Askep CA Larynx
-
Upload
niezar-j-za -
Category
Documents
-
view
42 -
download
0
description
Transcript of Askep CA Larynx
BAB IPENGKAJIAN
a. Latar belakang
Laring atau organ suara adalah struktur epitel kartilago yang
menghubungkan laring dan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk
memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah
dari obstrusi benda asing dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai
kotak suara dan terdiri dari Epiglottis,Glottis, Kartilago tiroid, Kartilago trikoid,
Kartilago aritenoid, Pita Suara,
Karsinoma laring merupakan tumor ganas ketiga menurut jumlah tumor
ganas di bidang THT dan lebih banyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun.
Yang tersering adalah jenis karsinoma sel skuamosa.
Belum diketahui secara pasti, adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan
Ca. laring adalah Rokok,Alkohol,Terpapar oleh sinar radioaktif,Infeksi kronis
(Herves simpleks)
Gejalanya suara serak adalah hal yang akan Nampak pada pasien dengan
kanker pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar
pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala
lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.
Asuhan Keperawatan pada hakekatnya adalah suatu ilmu atau metode
untuk menentukan suatu diagnosa, merencanakan keperawatan, menginterpretasi
respon manusia terhadap masalah kesehatan baik actual maupun potensial untuk
memenuhi kebutuhan dasar yang mencakup bio, psiko, social dan spiritual.
2. Tujuan khusus
1. mengetahui tentang defenisi CA laring pada tenggorokan.
2. mengetahui etiolohi dari CA laring pada tenggorokan
3. menjelaskan patofisiologi dari CA laring pada tenggorokan
4. mengetahui menifestasi klinis dari CA laring pada tenggorokan
5. menjelaskanbagaimana penatalaksanaan medis CA laring pada
tenggorokan
6. menjelaskan asuhan keperawatan dari CA laring pada tenggorokan
BAB IITINJAUAN TEORITIS
A. Defenisi
Laring adalah kotak kaku yang tidak dapat meregang, laring mengandung
ruang sempit antara pita suara (glottis) dimana udara harus melewati ruangan ini.
Kanker merupakan massa jaringan abnormal yang tumbuh secara terus-menerus,
tidak pernah mati. Jaringan tersebut tumbuh dan tidak terkoordinasi dengan
jaringan lain, akibatnya merugikan tubuh dimana jaringan tersebut tumbuh.
Penyakit Kanker Laring adalah keganasan pada pita suara, kotak suara
(laring) atau daerah lainnya di tenggorokan. Kanker di laring hampir selalu
merupakan karsinoma sel skuamosa. Kanker yang biasa terjadi pada perokok.
Kanker pita suara sejati, berbeda dengan karsinoma supraglotis dan subglotis,
biasanya ditemukan dini karena dampaknya pada suara. Bila kanker pita suara
terdiagnosis dini, maka dapat dicapai angka penyembuhan 98% dengan operasi
singkat, tanpa keperluan trakeostomi permanen atau kehilangan suara. Sebaliknya
pada kasus lanjut, mungkin memerlukan terapi yang lama, kehilangan laring dan
kadang-kadang reseksi bedah yang mencakup faring atau laher
B. Etiologi
Belum diketahui secara pasti, Kanker laring (pita suara) biasanya lebih banyak
ditemukan pada pria dan berhubungan dengan rokok serta pemakaian alkohol.
Adapun penyebab lain biasanya tidak dapat diketahui secara pasti karena
penyebab kanker dapat merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan
lingkungan.adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan Ca. laring
adalah :
Rokok
Alkohol
Terpapar oleh sinar radioaktif
Infeksi kronis (Herves simpleks)
C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik,
tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah menjalani pengobatan pada
daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis, tidak disertai oleh
gejala sistemik seperti demam. Biasanya meraskan tidak enak ditenggorokan,
seperti ada sesuatu yang tersangkut. Terkadang muncul sebuah benjolan di leher
yang merupakan penyebaran kanker ke kelenjar getah bening, muncul terlebih
dulu sebelum gejala lainnya timbul. Seperti :
Nyeri tenggorok
Sulit menelan
Suara Serak
Hemoptisis dan batuk
Sesak nafas
Berat Badan turun
Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul
gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.
Apabila dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara
parau lebih dari dua minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita
orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita segera dirujuk.
D. Patofisiologi
Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun
kebanyakan pada orang laki laki. mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok,
bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat.
Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala
dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan. Terutama
neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas
pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat. Pita suara miskin akan
pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe. Bila
kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi. Tumor
supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara
sehingga mengakibatkan suara serak. Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih
dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.
E. Pemeriksaan Penunjang
Laringoskop
Untuk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor.
Foto thoraks
Untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di
paru.
CT-Scan
Memperlihatkan keadaan tumor/penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan
daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher.
Biopsi laring
Untuk pemeriksaan patologi anatomik dan dari hasil patologi anatomik yang
terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.
BAB IIIASKEP TEORITIS
Pengkajian
a. Identitas klien
Pengkajian
Nama :
Umur :
jenis kelamin :
alamat :
kepercayaan :
status pendidikan dan :
pekerjaan klien :
Identitas penaggung jawab
nama :
umur :
jenis kelamin :
alamat :
kepercayaan :
status pendidikan :
pekerjaan PJ :
hubungan dengan klien :
Keluhan utama
Keluhan utama pada klien ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit
menelan,sulit bernapas,suara serak,hemoptisis dan batuk ,penurunan berat badan,
nyeri tenggorok, lemah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya suara serak adalah hal yang akan Nampak pada pasien dengan kanker
pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada
tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala lanjut
meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Tanyakan apakah klien pernah mengalami infeksi kronis
- Tanyakan pola hidup klien (merokok, minum alkohol)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan pada klien apakah ada keluarga yang pernah mengalami penyakit
yang sama. Atau adakah keluarga yang meninggal akibat penyakit ini
b. Pemeriksaan fisik
1. Sistim pencernaan => Adanya kesulitan menelan
Tandanya => Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok
yang menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk.
Pembengkakan lidah dan gangguan reflek.
2. Neorosensori => Diplopia (penglihatan ganda), ketulian.
Tandanya => Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau
menetap atau kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik).
Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa.
3. Sistem pernafasan =>
Adanya benjolan di leher
Asimetri leher
Nyeri tekan pada leher
Adanya pembesaran kelenjar limfe
dipsnoe
sakit tenggorokan
suara tidak ada
c. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk
bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut
syaraf oleh sel-sel tumor.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan saluran pencernaan.(disfagia)
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi
(pengangkatan batang suara).
5. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan
suara,perubahan anatomi wajah dan leher.
d. Intervensi
DX1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk
bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
Tujuan => Jalan nafas kembali normal
Kriterian hasil => efektif Memperlihatkan kepatenan jalan napas
dengan bunyi napas bersih/jelas.
Intervensi =>
1. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan catat kemudahan bernafas.
Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan,dispea, terjadinya sianosis.
2. Awasi pasien untuk posisi yang nyaman, misal : peninggian kepala
tempat tidur 30-450.
3. Bimbing pasien untuk nafas dalam dan batuk efekt.
Rasional =>
1. Perubahan pada pernafasan, penggunaan otot aksesori pernafasan dan
atau adanya ronkhi/mengi diduga ada retensi sekret.
2. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi, namun pasien dengan infiltrasi tumor ke trakhea akan
mencari posisi yang mudah untuk bernafas.
3. Memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu
mencegah komplikasi pernafasan.
DX2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan
serabut syaraf oleh sel-sel tumor.
Tujuan => kebutuhan rasa nytaman terpenuhi.
Criteria hasil => Rasa nyeri bias teratasi
Intervensi =>
1. Tentukan riwayat nyeri, misal : lokasi nyeri, frekuensi,
durasi dan intensitas (skala 1-10) dan tindakan penghilangan yang digunakan.
2. Berikan tindakan kenyamanan dasar,misal : reposisi dan
aktivitas hiburan.
3. Bimbing pasien dalam penggunaan keterampilan
manajemen nyeri (misal : teknik relaksasi) tertawa, musik dan sentuhan
teraupetik.
4. Kembangkan rencana manajemen nyeri dengan pasien dan
dokter.
Rasional =>
1. Informasikan memberikan data dasar untuk mengevaluasi
kebutuhan/keefektifan intervensi. Catatan : pengalaman nyeri adalah individu atau
digabungkan dengan baik respon fisik dan emosional.
2. Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan
kembali perhatian.
3. Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan
meningkatkan.
DX3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan saluran pencernaan.(disfagia)
Tujuan => klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang tidak adekuat.
Criteria hasil => Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
dalam situasi individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan
atau insisi sesuai waktunya.
Intervensi =>
1. Timbang BB dan porsi makan, Pantau masukan makanan
setap hari, Identifikasi pasien yang mengalami mual/ muntah yang diantisipasi,
Berikan diet nutrisi seimbang
2. Kolaborasi,dan berikan obat obat yang sesuai.
Rasional =>
1. Untuk mengetahui Berat badan pasien, Mengidentifikasi kekuatan
/defisiensi nutrisi Mual /muntah psikogenik sebelum kemoterapi mulai secara
umum tidak berespons terhadap obat anti emetic.
2. macam-macam jenis makanan dapat dibuat untuk tambahan atau batasan
faktor tertentu, seperti lemak dan gula atau memberikan makanan yang disediakan
pasien.
DX4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit
anatomi (pengangkatan batang suara).
Criteria hasil => pasien/klien mampu mengkomunikasikan kebutuhannya dengan
baik.
Intervensi =>
1. Kaji kemampuan baca klien, Anjurkan penggunaan komunikasi meliputi
kertas dan pensil, papan gambar, papan tulis, alat papan komunikasi elektrik atau
alat lainnya yang mendukung.
2. Bantu pasien dengan latihan untuk meningkatkan kualitas suara, nada, dan
volume suara, Letakkan bel dalam jangkauan klien setiap saat.
3. Kolaborasi dengan rehabilitasi suara
RASIONAL =>
1. Untuk membuat Perencanaan dan terciptanya cara-cara komunikasi yang
baik dan sesuai, Mengembangkan dan meningkatkan komunikasi.
2. Meningkatkan fonasi yang terpengaruh pada pasien dengan ca.laring.
3. Memberikan metode untuk memanggil dan meminta pertolongan jika
diperlukan.
4. Memberika therapi berbicara/ bersuara sehingga dapat berkomunikasi
secara verbal.
DX5. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan
suara,perubahan anatomi wajah dan leher.
Tujuan => Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif
pada diri sendiri.
Criteria hasil => menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai
bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan dapat berinteraksi positip
dengan orang lain.
Intervensi =>
1. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan kecemasannya.
2. Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi
persepsi situasi atau harapan yang akan datang.
3. Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah.
4. libatkan orang terdekat untuk memberikan support kepada klien.
5. Pendekatan spiritual sesuai dengan agama yang dianut klien.
Rasional =>
1. Untuk mengungkapkan perasaan klien dan mengurangi
kecemasan.
2. Agar klien dapat menerima kenyataan.
3. Untruk mengetahui perubahan emosi klien.
4. Untuk memotivasi klien dan mengurangi kecemasan
klien.
5. Untuk meningkatkan keyakinan pada klien bahwa
tuhan akanmenyembuhkan.
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Pada kasus kanker laring atau karsinoma laring, dapat dilakukan pengobatan
dengan radiasi dan pengangkatan laring (Laringektomi). Pengobatan dipilih
berdasar stadiumnya. Radiasi diberikan pada stadium 1 dan 4. Alasannya
mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang normal, tetapi jarang
dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut, lebih-lebih jika sudah terdapat
pembesaran kelenjar leher.
Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih
mudah digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan yang
demikian dapat sembuh sempurna dengan radioterapi serta dapat
dipertahankannya suara yang normal.
DAFTAR PUSTAKA
Nasofaring letaknya tertinggi di antara bagian-bagian lain dari faring, tepatnya di sebelah do sal
dari cavum nasi dan dihubungkan dengan cavum nasi oleh koane. Nasofaring tidak bergerak,
berfungsi dalam proses pernafasan dan ikut menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh
laring. Nasofaring merupakan rongga yang mempunyai batas-batas sebagai berikut : Atas :
Basis kranii. Bawah : Palatum mole Belakang : Vertebra servikalis Depan : Koane Lateral :
Ostium tubae Eustachii, torus tubarius, fossa rosenmuler (resesus faringeus). Pada atap dan
dinding belakang Nasofaring terdapat adenoid atau tonsila faringika.
B.konsep penyakit
Pengertian ca nasofaring
Karsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal dari epitel mukosa
nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring. Carsinoma Nasofaring merupakan
karsinoma yang paling banyak di THT. Sebagian besar klien datang ke THT dalam keadaan
terlambat atau stadium lanjut.
Etiologi ca nasofaring
Kaitan Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya
penyakit ini. Virus ini dapat masuk dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa menyebabkan
suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama. Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu
mediator kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-
kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan
Ca Nasofaring. Mediator yang berpengaruh untuk timbulnya Ca Nasofaring : 1. Ikan asin,
makanan yang diawetkan dan nitrosamine. 2. Keadaan social ekonomi yang rendah, lingkungan
dan kebiasaan hidup. 3. Sering kontak dengan Zat karsinogen ( benzopyrenen, benzoantrance,
gas kimia, asap industri, asap kayu, beberapa ekstrak tumbuhan). 4. Ras dan keturunan
(Malaysia, Indonesia) 5. Radang kronis nasofaring
Tanda dan gejala ca nasofaring
Gejala dini Gejala pada telinga dapat dijumpai sumbatan Tuba Eutachius. Pasien mengeluh rasa
penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala
ini merupakan gejala yang sangat dini. Radang telinga tengah sampai pecahnya gendang telinga.
Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba, dimana
rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang diproduksi makin lama makin banyak,
sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran
Gejala pada hidung adalah epistaksis akibat dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh
rangsangan dan sentuhan dapat terjadi pendarahan hidung atau mimisan. Keluarnya darah ini
biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga
berwarna merah muda. Selain itu,sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan
tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-
kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental. Gejala telinga dan hidung
ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada
infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan lain-lainnya. Mimisan juga sering
terjadi pada anak yang sedang menderita radang Gejala lanjutan Pembesaran kelenjar limfe leher
yang timbul di daerah samping leher, 3-5 sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri.
Benjolan ini merupakan pembesaran kelenjar limfe, sebagai pertahanan pertama sebelum tumor
meluas ke bagian tubuh yang lebih jauh. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri, sehingga sering
diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar
dan mengenai otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi melekat pada otot dan sulit digerakan.
Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Pembesaran kelenjar limfe leher
merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter Gejala akibat perluasan
tumor ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas ke arah rongga tengkorak dan kebelakang melalui
sela-sela otot dapat mengenai saraf otak dan menyebabkan ialah penglihatan ganda (diplopia),
rasa baal (mati rasa) didaerah wajah sampai akhirnya timbul kelumpuhan lidah, leher dan
gangguan pendengaran serta
ASKEP CA.NASOFARING
ASKEP CA NASOFARING
A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Karsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal
dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.
Carsinoma Nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di
THT. Sebagian besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau
stadium lanjut.
2. Etiologi
Insidens karsinoma nasofaring yang tinggi ini dihubungkan dengan
kebiasaan makan, lingkungan dan virus Epstein-Barr (Sjamsuhidajat,
1997). Selain itu faktor geografis, rasial, jenis kelamin, genetik,
pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman
atau parasit juga sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor
ini. Tetapi sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma
nasofaring adalah virus Epstein-barr, karena pada semua pasien
nasofaring didapatkan titer anti-virus EEB yang cukup tinggi (Efiaty &
Nurbaiti, 2001).
Kaitan Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai
penyebab utama timbulnya penyakit ini. Virus ini dapat masuk dalam
tubuh dan tetap tinggal disana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam
jangka waktu yang lama.
Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator kebiasaan
untuk mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa
kanak-kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus
ini sehingga menimbulkan Ca Nasofaring. Mediator yang berpengaruh
untuk timbulnya Ca Nasofaring :
Ø Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamine.
Ø Keadaan social ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan
hidup.
Ø Sering kontak dengan Zat karsinogen ( benzopyrenen, benzoantrance,
gas kimia, asap industri, asap kayu, beberapa ekstrak tumbuhan).
Ø Ras dan keturunan (Malaysia, Indonesia)
Ø Radang kronis nasofaring
3. Patofisiologi
Sudah hampir dipastikan ca.nasofaring disebabkan oleh virus eipstein
barr. Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya protein-protein
laten pada penderita ca. nasofaring. Sel yang terinfeksi oleh EBV akan
menghasilkan protin tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan
mempertahankan kelangsungan virus didalam sel host. Protein tersebut
dapat digunakan sebagai tanda adanya EBV, seperti EBNA-1 dan LMP-1,
LMP-2A dan LMP-2B. EBNA-1 adalah protein nuclear yang berperan
dalam mempertahankan genom virus. EBV tersebut mampu aktif
dikarenakan konsumsi ikan asin yang berlebih serta pemaparan zat-zat
karsinogen yang menyebabkan stimulasi pembelahan sel abnormal yang
tidak terkontrol, sehingga terjadi differensiasi dan proliferasi protein
laten(EBNA-1). Hal inilah yang memicu pertumbuhan sel kanker pada
nasofaring, dalam hal ini terutama pada fossa Rossenmuller.
4. Tanda dan Gejala
Simtomatologi ditentukan oleh hubungan anatomic nasofaring
terhadap hidung, tuba Eustachii dan dasar tengkorak
Gejala Hidung :
Ø Epistaksis : rapuhnya mukosa hidung sehingga mudah terjadi
perdarahan.
Ø Sumbatan hidung. Sumbatan menetap karena pertumbuhan tumor
kedalam rongga nasofaring dan menutupi koana, gejalanya : pilek
kronis, ingus kental, gangguan penciuman.
Gejala telinga
Ø Kataralis/ oklusi tuba Eustachii : tumor mula-mula dofosa Rosen
Muler, pertumbuhan tumor dapat menyebabkan penyumbatan
muara tuba ( berdengung, rasa penuh, kadang gangguan
pendengaran)
Ø Otitis Media Serosa sampai perforasi dan gangguan pendengaran
Gejala lanjut
Ø Limfadenopati servikal : melalui pembuluh limfe, sel-sel kanker
dapat mencapai kelenjar limfe dan bertahan disana. Dalam kelenjar
ini sel tumbuh dan berkembang biak hingga kelenjar membesar
dan tampak benjolan dileher bagian samping, lama kelamaan
karena tidak dirasakan kelenjar akan berkembang dan melekat pada
otot sehingga sulit digerakkan.
Gejala karsinoma nasofaring dapat dikelompokkan menjadi 4 bagian, yaitu
antara lain :
a) Gejala nasofaring
Gejala nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan
hidung.
b) Gangguan pada telinga
Merupakan gejala dini karena tempat asal tumor dekat muara tuba
Eustachius (fosa Rosenmuller). Gangguan yang timbul akibat sumbatan
pada tuba eustachius seperti tinitus, tuli, rasa tidak nyaman di telinga
sampai rasa nyeri di telinga (otalgia)
c) Gangguan mata dan syaraf
Karena dekat dengan rongga tengkorak maka terjadi penjalaran
melalui foramen laserum yang akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI
sehingga dijumpai diplopia, juling, eksoftalmus dan saraf ke V berupa
gangguan motorik dan sensorik.
Karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII
jika penjalaran melalui foramen jugulare yang sering disebut sindrom
Jackson. Jika seluruh saraf otak terkena disebut sindrom unialteral.
d) Metastasis ke kelenjar leher
Yaitu dalam bentuk benjolan medial terhadap muskulus
sternokleidomastoid yang akhirnya membentuk massa besar hingga kulit
mengkilat.
5. Perluasan Tumor ke Jaringan Sekitar
a) Perluasan ke atas : ke N.II dan N. VI, keluhan diplopia, hipestesi
pipi.
b) Sindrom petrosfenoid terjadi jika semua saraf grup anterior terkena
dengan gejala khas :
Ø Neuralgia trigeminal unilateral
Ø Oftalmoplegia unilateral
Ø Amaurosis
Ø Gejala nyeri kepala hebat akibat penekanan tumor pada duramater
c) Perluasan ke belakang : N.VII-N.XII, trismus, sulit menelan,
hiper/hipo/anestesi palatum,faring dan laring,gangguan respirasi dan
salvias, kelumpuhan otot trapezius, stenokleidomastoideus,
hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah.
d) Manifestasi kelumpuhan :
Ø N IX: kesulitan menelan akibat hemiparese otot konstriktor superior
serta gangguan pengecap pada sepertiga belakang lidah.
Ø N X : Hiper / hipo / anestesi mukosa palatum mole, faring dan
laring disertai gangguan respirasi dan salvias.
Ø N XI : kelumpuhan atau atropi otot-otot trapezius, sterno – kleido
mastoideus, serta hemiparese palatum mole.
Ø N XII : hemiparese dan atropi sebelah lidah.
6. Penentuan Stadium :
TUMOR SIZE (T)
T Tumor primer
T0 Tidak tampak tumor
T1 Tumor terbatas pada satu lokasi saja
T2 Tumor dterdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas
pada rongga nasofaring
T3 Tumor telah keluar dari rongga nasofaring
T4 Tumor teah keluar dari nasofaring dan telah kmerusak tulang
tengkorak atau saraf-saraf otak
Tx Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap
REGIONAL LIMFE NODES (N)
N0 Tidak ada pembesaran
N1 Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih bisa digerakkan
N2 Terdapat pembesaran kontralateral/ bilateral dan masih dapat
digerakkan
N3 Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontralateral maupun
bilateral yang sudah melekat pada jaringan sekitar
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh
Ø Stadium I : T1 No dan Mo
Ø Stadium II : T2 No dan Mo
Ø Stadium III : T1/T2/T3 dan N1 dan Mo atau T3 dan No dan Mo
Ø Stadium IV : T4 dan No/N1 dan Mo atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan Mo atau
T1/T2/T3/t4 dan No/N1/N3/N4 dan M1
7. Penatalaksanaan
a) Radioterapi : hal yang perlu dipersiapkan adalah KU pasien baik,
hygiene mulut, bila ada infeksi mulut diperbaiki dulu.
b) Kemoterapi
c) Pembedahan
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a) Identitas
Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, status marital, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk
RS, tanggal pengkajian, No Medrec, diagnosis dan alamat.
Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan
alamat.
b) Riwayat kesehatan
Ø Keluhan utama
Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak,
kemampuan menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu
menelan dan terdapat kekakuan dalam menelan.
Ø Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien
dirawat di RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji
tentang proses perjalanan penyakit sampai timbulnya keluhan,
faktor apa saja memperberat dan meringankan keluhan dan
bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan,
daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk
PQRST.
Ø Riwayat kesehatan dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya
yang ada hubungannya dengan penyakit keturunan dan
kebiasaan atau gaya hidup, misalnya pada penderita Ca tonsil
adanya kebiasaan merokok, minum alkohol, terpapar zat-zat
kimia, riwayat stomatitis yang lama, oral hygiene yang jelek,
dan yang lainnya.
Ø Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan klien atau adanya penyakit keturunan, bila
ada cantumkan genogram.
c) Pemerikasaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi sistem tubuh secara
menyeluruh dengan menggunakan tekhnik inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.
Ø Keadaan umum
Kaji tentang keadaan klien, kesadaran dan tanda-tanda vital.
Ø Sistem respirasi
Jika Ca sudah membesar dan menyumbat jalan nafas maka
klien akan mengalami kesukaran bernafas, apalagi klien
dilakukan Trakheostomi, produksi sekret akan menumpuk dan
mengakibatkan jalan nafas tidak efektif dengan adanya
perubahan frekuensi nafas dan stridor.
Ø Sistem cardiovaskuler
Ca nasofaring dengan pemasangan Trakheostomi dan produksi
sekret meningkat, bila dilakukan suction yang berlebihan dalam
satu waktu dapat merangsang reflek nerves sehingga
mengakibatkan bradikardi dan biasanya terjadi peningkatan
JVP.
Ø Sistem gastrointestinal
Dapat ditemukan adanya mukosa dan bibir kering, nafsu makan
menurun, penurunan berat badan. Jika Ca sudah menyumbat
saluran pencernaan dapat dilakukan tindakan Gastrostomy.
Ø Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot mungkin penuh atau bisa juga terjadi kelemahan
dalam mobilisasi leher karena adanya pembengkakan bila Ca
sudah terlalu parah.
Ø Sistem endokrin
Mungkin ditemukan adanya gangguan pada hormonal apabila
ada metastase pada kelenjar tiroid.
Ø Sistem persyarafan
Biasanya ditemukan adanya gangguan pada nervus III, IV, dan
VI yaitu syaraf yang mempersyarafi otot-otot mata, nervus IX,
X, XI dan XII yang mempersyarafi glosofaringeal, vagus,
asesorius dan hipoglosus. Biasanya bila ada nyeri yang
dirasakan klien dapat merangsang pada sistem RAS di formatio
retikularis sehingga menyebabkan klien terjaga.
Ø Sistem urinaria
Biasanya tidak ditemukan adanya masalah, bila ada metastase
ginjal, akan terjadi penurunan fungsi ginjal.
Ø Sistem wicara dan pendengaran
Dapat terjadi gangguan pendengaran yang disebabkan adanya
sumbatan pada tuba eustacius sehingga menggangu saluran
pendengaran. Bila Ca sudah bermetastase pada pita suara, maka
klien tidak dapat berkomunikasi secara verbal.
Ø Sistem integument
Klien yang mendapat terapi radiasi atau kemoterapi akan
terjadi perubahan warna hiperpigmentasi pada area
penyianaran.
Ø Sistem reproduksi
Biasanya dengan adanya perasaan nyeri, maka dapat
menyebabkan gangguan pada sexualitas.
d) Data psikologis
Ca tonsil dengan pemasangan Trakheostomy dan atau Gastrostomy
akan menimbulkan perasaan denial, timbulnya perasaan rendah hati,
dengan ditemukan data klien lebih suka diam dan menarik diri.
e) Data spiritual
Kaji tentang keyakinan atau persepsi klien terhadap penyakitnya.
Biasanya klien akan merasa kesulitan dalam menjalankan ibadahnya.
f) Data sosial
Biasanya didapatkan interaksi klien dengan lingkungannya menjadi
menurun dikarenakan adanya penyakit yang diderita klien.
g) Pemeriksaan Penunjang
Ø Nasofaringoskopi
· Rinoskopi posterior dengan atau tanpa kateter
· Biopsi multiple
Ø Radiologi :Thorak PA, Foto tengkorak, Tomografi, CT Scan,
Bone scantigraphy (bila dicurigai metastase tulang)
Ø Pemeriksaan Neuro-oftalmologi : untuk mengetahui perluasan
tumor kejaringan sekitar yang menyebabkan penekanan atau
infiltrasi kesaraf otak, manifestasi tergantung dari saraf yang
dikenai.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
terdapatnya akumulasi sekret yang banyak dan mengental.
b) Nyeri berhubungan dengan metastase kanker, Insisi bedah,
Pembengkakan jaringan.
c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Radiasi atau agen
kemoterapi, Pembentukan oedema.
d) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.
e) Deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan
aktifitas.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Bersihan
Jalan Nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan:
- Obstruksi
jalan
nafas :sekresi
NOC:
v Respiratory status :
Ventilation
v Respiratory status :
Airway patency
v Aspiration Control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
§ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
tertahan,
banyaknya
mukus,
DS:
- Dispneu
DO:
- Batuk, tidak
efekotif atau
tidak ada
- Produksi
sputum
selama …………..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
v Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal).
v Foto thorak dalam batas
normal
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Nyeri
berhubungan
dengan
metastase
kanker, insisi
bedah.
NOC:
v Comfort level
v Pain control
v Pain level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur
yang adekuat
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk
injuri ulang
DO:
- Gangguan
aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan
pola tidur
- Respon
simpatis
(suhu dingin,
perubahan
posisi tubuh ,
hipersensitif,
perubahan
berat badan)
selama …. nyeri kronis
pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
v Tidak ada gangguan
tidur
v Tidak ada gangguan
konsentrasi
v Tidak ada gangguan
hubungan
interpersonal
v Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
v Tidak ada tegangan
otot
- Kelola pemberian
analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan :
Eksternal :
- Radiasi
- Perubahan
status cairan
(edema)
DO:
- Gangguan
pada bagian
tubuh
- Kerusakan
lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)
NOC :
Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Wound Healing : primer
dan sekunder
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….. kerusakan
integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
v Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
v Perfusi jaringan baik
v Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan pada tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
§ Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
dan perawatan alami
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Berhubungan
dengan :
Ketidakmampua
n untuk
menelan.
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status :
food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
v Albumin serum
v Pre albumin serum
v Hematokrit
v Hemoglobin
v Total iron binding
capacity
v Jumlah limfosit
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
§ Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§ Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
§ Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
§ Kelola pemberan anti emetik:.....
§ Anjurkan banyak minum
§ Pertahankan terapi IV line
§ Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Defisit
perawatan diri
Berhubungan
NOC :
v Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
NIC :
Self Care assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk
dengan :
keterbatasan
aktivitas
DO :
ketidakmampua
n untuk mandi,
ketidakmampua
n untuk
berpakaian,
ketidakmampua
n untuk makan,
ketidakmampua
n untuk toileting
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Defisit
perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas dari bau
badan
v Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
v Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan
perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
C. KASUS
Seorang wanita berumur 35 tahun masuk ke Rumah Sakit Avicenna pada hari
rabu, 22 mei 2013. Diterima oleh Ners D diruang interna, pasien mengeluh sakit
ketika menelan dan nyeri pada telinga sejak satu bulan terakhir. pasien juga
mengatakan sering mimisan dan sering pilek dengan lendir yang kental. Ketika
Ners D melakukan anamnesa, pasien sering mengulang pertanyaan karena pasien
mengalami gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya
radang pada telinga. Pada palpasi ditemukan adanya benjolan pada leher bagian
atas. Ibu pasien pernah mengalami penyakit yang sama. Pemeriksaan vital sign
diperoleh suhu 37,7 °C, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85 X / mnt,
pernapasan 23 x/mnt. Pemeriksaan CT-Scan : ca.nasofaring.
1. PENGKAJIAN
a) Identitas
b) Riwayat kesehatan sekarang
Ø Keluhan utama:
· Pasien mengeluh sakit ketika menelan dan nyeri
pada telinga.
Ø Riwayat keluhan utama :
· Keluhan dirasakan sejak satu bulan terakhir.
Ø Keluhan lain :
· Sering mimisan
· Sering pilek dengan lendir yang kental.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Ø Riwayat kesehatan keluarga :
· Ibu pasien pernah mengalami penyakit yang
sama.
d) Pemeriksaan fisik
Ø Vital sign
TD : 120/80 mmHg S : 37,7 °C
N : 85 X / mnt P : 23 X / mnt
Ø Pemeriksaan kepala
Telinga :
· Adanya radang pada telinga tengah.
· Adanya gangguan pendengaran pada pasien.
Leher :
· Adanya benjolan pada leher bagian atas.
e) Pemeriksaan penunjang
CT-Scan : ca. nasofaring
· PATHWAY DAN PENYIMPANGAN KDM
Sumber : kelompok 1,kelas C STIK AVICENNA
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ø Nyeri berhubungan dengan metastase kanker, Pembengkakan
jaringan
Ø Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.
Ø Deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktifitas.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Nyeri
berhubungan
dengan
metastase
kanker,
pembengkakan
jaringan.
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk
injuri ulang
DO:
- Gangguan
aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan
pola tidur
- Respon
simpatis
(suhu dingin,
perubahan
NOC:
v Comfort level
v Pain control
v Pain level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. nyeri kronis
pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
v Tidak ada gangguan
tidur
v Tidak ada gangguan
konsentrasi
v Tidak ada gangguan
hubungan
interpersonal
v Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
v Tidak ada tegangan
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur
yang adekuat
- Kelola pemberian
analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
posisi tubuh ,
hipersensitif,
perubahan
berat badan)
otot
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Berhubungan
dengan :
Ketidakmampua
n untuk
menelan.
NOC:
d. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
e. Nutritional Status :
food and Fluid Intake
f. Weight Control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
v Albumin serum
v Pre albumin serum
v Hematokrit
v Hemoglobin
v Total iron binding
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
§ Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
§ Monitor turgor kulit
capacity
v Jumlah limfosit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§ Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
§ Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
§ Kelola pemberan anti emetik:.....
§ Anjurkan banyak minum
§ Pertahankan terapi IV line
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Defisit
perawatan diri
Berhubungan
NOC :
v Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
NIC :
Self Care assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk
dengan :
keterbatasan
aktivitas
DO :
ketidakmampua
n untuk mandi,
ketidakmampua
n untuk
berpakaian,
ketidakmampua
n untuk makan,
ketidakmampua
n untuk toileting
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Defisit
perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas dari bau
badan
v Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
v Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan
perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.