Burn Unit Acc

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN (LUKA BAKAR) DI BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR 5-7 MARET 2013

OLEH: VIRJI ARLIN GINANTI167 STYC 07

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARATSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAMPROGRAM PRAKTEK PROFESI NERS2013

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus hasil Praktek Pendidikan Profesi Ners (P3N) di Ruang BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR pada tanggal 4-9 Maret 2013, yang telah mendapat persetujuan pada:

Hari:

Tanggal:

Tahun: 2013

Mengetahui:

Pembimbing PendidikanPembimbing Lahan

(Ns(Ns.Ari Sukmayanti.,S.Kep)

LAPORAN PENDAHULUANCOMBUSTIO/ LUKA BAKARA. Definisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh perpiondahan energi dari sumber panas ke tubuh ( Christantie Effendi, 1999).Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Yefta Moenajat, 2001).Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).B. EtiologiLuka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :1. Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.2. Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.3. Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

4. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.C. Fase Luka Bakar1. Fase akut.Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:a. Proses inflamasi dan infeksi.b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atautidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.c. Keadaan hipermetabolisme.3. Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.D. Klasifikasi Luka Bakar1. Dalamnya luka bakar.KEDALAMANPENYEBABPENAMPILANWARNAPERASAAN

Ketebalan partial superfisial(tingkat I)Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah.Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)1. Superfisial1. Dalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.Merah.Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.

2. Luas luka bakarWallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:1)Kepala dan leher: 9%2)Lengan masing-masing 9%: 18%3)Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%4)Tungkai maisng-masing 18%: 36%5)Genetalia/perineum: 1%Total: 100%3. Berat ringannya luka bakarUntuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.b. Kedalaman luka bakar.c. Anatomi lokasi luka bakar.d. Umur klien.e. Riwayat pengobatan yang lalu.f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.American college of surgeon membagi dalam:a. Parah critical:a) Tingkat II: 30% atau lebih.b) Tingkat III: 10% atau lebih.c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.b. Sedang moderate:a) Tingkat II: 15 30%b) Tingkat III: 1 10%c. Ringan minor:a) Tingkat II: kurang 15%b) Tingkat III: kurang 1%

E. Manifestasi Klinis1. Riwayat terpaparnya2. Lihat derajat luka bakar3. Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri.4. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.F. PatofisiologiBerat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya.Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis.Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari.Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.

Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan.Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel.Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.

G. PathwaysArus listrikRadiasiApiBahan kimia Asap

Inhalasi AsapKontak dengan permukaan kulit

Kerusakan Integritas kulit/jaringanEdema laring dan trakheal

Spasme dan akumulasi lendir

Kerusakan pertukaran gas Dilatasi selPermeabilitas kapiler menurunPemajanan ujung saraf

Nyeri Sodium, Klorida, Na+, Protein hilang

Dehidrasi jaringan

Resti Perubahan perfusi jaringanResti kekurangan volume cairan

H. Pemeriksaan Penunjang1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang. 2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri. 3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.5. Serum elektrolit :a. Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. b. Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.6. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.7. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.8. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.9. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.10. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin 11. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.12. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas13. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.14. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.

I. Penatalaksanaan1. Resusitasi A, B, C.1) Pernafasan:a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.2) Sirkulasi:Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.3. Resusitasi cairan Baxter.Dewasa : Baxter.RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.Kebutuhan faal:< 1 tahun: BB x 100 cc1 3 tahun: BB x 75 cc3 5 tahun: BB x 50 cc diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya.Hari kedua:Dewasa: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.( 3-x) x 80 x BB gr/hr100(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.Anak: Diberi sesuai kebutuhan faal.4. Monitor urine dan CVP.5. Topikal dan tutup lukaa) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.b) Tulle.c) Silver sulfa diazin tebal.d) Tutup kassa tebal.e) Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.6. Obat obatan:a) Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.c) Analgetik: kuat (morfin, petidine)d) Antasida: kalau perlu

J. Komplikasi1. Syok hipovolemik2. Kekurangan cairan dan elektrolit3. Hypermetabolisme4. Infeksi5. Gagal ginjal akut6. Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.7. Paru dan emboli8. Sepsis pada luka9. Ilius paralitik

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

A. PengkajianPengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.1. Data BiografiLangkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :2. Luas luka bakarUntuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan Browder, seperti telah diuraikan dimuka.3. Kedalaman luka bakarKedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.4. Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar.Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan.Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang hebat.Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik.Selain itu terbentuk edema hampir pada semua luka bakar.Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen.Warna urine mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam.sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

5. Masalah kesehatan lainAdanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.6. Pola-Pola Kesehatana. Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.b. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).c. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.d. Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.e. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.f. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).g. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.h. Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).i. Keamanan:Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

7. Pemeriksaan diagnostik:a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.8. Penatalaksanaana. Mempertahankan jalan nafasb. Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida.c. Monitor analisa gas darahd. Escharotomye. Terapi cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml ringer laktat/kg berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama setelah luka bakar. Setengah jumlah cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera. Setengah sisanya diberikan merata selama 16 jam berikutnya. Pantau pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam). Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa 5%. Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi.f. Monitor kelebihan cairang. Lakukan kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran urine)h. Monitor serum elektrolit sesuai program.i. Antibiotik untuk mencegah infeksij. Terapi analgetikk. Perawatan luka harus sterill. Hidroterapim. Terapi fisikn. Skin graff bila indikasio. Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine.p. Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

13

C. INTERVENSI KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .Tujuan:Bersihan jalan nafas tetap efektif.

Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.1. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur atau, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.2. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon merah muda.

3. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

4. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera5. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

6. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.7. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

8. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

9. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

10. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

11. Lakukan program kolaborasi meliputi :Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah

12. Awasi/gambaran seri GDA

13. Kaji ulang seri rontgen

14. Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

15. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.1. Dugaan cedera inhalasi

2. Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.3. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.4. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.5. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.6. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.7. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.8. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.9. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.10. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.11. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.12. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.13. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar14. Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.15. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.Tujuan:Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.

Kriteria Hasil: Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

4. Timbang berat badan setiap hari

5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

6. Selidiki perubahan mental

7. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.

8. Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

9. Lakukan program kolaborasi meliputi :10. Pasang / pertahankan kateter urine

11. Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.

12. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

13. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).14. Berikan obat sesuai idikasi :1. Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)1. Kalium1. Antasida

15. Pantau:1. Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.1. Warna urine.1. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.1. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.1. Berat badan setiap hari.1. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.1. Status umum setiap 8 jam.1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.2. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.3. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.4. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya5. Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.6. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral7. Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).8. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.9. Memungkinkan infus cairan cepat.10. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.11. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.12. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.13. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar14. Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.15. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jaringan tak adekuat.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.Tujuan:Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.

Kriteria Hasil: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.1. Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

2. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).3. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

5. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

1. Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.2. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

3. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.4. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.5. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Tujuan:Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria Hasil:Tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.1. Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.4. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

5. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.6. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.7. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

2. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

3. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.

4. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.5. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.6. Melindungi terhadap tetanus.

7. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.Tujuan:Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria Hasil: Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.1. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

2. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

3. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

4. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.1. Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.2. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.3. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.4. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/venaTujuan:Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.

Kriteria Hasil:Warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.1. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.2. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

3. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.2. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.3. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Tujuan:Memumjukkan regenerasi jaringan

Kriteria Hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.7. Lakukan program kolaborasi :Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.4. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.5. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.6. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne.(1991). Medical Surgical Nursing.A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan PasienEdisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE-7 DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR5 Maret 6 Maret 2013

Tanggal MRS : 27--2013Jam MRS :15.22 WITA

Tanggal Pengkajian : 5-3-2013Jam Pengkajian : 08.30 WITA

A. PENGKAJIAN1. Identitasa. Identitas PasienNama: Tn. AUmur: 25 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku/ Bangsa: Jawa/ IndonesiaPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: BondowosoNo RM: 01621701b. Identitas Penanggung JawabNama: Ny. PUmur: 25 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamHubungan dengan Pasien: Istri2. Riwayat Kesehatana. Keluhan UtamaKlien masuk rumah sakit karena luka bakarb. Keluhan Utama Saat DikajiKlien mengatakan nyeri pada luka bakar.c. Riwayat Penyakit Saat IniKlien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 27 maret 2013. Klien merupakan rujukan Rumah Sakit Tabanan dengan keluhan nyeri pada tangan kanan, dan kedua kaki. Setelah terkena sengatan listrik pada saat memperbaiki genteng baja di tempat kerja kurang lebih 4 jam sebelum MRS. Sudah dilakukan debridement pada luka klien di ruang operasi Burn Unit RSUP Sanglah pada tanggal 28-3-2013, dan secara rutin dilakukan perawatan luka setiap 2 hari. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga. d. Riwayat AlergiKlien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanane. Riwayat PengobatanKlien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.f. Riwayat Penyakit SebelumnyaKlien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja.g. Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit kronis.3. Review of Systema. BreathingJalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan, tidak menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak terdapat trauma inhalasi.b. BloodNadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis, CRT< 2 detik, akral hangat, S: 36,7C, turgor kulit elastis, terpasang infus rl 20 tetes/ menit.c. BrainKesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.d. BladderBAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter, warna kekuningan, urine output 1200cc/ hari.

e. BowelPerut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning, konsistensi lembek dan bau khas feses. f. BoneKlien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan.P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakarQ= nyeri dirasakan seperti terbakarR= Nyeri pada daerah ekstremitas bawahS= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerikT= nyeri dirasakan terus menerus4. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: LemahKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6TTV:TD: 130/ 80 mmHg N:88x/menit S: 36,7C RR:20x/menitHead to Toea. Kepala dan WajahInspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut hitam, mata simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada stomatitis.Palpasi : normocepali, tidak ada massa.b. LeherInspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi.Palpasi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesic. Thorax (Dada)Inspeksi :Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/menit, tidak ada lesi.Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesiAuskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal.Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.d. AbdomenInspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.Auskultasi : TimpaniPalpasi: tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.Perkusi: pekake. GenitalScrotum lengkap, tidak ada gangguan dalam system perkemihanf. EkstremitasAtas: terdapat luka bakar pada daerah tangan kanan 0.5% dan kiri, warna kulit sawo matang, tidak ada fraktur, pergerakan sendi masih kaku, turgor kulit elastis.Bawah: terdapat luka bakar pada daerah kaki kiri 7% dan kaki kanan 4% , lutut 0.5 % pergerkan sendi kaku.5. Therapy (tanggal 5-maret-2013)Enteral: Captopril 3 x 6,25 mg Tramadol 3 x 50 mgParentral: RL 20 tpm Ranitidine 2x 50 mg Ceftriaxone 2 x I gr Ketorolac 3 x 30 mg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Analisa DataNODATAETIOLOGIPROBLEM

1DS:Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri dirasakan terus menerusDO: Klien tampak meringis Klien tampak lemah karena kesakitan TTV : TD: 130/ 80 mmHg N:88x/menit S: 36,7C RR:20x/menit Sengatan listrik

Perlukaan pada kulit

Pelepasan Reseptor nyeri

Saraf perifer

Hipotalamus

NyeriNyeriAkut

2DS : -DO : Terdapat luka bakar grade II 12 % Klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung)Pertahanan primer tidak adekuat

kerusakan perlindungan kulit

jaringan traumatik

Pertahanan sekunder tidak adekuatResiko infeksi

3DS:Klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena nyeri pada lukaDO: Klien tampak berbaring lemah ADL dibantu sepenuhnya oleh istrinya dan perawatSuhu Panas (ledakan gas)

Perlukaan pada kulit

Pelepasan reseptor nyeri

Saraf perifer

Hipotalamus

Nyeri

Keterbatasan gerak

Gangguan mobilitas fisikGangguan Mobilitas Fisik

2. Rumusan Diagnosa Keperawatana. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis, Klien tampak lemah karena kesakitan.b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan terdapat luka bakar grade II 12%, klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang menjenguk)c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, ditandai dengan: Klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena nyeri pada luka, Klien tampak berbaring lemah, ADL dibantu sepenuhnya oleh istrinya dan perawat.

C. INTERVENSI KEPERAWATANHARI/ TANGGALDXTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI KEPERAWATANRASIONALPARAF

Selasa5-Maret-20131Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang, dengan

Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang Klien tidak meringis kesakitan Skala nyeri turun menjadi 1 (0-10)

1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar pemajanan udara terbuka

2. Tinggikan ekstremitas secara periodik

3. Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat4. Kaji nyeri dengan PQRST

5. Ajarkan tekhnik management nyeri, distraksi, relaksasi, dan nafas dalam

6. Kaji TTV7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik1. Suhu berubah dan gesekan udara menyebabkan gerakan nyeri hebatpada pemajanan ujung saraf2. Untuk menurunkan terjadinya edema dan resiko kontraktur sendi sehingga mengurangi nyeri3. Untuk mengurangi nyeri, mencegah tubuh menggigil

4. Nyeri sewaktu-waktu dapat berubah dan paling berat pada saat pergantian balutan dan debridement5. Fokuskan kembali perhatian relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis6. Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh7. Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri

2Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi/infeksi tidak terjadi.

Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat. pembentukan jaringan epitelisasi baik Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi seperti mencuci tangan. Jumlah leukosit dalam batas normal1. Pertahankan teknik aseptif

2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung4. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

5. Tingkatkan intake nutrisi

6. Berikan terapi antibiotik

7. Monitor tanda dan gejala infeksi

8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

11. Mencegah transmisi kuman pathogen11. Mengurangi klien kontak dengan lingkungan luar11. Mencegah infeksi nosokomial

11. Mencegah timbulnya flebitis

11. Mempercepat penyembuhan luka dan menambah imunitas11. Farmakoterapi untuk pencegahan infeksi

11. Mengidentifikasi terjadinya infeksi11. Health education untuk klien dan keluarganya11. Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi

3Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat meningkatkan mobilitas fisik (ADL), denganKriteria Hasil: Klien mampu memlakukan aktivitasnya sendiri seperti makan, minum, ke kamar mandi

1. Rubah posisi klien tiap 2 jam

2. Latih ROM pasif dan aktif

3. Evaluasi pengguanaan alat bantu pengatur posisi

4. Awasi bagian kulit diantara benjolan tulang

5. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan mobilitas

6. Gunakan perlak anti dekubitus 1. Untuk mencegah penekanan pembuluh darah di satu bagian tubuh2. Untuk mencegah disfungsi dan kontraktur otot3. Untuk membantu klien aman dan nyaman dalam perubahan posisi4. Untuk mengetahui tanda-tanda dekubitus5. Agar latihan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan klien6. Untuk mencegah terjadinya dekubitus

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATANHARI/ TANGGALDXIMPLEMENTASI KEPERAWATANRESPON HASILPARAF

Selasa5-maret-201311. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin

3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat

4. Memonitor TTV

5. Mengajar kan tekhnik management nyeri, distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga, membaca buku dll.6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan terus-menerus.2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler

3. Klien menggunakan selimut untuk menghangatkan tubuhnya.

4. TD : 130/80 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5C,RR: 20x/menit5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya

6. Terapi yang didapat :Tramadol : 50 mgKetorolac

2

1. Mepertahankan teknik aseptif, uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

2. Membatasi pengunjung bila perlu

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.

2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien

3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan minum.

4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).6. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan

7. Suhu klien : 36,5 c (dalam batas normal)

31. Merubah posisi klien tiap 2 jam

2. Melatih ROM pasif dan aktif

3. Membatasi aktivitas klien sesuai kemampuannya

4. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitasnya1. Klien selalu merubah posisi, tetapi hanya berbaring dan posisi semi fowler.

2. Klien mampu duduk di atas tempat tidurnya dan mampu menggerakkan sendi walaupun masih kaku, pergerakan masih terbatas.

3. Klien hanya bias berbaring dan duduk dari tempat tidurnya.

4. Klien masih dibantu saat makan dan BAK

Rabu6-maret-201311. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin

3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.

4. Memonitor TTV

5. Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melanjutkan pemberian analgetik1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan pada saat berjalan saja.2. Klien dalam posisi semi fowler

3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.

4. TD : 125/70 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5C,RR: 20x/menit5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan

6. Terapi yang didapat :Tramadol : 50 mgKetorolac 1

2

1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung2. Membatasi pengunjung


4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.

2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).6. Suhu klien : 36,5 c (dalam batas normal)


2. Membatasi aktivitas klien sesuai kemampuannya

3. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitasnya1. Klien selalu merubah posisi, tetapi hanya berbaring dan posisi semi fowler.2. Klien mampu berjalan sendiri ke kamar kecil untuk BAK3. Klien masih dibantu saat makan.

Kamis7-maret-201311. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.4. Memonitor TTV

1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi.2. Klien dalam posisi semi fowler3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.4. TD : 128/70 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5C,RR: 24x/menit

2

1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung2. Membatasi pengunjung


4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.

2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat).6. Suhu klien : 36,5 c (dalam batas normal)


2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitasnya1. Klien sudah mampu melakukan aktivitasnya sendiri seperti ke kamar kecil untuk BAK dan BAB.2. Klien masih dibantu saat makan.

E. EVALUASIHARI/ TANGGALDXEVALUASIPARAF

Selasa5-Maret-20131S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus, nyeri pada angka 2 (0-10)O: Wajah klien tampak meringis Skala 2 (0-10)A: tujuan teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan : Kaji Nyeri dengan PQRST Monitor TTV Atur posisi senyaman mungkin Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2S: -O: - tidak ada tanda-tanda infeksi Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 cA : Infeksi tidak terjadiP : Intervensi dilanjutkan: Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi Monitor TTV Rawat luka Batasi pengunjung

3S: Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di tempat tidur, aktivitas dan kebutuhannya dibantu oleh perawat dan keluarga.O : - Klien hanya bisa berbaring dan duduk di tempat tidur Kebutuhan dan aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluargaA: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan: Latih klien dalam ROM pasif dan aktif Batasi aktivitas fisik sesuai kemampuan klien Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya

Rabu6-Maret-20131S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10)O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan Skala 2 (0-10)A: tujuan teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan : Kaji Nyeri dengan PQRST Monitor TTV Atur posisi senyaman mungkin Kolaborasi dalam pemberian analgetik


3S: Klien mengatakan sudah bisa berjalan dan bisa memenuhi kebutuhannya seperti ke kamar kecil untuk BAK dan BAK.O : - Klien mampu berjalan dan bisa memenuhi kebutuhannya seperti ke kamar kecil untuk BAK dan BAK. Klien belum mampu makan sendiriA: gangguan mobilitas fisik teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan: Batasi aktivitas fisik sesuai kemampuan klien Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya

Kamis7-Maret-20131S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagiO: Wajah klien tampak rileks Skala nyeri 0 (0-10)A: Nyeri hilangP: Intervensi dihentikan


3S: Klien mengatakan aktivitasnya dibantu pada saat makan saja.O : - Klien dibantu saat makan oleh keluarganyaA: gangguan mobilitas fisik teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan: Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya

Burn Unit Acc

Documents

Transcript of Burn Unit Acc