rekurensi lebih dari 2 tahun, memiliki peluang besar untuk survival lebih

panjang. Terapi sistemik harus dipertimbangkan pada pasien dengan rekurensi

lokal-regional karena risiko besar untuk terjadi metastasis.

c. Kanker payudara stadium IV dan metastasis

30

Terapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut

termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi untuk

kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal dan/atau

kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi dan/atau operasi dapat

diindikasikan untuk pasien dengan metastasis simtomatik yang terbatas.

3. Terapi target22,23

Terapi target adalah penggunaan obat atau bahan-bahan lain yang memblok atau

menghambat penyebaran sel kanker melalui hambatan pada molekul spesifik yang

terlibat dalam pertumbuhan maupun penyebaran sel kanker.

Gambar 2.2 Target-target untuk terapi kanker

a. Terapi target endokrin

1). Tamoxifen

2). Aromatase inhibitor

b. Terapi target HER family

31

EGFR, HER2, HER3, dan HER4 merupakan bagian dari HER family. EGFR

dan HER2 mengalami overekspresi pada beberapa jenis tumor dan hal itu

berhubungan dengan prognosis yang buruk dan penurunan harapan hidup.

1). Penghambat HER2

Trastuzumab merupakan human monoclonal antibody yang berikatan dengan

HER2. Trastuzumab digunakan pada kanker payudara dengan overekspresi

HER2. Penggunaannya bersama dengan kemoterapi sitotoksik juga

meningkatkan survival pasien dengan kanker metastasis.

2). Penghambat EGFR

Cetuximab merupakan antibodi monoklonal dengan target EGFR. Gefitinib

dan erlotinib merupakan penghambat EGFR Tyrosine kinase.

3). Penghambat HER multipel

Lapatinib merupakan penghambat tirosin kinase pada HER2 dan EGFR.

c. Agen antiangiogenik

Bevacizumab merupakan antibodi anti-VEGF, yang menghambat ikatan VEGF

dengan reseptornya di endotel.

32

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Angka kejadian, mortalitas, dan morbiditas kanker payudara masih tinggi.

2. Keberhasilan dalam deteksi dini kanker payudara dengan berbagai macam

caranya berpengaruh terhadap penurunan mortalitas dan morbiditas terhadap

penyakit ini.

3. Operasi masih dianggap sebagai terapi primer pada kanker payudara dan

ditunjang dengan terapi radiasi, terapi hormonal, dan kemoterapi.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Jatoi I, and Kaufmann M. Management of Breast Diseases. 2010. Berlin : Springer2. Li CI (ed.). Breast Cancer Epidemiology.2010. New York : Springer.3. Smith P.G. Comparison between registries : age-standardized rates. In : Parkin DM,

Muir CS, Whelan SL, Gao Y-T, Ferlay J, powell J (eds). Cancer Incidence in Five Continents, Vol VI. 1992. Lyon : IARC, pp : 865-870.

4. Sarjadi. Cancer Incidence 1985-1989 in Semarang, Indonesia. 1990. Semarang : Diponegoro University Press.

5. Parkin D.M., Muir C.S., Gao Y-T, Ferlay J., Powell J. (eds). Cancer Incidence in Five Continents, Vol VI. 1992. Lyon : IARC, pp : 871-1011.

6. Prihartono J, Mangunkusumo R. Indonesian Pathology-based Cancer Registration.1990. Jakarta : Indonesian Cancer Society.

7. Budianto A. (ed). Guidance to Anatomy II. Ed I revisi. 2005. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, hh: 12-14.

8. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. 2004. Jakarta : EGC.9. Verralls S. Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam Kebidanan. Ed 3. 2003. Jakarta :

EGC.10. Guyton A.C., Hall J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed 9. 1997. Jakarta : EGC,

hh: 1318-1321.11. Stephen P. Breast Fibroadenomas. 2011

http://breastcancer.about.com/od/whenitsnotcancer.htm12. Stamatakos E. Phyloides tumor of the breast: a rare neoplasm, though not that

innocent. International Seminars in Surgical oncologi. 2009. Biomed central 6:613. de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2005. Jakarta: EGC

34

14. Swart R. Breast cancer. 2010http://emedicine.medscape.com/article/283561

15. Saslow D, Hannan J, Osuch J, Alciati MH, Baines C, Barton M, Bobo JK, Coleman C. Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. 2004. CA: a cancer journal for clinicians 54 (6): 327–44

16. Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. 2003.Cochrane Database Syst Rev (2): CD003373.

17. Gøtzsche PC, M Nielsen. Screening for breast cancer with mammography. 2009. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877.

18. Apantaku LM. Breast-conserving surgery for breast cancer. 2002. Am Fam Physician.66:2217-8,2281.

19. Winer EP, Morrow M, Osborne CK, Harris JR. Malignant tumors of the breast In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. eds Cancer Principles and Practice of Oncology 6th ed. Lippincot William and Wilkins. 2001.

20. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthprofessional21. Lippman ME. Breast cancer In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E,

Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. eds Harrison’s Principal of Internal Medicine 16th edition. McGraw and Hill. 2005.

22. Schlotter CM, Vogt U, Allgayer H, Brandt B. Molecular targeted therapies for breast cancer treatment. 2008. Breast cancer research. 10:211.

23. Hobday TJ, Perez EA. Molecularly targeted therapies for breast cancer. 2005. Cancer control. 12(2):73-81.

35