Buerger Disease edit full.doc

7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc

1/67

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik

perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek

dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti

alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan

dan gambaran klinis yang berariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.

Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati

setelah !eli"oba"ter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran "erna bagian atas

setelah ruptur arises oesophagus.# $enurut data dari $oskow Ilmiah %embaga

&enelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut

dalam #'' kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. %esi erosif

gastrointestinal teradi pada *'+' pasien, yang menerima se"ara teratur NSAID.

Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung NSAID

menyatakan di #*+-', dan ulkus duodenum + di *+#.

&enyakit /uerger merupakan penyakit pembuluh darah non+aterosklerotik

yang ditandai oleh fenomena oklusi pembuluh darah, inflamasi segmental pembuluh

darah arteri dan ena berukuran ke"il dan sedang yang dapat melibatkan ekstremitas

atas maupun ekstremitas bawah. &enderita penyakit /uerger biasanya datang dengan

keluhan yang sangat mirip dengan penyakit trombosis dan radang pembuluh darah

(askulitis) lain. &enyakit ini dapat menimbulkan ke"a"atan akibat oklusi pembuluh

darah yang mengakibatkan gangren atau kerusakan aringan sehingga perlu

diamputasi, oleh karena itu sangat diperlukan diagnosis dini dan akurat. *,,0

1ematian yang diakibatkan oleh &enyakit /uerger masih arang, tetapi pada

pasien penyakit ini yang terus merokok, - dari penderita harus melakukan satu

1


2/67

atau lebih amputasi pada 2+3 tahun kemudian. Data pada bulan Desember tahun *''

yang dikeluarkan oleh 4D4 publi"ation, sebanyak *''* kematian dilaporkan di

Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan enis kelamin

(International 4lassifi"ation of Diseases, 5enth 6eision, #*), telah dilaporkan total

dari kematian berhubungkan dengan 5romboangitis 7bliterans, dengan

perbandingan laki+laki dan perempuan adalah *8# dan etnis putih dan hitam adalah

98#.-,2,#'

2


3/67

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 GASTROPATI

2.1.1. Epie!i"l"gi

&enyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan preelensi berbeda tergantung

pada sosial ekonomi,demografi dan diumpai lebih banyak pada pria usia lanut

dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan pun"ak pada dekade keenam. Di

Amerika Serikat, diperkirakan #- uta orang menggunakan NSAID se"ara teratur.

Sekitar 3' uta resep ditulis setiap tahun, dan -' miliar NSAID diual setiap tahun.

Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah mengakibatkan peningkatanprealensi teradi gastropati NSAID.

2.1.2. #akt"r ri$ik"

/eberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi8

+ usia lanut :2' tahun+ 6iwayat pernah menderita tukak+ 6iwayat perdarahan saluran "erna+ Digunakan bersama+sama dengan steroid+ Dosis tinggi atau menggunakan * enis NSAID

+ $enderita penyakit sistemik yang berat+ /ersama+sama dengan infeksi !eli"oba"ter pylory+ $erokok + $eminum alkohol

2.1.%.#i$i"l"gi La!&'ng

%ambung adalah organ berbentuk ;, terletak pada bagian superior kiri rongga

abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, ke"uali sebagian ke"il, terletak sebelah

kiri garis tengah.


4/67

*. 1elenar fundus+korpus terdiri dari sel utama ("hief "ell) mensekresi

pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (!4l) dan faktor intrinsik,

serta sel leher mukosa mensekresi mukus.

-. 1elenar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.

5ahap+tahap fisiologi sekresi !4l lambung, terdiri dari - tahap 8

#. 5ahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan

makan, yang dimediasi oleh aktiitas agal. !al ini mengakibatkan kelenar

gastrik menyekresi !4%, pepsinogen, dan menambah mukus.**. 5ahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan

dimediasi oleh impuls agal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di

kelenar+kelenar antral. Sekresi Gastrin dipi"u oleh asam amino dan peptidadi lumen dan mungkin distimulasi agal.

-. 5ahap intestinal teradi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki

pro>imal usus halus yang memi"u faktor dan hormon. Sekresi lambung

distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuu lambung.

Sekresi dihambat oleh hormon+hormon polipeptida yang dihasilkan

duodenum ika &! di bawah * dan ika ada makanan berlemak. !ormon+

hormon ini meliputi gastri" inhibitory polipeptide (GI&), sekretin,

kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.

4


5/67

Gambar #. $ekanisme sekresi asam lambung dan faktor+faktor yang mempengaruhi

Semua signal yang menyebabkan aktiasi pompa proton pada sel parietal

meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen "hepali"+agal atau agal lambung,

menstimulasi sel+sel parietal melalui reseptor - kolinergik+muskarinik menghasilkan

peningkatan 4a*? sitoplasma dan berakibat aktiasi pompa proton. Gastrin

mengaktiasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan 4a*? sitoplasma dalam sel

parietal. sel+sel @ntero"hromaffin+like (@4=) memainkan peranan sentral, gastrin dan

aferen agal menginduksi pelepasan histamin dari sel+sel @4%, yang mana histamin

akan menstimulasi reseptor !* pada sel+sel parietal. 4ara ini dianggap paling penting

untuk aktiasi pompa proton. Aktiasi beberapa reseptor pada permukaan sel parietal

menghambat produksi asam. 6eseptor tersebut meliputi reseptor somatostatin,prostaglandin seri @, dan faktor pertubuhan epidermal.

Si$te! Perta(anan )'k"$a


6/67

1e"epatan perbaikan mukosa yang rusak dimana teradi migrasi sel+sel yang

sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan &ertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara ele"tri"al gradient

dan men"egah pengasaman sel 1emampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam

lapisan mukus dan aringan subepitel dan untuk mendorong asam keluar

aringan. &rostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan

menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi asodilatasi dari

prostaglandin @ dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. 7bat+obat

yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan

menurunkan sitoproteksi dan memi"u perlukaan mukosa lambung danulserasi.

=aktor pertumbuhan 8/eberapa faktor pertumbuhan memegang peran

seperti 8 @G=, =G=, 5G=B dalam membantu proses pemulihan.+ %apisan sub+epitel 8

Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen

dan bikarbonat ke epitel sel. @kstraasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi aringan.

Gambar *. 1omponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal

6


7/67

2.1.*. Pat"+i$i"l"gi Ga$tr"pati NSAID

$ekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya

dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui *

mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. 1erusakan mukosa se"ara tropikal teradi

karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion

hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. @fek sistemik NSAID lebih

penting yaitu kerusakan mukosa teradi akibat produksi prostaglandin menurun se"ara

bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang

amat penting bagi mukosa lambung. @fek sitoproteksi itu dilakukan dengan "ara

menaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan

meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenumdengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas

permukaan mukosa, dengan demikian men"egahCmengurangi difusi balik ion

hidrogen. Selain itu, prostaglandin uga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung

duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanang daur hidup

sel+sel epitel yang sehat (terutama sel+sel di permukaan yang memproduksi mukus),

tanpa meningkatkan aktiitas proliferasi.

@lemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian

atas. 47 (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi

prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk 47, yakni 47+# dan 47+

*. 47+# ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginal,endotelin,otak dan

trombosit 8 dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam

arakidonat. 47+* pula ditemukan dalam otak dan ginal yag uga bertanggungawab

dalam respon inflamasi. @ndotel askular se"ara terus+menerus menghasilkan

asodilator prostaglandin @ dan I yang apabila teradi gangguan atau hambatan(47+#) akan timbul asokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan

menyebabkan nekrosis epitel.

7


8/67

Gambar -. $ekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung

&enghambatan 47 oleh NSAID ini lebih lanut dikaitkan dengan perubahan

produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan 47+*, teradi

sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat teradi oleh shunting metabolisme asam

arakidonat terhadap+lipo>ygenase alur 0. %eukotrien yang memberikan kontribusi

terhadap "edera mukosa lambung dengan mendorong iskemia aringan dan

peradangan. &eningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel+#

oleh mediator pro+inflamasi seperti tumor ne"rosis fa"tor+B mengarah ke peningkatan

adheren dan aktiasi neutrofil+endotel. Ealla"e mendalilkan bahwa pengaruh NSAID

terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakanmukosa lambung melalui dua mekanisme utama8 (i) oklusi mi"roessels lambung

oleh mi"rothrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel

iskemik, (ii) meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasaloksigen.

7ksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak enuh dari mukosa

8


9/67

menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan aringan. NSAID tidak hanya merusak

perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pen"ernaan seluruh dan dapat

menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginal

sampai gagal ginal akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan

"airan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal antung.

Gambar . =ungsi fisiologis dan patofisiologi dari 47 (siklooksigenase)

2.1.,. Ge-ala klini$

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalan"e antara gambaran endoskopi dan

keluhan klinis. $isalnya pada pasien dengan berbagai geala, seperti

ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki

lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada

ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ul"erating. &erkembangan

penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi

mematikan.

-'+' dari pasien yang menggunakan NSAID se"ara angka panang (: 2

minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi

endoskopi. !ampir ' dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah

mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 0' dari pasien dengan keluhan GI

memiliki integritas mukosa normal.

9


10/67

Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi uga

dengan geala sakit, uga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab

mematikan seperti u"ler perforasi dan perdarahan.

2.1.. Diagn"$i$

Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang berariasi

sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal dis"ontrol.

Se"ara endoskopi akan diumpai kongesti mukosa, erosi+erosi ke"il kadang+kadang

disertai perdarahan ke"il+ke"il. %esi seperti ini dapat sembuh sendiri. 1emampuan

mukosa mengatasi lesi+lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi

mukosa. %esi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luasdan perforasi saluran "erna.


11/67

Selain itu, adanya !. &ylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology

melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes

serologis terhadap antibody pada antigen !. &ylori.

2.1./. Diagn"$i$ Baning.

Dengan tanda+tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun

dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan8

#. arises esofagus*. 1arsinoma lambung-. Hollinger+@llison Syndrome.


12/67

. &ada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saa selama *+9am untuk

memberikan istirahat pada lambung.

@aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat

sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor !*

(A6!*) atau &&I dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. &asien yang dapat

menghentikan NSAID, obat+obat tukak seperti golongan sitoproteksi, A6!* dan

&&I dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak

mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya

menggunakan &&I. $ereka yang mempunyai faktor risiko untuk mendapat

komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pen"egahan mengunakan &&I atau

analog prostaglandin

Gambar 0. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan

terdapat geala GastroIntestinal.

5iga strategi saat ini diikuti se"ara rutin klinis untuk men"egah kerusakan

yang disebabkan gastropati NSAID8 (i) "opres"ription agen gastroprotektif, (ii)

penggunaan inhibitor selektif 47+*, dan (iii) pemberantasan !. pylori.

1 Ga$tr"pr"tekti+

12


13/67

a. $isoprostol

$isoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan

se"ara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. $enurut

analisis+meta dilakukan oleh 1o"h, misoprostol men"egah kerusakan GI8 ulserasi

lambung ditemukan dikurangi se"ara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID,

kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang se"ara signifikan hanya

dalam pengobatan kronis. Dalam studi+"o aplikasi mukosa misoprostol *'' mg empat

kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID sekitar '.

Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek samping terhadap

GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan

geala dispepsia.

b. Sukralfat C antasida

Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel

pelindung (su"ralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua

regimen telah ditunukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.

Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih

dapat digunakan pada pen"egahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif.

1arena diaktiasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambungkosong. @fek samping yang paling banyak teradi yaitu konstipasi.

Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan &!

"ukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri

mereda. &reparat antasida yang paling banyak digunakan adalah "ampuran dari

alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. @fek samping yang sering

teradi adalah konstipasi dan diare

". !*+reseptor antagonis

! * reseptor antagonis (!*6A) merupakan standar pengobatan ulkus sampai

pengembangan &&I. $ereka adalah obat pertama yang efektif untuk menyembuhkan

esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pen"egahan Gastropati

13


14/67

NSAID, !*6A pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi uga dapat

meningkatkan risiko ulkus pendarahan. $enggandakan dosis standar (famotidin '

mg dua kali sehari) se"ara signifikan menurunkan keadian 2 bulan ulkus lambung.

d. &roton+pump inhibitor

Supressi asam oleh &&I lebih efektif dibandingkan dengan !*6A dan sekarang

terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro+esofageal

penyakit (G@6D). ;ika diberikan dalam dosis yang "ukup, produksi asam harian

dapat dikurangi hingga lebih dari 0. Sekresi asam akan kembali normal setelah

molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. 7mepraol uga

se"ara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinanturut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. &roton &ump Inhibitor yang lain

diantaranya lanopraol, esomepraol, rabepraol dan &antopraol. 1elemahan dari

&&I mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap "edera

mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di"olonopathy NSAID). Namun,

dalam ringkasan, &&I menyaikan "omedi"ation pilihan untuk men"egah NSAID+

indu"ed gastropathy.

14


15/67

Gambar 2. &erbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID

5indakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi

medikamentosa. Indikasi operasi terbagi - yaitu 8

+ @lektip (tukakak refrakterCgagal pengobatan)+ Darurat ( komplikasi 8 perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)+ 5ukak gaster dengan sangkutan keganasan.

2.1..K"!plika$i

&ada gastropati NSAID, dapat teradi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi

yakni8

#. !emoragi+gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum

adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.*. &erforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke

dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.-. &enetrasi atau 7bstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke

dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilier atau omentum hepatik.. 7bstruksi pilorik teradi bila area distal pada sfingter pilorik menadi aringan

parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena aringan parut yang

terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.

15


16/67

2.2 Sep$i$

2.2.1 De+ini$i

SI6S adalah suatu bentuk respon inflamasi terhadap infeksi atau non+infeksi yang

ditandai oleh geala 8

5abel #. 1riteria SI6S

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang

disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi organ,

hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria

maupun perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis adalah sepsis dengan

hipotensi yang ditandai dengan penurunan 5DSJ ' mm!g atau penurunan :'

16


17/67

mm!g dari tekanan darah awal tanpa adanya obat+obatan yang dapat menurunkan

tekanan darah.

2.2.2 Eti"l"gi

&enyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negatie dengan presentase

2'+3' kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun

yang terpa"u untuk melepaskan mediator inflamasi.

Gambar *. @tiologi Sepsis

17


18/67

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menabarkan menadi dasar

predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat

menadi &I67 (predisposing fa"tors, insult, response and organ dysfun"tion) seperti

pada tabel -

5abel -. =aktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis.

2.2.% Pat"gene$i$

18


19/67

Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intraaskular yang berat.

Dikatakan intraaskular karena proses ini menggambarkan penyebaran infeksi

melalui pembuluh darah dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis

adalah perluasan dari peradangan biasa.

1etika aringan terinfeksi, teradi stimulasi perlepasan mediator+mediator

inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan

antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti 5N=, I%+#,interferon K yang

bekera membantu sel untuk menghan"urkan mikroorganisme yang menyebabkan

infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu I%+#+reseptor antagonis (I%+#ra), I%+,

I%+#' yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang

berlebihan. 1eseimbangan dari kedua respon ini bertuuan untuk melindungi dan

memperbaiki aringan yang rusak dan teradi proses penyembuhan. Namun ketika

keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menadi respon

sistemik. 6espon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi

mikroaskuler dan kerusakan aringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan

organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon

antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. 1edua proses ini dapat

mengganggu satu sama lain sehingga men"iptakan kondisi ketidak harmonisanimunologi yang merusak.

Gambar . 1etidakseimbangan homeostasis pada sepsis

19


20/67

&enyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. 1etika bakteri

gram negatif menginfeksi suatu aringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan

lipopolisakarida (%&S) yang se"ara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum

darah penderita sehingga membentuk lipo+polisakarida antibody (%&Sab). %&Sab

yang beredar didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor 4D #? dan

akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.

;ika penyebabnya adalah bakteri gram positif, irus atau parasit. $ereka dapat

berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang

berperan sebagai antigen processing cellyang kemudian ditampilkan sebagai A&4

(Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang

berasal dari $!4 (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan

$!4 akan berikatan dengan 4D ? (%imfosit 5h# dan %imfosit 5h*) dengan

perantara !cell Reseptor.

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit 5 akan

mengeluarkan substansi dari 5h# dan 5h*. 5h# yang berfungsi sebagai immodulator

akan mengeluarkan I=N+K, I%* dan $+4S= (Macrop"age Colony Stim#lating

$actor), sedangkan 5h* akan mengekspresikan I%+, I%+0, I%+2, I%+#', I=N+g, I=N

#L dan 5N= B yang merupakan sitokin proinflamantori. I%+#L yang merupakan

sebagai imuno regulator utama uga memiliki efek pada sel endothelial termasuk

didalamnya teradi pembentukkan prostaglandin @* (&G+@*) dan merangsang ekspresi

intercell#lar ad"esion molec#le!% (I4A$+#) yang menyebabkan neutrofil

tersensitisasi oleh G$+4S= mudah mengadakan adhesi.#' Neutrofil yang beradhesi

akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel

akan terbuka dan menyebabkan kebo"oran kapiler. Neutrofil uga membawa

superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehinggamempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menadi nekrosis dan

teradilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel pembuluh

darah menyebabkan gangguan askuler dan hipoperfusi aringan sehingga teradi

kerusakan organ multipel.

20


21/67

!ipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan 5N=+B, I%+9, I%+2

menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah teradi reperfusi pada

aringan iskemik, terbentuklah 67S (Spesifik 7ksigen 6eaktif) sebagai hasil

metabolisme >antin dan hipo>antin oleh >antin oksidase, dan hasil metabolisme asam

amino yang turut menyebabkan kerusakan aringan. 67S penting artinya bagi

kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh

bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan

melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi

sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan aringan dan bisa menadi disfungsi

organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardioaskuler, respirasi, hati,

ginal dan hematologi.

Gambar 0. &atogenesis sepsis

21


22/67

Gambar 2. &engaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis

H'&'ngan in+la!a$i engan k"ag'la$i

Sepsis akan mengaktifkan iss#e $actor yang memproduksi trombin yang

merupakan suatu substansi proinflamasi. 5rombin akhirnya menghasilkan suatugumpalan fibrin di dalam mikroaskular. Sepsis selain mengaktifkan tiss#e factor, dia

uga menggangu proses fibrinolisis melalui pengaktifan I%+# dan 5N=B dan

memproduksi suatu plasminogen acti&ator in"ibitor!% yang kuat mengahambat

fibrinolisis. Sitokin proinflamasi uga mengaktifkan a"tiated protein 4 (A&4) dan

antitrombin. &rotein 4 sebenarnya bersirkulasi sebagai imogen yang inaktif tetapi

karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah menadi en'yme!acti&ated

protein C. Sedangkan A&4 dan kofaktor protein S mematikan produksi trombin

dengan menghan"urkan kaskade faktor a dan IIIa sehingga tidak teradi suatu

koagulasi. A&4 uga menghambat kera plasminogen acti&ator in"ibitor!% yang

menghambat pembentukkan plasminogen menadi plasmin yang sangat penting

dalam mengubah fibrinogen menadi fibrin. Semua proses ini menyebabkan kelainan

22


23/67

faktor koagulasi yang bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi

intraaskular diseminata yang merupakan salah satu kegawatan dari sepsis yang

mengan"am iwa.

Gambar. 3. Sepsis menyebabkan suatu kematian organ

Gambar 9. Sepsis menyebabkan gangguan koagulasi

23


24/67

2.2.* Ge-ala Klini$


25/67

5abel . Sepsis menurut So"iety of 4riti"al 4are $edi"ine 3

Data La&"rat"ri'!

25


26/67

5abel. 0. Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis

2.2. Penatalak$anaan

&enatalaksanaan sepsis yang optimal men"angkup stabilisasi pasien

langsung (perbaikan hemodinamik), pemberian antibiotik, pengobatan fokus

infeksi dan resusitasi serta terapi suportif apabila telah teradi disfungsi organ.

&erbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti airay breat"ing

circ#lation

- kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu 8

+ 5erapi "airan

1arena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam, enadilatasi dan

diff#se capillary leac*age inade+#ate preload sehingga terapi "airan

merupakan tindakan utama

+ 5erapi asopresor

/ila "airan tidak dapat mengatasi cardiac o#tp#t(arterial pressure dan perfusi

organ tidak adekuat) dapat diberikan asopresor potensial seperti norepinefrin,

dopamine, epinefrin dan phenylephrine

26


27/67

+ 5erapi inotropik

/ila resusitasi "airan adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih mengalami

gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami "ardia" output yang

turun sehingga diperlukan inotropik seperti dobutamin, dopamine dan

epinefrin.

+ Antibiotik

Sesuai enis kuman atau tergantung suspek tempak infeksinya

27


28/67

28


29/67

5abel 2. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sep$i$ B'nle3 Anti&i"ti4

Sele4ti"n 5lini4al Pat(6a7 from the Nebraska $edi"al 4entre)

+ =okus infeksi awal harus diobati

!ilangkan benda asing yang menadi sumber infeksi. Angkat organ yang

terinfeksi, hilangkan atau potong aringan yang menadi gangrene, bila perlu

dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah, 5!5 dll.

+ 5erapi suportif, men"angkup 8

o &emberian elektrolit dan nutrisi

o 5erapi suportif untuk koreksi fungsi ginal

o 1oreksi albumin apabila teradi hipoalbumin

o 6egulasi ketat gula darah

o !eparin sesuai indikasi

o &roteksi mukosa lambung dengan A!+* atau &&I

o 5ransfuse komponen darah bila diperlukan

o 1ortikosteroid dosis rendah (masih kontroersial)

29


30/67

o 6e"ombinant !uman A"tited &rotein 4 8

$erupakan antikoagulan yang menurut hasil ui klinis &hase III

menunukkan drotre"ogin alfa yang dapat menurunkan resiko relatie

kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ akut yang terkait sebesar

#, yang dikenal dengan nama oant.

2.2./ K"!plika$i

$7DS (disfungsi organ multipel)

&enyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan

perfusi aringan yang mengalami hipoksia sehingga teradi nekrosis dan

gangguan fungsi ginal dimana pembuluh darah memiliki andil yang "ukup

besar dalam pathogenesis ini.

30


31/67

Gambar #'. $7DS karena sepsis

1ID (1oagulasi Intraaskular Diseminata)

&atogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intraaskuler diseminata

disebabkan oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang

sudah dielaskan pada patogenesis sepsis diatas.

Disungsi hati dan antung, neurologi

A6DS1erusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada

aliran darah kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat

mengakibatkan edema interstitial dan aleolar. Neutrofil yang

terperangkap dalam mirosirkulasi paru menyebabkan kerusakan pada

membran kapiler aleoli. @dema pulmonal akan mengakibatkan suatu

31


32/67

hipo>ia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan A"ute 6espiratory

Distress Syndrome.

Gambar ##. &atofisiologi sepsis menyebabkan A6DS

Gastrointestinal 8&ada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan

terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan

berkembang dalam saluran pen"ernaan dan mungkin uga dapat

menyebabkan suatu pneumonia nosokomial akibat aspirasi.

Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat menyebabkan penekanan

pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan bakteri dalam

usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran limfe). Gagal ginal akut

&ada hipoksiaCiskemi di ginal teradi kerusakan epitel tubulus ginal.askular

dan sel endotel ginal sehingga memi"u teradinya proses inflamasi yang

menyebabkan gangguan fungsi organ ginal.

32


33/67

Syok septik

Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap asodilatasi perifersehingga olume darah yang bersirkulasi se"ara efektif tidak memadai untuk

perfusi aringan sehingga teradi hipoelemia relatif.

!ipotensidisebabkan karena @ndotoksin dan sitokin (khususnya I%+#, I=N+K, dan 5N=+

B) menyebabkan aktiasi reseptor endotel yang menginduksi influ> kalsium

ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian berinteraksi dengan kalmodulin

membentuk N7 dan melepaskan @ndothelium Deried !yperpolariing

=a"tor (@D!=) yang meyebabkan hiperpolarisasi, relaksasi dan asodilatasi

otot polos yang diduga menyebabkan hipotensi.

A%G76I5$A &@NA5A%A1SANAAN 6@S


34/67

2.% B'erger Di$ea$e

34


35/67

2.%.1 Anat"!i Pe!&'l'( Dara(2

&embuluh darah terdiri atas - enis 8 arteri, ena, dan kapiler.

#. Arteri

Arteri membawa darah dari antung dan disebarkan ke berbagai aringan tubuh

melalui "abang+"abangnya. Arteri yang terke"il, diameternya kurang dari ',# mm,

dinamakan arteriol. &ersatuan "abang+"abang arteri dinamakan anastomosis. &ada

arteri tidak terdapat katup.

@nd arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang "abang+"abang terminalnya

mengadakan anastomosis dengan "abang+"abang terminal arteri yang berdekatan,

tetapi besarnya anastomosis tidak "ukup untuk mempertahankan aringan tetap hidup

bila salah satu arteri tersumbat.

*. ena

ena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke antng

banyak ena mempunyai kutub. ena yang terke"il dinamakan enula. ena yang

lebih ke"il atau "abang+"abangnya, bersatu membentuk ena yang lebih besar, yang

seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus ena. Arteri profunda tipe

sedang sering diikuti oleh dua ena masing+masing pada sisi+sisinya, dan dinamakan

enae "ominantes.

-. 1apiler

1apiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk alinan yang

menghubungkan arteriol dengan enula. &ada beberapa daerah tubuh, terutama pada

uung+uung ari dan ibu ari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan ena tanpadiperantai kapiler. 5empat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis

arterioenosa.

35


36/67

Gambar #8 Anatomi pembuluh darah

2.2 Hi$t"l"gi Str'kt'r Pe!&'l'( Dara(11

5uni"a intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah.

%apisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel. 5uni"a media. %apisan yang berada diantara tunika media dan adentitia,

disebut uga lapisan media. %apisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos

dan and aringan elasti". 5uni"a adentitia. $erupakan %apisan yang paling luar yang tersusun oleh

aringan ikat.

Gambar *8 !istologi pembuluh darah

36


37/67

2.% Tr"!&"angiti$ O&literan$

2.%.1 De+ini$i

&enyakit /uerger atau 5romboangitis 7bliterans (5A7) adalah penyakit

oklusi kronis pembuluh darah arteri dan ena yang berukuran ke"il dan sedang.

5erutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior.

&enyakit pembuluh darah arteri dan ena ini bersifat segmental pada anggota gerak

dan arang pada alat+alat dalam.#9

&enyakit 5romboangitis 7bliterans merupakan kelainan yang mengawali

teradinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. &embuluh darah

mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan

bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke aringan.#,*'

Gambar -. /uerger Disease

2.%.2 Epie!i"l"gi

&realensi penyakit /uerger paling banyak di negara+negara 5imur 5engah,

Asia Selatan, Asia 5enggara, Asia 5imur dan @ropa 5imur. Di Amerika


38/67

2.%.% Eti"l"gi

&enyebab penyakit /uerger belum diketahui dengan pasti. $erokok

merupakan faktor utama onset dan progresifitas penyakit ini. !ipersensitiitas seluler

penderita penyakit /uerger meningkat setelah pemberian ineksi ekstrak tembakau.

Selain itu dibandingkan dengan aterosklerosis teradi peninggian titer antibodi

terhadap kolagen tipe I dan tipe III, antibodi terhadap elastin pembuluh darah. *+3

Selain itu pada penyakit ini teradi aktiasi alur endotelin+# yang bersifat

asokonstriktor poten, peningkatan kadar molekul adhesi, dan sitokin yang berperan

terhadap proses inflamasi.,9

=aktor genetik merupakan faktor yang berpengaruh terhadap mun"ulnya

penyakit ini. /eberapa peneliti telah mendokumentasikan peningkatan antigen !%A+

A dan !%A+/w0 atau !%A+/9, /-0, dan /' pada penderita.

2.%.* Pat"gene$i$18

/eberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena

imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar

thrombus. &asien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitiitas pada ineksi

intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitie pada

kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel dan

merusak endothel terikat asorelaksasi pembuluh darah perifer. $eningkatkan

prealensi dari !%A+A, !%A+A0, dan !%A+/0 yang dipantau pada pasien ini,

yang diduga se"ara geneti" memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan teradi

perubahan patologis8 (a) otot menadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang

mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka teradi destruksi tulang yang

berkembang menadi osteomielitis, (") teradi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menadi

atrofi, (e) fibrosis perineural dan periaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai

dari uung ari.

38


39/67

Pat"+i$i"l"gi

39

Rokok

an!ungan ba"an kimia !alamrokok #$%R& nikotin&

karbonmonoksi!a'

()( meningkat& *)(

menurun

()(

teroksi!asi

+el en!otel

mati

Responprotekti,

$erbentuk lesi -brio,atty !an -brous plak

et"erosklerosis

Plak bertamba"

besar

Plak pembulu" !ara"

pe.a"

Pembentukan bekuan

!ara"

/enyumbat

arteri

/elukai !in!ing arteri

Pera!angan pa!a

arteri

olesterol !an lemak menja!i mu!a"

untuk menmepel pa!a pembulu" !ara"

yang terluka

$erja!i penumpukan plak !an !eposit lemak

#trombus'

mbolisasi #trombus lepas ke!alam aliran

!ara"'


40/67

40

%liran !ara" kejaringan

berkurang

Gangguan Perfusi

Jaringan

)enyut na!i

lema" susa"

teraba

klusi arteri

(umen arterimenyempit

Resistensi lumen

arteri meningkat

Penyumbatan arteri

yang lebi" ke.il

Buerger Disease

skemia

utri !an oksigen

!ijaringan kurang

skemia berlangsung

terlalu lama

+el ti!ak mampubera!aptasi

ekrosis

erusakan

sara,

Gangguan sensorik

maupum motorik

*ilangnyasensasi

/ati rasa

#aal'

/engalami trauma tanpa

terasa

eti!akseimbangan

kebutu"an oksigen

P* sel turun

Pro!uksi asam

laktat meningkat

Pembentukan ,os,atberenergi tinggi

menurun

/etabolisme aerob

menja!i anaerob

yeri

Gangguan Rasa

Nyaman


41/67

2.%., )ani+e$ta$i Klini$189119191928

Gambaran klinis 5romboangitis 7bliterans terutama disebabkan oleh iskemia.Geala yang paling sering dan utama adalah nyeri yang berma"am+ma"am tingkatnya.

Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila

ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri uga dapat bersifat paroksimal

dan sering mirip dengan gambaran penyakit 6aynaud. &ada keadaan lebih lanut,

ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

$anifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat beralan) lengkung

kaki yang patognomonik untuk penyakit /uerger. 1laudikasi kaki merupakan "erminpenyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri

istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya ari kaki, tetapi uga

ari tangan dan ari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau

rubor, bila bergantung. Sering teradi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia.

41

$erja!i atropi pa!a otot

kaki

$erja!i ulkus pa!a kaki

(uka membusuk

#gangren'

aringan mati

Pembusukan ole"

bakteri

aringan yang mati

meng"itam

Gangguan IntregitasKulit

Peningkatan rasa

nyeri

yeri tak

terta"ankan$i!ur ti!ak

nyenyak

Gangguan Pola

Tidur

n,eksi karena

kuman bakteri

menyebar+epsis

Resiko

Penyebaran

Infeksi


42/67

Infark kulit ke"il bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanut

menadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

5anda (sign) dan geala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal

dan bebal pada tungkai dan penomena 6aynaud (suatu kondisi dimana ekstremitas

distal 8 ari, tumit, tangan, kaki, menadi putih ika terkena suhu dingin).


43/67

tidak teradi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk

tromboangitis obliterans.

Geala klinis 5romboangitis 7bliterans sebenarnya "ukup beragam.


44/67

2.%. Diagn"$i$

a. Kriteria S(i"n"7a

Mang termasuk kriteria ini yaitu riwayat merokok, usia belum 0' tahun,

memiliki penyakit oklusi arteri infrapopliteal, flebitis migrans pada salah satu

ekstremitas atas dan tidak ada faktor risiko aterosklerosis selain merokok. Seluruh

kriteria ini harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis.#,0,2,#'

&. Kriteria Ollin

Mang termasuk kriteria ini sebagai berikut*8

+ /erumur antara *'+' tahun

+ $erokok atau memiliki riwayat merokok

+ Ditemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat

istirahat, ulkus iskemik atau gangren dan didokumentasikan oleh tes pembuluh

darah non+inasif

+ 5elah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan

diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium

+ 5elah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari

e"hokardiografi atau arteriografi

+ &enemuan arteriografi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas

yang terlibat dan yang tidak terlibat.

4. Kriteria )ill$ an P"ter

1riteria eksklusi8

#. Sumber emboli proksimal

*. 5rauma dan lesi lokal

44


45/67

-. &enyakit autoimun

. 1eadaan hiperkoagubilitas

0. Aterosklerosis8 Diabetes, !iperlipidemia, !ipertensi, Gagal Ginal.

1riteria mayor8

+ 7nset geala iskemi ekstremitas distal sebelum usia 0 tahun

+ &e"andu rokok

+ 5idak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal brakial

+ Dokumentasi obektif penyakit oklusi distal seperti8 Doppler arteri segmental

dan pletismografi tungkai, arteriografi , histopatologi.

1riteria minor8

&hlebitis superfi sial migran + @pisode berulang trombosis lokal ena superfi sial

pada ekstremitas dan badan

Sindrom 6aynaud atau =enomena 6aynaud+ Sindrom 6aynaud adalah penurunan

aliran darah sebagai akibat spasme arteriola perifer sebagai respons terhadap

kondisi stres atau dingin. Sindrom ini paling sering dilihat di tangan atau uga

dapat di hidung, telinga dan lidah dalam bentuk respons trifasik yaitu8 ##

#. &u"at karena asokonstriksi arteriol prekapiler

*. Sianosis karena ena terisi penuh oleh darah yang terdeoksigenasi

-. @ritema karena reaksi hiperemi

$elibatkan ekstremitas atas

1laudikasio saat beralan

45


46/67

. Kriteria $4"ring Papa kk.

&apa dkk. mengembangkan sistem s"oring untuk memudahkan diagnosis (tabel #).#,2

5abel #. &oint S"oring System for Diagnosis of /uergers Disease

I. P"$iti:e p"int$

Age at onset

=oot "laudi"ation

tremity

&hlebitis migrans

6aynauds syndrome

Angiography biopsy

II. Negati:e p"int$

Age at onset

Se>Csmoking

%o"ation

Absent pulses

Atheros"lerosis, diabetes,hypertension,

hyperlipidemia

-'C-'O' years

&resentCby history

Symptomati"Casymptomati"

&resentCby history only

&resentCby history only

If typi"al, bothCeither

0O0'C : 0' years

=emaleC nonsmoker

Single limbC no leg

inolement

/ra"hialCfemoralDis"oered after diagnosis 0O

#' years

?*C?#

?*C?#

?*C?#

?*C?#

?*C?#

?*C?#

+#C+*

+#C+*

+#C+*

+#C+*+#C+*

&robability of diagnosis

Diagnosis e>"luded

%ow likelihood

&robable, medium

likelihood

Definite, high likelihood

Number of points

'+#

*+-

+0

2 or higher

2.%./ Pe!erik$aan pen'n-ang

46


47/67

a) &emeriksaan !istopatologi

/erdasarkan penemuan histopatologi peralanan penyakit /uerger terdiri dari tiga

fase yaitu fase akut, subakut dan kronik.0,3,#',#*

#. =ase akut merupakan keadaan oklusi trombi yang dideposit di dalam lumen

pembuluh darah. &ada fase akut ditemukan neutrofi l polimorfonuklear (&$N),

mikroabses, dan multinu"leated giant "ells. $eskipun infl amasi teradi pada

semua lapisan pembuluh darah akan tetapi arsitektur normal pembuluh darah

tetap dipertahankan. &enemuan ini yang membedakan antara penyakit /uerger

dengan aterosklerosis dan penyakit askulitis sistemik lain.

*. =ase subakut merupakan fase oklusi trombi yang makin progresif.

-. =ase kronik merupakan fase rekanalisasi ekstensif pembuluh darah. &ada fase

ini teradi peningkatan askularisasi tunika media dan adentisia pembuluh

darah, dan fibrosis periaskuler. &ada fase kronik ini histologi sangat sulit

dibedakan dari penyakit pembuluh darah kronik lain.

b) &emeriksaan %aboratorium

Saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk mendiagnosis

penyakit /uerger. &emeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis

adalah sebagai berikut#+9,#'8

a. Darah lengkap, hitung platelet

b. 5es fungsi hati

". 5es fungsi ginal dan urinalisis

d. Gula darah puasa untuk menyingkirkan diabetes melitus

e. &rofil lipid

f. 5es enereal Disease 6esear"h %aboratory (D6%)

47


48/67

g. &enapisan autoimun8

%au sedimentasi eritrosit (@S6 Eestergren). &ada penyakit /uerger

biasanya normal.

=aktor reumatoid (6=). &ada penyakit /uerger biasanya normal.

Antibodi antinuklear (ANA). &ada penyakit /uerger normal. Antibodi

antisentromer merupakan petanda serologis untuk sindrom 46@S5 dan S"l

3' (penanda serologis untuk skleroderma).

h. &enapisan keadaan hiperkoagulasi8

1adar protein 4, protein S, dan antitrombin III

Antibodi antifosfolipid

=aktor %eiden

&rothrombin

!omosisteinemia

") &emeriksaan radiologi


49/67

Gambar 28 Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan

merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunukkan dengan

adanya gambaran khas P"orks"rewQ pada daerah lengan. &erubahannya teradi

pada bagian ke"il dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar

(distribusi arteri ulna).

Gambar 38 !asil angiogram abnormal dari tangan

2.%.0 Diagn"$i$ Baning1;0918;11

49


50/67

Neuropati perifer, penyakit ateroskerosis perifer, emboli dan trombosis arteri,

trombosis perifer idiopatik

Artritis 5akayasu, sindrom 46@S5

1eadaan hiperkoagulasi, systemi" lupus erythematosus, skleroderma

5rauma okupasi, a"ro"yanosis, frostbite, ulkus neurotropik

2.%. K"!plika$i1;09 189 12;1/


51/67

angiografi . /osentan selama *9 hari lebih efektif dibandingkan aspirin untuk

mengatasi nyeri saat istirahat dan penyembuhan ulkus (=lesinger dkk. #').#-

+ Siklofosfamid dilaporkan bermanfaat pada beberapa pasien berdasarkan

etiopatologi penyakit ini yang dipengaruhi oleh faktor autoimun. Saha dkk.

(*''#) menunukkan bahwa obat ini dapat meningkatkan *' kali lipat arak

klaudikasio dan menghilangkan nyeri pada saat istirahat.#-

+ 7bat analgesik seperti analgetik narkotik atau obat anti inflamasi non steroid

mungkin membantu mengatasi nyeri pada beberapa pasien.-

+ 5erapi gen dengan as"ular endothelial growth fa"tor (@G=). Isner dkk. (#9)

menyuntikkan total ''' Rg @G=#20 plasmid DNA dengan dua kali

penyuntikan intramus"ular (*''' Rg @G=#20 plasmid DNA pada awal dan

*''' Rg @G=#20 plasmid DNA pada akhir minggu keempat) memberikan hasil

menanikan dalam penyembuhan ulkus akibat iskemi dan menghilangkan nyeri

saat istirahat.#

+ 5erapi stem "ell yaitu terapi autolog whole bone marrow stem "ell (E/$S4)

menunukkan perbaikan seperti penyembuhan ulkus, menghilangkan nyeri

iskemik, rekanalisasi arteri dan menurunkan risiko amputasi tungkai.#0

+ Spinal 4ord Stimulation hasilnya baik untuk menghilangkan nyeri dan

penyembuhan ulkus. Stimulasi ini dapat menghambat transmisi sinyal penghantar

nyeri pada serabut saraf simpatis. Selain itu uga pada saat bersamaan teradi

peningkatan perfusi mikrosirkulasi akibat inhibisi serabut saraf simpatis.#2

&. Terapi Bea(

+ Simpatektomi bertuuan untuk mengurangi efek asokonstriksi akibat saraf

simpatis.#-

51


52/67

+ &enyisipan kawat 1irs"hner intramedulla. &ada beberapa pasien, dapat

merangsang angiogenesis, penyembuhan ulkus tungkai dan meredakan nyeri saat

istirahat.#3

+ 7perasi bypass arteri menunukkan hasil baik.*

BAB III

LAPORAN KASUS

52


53/67

%.1. Ientita$ Pa$ien

Nama 8 5n. D=

;enis 1elamin 8

berwarna hitam seak # hari smrs, banyak muntah

? # "angkir berisi apa yang dimakan

+ /A/ hitam seak hari yang lalu, konsistensi lunak, frekuensi - kali+ /A1 lan"ar, tidak nyeri, berwarna putih kekuningan+ Demam (?) seak * hari yang lalu+ &asien mengeluhkan batuk berdahak seak # minggu yang lalu, tidak

disertai sesak nafas+ Sakit kepala (?) dan badan terasa letih nafsu makan berkurang+ Sakit kaki seperti ditusuk+tusuk di telapak kaki kanan dan terasa kebas.

Nyeri bertambah pada udara dingin dan pada malam hari pasien sulit

tidur. Sakit kaki ini sudah dirasakan seak tahun *'#' dan pasien sudah

sempat menalani operasi pada telapak kaki kanan ini pada tahun *'#-dan pada saat itu pasien sudah didiagnosa dengan /uerger Disease

+ 6asa kebas uga dirasakan pada ari+ari tangan

%. Ri6a7at Pen7akit Da('l'

+ /uerger Disease (?)

53


54/67

+ Gastritris 1ronik (?)

+ ;antung (+)

+ 6iwayat hipertensi (+)

+ 6iwayat diabetes mellitus (+)+ 6iwayat penyakit hepatitis (+)*. Ri6a7at Pen7akit Kel'arga

+ 5idak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama

dengan pasien.+ 1eluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, diabetes

melitus, sakit antung.,. Ri6a7at P$ik"$"$ial an Ke&ia$aan

+ &asien seorang petani dengan sosial ekonomi "ukup. $empunyai #

orang istri dan belum punya orang anak.

+ 6iwayat konsumsi rokok seak usia # tahun dan mengkonsumsi rokok

T #2 batang sehari.+ 6iwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri seak 2 tahun yang lalu+ &asien sering mengkonsumsi makan berlemak dan menyukai makanan

bersantan.+ 6iwayat minum amu disangkal+ 6iwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada.

%.%. Pe!erik$aan #i$ik

#. 1eadaan


55/67

#'. &aru+paru+ Inspeksi 8 simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis+ &alpasi 8 =remitus kiri sama dengan kanan+ &erkusi 8 Sonor di kedua lapang paru

+ Auskultasi 8 Suara napas esikular, wheeing (+C+), rhonki (+C+)##. ;antung+ Inspeksi 8 Iktus "ordis tidak terlihat+ &alpasi 8 Iktus "ordis teraba di 6I4 seaar linea mid"lai"ularis

sinistra.+ &erkusi

/atas kiri 8 6I4 seaar linea mid"lai"ularis sinistra/atas kanan 8 6I4 I linea sternalis de>tra/atas atas 8 6I4 II linea parasternalis sinistra

+ Auskultasi 8 Irama murni, $#:$*, &*JA*, bising antung (+)

#*. Abdomen+ Inspeksi 8 perut tampak tidak membun"it, sikatrik (+)+ &alpasi 8 !epar dan lien tidak teraba

Nyeri tekan (?) pada regio epigastrium, Nyeri lepas (+)

Ginal8 bimanual (+), ballotement (+), nyeri ketok 4A (+)

+ &erkusi 8 5impani+ Auskultasi 8 /ising usus (?) normal

#-. @kstremitasa) Superior

+ Inspeksi 8 edema (+), sianosis (+), akral tampak pu"at

+ &alpasi 8 perabaan hangat, pulsasi arteri radialis sedikit lemah+ 5es sensibilitas 8 Sensibilitas halus sedikit menurun dan sensibilitas

kasar normal.

+ 6efleks fisiologis

1anan 1iri6efleks biseps ? ?6efleks triseps ? ?6efleks bra"hioradialis V V

+ 6efleks patologis

1anan 1iri6efleks !offman+5romer + +

b) Inferior

55


56/67

+ Inspeksi 8 edema tungkai (+C+), sianosis (+C+), akral tampak pu"at,

tampak ulkus gangren berwarna kehitaman di kaki kanan+ &alpasi 8 1anan

&erabaan dingin, pulsasi A. femoralis, A.dorsalis pedis

A.tibialis posterior, dan A.poplitea pada kaki kanan tidak teraba.1iri 8 perabaan hangat, pulsasi a. =emoralis, a. Dorsalis pedis, a.

5ibialis posterior sedikit melemah+ 5es sensibilitas8

1anan 8 sensibilitas halus (+) dan sensibilitas kasar (+) pada kaki kanan1iri 8 sensibilitas halus (+) dan sensibilitas kasar (?)

+ 6efleks fisiologis

1anan 1iri

6efleks &atella + ?6efleks 4remaster + ?6efleks A"hilles + ?

+ 6efleks &atologis

1anan 1iri6efleks babinski + +6efleks gordon + +6efleks oppenheim + +6efleks "haddoks + +

1. Pe!erik$aan 7ang tela( ilak'kan

a. &emeriksaan darah tanggal #2 April *'#2 (IGD)+ !emoglobin 8 -,2 gCd%+ !ematokrit 8 ##,9 + %eukosit 8 #9.3'' Cmm-+ 5rombosit 8 **#.''' Cmm-+


57/67

W Ci

!ematemesis

melena e"

Gastropati

Non farmakologi8

+ &asien dipuasakan

+ NG5

57


58/67

kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ hitam

(?)

+ $ual (?)+ $untah

hitam (?)

Nafas 8 #9 >CiSuhu 8 -2, '4$ata8 anemisAkral8 pu"at,

CiNafas 8 *' >Ci(normal)

Suhu 8 -2,9 '4$ata8 anemisAkral8 pu"at,*''+ $etro -># fl"+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#+ 5ransfusi &64 # unit

58


59/67

SelasaC

#++

*'#2

+ Sakit perut

(?)+ &using (?)+ Sakit kaki


(?) V+ $untah

hitam (+)+ /adan

terasa letih

551< 8 sedang1es 8 4$4

5D 8 'C2'Nadi 8 2* >CiNafas 8 #9 >CiSuhu 8 -2,* '4$ata8 anemisAkral8 pu"at*''

+ $etronidaol inf

->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit&emeriksaan tambahan84ek darah rutin

6abuC

*'++*'#2

+ Sakit perut



551< 8 sedang1es 8 4$45D 8 #''C9'Nadi 8 3 >CiNafas 8 # >CiSuhu 8 -3,2

'4

!ematemesis

melena e"Gastropati

NSAIDSepsis e"

/uerger

Non farmakologi8

+ NG5 A==+ D% I

+ 6edressing ulkus

+ 1onsul /edah

=armakologi

59


60/67

(?) V+ $ual (+)+ $untah

hitam (+)

$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf

->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit4ek darah rutin

1amisC

*#++*'#2

+ Sakit perut


kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/

"oklat+ $untah

hitam (+)+ /adan

terasa letih

551< 8 sedang

1es 8 4$45D 8 #''C9'Nadi 8 2' >Ci

(Normal)Nafas 8 #9 >Ci(normal)Suhu 8 -2,9

'4$ata8 anemisAkral8 pu"at


61/67

**++

*'#2

(?)V+ &using (?)V+ Sakit kaki

kanan (?)

+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah

hitam (+)

1es 8 4$45D 8 ##'C3'Nadi 8 3' >Ci

(Normal)

Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu8-2,3 '4$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf

->0''+ In. 6anitidin *>#

+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit&emeriksaan tambahan84ek darah rutin

SabtuC

*-++

*'#2

+ Sakit perut

(?)V+ &using (?)V+ Sakit kaki

kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah

hitam (+)

55

1< 8 sedang1es 8 4$45D 8 #*'C9'Nadi 8 3* >Ci

(Normal)Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu 8 -3 '4$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf

->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit

61


62/67

5rombo8 *'Alb8 *,'Glo8 #,

&emeriksaan tambahan84ek darah rutin4ek albumin

$ingguC

*++

*'#2

+ Sakit perut

(+)+ &using (+)+ Sakit kaki

kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah

hitam (+)

55

1< 8 sedang1es 8 4$45D 8 #-'C9'Nadi 8 30 >Ci

(Normal)Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu 8 -2,!b8 ##,0 gCdl!t8 -, gCdl%eu8 9'''

5rombo8 ***Alb8 *,*$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf

->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit&emeriksaan tambahan84ek darah rutin

SeninC

*0++

*'#2

+ Sakit perut

(+)

+ &using (+)+ Sakit kaki

kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah

hitam (+)

551< 8 sedang1es 8 4$4

5D 8 #*'C9'Nadi 8 3- >Ci

(Normal)Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu 8 -2,9Akral8 pu"at*''+ $etronidaol inf

->0''

+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#&asien ren"ana 71 hari

ini

62


63/67

KESI)PULAN

5n D=, - tahun datang ke 6S berwarnahitam seak # hari smrs, banyak muntah ? # "angkir berisi apa yang dimakan. /A/

hitam seak hari yang lalu, konsistensi lunak, frekuensi - kali. /A1 lan"ar, tidak

nyeri, berwarna putih kekuningan. Demam (?) seak * hari yang lalu. &asien

mengeluhkan batuk berdahak seak # minggu yang lalu, tidak disertai sesak nafas.

Sakit kepala (?) dan badan terasa letih nafsu makan berkurang. Sakit kaki seperti

ditusuk+tusuk di telapak kaki kanan dan terasa kebas. 6asa kebas uga dirasakan

pada ari+ari tangan. Nyeri bertambah pada udara dingin dan pada malam hari

pasien sulit tidur. Sakit kaki ini sudah dirasakan seak tahun *'#' dan pasien sudah

sempat menalani operasi pada telapak kaki kanan ini pada tahun *'#- dan pada

saat itu pasien sudah didiagnosa dengan /uerger Disease.

63


64/67

6iwayat penyakit dahulu &asien sudah mengetahui penyakitnya /uerger Disease

dan sudah pernah dioperasi pada kaki kanan pada tahun *'#-. &asien mempunyai

riwayat minum obat penghilang nyeri. &asien uga menderita gastritris kronik.

Sepengetahuan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit antung, riwayat

hipertensi (+), riwayat diabetes mellitus (+), riwayat penyakit hepatitis (+).

6iwayat kebiasaan dan psikososial. &asien seorang petani dengan sosial ekonomi

"ukup. $empunyai # orang istri dan belum punya orang anak. 6iwayat konsumsi

rokok seak usia # tahun dan mengkonsumsi rokok T #2 batang sehari. 6iwayat

mengkonsumsi obat penghilang nyeri seak 2 tahun yang lalu. &asien sering

mengkonsumsi makan berlemak dan menyukai makanan bersantan. 6iwayat

minum amu disangkal. 6iwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada &ada pemeriksaan fisik ditemukan 5ekanan Darah #*'C9' mm!g =rekuensi Nadi

9' >Cmenit, reguler (Normal) =rekuensi Nafas **>Cmenit (5akipnea) Suhu -3 U4 &emeriksaan laboratorium tanggal #2 April *'#2 ditemukan !emoglobin 8-,2

gCd%, !ematokrit 8 ##,9 , %eukosit 8 #9.3'' Cmm-, 5rombosit 8 **#.''' Cmm-,

a"in inf *>*''ml, in. 5ransamin

->#amp, in. it 1 ->#amp, transfusi &64 # unitChari sampai !b #'.

64


65/67

DA#TAR PUSTAKA

#. Arkkila &@5. 5hromboangiitis obliterans (/uergers disease). 7rphanet ; 6are

Dis *''2#8#+0

*. Aii $, /outouyrie &, /ura+6iiZre A, &eyrard S, %aurent S, =iessinger

;N.5hromboangiitis obliterans and endothelial fun"tion. @ur ; 4lin Inest

*'#''(2)80#9+*2.

-. De !aro ;, A"in =, /leda S, arela 4, @spara %.5reatment of thromboangiitis

obliterans (/uergers disease) with bosentan. /$4 4ardioas" Disord

*'#*#(#*)8#+3.

. Dimmi"k S;, Goh A4, 4aua @, Steinba"h %S, /aumgartner I, Stauff er @,

oegelin @, Anderson S@. Imaging appearan"es of /uergers disease

"ompli"ations in the upper and lower limbs. 4lin 6adiol *'#*23(#*)8#*'3+##.

65


66/67

0. Inan $, Alat I, 1ultu 6, !arma A, Germen /. Su""essful treatment of /uergers

disease with intramedullary k+wire8 the results of the first ## e>tremities. @ur ;

as" @ndoas" Surg *''0*8*33+9'.

2. %aarides $1, Georgiadis GS, &apas 55, Nikolopoulos @S. Diagnosti" 4riteria

and 5reatment of /uergers Disease8 A 6eiew. Int ; %ow @>trem Eounds

*''20(*)89+0.

3. $"%oughlin GA, !elsby 46, @ans 44, 4hapman D$. Asso"iation of !%A+A

and !%A+/0 with /uergers disease. /r $ed ; #32*(2'0)8##20+2.

9. 7lin ;E. 5hromboangiitis obliterans (/uergers disease). N @ngl ; $ed

*'''--(#*)892+.

. 6eksoprodo Soelarto, 1umpulan 1uliah Ilmu /edah =akultas 1edokteran


67/67

#. Gustaiani 6. Diagnosis dan 1lasifikasi Diabetes $elitus. Dalam 8 buku

aar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AE, Setiyohadi /, Alwi I dkk, editor. ;ilid

III. @disi I. ;akarta8 balai penerbit =1

Buerger Disease edit full.doc

Documents

Transcript of Buerger Disease edit full.doc