STATUS BED SIDE TEACHING KOASS STASE THT

RSUD dr SLAMET GARUT

Nama : Tn. A No CM : 7421xx

Umur : 45 tahun Tanggal : 6 Februari 2015

Pekerjaan : Buruh Kasus ke - : 2 – BST

Suku Bangsa : Sunda Pemeriksa : Genta G Tamzil

ANAMNESA : Autoanamnesis Penderita sendiri tanggal 6 Februari 2015

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada rahang bawah kiri

ANAMNESA KHUSUS

Pasien datang ke Poli THT RSU dr Slamet, Garut dengan keluhan bengkak pada

rahang bawah kiri sejak 2 minggu SMRS. Awalnya pasien mengaku terdapat benjolan kecil

dibelakang lidah.

Pasien mengeluh bengkak pada rahang bawah kanan yang disertai nyeri bertambah

hebat dan sakit bila membuka mulut serta nyeri bila menelan, bengkak mula-mula sebesar

telur puyuh makin lama makin besar dan berwarna kemerahan.

Pasien juga mengeluh nyeri berasal dari bagian rahang bawah kiri pasien. Keadaan

tersebut terjadi semenjak 2 minggu yang lalu, sehingga pasien tidak bisa makan, hanya

minum air sedikit- sedikit, pasien merasa tubuhnya lemas. Pasien merasakan demam di

tubuhnya. Sebelumnya pasien berobat ke dokter umum karena nyeri pada gigi sebelah kiri,

kemudian diberikan obat. Akan tetapi nyerinya belum sembuh, dan 1 minggu yang lalu

pasien menyatakan susah untuk menelan dan membuka mulut.

Pasien mengau baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini dan belum pernah

berobat ke dokter THT sebelumnya. Pasien juga mengakui tidak memiliki alergi terhadap

makanan maupun obat serta yang lainnya sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

- Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

BB : 48 Kg

Suhu : 36,50 C

Gizi : Baik

Kepala

Mata : Konjungtiva Anemis -/-

: Sklera Ikterik -/-

Hidung : Pernafasan Cuping Hidung -/-

: Deviasi Septum -/-

: Krepitasi -/-

: Epistaksis -/-

Mulut : Sianois Per oral (–)

: Mukosa Mulut basah

Leher : Pembesaran KGB

Thorax

Cor : Bunyi Jantung S1,S2 murni Reguler

Murmur (-) , Gallop(-)

Pulmo : Vesicular Breathing Sound kanan = kiri

: Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen

Hati : Dalam batas normal

Lien : Dalam batas normal

Ekstremitas : Edema (–)

: Akral teraba hangat

STATUS LOKALIS

1. TELINGA

Dextra Sinistra

Daun Telinga Normal

Nyeri Tekan (-)

Normal

Nyeri Tekan (–)

Liang Telinga NT (+)

Serumen (-)

Sekret (-)

NT(-)

Serumen (–)

Sekret (–)

Gendang Telinga Intak

Refleks Cahaya (+)

Bulging (–)

Intak

Refleks Cahaya (+)

Bulging (–)

Daerah Retro Aurikular NT(–)

Hiperemis(-)

Edema (–)

NT (–)

HIPEREMIS (-)

Edema (–)

TES PENALA

Dextra Sinistra

Tes Rinne Positif Positif

Tes Weber Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa

Tes Berbisik Tidak Dilakukan

Audiogram Tidak Dilakukan

2. HIDUNG

2.1 Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : bentuk normal

Vestibuler : Tenang-tenang

Lubang Hidung : Tenang-tenang

Rongga Hidung : Tenang-tenang

Septum : Deviasi (–)

Konka Inferior : Eutrofi

Meatus Inferior : Tenang-tenang

Pasase Udara : +/+

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana : Terbuka

Septum Bagian Belakang : Deviasi (–)

Sekret : (–)

Konka : Eutrofi

Muara Tuba Eustchius : Tenang(+)

Torus Tubarius : Tenang

Fossa Rossenmuller : Tenang

Adenoid : (–)

2.3 Transiluminasi

Tidak Dilakukan

3. FARING

Arkus Faring : Simetris

: Tenang

Uvula : Deviasi

: Tenang

Dinding faring : Tenang

Tonsil : T1-T1, Tenang

Palatum : Simetris berwarna merah muda

Post Nasal Drip : -/-

Refleks Muntah : (+)

4. LARING

4.1 Laringoskopi Indirek

Epiglotis : Simetris tenang

Plika Ariepiglotika : Simetris tenang

Pita Suara Asli : Simetris, abduksi(+), adduksi(+), berwarna putih

Pita Suara Palsu : Simetris, berwarna merah

Aritenoid : Tenang

Rima Glotis : Lapang

Fossa Piriformis : Benda asing (-)

Trakea : Benda asing (-)

5. MAKSILOFASIAL

o Simetris

o Tenang

o Parese N. VII (–)

o Nyeri Tekan Sinus Paranasal (–)

o Edema ,hiperamis(–),fluktuasi

6. LEHER DAN KEPALA

o Teraba Pembesaran Kelenjar Getah Bening

o Teraba massa dengan konsistensi lembut, mobile, kemerahan

o Nyeri tekan (+), dengan adanya pus berwarna kuning kemerahan dan

berbau

7. USULAN PEMERIKSAAN

o Cek lab darah rutin (Hb,Ht,leukosit,trombosit,eritrosit),kultur dari pus

abses dan uji resetensi.

o Rontgen STL

o Rontgen Thorax

8. DIAGNOSIS KERJA

o Abses submandibular menjalar sampai ke coli dan mediastinum

9. DIAGNOSIS BANDING

o Abses parafaring

o Ca nasofaring

10. PENGOBATAN

Medikamentosa ;

Cefotaxime ij 2x1

Ketorolac ij 2x1

Paracetamol infus 3x1

Kompres gentamicin + Nacl 0,9% 2x sehari

Non Medikamentisa :

Menjelaskan mengenai penyakit dan terapi yang dapat dilakukan

kepada pasien

Menjelaskan untuk merawat dan kompres luka abses dua kali

sehari

Jauhi luka dari paparan debu dan basah karena air

RENCANA OPERASI

insisi drainase pada abses

11. PROGNOSA

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Ad Bonam