Presentasi Kasus

A. Identitas Pasien Nama : An. TF

Umur : 4 bulan 22 hariBB/TB : 4,3 kg/50 cmJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamAlamat : Jln. Monomen Pancasila Sakti 47Masuk RS : 14 Januari 2015Tgl.Pemeriksaan : 14 Januari 2015No. RM : 2011-336400

B. Identitas Orang Tua Ayah Ibu

Nama : Tn. F Ny. DMAgama : ISLAM ISLAMPekerjaan : PNS ibu rumah tangga

Hub. dengan orang tua : Anak kandung

ANAMNESA

• Alloanamnesa dengan org tua pasien

• Batuk berdahak dengan warna dahak putih sejak 3 hari SMRS

Keluhan Utama

• Sesak• Demam naik turun 4

hari SMRS

Keluhan Tambahan

• Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak dengan warna dahak putih sejak 3 hari SMRS. Batuk disertai dengan sesak dan kemerahan pada muka pasien. pasien juga mengeluh demam naik turun sejak sejak 4 hari SMRS. Keluar darah dari hidung dan gusi disangkal. BAK normal, BAB cair disertai ampas dan lendir dengan warna kuning sejak 2 hari SMRS. Muntah disangkal dan pasien belum pernah mengalami penyakit serupa.

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Riwayat Antenatal

• Ibu tidak rajin memeriksakan kehamilan ke bidan Puskesmas sesuai dengan jadwal pemeriksaan.

Riwayat Natal

• Pelahiran SC prematur 26 minggu

• Nilai APGAR: 8/10• Berat badan lahir:

1000 gram• Panjang badan lahir:

Ibu tidak tahu• Lingkar kepala :

Ibu tidak tahu• Penolong : dokter• Tempat: Rumah sakit

Riwayat Neonatal

• Setelah lahir pasien tidak langsung menangis.

• dirawat dengan incubator selama 1,5 bulan

Riwayat Keluarga• Riwayat imunisasi lengkap, • Riwayat asma pada orangtua disangkal,• Riwayat pengobatan flek paru pada orang tua disangkal, • Riwayat merokok orang yang tinggal serumah disangkal,

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos Mentis

2. Tanda tanda vitalSuhu : 37 derajat celciusNadi : 128x permenitPernapasan : 44x permenit

3. Kepala • Bentuk : Normochepal, UKK dbn• Posisi : Simetris

4. Mata• Conjungtiva anemis : -/-• Sklera ikterik : -/-• Exophthalmus : Tidak ada• Enopthalmus : Tidak ada• Edema kelopak : Tidak ada

5. Telinga• Pendengaran : Baik• Darah & cairan : Tidak ditemukan

6. Hidung dan sinus paranasal• Nafas cuping hidung : Tidak ada• Nyeri tekan : Tidak ada• Rinore : Tidak ada

7. Mulut• Bau pernapasan: Tidak tercium• Faring : Dalam batas normal• Tonsil : T0/T0• Lidah : Lidah kotor (-)• Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi

8. Leher• Trakea : Tidak deviasi• Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran• Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

9. Paru-paru• Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada

dalam keadaan statis dan dinamis simetris.• Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri normal.• Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru.• Auskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+, Rhongki

+/+, Wheezing +/+

10. Jantung• Inspeksi : Iktus cordis terlihat• Palpasi : Iktus cordis teraba• Perkusi :

Batas jantung kanan: ICS 5 linea parasternalis dextra Batas jantung kiri: ICS 5 linea axialis anterior sinistra Batas pinggang jantung: ICS 2 linea sternalis sinistra

• Auskultasi :Bunyi jantung I-II rregular, gallop (-), murmur (-)

11. Abdomen• Inspeksi: Datar• Auskultasi : Bising usus (+) normal • Perkusi : Timpani pada keempat kuadran.• Palpasi :Turgor baik, hepar tidak teraba membesar, lien

tidak teraba membesar.

12. Ekstrmitas• Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan

kiri• Udem negative pada ekstremitas atas dan bawah kanan

kiri

Status Gizi : super obesitasBB aktual/BB menurut TB aktual4.3/3.5 = 122 %

TB SCORE1. Kontak dengan penderita TB 0

2. Mantoux Test 03. Batuk lebih dari 2 minggu 04. Demam lebih dari 2 minggu

0

5. Gizi Kurang 06. Nyeri Tulang 07. Foto thorax 08. Pembesaran KGB 0

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Nilai rujukan

Hemoglobin 8,2 g/dL 11,7 – 15,5

Hematokrit 26 % 32 - 47Eritrosit 3,9 juta/µL 3,8 – 5,2Leukosit 13.970 µL 3600- 11000Trombosit 590.000 µL 150000 - 440000 Gas Darah-

Elektrolit

   Nilai Rujukan

pH 7,370 7.37-42PCO2 34.0 33-44PO2 67.0 71-100HCO3- 19,7  HCO3-std 21,0  TCO2 21 19 – 24

mmol/LBE - 5,00 (-2) –

(+3)Saturasi O2

92,0 94 – 98 %

Tanggal 14 Januari 2014

Hematologi Nilai rujukan

Hemoglobin 8,5 g/dL 11,7 – 15,5

Hematokrit 33 % 32 - 47Eritrosit 4,1 juta/µL 3,8 – 5,2Leukosit 12.720 µL 3600- 11000Trombosit 558.000 µL 150000 - 440000 Gas Darah-

Elektrolit

   Nilai Rujukan

pH 7,300 7.37-42PCO2 34.0 33-44PO2 125,0 71-100HCO3- 16,7  HCO3-std 18,0  TCO2 18 19 – 24

mmol/LBE - 8,90 (-2) –

(+3)Saturasi O2

98,0 94 – 98 %

Tanggal 21 Januari 2014

Foto Toraks (17 Januari 2015)

Terdapat perselubungan di lapangan atas paru kanan dan lapangan tengah paru kiri

Resume• Bayi perempuan usia 4 bulan status gizi super obesitas dengan

keluhan batuk berdahak dengan warna dahak putih sejak 3 hari SMRS.

• Batuk disertai dengan sesak dan kemerahan pada muka pasien. pasien juga mengeluh demam naik turun sejak sejak 4 hari SMRS.

• PF paru didapatkanAuskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+, Rhongki +/+, Wheezing +/+• Hasil laboratotium darah lengkap didapatkan penurunan Hb

(8.2 g/dl), leukositosis (13.970) dan trombositosis (590.000)• Hasil analisa gas darah didapatkan pH normal dengan

penurunan saturasi O2 92%• Hasil Rontgen didapatkan perselubungan di lapangan atas paru

kanan dan lapangan tengah paru kiri

Status Gizi : super obesitasBB aktual/BB menurut TB aktual 4.3/3.5 = 122 %

Diagnosis• Bronchopneumonia• Anemia • Gizi super obesitas

DD :- TB paru- Pneumonia - Infeksi jamur

Penatalaksanaan• Oral :• Mikasin 2 x 30 mg

• Injeksi :• Cefotaxime 2 x 200 mg• Sanmol 2x 80 mg• Dexamethasone : 3 x 0,75 mg

• Inhalasi 4x 24 jam• Combivent 0.5 cc + NaCl 1cc

Rencana Pemeriksaan :BTA sputumKultur dan resistensi mo sputum