Carcinoma larynxCA LARYNX

Munardin Malibu

PENDAHULUAN Ca larynx relatif sering ditemukan dan saat lesi ini terbatas pada pita suara, perawatan 5 tahun yang menyertai radioterapi lebih dari 90%. Laryngectomy dapat memulihkan tumor stadium dini namun hasilnya tidak dapat dibandingkan dengan radioterapi yang

memberikan hasil fungsional yang lebih baik dan larynx elektronik canggih tidak dapat mengembalikan suara yang alami, bahkan bila kualitas suara masih jelek setelah terapi radiasi. Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting dilakukan. Kesempatan pasien bertahan selama 5 tahun menurun secara drastis dari sekitar 90% untuk stadium I kanker glottik menjadi 60% stadium III dan sisa 10% tumor stadium IV. Harus ditekankan bahwa arah sorotan yang akurat untuk mengurangi volume dan dosis radiasi pada toleransi jaringan normal maksimum sangat penting untuk mencapai hasil yang terbaik. Tekhnik penaganan dan dosis yang tidak adekuat gagal mencapai kemungkinan maksimum angka kesembuhan dan ini menyebabkan angka

laryngectomy untuk radiasi yang gagal. Berbeda halnya, kanker subglottik dan supraglottik memberi gejala-gejala relatif lambat dan memiliki insiden metastase yang tinggi pada nodul-nodul leher sehingga angka kesembuhan 5 tahun pada lokasi ini hanya sekitar 40%. Kanker supraglottis hampir seluruhnya merupakan karsinoma sel squamosa. Selama 150 tahun terakhir, penanganan kanker supraglottis secara signifikan mengalami kemajuan. Pada tahun 1852, Horace Green melaporkan reseksi bedah pertama pada lesi laryngeal, polip pada ventrikel diangkat dibawah penglihatan langsung. Pada tahun 1859, reseksi trans cervical pertama pada neoplasma epiglottis sudah dilaporkan. Chevalier Jackson melakukan revolusi pembedahan supraglottis pada tahun 1915, saat itu dia menggunakan laryngoscopy dan biopsy punch untuk mengangkat tumor epiglottis. Alonso pertama 1

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

kali menerangkan pembedahan konservasi untuk kanker pada supraglottik larynx pada tahun 1947. Ogura meresmikan prosedur ini pada tahun 1958 sebagai supraglottik laryngectomi. Selama tahun 1959, mikroskop bedah dan anesthesia endotracheal telah digunakan pada penanganan penyakit ini. Pada tahun 1970, laser CO2 mulai digunakan untuk tumor supraglottis.

ETIOLOGI Sejumlah penelitian menghubungkan Ca larynx dengan kebiasaan merokok tembakau dan mengakibatkan karinoma sel squamosa. Kenyataannya bahwa 97% pasien dengan kanker larynx merokok. Bila dibandingkan dengan laki-laki yang tidak merokok, lakilaki yang merokok paling kurang 1,5 bungkus rokok perhari selama lebih dari 70 tahun ditemukan resiko mengalami kanker telah meningkat 30 kali lipat. Konsumsi alcohol menunjukkan bahwa memiliki efek yang sinergis dengan kebiasaan merokok, resiko terjadinya Ca larynx meningkat 100 kali lipat pada individu yang merokok dan mengkonsumsi alcohol. Penelitian pada control dengan umur, suhu dan kebiasaan merokok juga menunjukkan bahwa resiko kanker laryngeal dapat meningkat akibat konsumsi alcohol. Apakah peningkatan ini berhubungan dengan efek karsinogenik langsung alcohol pada mukosa larynx atau berdasarkan kecenderungan seorang peminum berat untuk menjadi lebih rentan dibandingkan dengan individu yang tidak mengkonsumsi alcohol masih diperdebatkan.

PATOFISIOLOGI Supraglottis secara embriologis berasal dari buccopharyngeal dan region arkus brachial. Glottis dan subglottis berasal dari trakheobrakhial pada region arkus 5 dan 6. Larynx sebenarnya terdiri atas 2 hemilaryngea, masing-masing dengan asal embrional yang

2

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

berbeda dan sirkulasi lymfatik bebas. Lebih lanjut, tumor supraglottis yang menginvasi ruang paraglottis akses ke glottis melalui permukaan medial dari kartilago thyroidea.

GEJALA KLINIS Gejala yang paling sering dari kanker supraglottis adalah suara serak, odinofagia, disfagia dan massa pada leher. Juga sering hemoptisis, batuk kronik, stridor dan nyeri alih otalgia. Karena keberadaan kanker supraglottik didahului oleh kanker glottis, penyakit nodal sering terjadi; oleh karena itu pasien lebih sering datang dengan keluhan massa di daerah leher. Karsinoma supraglottik umumnya tidak memberikan gejala sampai ia menjadi sangat parah. Cenderung tumbuh dengan cepat dan penyebaran lymfatik dapat terjadi pada stadium dini, awalnya pada leher profunda bagian atas dan nodul lymfe cervical medial. Suara serak adalah gejala yang paling sering terjadi pada tumor glottik. Suara serak juga dapat terjadi bila vocal cord menjadi terlibat pada perluasan tumor primer yang timbul pada region supraglottik atau subglottik. Namun lambat dalam menimbulkan penyakit. Saat tumor menghambat jalan napas, terjadi stridor. Bila pharynx terlibat, pasien mengeluh sakit tenggorokan dan mungkin terjadi disphagia. Pada sebagian kecil kasus-kasus lanjut nyeri dapat menyebar pada kedua telinga. Riwayat klinis dari suara serak yang intermittent atau persistent kemungkinan berhubungandengan nyeri tenggorokan, atau nyeri telinga, dapat mengarahkan diagnosa. Leher harus diperiksa dari depan untuk mencari kemungkinan adanya nodul-nodul yang dapat terlihat yang mungkin merupakan gejala klinis pada sedikit kasus. Leher harus diperiksa adanya asimetris atau abnormalitas yang dapat disebabkan oleh penyebaran dari larynx atau keterlibatan cartilago thyroidea atau sekeliling kulit oleh tumor primer. Stridor, bila ada, sangat jelas.

3

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

Dengan palpasi pada leher dapat diketahui penyebaran pada larynx dan krepitasi laryngeal normal mungkin hilang karena fiksasi larynx posterior oleh infiltrasi tumor. Kartilago juga harus dipalpasi untuk mencari kemungkinan abnormalitas. Karena keterlibatan nodul leher sering terjadi, palpasi leher harus dilakukan secara seksama.

KLASIFIKASI TNM Glottis: T1s T1 : Karsinoma in situ : Terbatas/mobile (bila digerakkan) a. Pada satu cord b. Pada dua cord T2 T3 T4 : Meluas ke supra atau subglottis/mobile : Fiksasi cord : Meluas ke belakang larynx

Supra dan subglottis: T1s T1 T2 T3 T4 : Karsinoma in situ : Terbatas/mobile : Meluas ke glottis/mobile : Fiksasi cord : Meluas ke belakang larynx

Semua regio: N0 N1 N2 N3: M0 M1 Mx : Belum meluas ke nodul : Dapat digerakkan homolateral : Dapat digerakkan kontra atau bilateral : Terfiksasi : Belum ada tanda-tanda metastase : Metastase jauh : Batas metastase tidak jelas

4

Carcinoma larynxPENATALAKSANAAN Pembedahan Primer: 1. Tumor lanjut dengan kelemahan

Munardin Malibu

jalan

napas

dimana

tracheostomy akan diperlukan. 2. Kanker glottik dengan penyebaran supraglottik atau subglottik yang berhubungan dengan nodul leher yang mobile 3. Tumor lanjut yang secara klinis melibatkan kartilago.

Pembedahan setelah radiotherapy radikal: 1. Keganasan rekurens atau residual setelah suatu pengobatan awal dengan radioterapi. 2. Chondronecrsis setelah radiotherapy.

Radioterapy radikal: 1. Kanker glottik T1 - 3 tanpa melibatkan nodul leher 2. Kanker suglottik T1 - 3 dengan atau tanpa keterlibatan nodul leher 3. Kanker subglottik 4. Indikasi bedah primer, namun pasien tidak fit (tidak sehat) untuk pembedahan dengan alasan medis atau menolak pembedahan.

Karsinoma in situ: Pengobatan pilihan untuk karsinoma in situ terutama ditentukan oleh lokasi dan perluasan lesi. Jika terbatas pada vocal cord, mengangkat mukosa pada area yang terkena mungkin sudah cukup. Kasus-kasus demikian, bagaimanapun memerlukan follow up yang ketat, dan bila laryngoscopy menunjukkan rekurensi dari suatu karsnoma in situ maka radioterapi radikal diperlukan. Bila lesi in situ meluas saat pertama kali terlihat, khususnya bila meluas di belakang corda sejati, radiotherapy merupakan pengobatan

5

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

pilihan. Ada sedikit pasien yang memiliki area kecil penyakit in situ karena itu bila dikelupas, bagi mereka yang tidak dapat untuk satu alasan oleh jaminan lain untuk secara teratur melakukan pemeriksaan follow up dan pasien-pasien seperti ini juga sangat baik ditangani secara dini dengan radiotherapy. Pengobatan diberikan dengan menggunakan pola yang jelas. Seperti yang digambarkan untuk suatu karsinoma dini (Karsinoma glottik T1) larynx. Cordectomy masih dilakukan untuk kasus-kasus seperti ini, namun hasil fungsionalnya kurang memuaskan.

Tumor Glottik: T1: Pembedahan atau radiotherapy memberikan angka pemulihan yang identik dengan kelompok tumor-tumor ini, namun secara keseluruhan radiotherapy lebih disukai karena pasien

mempertahakan larynxnya dan kadang-kadang suaranya juga bagus. T2: Bila ada perluasan tumor cord ke area supraglottik atau

subglottik, pengobatan dengan terapi sinar X megavoltase memberikan hasil yang hampir sama pada lesi glottik T1. T3: Untuk tumor lanjut dengan fiksasi cord, namun tidak melibatkan nodul leher, radiotherapy saja sudah mencapai angka ketahanan 5 tahun lebih dari 60% dan menghindari banyak kasuskasus laryngectomy yang tidak perlu. Bila radiasi gagal, laryngectomy masih dapat dilakukan, dengan tidak sesulit laryngectomy primer. T1 3 N1 3: Metastase ke nodul cervical dapat terjadi saat lesi vocal cord meluas ke comissura anterior atau comissura posterior atau menyebar ke belakang cord sejati ke area supraglottik atau subglottik. Dalam kasus seperti ini, bila nodul mobile,

laryngectomy dengan blok leher memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Bila bagian nodul terfiksasi, radiotherapy harus

6

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

diberikan pada tumor primer dan area nodul dalam satu volume. Bila terjadi regresi primer, residual dapat teraba namun nodul mobile, disseksi blok bisa dipertimbangkan.

Tumor Supraglottik: T1 3 N1 3: Insiden metastase ke nodul-nodul dari kanker pada sisi ini mencapai 40%. Karena pembedahan untuk kanker supraglottik memerlukan laryngopharyngectomy dengan disseksi blok bilateral pada leher, radioterapi radikal seharusnya dicoba sebagai penanganan primer.

Tumor Subglottik: Tumor-tumor primer pada area subglottik jarang ditemukan. Pengobatan mungkin dengan pembedahan atau sinar X radikal, angka pemulihan 5 tahun keduanya mencapai 40%, namun radiotherapy merupakan penanganan yang lebih baik karena menghindari defek fungsional dari pembedahan. Visualisasi ruang subglottis seringkali sulit dilakukan oleh laryngoscopy indirect, dan endoscopy di bawah anestesi seringkali diperlukan.

TEKNIK PENGOBATAN Energi Radiasi: Penggunaan radiasi megavoltase telah memberikan hasil klinis yang lebih baik dibanding dengan radiasi kilovoltase, namun keuntungan sebenarnya berasal dari efek pengelupasan kulit, tidak adanya penumbra, kollimasi superior dan tidak adanya absorpsi pada kartilago. Faktor-faktor ini membantu mengurangi reaksi radiasi di sekitar jaringan normal dan dengan mencapai hasil yang lebih efektif pada spinal cord. Energi antara 2 dan 6 MV lebih adekuat untuk menangani tumor apa saja pada region kepala dan leher bila menggunakan photon.

7

Carcinoma larynxImmobilisasi

Munardin Malibu

Pasien berbaring supine dengan leher dalam posisi istirahat. Immobilisasi leher selama pengobatan dicapai dengan menggunakan suatu asetat sellulosa atau Perpex yang di ambil dari tingkat sudut dagu kemudian turun ke tingkat klavikula, kemudian mengfiksasi kepala pada hubungannya dengan daerah thorax.

Pengaturan Lapangan Untuk tumor glottik T1 digunakan dua arah rorotan yaitu abliq anterior. Sudut sorotan sekitar 90 untuk memberikan dosis homogen untuk mengatasi volume (gambar 1). Bahan padat dengan ketebalan 4 6 mm (normalnya satu atau dua lapis Perpex), tergantung pada energi radiasi, diperlukan untuk ditempatkan pada bagian depan kerangka yang sudah dibuat, antara titik masuk dari aksis ventral sorotan. Ini memperluas zona dosis tinggi secara anterior karena melibatkan komissura anterior. Teknik ini mengurangi reaksi jaringan pada sisi leher namun hanya bermanfaat pada lesi-lesi dini. Untuk tumor-tumor glottik T2 3 dan semua tumor-tumor supraglottik dan subglottik, kedua sisi leher harus dilibatkan dalam penanganan volume sehingga area aliran lymfe terlibat.

Ukuran Lapangan Adalah penting bahwa tumor-tumor harus dilakolisasi secara adekuat. Hal ini dilakukan dengan mengambil radiograph lateral dari region tumor pasien yang menggunakan kerangka, yang terletak pada 2 set tanda radio opak. Dengan menghubungkan peta anatomi ini, lokalisasi dan verifikasi akhir seharusnya akurat. Perawatan harus dilakukan untuk menghindari penempatan spinal cord pada jalur sorotan. Ukuran lapangan biasanya antara 5 x 4cm sampai 5 x 5cm untuk lesi dini. Untuk tumor-tumor lanjut ukuran lapangan mencapai 7 x 5 cm mungkin diperlukan untuk terapi radikal.

8

Carcinoma larynxDosis, Fraksinasi dan Waktu Keseluruhan

Munardin Malibu

Sangatlah penting untuk menetapkan dosis maksimum, waktu dan jadwal fraksinasi yang telah ditentukan sejak dulu oleh klinisi yang berpengalaman. Sampai kita memahami betul hubungan antara dosis dan waktu, penentuan regimen pengobatan yang memberikan hasil yang baik, sebaiknya tidak diganti. Pengalaman klinisi diwaktu dulu dan penelitian kontemporer mengindikasikan bahwa keseluruhan waktu pengobatan dibawah 3 minggu tidak mempengaruhi ketahanan, kematian atau angka laryngectomy. Harus ditekankan bahwa khususnya untuk tumor-tumor region kepala dan leher, arah sorotan yang akurat untuk mengurangi volume sangatlah penting. Dosis tertinggi dapat diberikan secara homogen untuk mengatasi volume tanpa menambah toleransi jaringan normal dan persentasi tinggi control tumor dapat tercapai. Dosis selalu

diberikan dalam 16 fraksi selama 22 hari (3 minggu) dengan akselerator linear 4 MV. Angka rekurensi tumor T1 konstan pada dosis lebih 5250 5750 cGy dan kelompok ini memiliki resiko nekrosis. Untuk tumor-tumor Tis dan T1, 5250 cGy adekuat untuk mengontrol tumor, tapi untuk tumor-tumor lanjut (T2 3) angka rekurensi secara signifikan berkurang pada kisaran dosis yang lebih tinggi.Namun, dosis optimum harus dipilih dengan menyeimbangkan peningkatan control tumor dengan insidens nekrosis.Dalam kebanyakan situasi dengan area pengobatan 35 cm2, dosis 5500 cGy dalam 16 fraksi selama 22 hari memberikan hasil yang optimum.

Reaksi Radiasi Serangkaian perubahan terjadi dalam area sorotan tumor dan disekitar jaringan normal selama dalam segera setelah terapi radiasi yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan, tapi tidak dapat dihindari. Diskusikan dengan pasien sebelum memulai pengobatan

9

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

membantu untuk mengatasi takut, dan perawatan yang baik membantu mengurangi rasa tidak nyaman. Waktu onset dan durasi periode reaksi tergantung pada dosis, waktu keseluruhan dan fraksinasi regimen, dan yang ditambahkan pada individu yang rentan terhadap radiasi. Mengikuti/menyertai permulaan 5 hari perminggu, selama 3 minggu, terdapat periode laten sekitar 7-10 hari sebelum patahan terjadi dalam area pengobatan. Setelah eritema timbul, bercak putih atau kekuningan yang terbentuk secara perlahan menyatu. Pada saat yang sama tumor mulai sembuh, meskipun

restorasi/perbaikan kontur normal tidak terjadi sampai sekitar 2 bulan setelah pengobatan dan pada kasus-kasus lanjut mungkin lebih lama. Terdapat edema, yang seringkali penyebabnya tidak diketahui, jarang menimbulkan obstruksi, dan saat ini terjadi biasanya menunjukkan suatu penyakit stadium awal pada pasien. Puncak reaksi radiasi biasanya terjadi sekitar pengobatan ke12. Terapi lengkap dosis radikal tidak meningkatkan reaksi . Dalam beberapa kasus reaksi lambat terjadi, dengan sangat sedikit fibrin yang dapat terlihat pada akhir pengobatan. Reaksi radiasi dapat terjadi selama permulaan pengobatan. Dalam situasi tertentu dosis obat mungkin bisa dirubah, yang mungkin sudah resisten. Reaksi dini dan lambat kadang terjadi pada sebagian kecil pasien, dan berhubungan dengan variasi kerentanan individu terhadap radiasi. Reaksi dalam situasi ini jarang digunakan sebagai indikasi untuk menambah dosis. Reaksi radiasi membuat proses menelan jadi sulit dan pada kebanyakan kasus suara menjadi lebih serak. Sirup antibiotic seringkali membantu selama minggu terakhir pengobatan. Paracetamol yang dipotong-potong sekitar 20 mg setiap sebelum makan membantu untuk membuat proses menelan lebih mudah. Reaksi kulit pada kebanyakan kasus tidak memerlukan pengobatan apapun, namun bila terjadi desquamasi, aplikasi local krim sederhana cukup bermanfaat.

10

Carcinoma larynxPenanganan Tambahan

Munardin Malibu

Pemekrisaan follow-up sangat baik dilakukan oleh ahli radiology dan bedah dalam klinik terpadu. Sangat penting untuk melihat rekurensi tumor dini atau persistensi (adanya) residual tumor karena pembedahan Salvage masih mungkin dilakukan. Bila atau

laryngoscopy indirect tidak adekuat karena distorsi anatomi

pasien kurang bekerja sama, bahkan setelah menggunakan semprot anestesi local. Sangat penting untuk melakukan laryngoscopy direct tanpa penundaan. Palpasi seksama pada leher untuk metastase nodul lymfe sangat penting dilakukan. Bila nodul lunak mobile ditemukan, dengan palpasi lembut, kemungkinan suatu peradangan lymfadenitis. Bila nodul parsitent, bagaimanapun, bahkan setelah pemakaian antibiotic, diseksi blok leher sebaiknya dilakukan tanpa penundaan. Bila nodul tampak dan penyakit masih ada di larynx, laryngectomy dan blok diseksi merupakan suatu indikasi. Jarang terjadi setelah pengobatan untuk menemukan perubahan parsisten yang mengarah pada kecurigaan pada penyakit residual atau rekurensi. Usahakan biopsy, atau bahkan biopsy berulang, tapi pada umumnya hal ini cukup beresiko karena bahaya dari presipitat nekrosis pada jaringan yang tidak diradiasi. Lebih lanjut, biopsy seperti ini seringkali menunjukkan tidak adanya tumor, pemeriksaan klinis seringkali lebih bernilai dibanding biopsy, dan cukup berperan dalam menentukan perlu tidaknya pembedahan.

Pengobatan Paliative Stridor, disphagia, hypersalivasi dan nyeri merupakan gejala yang paling tidak nyaman dari kanker laryngeal lanjut. Penggunaan kemoterapi sedikat bermanfaat, namun suntikan satu atau dua methotrexate (100 mg/m2) pada interval 3-4 mg dapat menolong tanpa menyebabkan rasa sakit.

11

Carcinoma larynxUntuk

Munardin Malibu

dysphagia pada kanker laryngeal stadium akhir

gastrostomy kadang-kadang dianjurkan, namun harus dihindari bila memungkinkan. Hipersalivasi sering terjadi pada kanker larynx yang tidak terkontrol. Mencuci mulut berulang-ulang dengan sodium bicarbonate 1% dan intake cairan bebas untuk membantu mengeluarkan secret yang kental. Membersihkan kamar juga kadang-kadang bermanfaat dan probanthine atau belladonna dosis kecil merupakan tambahan yang bermanfaat. Nyeri local, seringkali terjadi karena keterlibatan kartilago, atau nyeri alih pada telinga dari saraf glossopharyngeal yang terlibat sering terjadi pada kasus-kasus lanjut dan memerlukan analgesic. Aspirin atau paracetamol dalam dosis cukup dan interval yang sering harus digantikan dengan obat yang lebih kuat, seperti physeptone dan akhirnya morfin atau heroin. Brompton cocktail juga bermanfaat, khususnya karena pasien dapat menyimpannya pada tempat tidur.

Takut, depresi dan cemas sering kali terjadi mungkin perlu pemberian obat penenang seperti diazepam atau chlordiazepoxide. Kondisi yang tidak higienis dalam mulut bersama dengan akumulasi secret di dalam atau di sekitar tumor dapat meningkatkan infeksi dan menambah rasa nyeri, karena itu pemakaian antibiotic spectrum luas mungkin bisa membantu.

PROGNOSIS Pada penelitian tahun1974 1993 pada 15.000 pasien, angka ketahanan hidup 5 tahun menjadi 75% setelah laryngectomy supraglottik disbanding terapi radiasi yang hanya 64%. Pada tahun 1985, Veterans Affairs (VA) Laryngeal Cancer Study Group melakukan penelitian multi institusional pada individu dengan karsinoma sel squamosa leher dan kepala. Penelitian ini mencakup 2 kelompok: kemoterapi nduksi dengan terapi radiasi dengan terapi

12

Carcinoma larynx

Munardin Malibu

radiasi definitive versus laryngectomy total dengan terapi radiasi postoperative. Angka ketahanan hidup 2 tahun pada kedua kelompok ditemukan sebesar 68%.

13