BED SIDE TEACHINGLIMPOMA MALIGNAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :

dr. Dimyati Ahmad, Sp. B

Disusun Oleh :

Adam Maulana Hasyim

20100310178

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

HALAMAN PENGESAHAN

BED SIDE TEACHINGLIMPOMA MALIGNAN

Diajukan untuk memenuhi sebagai syarat Kelulusan Program Profesi Dokter Di

Bagian Ilmu Bedah RSDU Setjonegoro Wonosobo

Disusun oleh :

Adam Maulana Hasyim

20100310178

Telah dipersentasikan pada:

Tanggal Oktober 2014

Disetujui oleh :

Dokter Pembimbing

dr. Dimyati Ahmad, Sp. B

2

DAFTAR ISI

HALAM JUDUL.................................................................................................................1

HALAM PENGESAHAN...................................................................................................2

DAFTAR ISI.......................................................................................................................3

BAB I. LAPORAN KASUS................................................................................................6

I. Identitas.........................................................................................................................5

II. Anamnesis.......................................................................................................................5

Keluhan Utama.........................................................................................................5

Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................5

Riwayat Penyakit Dahulu.........................................................................................6

Riwayat Penyakit Keluarga.......................................................................................6

Riwayat Personal Sosial............................................................................................6

Anamnesis Sistem.....................................................................................................6

III. Resume Anamnesis........................................................................................................6

IV. Pemeriksaan Fisik..........................................................................................................7

Keadaan Umum........................................................................................................7

Vital Sign..................................................................................................................7

Status Generalisata....................................................................................................7

Status Lokalis............................................................................................................9

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................10

VI. Diagnosis.......................................................................................................................10

BAB II. LAPORAN KASUS

I. Definisi struma .......................................................................................................11

II. Anatomi...................................................................................................................11

III. Etiologi....................................................................................................................12

IV. Patofisiologi.............................................................................................................12

V. Penegakan Diagnosis...............................................................................................13

VI. penatalaksanaan .......................................................................................................13

3

VII. komplikasi ..............................................................................................................14

4

BED SIDE TEACHINGLIMPOMA MALIGNAN

IdentitasNama : Umi Sangilatul

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

Alamat : Panawangan

Agama : Islam

Nomor RM : 611030

Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2014

Tanggal Keluar RS : Oktober 2014

AnamnesisDilakukan autoamnesis, alloanamnesi dan pemeriksaan fisik pada

tanggal 10 Oktober 2014 di ruang Bougenville RSUD Setjonegoro.

Keluhan Utama

Benjolan dileher sebelah kanan

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Seorang ibu 39 tahun datang ke RSUD Setjonegoro dengan

keluhan benjolan di leher sebelah kanan kurang lebih sudah 1 bulan,

merasa cemas.

5

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pasien Mangaku baru pertama kali ini mengalami benjolan di leher,

3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejadian sama sebelumnya.

4. Riwayat Sosial dan Pribadi

Pasien tinggal satu rumah bertiga bersama suami dan anaknya.

5. Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal : tidak pusing, tidak demam, tidak ada

kelemahan anggota gerak.

b. Sistem respirasi : tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas.

c. Sistem kardiovaskuler : tidak nyeri dada, tidak berdebar-debar.

d. Sistem digestivus : tidak ada nyeri telan, tidak ada mual, tidak ada

muntah, bisa kentut, BAB lancar.

e. Sistem urologi : BAK lancar, pencaran kuat, tidak nyeri,

tidak terasa panas, tidak terputus-putus.

f. Sistem muskuloskeletal: tidak nyeri, tidak ada keterbatasan gerak.

g. Sistem integumentum : tidak ada peradangan, tidak ada luka-luka,

tidak gatal.

h. Kejiwaan : sadar penuh.

6. Resume Anamnesis

Seorang ibu 39 tahun datang ke RSUD Setjonegoro dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan kurang lebih sudah 1 bulan, merasa cemas, Pasien Mangaku baru pertama kali ini mengalami benjolan di leher, Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejadian sama sebelumnya.

6

Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Baik

Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 V5 M6 = 15.

2. Tanda-tanda Vital

TD : 150/70 mmHg

HR : 92 kali/menit, teraba kuat, isi cukup, ritmis

RR : 24 kali/menit

T : 35,1 ° C

3. Status Generalis

a. Kulit :

Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi

maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda peradangan. Tugor kuit

baik.

b. Kepala :

1.) Bentuk : mesocepal, simetris, tidak ada deformitas.

2.) Rambut : agak panjang warna hitam dan putih, distrusi merata, tidak

mudah dicabut.

3.) Muka : tidak ada tanda peradangan, tidak ada deformitas.

4.) Mata : penglihatan normal, conjuntiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya positif, tidak ada edema

palpebra.

5.) Hidung : tidak terdapat cuping hidung, tidak ada deformitas tulang

hidung, tidak ada sekret hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan.

6.) Telinga : pendengaran baik, tidak tinnitus, serumen minimal, tidak

terdapat sekret, tidak mengeluarkan darah.

7.) Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada

stomatitis, lidah tidak kotor dan tremor, faring tidak hiperemis dan

tidak ada pembesaran tosil, ada gigi yang tanggal dan karies.

c. Leher

7

1.) Tampak ada benjolan di sebelah kanan, ukuran 2x1 cm konsistensi

kenyal, mobile, saat menelan ikut bergerak, batas tegas, lokasi bagian

leher kanan, jumlah uninodus, bentuk merata, tidak tampak adanya

tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan.

2.) Ada pembesaran kelenjar tiroid

3.) JVP tidak meningkat.

d. Thorax

Paru-paru :

1.) Inspeksi

Simetris kanan kiri, tidak ada tanda deformitas, tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada tanda retraksi dinding dada, sifat pernafasan

thorakoabdominal, irama nafas reguler, tidak tampak ada jejas maupun

peradangan.

2.) Palpasi

Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada

pembesaran limfonodi axillaries, tidak teraba massa pada region

thorax, tidak ditemukan krepitasi pada costovertebrae.

3.) Perkusi

Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula

kanan.

4.) Auskultasi

Suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang

paru.

Jantung :

1.) Inspeksi : ictus cordis tak terlihat.

2.) Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra.

3.) Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas : SIC II LPS dextra

Kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Kiri atas : SIC II LMC sinistra

8

Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra

4.) Auskultasi

SI>SII, tunggal, irama reguler, tidak terdapat bising jantung,

murmur maupun gallop.

e. Abdomen

1.) Inspeksi : datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada.

Tidak tampak jejas dibagian kanan bawah, tidak ada tanda

peradangan, tidak distensi.

2.) Auskultasi : terdengan bising usus dalam batas normal.

3.) Perkusi : timpani, tidak ada suara pekak beralih, pekak

hepar positif.

4.) Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada defense

muscular, hepar dan lien tidak teraba.

f. Anogenital : tidak ada kelainan.

g. Ekstermitas : normal.

4. Status Lokalis :

Leher

Look : Tampak ada benjolan di sebelah kanan, batas tegas, lokasi bagian

leher kanan, jumlah uninodus, bentuk merata, tidak tampak adanya

tanda peradangan,

Feel : teraba benjolan ukuran 2x1 cm, konsistensi kenyal, mobile tidak

ada nyeri pada saat menelan.

Movement : pada saat menelan benjolan ikut bergerak.

9

Diagnosis Kerja Limpoma Malignan

Diagnosis Banding Citomegalovirus

Mononukleosis infeksiosa

Ca Paru

Artritis rheumatoid

Sarkoidosis

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah • Hemoglobin : 12,7 g/dl (11,7-15,5)

• Leukosit : 8,6 10*3/ul ( 3,6-11,0 )

• Eosinofil : 0,30 % ( 2-4 )

• Basofil : 0,10 % ( 0-1 )

• Netrofil : 65,00 % ( 50-70 )

• Limfosit : 38,80 % ( 25-40 )

• Monosit : 5,70% ( 2-8 )

• Hematokrit : 37 % ( 40-52 )

• Eritrosit : 4,6 10^6/ul ( 3,80-5,20 )

• Trombosit : 299 10^3 /uL ( 150-400 )

• MCV : 80 fl ( 80-100 )

• MCH : 28 pg ( 26-34 )

• MCHC : 35 g/dl ( 32-36 )

• Golongan darah : B

BAB II

10

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Limfoma atau limfoma maligna adalah sekelompok kanker di mana sel-sel

limfatik menjadi abnormal dan mulai tumbuh secara tidak terkontrol. Karena

jaringan limfe terdapat di sebagian besar tubuh manusia, maka pertumbuhan

limfoma dapat dimulai dari organ apapun. limfoma dibedakan menjadi dua jenis,

yaitu:

a. Limfoma Hodgkin (LH)

Limfoma jenis ini memiliki dua tipe. yaitu tipe klasik dan tipe nodular

predominan limfosit, di mana limfoma hodgkin tipe klasik memiliki empat

subtipe menurut Rye, antara lain:

Nodular Sclerosis

Lymphocyte Predominance

Lymphocyte Depletion

Mixed Cellularity

b. Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

Formulasi Kerja (Working Formulation) membagi limfoma non-hodgkin

menjadi tiga kelompok utama, antara lain:

Limfoma Derajat Rendah

Kelompok ini meliputi tiga tumor, yaitu limfoma limfositik kecil,

limfoma folikuler dengan sel belah kecil, dan limfoma folikuler

campuran sel belah besar dan kecil.

Limfoma Derajat Menengah

Ada empat tumor dalam kategori ini, yaitu limfoma folikuler sel

besar, limfoma difus sel belah kecil, limfoma difus campuran sel

besar dan kecil, dan limfoma difus sel besar.

Limfoma Derajat Tinggi

Terdapat tiga tumor dalam kelompok ini, yaitu limfoma

imunoblastik sel besar, limfoma limfoblastik, dan limfoma sel

tidak belah kecil.

11

II. ANATOMI

Sistem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh manusia, kecuali sistem saraf pusat. Bagian terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien, kelenjar timus, limfonodi dan tonsil. Organ-organ lain termasuk hepar, paru-paru, usus, jantung, dan kulit juga mengandung jaringan limfatik.

Limfonodi berbentuk seperti ginjal atau bulat, dengan

diameter sangat kecil sampai dengan 1 inchi. Limfonodi biasanya

membentuk suatu kumpulan (yang terdiri dari beberapa kelenjar)

di beberapa bagian tubuh yang berbeda termasuk leher, axilla,

thorax, abdomen, pelvis, dan inguinal. Kurang lebih dua per tiga

dari seluruh kelenjar limfe dan jaringan limfatik berada di sekitar

dan di dalam tractus gastrointestinal.

Pembuluh limfe besar adalah ductus thoracicus, yang berasal

dari sekitar bagian terendah vertebrae dan mengumpulkan cairan limfe dari

extremitas inferior, pelvis, abdomen, dan thorax bagian inferior. Pembuluh limfe

ini berjalan melewati thorax dan bersatu dengan vena besar di leher sebelah kiri.

Ductus limfatikus dextra mengumpulkan cairan limfe dari leher sebelah kanan,

thorax, dan extremitas bagian superior kemudian menyatu dengan vena besar pada

leher kanan.

Limpa berada di kuadran kiri atas abdomen. Tidak seperti jaringan limfoid lainnya, darah juga mengalir melewati limpa. Hal ini dapat membantu untuk mengontrol volume darah dan jumlah sel darah yang bersirkulasi dalam tubuh serta dapat membantu menghancurkan sel darah yang telah rusak.

III. ETIOLOGI

12

Penyebab limfoma hodgkin dan non-hodgkin sampai saat ini

belum diketahui secara pasti, Beberapa hal yang diduga berperan

sebagai penyebab penyakit ini antara lain:

a. Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)

b. Faktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida,

herbisida, bahan kimia organik, dan lain-lain), kemoterapi, dan

radiasi.

c. Inflamasi kronis karena penyakit autoimun

d. Faktor genetik

IV. PATOFISIOLOGI

Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan

genetik pada sel-sel tubuh manusia, termasuk sel-sel limfoid,

yang dapat menginduksi terjadinya keganasan. Gen-gen tersebut

adalah proto-onkogen, gen supresor tumor, gen yang mengatur

apoptosis, gen yang berperan dalam perbaikan DNA.

Proto-onkogen merupakan gen seluler normal yang

mempengaruhi pertumbuhan dan diferensiasi, gen ini dapat

bermutai menjadi onkogen yang produknya dapat menyebabkan

transformasi neoplastik, sedangkan gen supresor tumor adalah

gen yang dapat menekan proliferasi sel (antionkogen).

Normalnya, kedua gen ini bekerja secara sinergis sehingga

proses terjadinya keganasan dapat dicegah. Namun, jika terjadi

aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen serta terjadi inaktivasi

gen supresor tumor, maka suatu sel akan terus melakukan

proliferasi tanpa henti.

Gen lain yang berperan dalam terjadinya kanker yaitu gen

yang mengatur apoptosis dan gen yang mengatur perbaikan

DNA jika terjadi kerusakan. Gen yang mengatur apoptosis

membuat suatu sel mengalami kematian yang terprogram,

13

sehingga sel tidak dapat melakukan fungsinya lagi termasuk

fungsi regenerasi. Jika gen ini mengalami inaktivasi, maka sel-sel

yang sudah tua dan seharusnya sudah mati menjadi tetap hidup

dan tetap bisa melaksanakan fungsi regenerasinya, sehingga

proliferasi sel menjadi berlebihan. Selain itu, gagalnya gen yang

mengatur perbaikan DNA dalam memperbaiki kerusakan DNA

akan menginduksi terjadinya mutasi sel normal menjadi sel

kanker.

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis lengkap yang mencakup pajanan, infeksi,

demam, keringat malam, berat badan turun lebih dari 10 %

dalam waktu kurang dari 6 bulan.

2. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem

limfatik (kelenjar getah bening, hati, dan lien dengan

dokumentasi ukuran), infiltrasi kulit atau infeksi.

3. Hitung sel darah rutin, pemeriksaan differensiasi sel darah

putih, dan hitung trombosit.

4. Pemeriksaan kimia darah, mencakup tes faal hati dan

ginjal, asam urat, laktat dehidrogenase (LDH), serta alkali

fosfatase.

5. Pembuatan radiogram dada untuk melihat adanya

adenopati di hilus (pembesaran kelenjar getah bening

bronkus, efusi pleura, dan penebalan dinding dada.

VI. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui

berbagai cara, yaitu:

a. Pembedahan

14

Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki

peranan yang terbatas dalam pengobatan limfoma. Untuk

beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang

terbatas pada bagian perut saja atau jika ada resiko

perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan

masih menjadi pilihan utama. Namun, sejauh ini

pembedahan hanya dilakukan untuk mendukung proses

penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.

b. Radioterapi

Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam

pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana

penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi.

Beberapa jenis radioterapi yang tersedia telah banyak

digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti

radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi

menggunakan antibodi monoclonal seperti CD20 dan CD22

untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara

langsung, sedangkan radioisotope menggunakan Iodine

atau Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif.

VII. KOMPLIKASI

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma

maligna, yaitu komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi

karena penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu

sendiri dapat berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung,

kelainan pada paru-paru, sindrom vena cava superior, kompresi pada spinal cord,

kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus gastrointestinal,

nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia. Sedangkan

komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan

muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah,

15

toksisitas jantung akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom

lisis tumor.

16