BPK RI Perwakilan Provinsi Sulawesi Selatan | Independensi ... · Web view2010/10/02 · (Rp) 1...

67

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JENEPONTO,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

dan

BUPATI JENEPONTO

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.

4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto.

7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.

8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.

9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

10. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainya yang sejenis.

11. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.

14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.

15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :

a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);

b. Puskesmas Pembantu;

c. Puskesmas Keliling;

d. Rumah Bersalin.

e. Rumah Sakit Umum Daerah

16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.

17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.

18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.

19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk bayinya.

20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.

22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah.

23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis / kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.

24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum Publik/Privat.

25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.

27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara.

28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.

29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan.

31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.

32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.

33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran.

34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik.

35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.

36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan atau pencitraan satelit.

37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.

38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis pemanfaatan ruang tertentu.

39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

40. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

41. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan.

43. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.

44. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.

45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.

48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.

50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.

BAB II

JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto terdiri atas:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan

b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan

c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

e. Retribusi Pelayanan Pasar

f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Pasal 3

Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB III

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 4

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 5

Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.

Bagian Kedua

Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang diberikan.

Bagian Ketiga

Struktur Besaran Tarif Retribusi

Pasal 7

Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :

a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit Umum Daerah) :

TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO.

JENIS PELAYANAN

TARIF

1

1.

Poliklinik Umum

Rp 16,000

-

Jasa Konsultasi Medik

Rp 6,000

-

Jasa Paramedik

Rp 4,500

-

Jasa RS

Rp 3,000

-

Jasa TP2RJ

Rp 2,500

2

2.

Poliklinik Spesialis

Rp 20,000

-


Rp 8,500

-

Jasa Paramedik

Rp 6,000

-

Jasa RS

Rp 3,000

-

Jasa TP2RJ

Rp 2,500

3

3.

Poliklinik Sub Spesialis

Rp 25,000

-


Rp 13,000

-

Jasa Paramedik

Rp 6,500

-

Jasa RS

Rp 3,000

-

Jasa TP2RJ

Rp 2,500

4

4.

Gawat Darurat

Rp 25,000

-


Rp 10,000

-

Jasa Paramedik

Rp 8,000

-

Jasa RS

Rp 4,000

-

Jasa TP2GD

Rp 3,000

5

5.

Pelayanan Satu Hari (One Day Care)

Rp 35,000

-

Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa nginap

6

6.

Pojok Gizi/Konsultasi gizi

Rp 20,000

-

Jasa konsultasi

· Dokter ahli gizi

Rp 8,500

· Ahli gizi

Rp 6,000

-

Jasa RS

Rp 3,000

-

Jasa TP2RJ

Rp 2,500

7

7

Konsultasi dokter ahli

-

Pada jam kerja

Rp 15,000

-

Di luar jam kerja

Rp 25,000

-

Konsultasi antar bagian

Rp 20,000

Catatan :

Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan

diagnostik, dan obat-obatan

Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan

NO

JENIS TINDAKAN DAN TERAPI

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Paramedik

(Rp)

1

Insisi

15.000

15.000

15.000

45.000

2

Extirpasi

16.000

16.000

8.000

40.000

3

Khitanan (Sircumsisi)

75.000

100.000

75.000

250.000

4

Biopsi

24.000

24.000

12.000

60.000

5

Cuci luka (Necrotomi)

17.500

12.500

17.500

50.000

6

Ganti verban

· Luka kecil

9.000

6.000

3,000

18.000

· Luka sedang

15.000

10.000

5,000

30.000

· Luka besar

18.000

12.000

6,000

36.000

7

Pasang Gips

20.000

50.000

25.000

95.000

8

Pasang traksi

20.000

50.000

25.000

95.000

9

Pasang Catheter tetap

8.000

12.000

10.000

30.000

10

Aff WSD

15.000

15.000

10.000

40.000

11

Aff Hecting

5.000

6.000

4.000

15.000

12

Aff Kateter

5.000

6.000

4.000

15.000

13

Aff K-wire

20.000

50.000

25.000

95.000

14

Aff Interdental wiring

20.000

50.000

25.000

95.000

15

Punkis Blast

20.000

25.000

15.000

60.000

16

Buka gips

20.000

15.000

15.000

50.000

17

Rectal toucher

5.000

10.000

5.000

20.000

a. POLIKLINIK BEDAH

b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

NO

URAIAN

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. Paramedik

(Rp)

1

Pleurai Punksi

160.000

112.000

48.000

320.000

2

EKG

30.000

20.000

10.000

60.000

3

Lumbal Punksi

30.000

35.000

15.000

80.000

c. POLIKLINIK SYARAF

NO


Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. Paramedik

(Rp)

1

Lumbal Punksi

30.000

35.000

15.000

80.000

2

Liquor Punksi

70.000

75.000

35.000

180.000

3

Funduscopy untuk Edema Cerebri

5.000

15.000

5.000

25.000

4

Pemeriksaan memori

10.000

15.000

5.000

30.000

5

Pemeriksaan MMSE

5.000

10.000

5.000

20.000

d. POLIKLINIK JIWA

NO


Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. Paramedik

(Rp)

1

Wawancara

5.000

20.000

5.000

30.000

2

Psikoterapi

5.000

35.000

5.000

45.000

3

Brief Depression Index

5.000

30.000

5.000

40.000

4

Brief Psychiatric Rating Scale

5.000

30.000

5.000

40.000

5

Positive & Negative Symptom Scale

50.000

190.000

10.000

250.000

6

Hamilton Anxiety Rating Scale

5.000

30.000

5.000

40.000

7

Hamilton Depression Rating Scale

5.000

30.000

5.000

40.000

8

Mini Mental state

5.000

30.000

5.000

40.000

9

MMPI

40.000

200.000

10.000

250.000

e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN

NO


Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. Paramedik

(Rp)

1

KOH Kerokan Kulit / Kuku

15.000

10.000

2.500

27.500

2

Injeksi Kortikorteroid di daerah non kosmetik

15.000

40.000

5.000

60.000

3

Injeksi Kortikosteroid di daerah kosmetik

20.000

50.000

5.000

75.000

4

Elektrokauter daerah non kosmetik

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil

100.000

75.000

50.000

140.000

100.000

50.000

35.000

25.000

15.000

275.000

200.000

115.000

5

Eksisi

a. Besar

b. Kecil

120.000

75.000

50.000

25.000

150.000

100.000

320.000

200.000

6

Elektrokauter daerah wajah dan leher

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil

100.000

75.000

50.000

150.000

110.000

70.000

35.000

25.000

15.000

285.000

210.000

135.000

7

Puncture di daerah kosmetik

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil

20.000

15.000

10.000

60.000

50.000

40.000

20.000

15.000

10.000

100.000

80.000

60.000

8

Pemeriksaan Kelamin Wanita dengan pemasangan speculum vagina

5.000

15.000

5.000

25.000

9

Pewarnaan Gram

5.000

15.000

5.000

25.000

10

Pewarnaan cairan kelamin

5.000

15.000

5.000

25.000

f. POLIKLINIK ANAK

NO


Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. Paramedik

(Rp)

1

Businasi

20.000

60.000

20.000

100.000

2

Resusitasi bayi

100.000

100.000

50.000

250.000

3

Pleura pungsi

160.000

112.000

48.000

320.000

4

Lumbal fungsi

30.000

35.000

15.000

80.000

5

Konsultasi laktasi

5.000

10.000

5.000

20.000

6

Rumple liede

10.000

10.000

5.000

25.000

7

Sonde

5.000

15.000

5.000

25.000

8

EKG

30.000

20.000

10.000

60.000

g. POLIKLINIK KIA

NO

JENIS TINDAKAN

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Jasa P.Medik (Rp)

Jasa Medik

(Rp)

1

Pap Smear (diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology)

10.000

10.000

20.000

40.000

2

Vagina Toucher

4.500

4.500

6.000

15.000

3

Rectal Toucher

4.500

4.500

6.000

15.000

4

Pemasangan laminaria (Misoprostol)

7.000

8.000

10.000

25.000

5

Suntik KB

5.000

5.000

15.000

25.000

6

Pasang/cabut susuk KB 1 biji

35.000

45.000

60.000

150.000

7

Pasang/cabut susuk KB 6 biji

35.000

55.000

65.000

155.000

8

Cabut susuk/penyulit

30.000

70.000

100.000

200.000

9

Pasang/cabut IUD

25.000

50.000

75.000

150.000

10

Cabut IUD/penyulit

25.000

75.000

100.000

200.000

11

Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot

40.000

50.000

110.000

200.000

12

Pemeriksaan ibu hamil

8.000

12.000

15.000

35.000

13

USG

50.000

20.000

30.000

100.000

h. POLIKLINIK THT

NO


Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. paramedik

(Rp)

A

TELINGA

1

Tampon telinga/tampon burowi

10.000

10.000

5.000

25.000

2

Spoling telinga/irigasi telinga

10.000

10.000

10,000

30.000

3

Extraksi cerumen obturans *

15.000

15.000

10.000

40.000

4

Extraksi corpus alienum *

25.000

17.500

7.500

50.000

5

Kaustik jaringan granulasi *

20.000

14.000

6.000

40.000

6

Insisi abses liang telinga *

25.000

17.500

7.500

50.000

7

Toilet telinga + Zalf

10.000

10.000

5.000

25.000

8

Parasintesis/Miringotomi *

30.000

21.000

9.000

60.000

9

Exterpasi granuloma liang telinga *

25.000

17.500

7.500

50.000

10

Katerisasi tuba eustactius *

20.000

20.000

5,000

40.000

11

Toilet telinga +

12.500

12.500

5,000

25.000

12

Test pendengaran (Garpu tala)

10.000

10.000

5,000

25.000

B

HIDUNG

1

Tampon hidung sementara/toilet hidung

10.000

15.000

10.000

35.000

2

Tampon Boorzalf/tampon tetap

40.000

28.000

12.000

80.000

3

Spolling sinus maxillaris *

30.000

30.000

25.000

85.000

4

Extraksi corpus alienum hidung *

20.000

25.000

15.000

60.000

5

Insisi abses septum nasi *

40.000

28.000

12.000

80.000

C

TENGGOROK

1

Kaustik jaringan granulasi *

20.000

14.000

6.000

40.000

2

Extraksi corpus alienum tenggorok (ketulangan) *

25.000

30.000

25.000

80.000

3

Aspirasi abses perinatolgi/insisi abses *

47.500

33.250

14.250

95.000

4

Explorasi tenggorok *

12.500

12.500

7,000

25.000

D

LARING

1

Explorasi laring *

12.500

12.500

7,000

25.000

2

Biopsi *

60.000

42.000

18.000

120.000

3

Ganti verban

9.000

6.000

3,000

18.000

4

Aff hecting

4.000

6.000

5.000

15.000

i. POLIKLINIK MATA

NO


Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

Jumlah

(RP)

Tind. Medik (Rp)

Tind. paramedik

(Rp)

1

Epilasi

7.000

7.000

6.000

20.000

2

Pengeluaran korpus alienum

8.000

10.000

7.000

25.000

3

Spulling untuk trauma bahan kimia

10.000

10.000

10.000

30.000

4

Cauter Nevus

65.000

65.000

50.000

180.000

5

Slit lamp

15.000

10.000

5,000

30.000

6

Funduscopy

15.000

10.000

5,000

30.000

7

Visus/Refraksi

12.000

18.000

10,000

40.000

8

Tonometer

8.000

10.000

7,000

25.000

9

Schimer test

8.000

10.000

7,000

25.000

10

Ganti verband/luka

5.000

10.000

10,000

25.000

11

Insisi Hordeolum

10.000

18.000

12.000

40.000

j. POLIKLINIK GIGI / MULUT

NO

JENIS TINDAKAN

Jasa Sarana

Jasa Paramedis

Jasa Medik

Total (RP)

1

Diagnostik

a. Konsultasi dan medikasi

5.000

2.000

3.000

10.000

b. Trepanasi

6.000

6.000

8.000

20.000

2

Pembersihan Karang Gigi

a. Setengah Rahang

11.400

11.400

15.200

38.000

b. Satu Rahang

22.500

22.500

30.000

75.000

3

Ekstraksi

a. Gigi sulung/chloretly/CE

7.500

7.500

10.000

25.000

b. Gigi sulung/Cytoject

8.100

8.100

10.800

27.000

c. Gigi permanen normal

9.000

9.000

12.000

30.000

d. Gigi permanen komplikasi

22.500

22.500

30.000

75.000

e. Odontectomy tanpa komplikasi

45.000

45.000

60.000

150.000

f. Odontectomy dengan komplikasi

75.000

75.000

100.000

250.000

g. Alveoloctomy per kwadran

45.000

45.000

60.000

150.000

h. Incisi abses

45.000

45.000

60.000

150.000

i. Operasi kista

75.000

75.000

100.000

250.000

j. Fraktur rahang

75.000

75.000

100.000

250.000

k. Epulis

45.000

45.000

60.000

150.000

l. Aff interdental wiring

35.000

45.000

60.000

140000

4

Konservasi

a. Perawatan saluran akar

15.000

15.000

20.000

50.000

b. Perawatan Pulp Capping

15.000

15.000

20.000

50.000

c. Tumpatan amalgam

22.500

22.500

30.000

75.000

d. Tumpatan komposit/L.C Kecil

22.500

22.500

30.000

75.000

e. Tumpatan komposit/L.C Besar

45.000

45.000

60.000

150.000

f. Tumpatan komposit silikat

15.000

15.000

20.000

50.000

g. Polis Tumpatan

15.000

15.000

20.000

50.000

h. Tumpatan Glassionomer

15.000

15.000

20.000

50.000

5

Protesa = 100 Rb/

a. Satu gigi

30.000

30.000

40.000

100.000

b. Dua gigi

60.000

60.000

80.000

200.000

c. Tiga gigi

90.000

90.000

120.000

300.000

d. Empat gigi

120.000

120.000

160.000

400.000

e. Lima gigi

150.000

150.000

200.000

500.000

f. Enam gigi

180.000

180.000

240.000

600.000

g. Tujuh gigi

210.000

210.000

280.000

700.000

h. Lebih dari tujuh gig = ½ Full

375.000

375.000

500.000

1.250.000

i. Full Denture

750.000

750.000

1000.000

2.500.000

j. Kontrol protesa

30.000

30.000

40.000

100.000

6

Crown dan Bridge

a. Acrylic per unit

45.000

45.000

60.000

150.000

b. Porcelain per unit

90.000

90.000

120.000

300.000

7

Orthodontic fixed

a. Rahang atas/rahang bawah

750.000

750.000

1.000.000

2.500.000

b. Rahang bawah + rahang atas

1.500.000

1.500.000

2.000.000

5.000.000

c. Control orthodontic

30.000

30.000

40.000

100.000

Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi

dan obat-obatan

2. TINDAKAN GAWAT DARURAT

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PARAMEDIS

JASA MEDIS

JUMLAH

( RP )

1

Desinfeksi tanpa verban

( 1 luka )

2.000

1.500

1.500

5.000

2

Kompres luka dengan verban ( 1 luka )

4.000

3.000

4.000

10.000

3

Jahit Luka 1 – 5 jahitan

8.000

8.000

9.000

25.000

4

Jahit Luka 6 – 10 jahitan

15.000

14.000

16.000

45.000

5

> 10 jahitan

1.500/jahitan

500/jahitan

1000/ jahitan

3.000/jahitan

6

Cross Incisi

15.000

15.000

15.000

45.000

7

Sirkumsisi

75.000

100.000

75.000

250.000

8

Pasang Infus

10.000

7.000

8.000

25.000

9

Pasang Kateter

8.000

10.000

12.000

30.000

10

Aff Infus

2.500

3.500

2.500

10.000

11

Aff Kateter

4.000

6.000

5.000

15.000

12

Aff hecting

4.000

6.000

5.000

15.000

13

Pasang NGT

9.500

9.000

9.500

28.000

14

Resusitasi Jantung

24.000

22.000

24.000

70.000

15

Pasang Spalak pd fraktur

9.000

7.000

9.000

25.000

16

Spulling Mata

10.500

7.500

10.500

28.500

17

Spulling Telinga

15.000

10.000

10.000

35.000

18

Ekstraksi Benda Asing

13.000

10.000

12.000

35.000

19

Tampon Telinga

10.000

7.000

8.000

25.000

20

Bronchial toilet

5.000

5.000

5.000

15.000

21

Pasang Nebulizer

12.000

10.000

13.000

25.000

22

Pasang DC Syok

25.000

25.000

35.000

85.000

23

Pasang EKG

22.500

12.500

10.000

45.000

24

Rawat Luka Bakar s/d 30 %

10.000

9.500

10.500

30.000

25

Rawat Luka Bakar > 30 %

20.500

12.000

12.500

45.000

26

Tindakan Businasi anii

25.000

30.000

45.000

100.000

27

Venaseksi

100.000

70.000

80.000

250.000

28

Crikotiroidektomi

100.000

70.000

80.000

250.000

29

Visum Korban Hidup

5.000

5.000

10.000

20.000

30

Pengobatan Epistaksis

10.000

10.000

10.000

30.000

31

skin test

5.000

5.000

7.000

17.000

32

Reposisi tulang dengan anastesi lokal

80.000

80.000

90.000

250.000

33

Pasang Gips

20.000

25.000

50.000

95.000

34

Hecting palpebra

23.000

20.000

22.000

65.000

35

Tampon Hidung

10.000

8.000

12.000

30.000

36

Kumbah Lambung

21.000

16.000

18.000

55.000

37

Injeksi /24 jam

5.000

5.000

5.000

15.000

38

Pasang Sonde

15.000

15.000

15.000

45.000

39

Observasi T Vital

2.000

1.500

1.500

5.000

40

Amputasi

40.000

45.000

65.000

150.000

41

Ekstraksi Kuku

18.000

12.000

15.000

45.000

42

Pungsi Vasica Urinaria

25.000

15.000

20.000

60.000

43

Reposisi tulang sendi (TemporomandibularJoint)

12.500

10.000

12.500

35.000

44

Pasang Kateter dgn penyulit

17.000

16.000

22.000

55.000

45

Eksisi besar

120.000

50.000

150.000

320.000

46

Rawat ganggren diabetik

12.500

12.500

10.000

35.000

47

Ambulasi

2.000

1.500

1.500

5.000

48

Jahit tendon

21.000

20.000

25.000

70.000

49

Rektal Touce

5.000

5.000

10.000

20.000

50

Cuci luka ( nekrotomi )

17.500

12.500

17.500

50.000

51

Buka gips

20.000

15.000

15.000

50.000

52

Ascites Punksi

31.500

22.500

31.500

90.000

53

Pasang Traksi

20.000

25.000

50.000

95.000

54

Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot

40.000

50.000

110.000

200.000

55

Eksisi kecil

75.000

25.000

100.000

200.000

56

Suction

5.000

5.000

5.000

15.000

57

Cuci Luka di gigit binatang

10.000

10.000

10.000

30.000

58

Pemasangan ETT

20.000

15.000

20.000

55.000

CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,

Anastesi dan obat-obatan

2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari

jasa medik

3. PELAYANAN RAWAT INAP

a. VIP UTAMA

No

Unit Pelayanan

VIP UTAMA

J.RS

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

3

4

5

1

Akomodasi

300.000

300.000

2

Visite dr Spesialis

50.000

50.000

3

Visite dr Umum/ Jaga

30.000

30.000

4

Visite Keperawatan

20.000

20.000

No

Unit Pelayanan

VIP

J.RS

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

4

5

6

1

Akomodasi

200.000

200.000

2

Visite dr Spesialis

40.000

40.000

3


20.000

20.000

4

Visite Keperawatan

15.000

15.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan


TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PARAMEDIS

JASA MEDIS

JUMLAH

( RP )

1

Observasi tanda vital

3.000

4.000

2.000

9.000

2

Rawat infus

4.000

5.000

5.000

14.000

3

Ganti cairan

2.000

2.000

2.000

6.000

4

Rawat kateter

4.000

5.000

5.000

14.000

5

Pemberian obat suppositoria

4.000

4.000

3.000

11.000

6

Rawat luka

9.000

5.000

4.000

18.000

7

Aff drain

11.000

6.000

8.000

25.000

8

Pasang Infus

11.000

8.000

10.000

29.000

9

Pasang Kateter

9.000

15.000

15.000

39.000

10

Aff Infus

4.000

5.000

5.000

14.000

11

Aff Kateter

6.000

6.000

7.000

19.000

12

Aff hecting

6.000

6.000

7.000

19.000

13

Pasang NGT

11.000

11.000

12.000

34.000

14

Resusitasi Jantung

29.000

25.000

30.000

84.000

15

Pemberian makan melalui NGT

6.000

5.000

3.000

14.000

16

Spulling Mata

14.000

8.000

10.000

32.000

17

Spulling Telinga

16.000

12.000

13.000

41.000

18


24.000

13.000

17.000

54.000

19

Tampon Telinga

14.000

7.000

8.000

29.000

20

Bronchial toilet

9.000

5.000

5.000

19.000

21

Pasang Nebulizer

14.000

12.000

13.000

29.000

22

Pasang DC Syok

39.000

25.000

35.000

99.000

23

Pasang EKG

22.000

15.000

12.000

49.000

24

Rawat Luka Bakar s/d 30%

14.000

10.000

10.000

34.000

25


24.000

13.000

12.000

49.000

26


29.000

30.000

45.000

104.000

27

Mobilisasi pasien

4.000

3.000

2.000

9.000

28

Range of motion

1.000

2.000

1.000

4.000

29

Pemberian kompres hangat

4.000

5.000

2.000

11.000

30


14.000

10.000

10.000

34.000

31

skin test

9.000

8.000

7.000

24.000

32

Personal Hygiene

4.000

10.000

5000

19.000

33

Suction

9.000

5.000

5.000

19.000

34

Pasang transfusi

12.000

10.000

7.000

29.000

35

Tampon Hidung

14.000

8.000

12.000

34.000

36

Mengganti Linen

5.000

3.000

1.000

9.000

37

Injeksi /24 jam

9.000

5.000

5.000

19.000

38

Pasang Sonde

19.000

15.000

15.000

49.000

39

Klisma

12.000

12.000

5.000

29.000

40

Rawat WSD

14.000

8.000

7.000

29.000

41

Health education

9.000

10.000

5.000

24.000

42

Pungsi Vesica Urinaria

24.000

15.000

25.000

64.000

43

Memberikan obat tetes telinga

4.000

5.000

5.000

14.000

44

Memberikan obat mata

4.000

5.000

5.000

14.000

45

O2 per liter

1.000

1.000

46


14.000

15.000

10.000

39.000

47

Fisioterapi dada

4.000

5.000

5.000

14.000

48

Relaksasi nafas dalam

4.000

5.000

5.000

14.000

49

Rektal Touce

9.000

5.000

10.000

24.000

50


19.000

18.000

17.000

54.000

51

Buka gips

24.000

20.000

15.000

59.000

52

Ascites Punksi

44.000

25.000

30.000

99.000

53

Pasang Traksi

29.000

25.000

50.000

104.000

54

Batuk efektif

4.000

5.000

5.000

14.000

55

Postural Drainage

4.000

5.000

5.000

14.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

b. KELAS I

No

Unit Pelayanan

KELAS I

J.RS

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

4

5

6

1

Akomodasi

150.000

150.000

2

Visite dr Spesialis

30.000

30.000

3


15.000

15.000

4

Visite Keperawatan

10.000

10.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I

No

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PARAMEDIS

JASA MEDIS

JUMLAH

( RP )

1


3.000

3.000

2.000

8.000

2

Rawat infus

4.000

4.000

5.000

13.000

3

Ganti cairan

2.000

2.000

1.000

5.000

4

Rawat kateter

4.000

5.000

5.000

14.000

5


4.000

3.000

3.000

10.000

6

Rawat luka

8.000

5.000

4.000

17.000

7

Aff drain

11.000

6.000

7.000

24.000

8

Pasang Infus

10.000

8.000

10.000

28.000

9

Pasang Kateter

9.000

14.000

15.000

38.000

10

Aff Infus

4.000

5.000

4.000

13.000

11

Aff Kateter

6.000

6.000

6.000

18.000

12

Aff hecting

6.000

6.000

6.000

18.000

13

Pasang NGT

11.000

11.000

11.000

33.000

14

Resusitasi Jantung

28.000

25.000

30.000

83.000

15


6.000

5.000

2.000

13.000

16

Spulling Mata

13.000

8.000

10.000

31.000

17

Spulling Telinga

15.000

12.000

13.000

40.000

18


23.000

13.000

17.000

53.000

19

Tampon Telinga

13.000

7.000

8.000

28.000

20

Bronchial toilet

8.000

5.000

5.000

18.000

21

Pasang Nebulizer

14.000

12.000

12.000

28.000

22

Pasang DC Syok

38.000

25.000

35.000

98.000

23

Pasang EKG

22.000

14.000

12.000

48.000

24

Rawat Luka Bakar s/d 30%

14.000

10.000

9.000

33.000

25


23.000

13.000

12.000

48.000

26


28.000

30.000

45.000

103.000

27

Mobilisasi pasien

3.000

3.000

2.000

8.000

28

Range of motion

1.000

2.000

1.000

4.000

29


3.000

5.000

2.000

10.000

30


13.000

10.000

10.000

33.000

31

skin test

8.000

8.000

7.000

23.000

32

Personal Hygiene

4.000

10.000

4.000

18.000

33

Suction

9.000

5.000

4.000

18.000

34

Pasang transfusi

11.000

10.000

7.000

28.000

35

Tampon Hidung

11.000

8.000

12.000

33.000

36

Mengganti Linen

4.000

3.000

1.000

8.000

37

Injeksi /24 jam

8.000

5.000

5.000

18.000

38

Pasang Sonde

18.000

15.000

15.000

48.000

39

Klisma

12.000

12.000

4.000

28.000

40

Rawat WSD

13.000

8.000

7.000

28.000

41

Health education

8.000

10.000

5.000

23.000

42


23.000

15.000

25.000

63.000

43


4.000

5.000

4.000

13.000

44


4.000

5.000

4.000

13.000

45

O2 per liter

1.000

1.000

46


13.000

15.000

10.000

38.000

47

Fisioterapi dada

4.000

5.000

4.000

13.000

48


4.000

5.000

4.000

13.000

49

Rektal Touce

8.000

5.000

10.000

23.000

50


18.000

18.000

17.000

53.000

51

Buka gips

23.000

20.000

15.000

58.000

52

Ascites Punksi

43.000

25.000

30.000

98.000

53

Pasang Traksi

28.000

25.000

50.000

103.000

54

Batuk efektif

4.000

5.000

4.000

13.000

55

Postural Drainage

4.000

5.000

4.000

13.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan

obat - obatan

c. KELAS II

No

Unit Pelayanan

KELAS II

J.RS

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

4

5

6

1

Akomodasi

100.000

100.000

2

Visite dr Spesialis

25.000

25.000

3


10.000

10.000

4

Visite Keperawatan

8.000

8.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan


TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PARAMEDIS

JASA MEDIS

JUMLAH

( RP )

1


3.000

3.000

1.000

7.000

2

Rawat infus

4.000

4.000

4.000

12.000

3

Ganti cairan

1.000

2.000

1.000

4.000

4

Rawat kateter

4.000

5.000

4.000

13.000

5


3.000

3.000

3.000

9.000

6

Rawat luka

7.000

5.000

4.000

16.000

7

Aff drain

10.000

6.000

7.000

23.000

8

Pasang Infus

10.000

8.000

9.000

27.000

9

Pasang Kateter

9.000

14.000

14.000

37.000

10

Aff Infus

4.000

5.000

3.000

12.000

11

Aff Kateter

6.000

6.000

5.000

17.000

12

Aff hecting

6.000

6.000

5.000

17.000

13

Pasang NGT

11.000

11.000

10.000

32.000

14

Resusitasi Jantung

28.000

25.000

29.000

82.000

15


5.000

5.000

2.000

12.000

16

Spulling Mata

12.000

8.000

10.000

30.000

17

Spulling Telinga

15.000

12.000

12.000

39.000

18


22.000

13.000

17.000

52.000

19

Tampon Telinga

12.000

7.000

8.000

27.000

20

Bronchial toilet

7.000

5.000

5.000

17.000

21

Pasang Nebulizer

13.000

12.000

12.000

27.000

22

Pasang DC Syok

37.000

25.000

35.000

97.000

23

Pasang EKG

21.000

14.000

12.000

47.000

24


13.000

10.000

9.000

32.000

25


22.000

13.000

12.000

47.000

26


27.000

30.000

45.000

102.000

27

Mobilisasi pasien

3.000

3.000

1.000

7.000

28

Range of motion

1.000

2.000

1.000

4.000

29


3.000

5.000

1.000

9.000

30


12.000

10.000

10.000

32.000

31

skin test

8.000

8.000

6.000

22.000

32

Personal Hygiene

4.000

9.000

4.000

17.000

33

Suction

8.000

5.000

4.000

17.000

34

Pasang transfusi

10.000

10.000

7.000

27.000

35

Tampon Hidung

10.000

8.000

12.000

32.000

36

Mengganti Linen

3.000

3.000

1.000

7.000

37

Injeksi /24 jam

7.000

5.000

5.000

17.000

38

Pasang Sonde

17.000

15.000

15.000

47.000

39

Klisma

12.000

11.000

4.000

27.000

40

Rawat WSD

12.000

8.000

7.000

27.000

41

Health education

8.000

9.000

5.000

22.000

42


22.000

15.000

25.000

62.000

43


4.000

5.000

3.000

12.000

44


4.000

5.000

3.000

13.000

45

O2 per liter

1.000

1.000

46


13.000

14.000

10.000

37.000

47

Fisioterapi dada

4.000

5.000

3.000

12.000

48


4.000

5.000

3.000

12.000

49

Rektal Touce

7.000

5.000

10.000

22.000

50


17.000

18.000

17.000

52.000

51

Buka gips

22.000

20.000

15.000

57.000

52

Ascites Punksi

42.000

25.000

30.000

97.000

53

Pasang Traksi

28.000

25.000

49.000

102.000

54

Batuk efektif

4.000

4.000

4.000

12.000

55

Postural Drainage

4.000

4.000

4.000

12.000


obat - obatan

d. KELAS III

No

Unit Pelayanan

KELAS III

J.RS

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

4

5

6

1

Akomodasi

75.000

75.000

2

Visite dr Spesialis

20.000

20.000

3


8.000

8.000

4

Visite Keperawatan

7.000

7.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG

PERAWATAN KELAS III

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PARAMEDIS

JASA MEDIS

JUMLAH

( RP )

1


2.000

2.000

1.000

5.000

2

Rawat infus

3.000

3.000

2.000

8.000

3

Ganti cairan

2.000

1.000

1.000

4.000

4

Rawat kateter

5.000

3.000

2.000

10.000

5


5.000

2.500

2.500

10.000

6

Rawat luka

8.000

4.000

3.000

15.000

7

Aff drain

10.000

4.000

6.000

20.000

8

Pasang Infus

10.000

7.000

8.000

25.000

9

Pasang Kateter

8.000

10.000

12.000

30.000

10

Aff Infus

2.500

3.500

2.500

10.000

11

Aff Kateter

4.000

6.000

5.000

15.000

12

Aff hecting

4.000

6.000

5.000

15.000

13

Pasang NGT

9.500

9.000

9.500

28.000

14

Resusitasi Jantung

24.000

22.000

24.000

70.000

15


3.000

3.000

1.000

7.000

16

Spulling Mata

10.500

7.500

10.500

28.500

17

Spulling Telinga

15.000

10.000

10.000

35.000

18


20.000

12.500

17.500

50.000

19

Tampon Telinga

10.000

7.000

8.000

25.000

20

Bronchial toilet

5.000

5.000

5.000

15.000

21

Pasang Nebulizer

12.000

10.000

13.000

25.000

22

Pasang DC Syok

25.000

25.000

35.000

85.000

23

Pasang EKG

22.500

12.500

10.000

45.000

24


10.000

9.500

10.500

30.000

25


20.500

12.000

12.500

45.000

26


25.000

30.000

45.000

100.000

27

Mobilisasi pasien

3.000

2.000

2.000

7.000

28

Range of motion

2.000

2.000

-

4.000

29


3.000

5.000

2.000

10.000

30


10.000

10.000

10.000

30.000

31

skin test

5.000

5.000

7.000

17.000

32

Personal Hygiene

5.000

8.000

2.000

15.000

33

Suction

5.000

5.000

5.000

15.000

34

Pasang transfusi

10.000

8.000

7.000

25.000

35

Tampon Hidung

10.000

8.000

12.000

30.000

36

Mengganti Linen

1.000

3.000

1.000

5.000

37

Injeksi /24 jam

5.000

5.000

5.000

15.000

38

Pasang Sonde

15.000

15.000

15.000

45.000

39

Klisma

10.000

10.000

5.000

25.000

40

Rawat WSD

10.000

8.000

7.000

25.000

41

Health education

5.000

8.000

2.000

15.000

42


25.000

15.000

20.000

60.000

43


5.000

2.000

3.000

10.000

44


5.000

2.000

3.000

10.000

45

O2 per liter

1.000

1.000

46


12.500

12.500

10.000

35.000

47

Fisioterapi dada

3.000

3.000

2.000

8.000

48


3.000

2.000

5.000

49

Rektal Touce

5.000

5.000

10.000

20.000

50


17.500

12.500

17.500

50.000

51

Buka gips

20.000

15.000

15.000

50.000

52

Ascites Punksi

31.500

22.500

31.500

90.000

53

Pasang Traksi

20.000

25.000

50.000

95.000

54

Batuk efektif

4.000

3.000

3.000

10.000

55

Postural Drainage

4.000

3.000

3.000

10.000


obat - obatan

e. RECOVERY ROOM

No

RECOVERY ROOM

Jumlah

(Rp)

1

2

3

1

Jasa Sarana

60.000

2

Jasa Medik

42.000

3

Jasa Paramedik

18.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik,

rehabilitasi medik dan obat - obatan

f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

NO.

Pemakaian kamar

Visite

Visite

Visite

Akomodasi

Paramedis

Dokter Spesialis

Spesialis Anastesi

Jumlah

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

1

Kamar perawatan

105.000

25.000

35.000

35.000

200.000

2

Kamar Isolasi

110.000

30.000

40.000

40.000

220.000

Catatan :

1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP

Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU

NO.

Jenis Tindakan

Jasa

Jasa

Jasa

Sarana

Paramedis

Medik/anastesi

Jumlah

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

1

Monitor

40.000

20.000

15.000

75.000

2

Ventilator

250.000

50.000

50.000

350.000

3

Infus Pamp

25.000

15.000

10.000

50.000

4

Seringe Pamp

25.000

15.000

10.000

50.000

5

O2

1000/LITER

0

0

0

6

Defibrator

40.000

15.000

20.000

75.000

7

Incubator

30.000

20.000

60.000

110.000

8

Nebuliser

25.000

10.000

10.000

45.000

9

Intubasi

100.000

30.000

40.000

170.000

Catatan :

Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan


3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

a. Tarif Operasi Kecil

Jasa Pelayanan

No

Uraian

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Spesialis

Jasa spesialis

Jasa penata

Spesialis

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(operator)

anastesi

Anestesi

anak

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

3

4

5

6 = (50 % X 5)

7 = (50 % X 6)

8 = (25 % X 5)

9

1

Kelas III

125.000

100.000

500.000

250.000

125.000

125.000

1.225.000

2

Kelas II

190.000

110.000

550.000

275.000

137.500

137.500

1.400.000

3

Kelas I

310.000

115.000

575.000

287.500

143.750

143.750

1.575.000

4

VIP

380.000

120.000

600.000

300.000

150.000

150.000

1.700.000

5

VIP Utama

400.000

130.000

650.000

325.000

162.000

162.000

1.829.000

b. Tarif Operasi Sedang

Jasa Pelayanan

No

Uraian

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Spesialis

Jasa spesialis

Jasa penata

Spesialis

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(operator)

anastesi

Anestesi

anak

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

3

4

5

6 = (50 % X 5)

7 = (50 % X 6)

8 = (25 % X 5)

9

1

Kelas III

180.000

110.000

550.000

275.000

137.500

137.500

1.390.000

2

Kelas II

270.000

115.000

575.000

287.500

143.750

143.750

1.535.000

3

Kelas I

380.000

120.000

600.000

300.000

150.000

150.000

1.700.000

4

VIP

400.000

130.000

650.000

325.000

162.500

162.500

1.890.000

5

VIP Utama

420.000

140.000

700.000

350.000

175.000

175.000

1.960.000

c. Tarif Operasi Besar

Jasa Pelayanan

No

Uraian

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Spesialis

Jasa spesialis

Jasa penata

Spesialis

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(operator)

anastesi

Anestesi

anak

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

3

4

5

6 = (50 % X 5)

7 = (50 % X 6)

8 = (25 % X 5)

9

1

Kelas III

240.000

120.000

600.000

300.000

150.000

150.000

1.560.000

2

Kelas II

360.000

125.000

625.000

312.500

156.250

156.250

1.735.000

3

Kelas I

460.000

130.000

600.000

300.000

150.000

150.000

1.790.000

4

VIP

530.000

140.000

700.000

350.000

175.000

175.000

2.070.000

5

VIP Utama

550.000

145.000

750.000

375.000

187.500

187.500

2.195.000

d. Tarif Operasi khusus

Jasa Pelayanan

No

Uraian

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Spesialis

Jasa spesialis

Jasa penata

Spesialis

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(operator)

anastesi (bila ada)

Anestesi

anak

(Bila ada)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

2

3

4

5

6 = (50 % X 5)

7 = (50 % X 6)

8 = (25 % X 5)

9

1

Kelas III

300.000

130.000

650.000

325.000

162.500

162.500

1.730.000

2

Kelas II

440.000

135.000

675.000

337.500

168.750

168.750

1.925.000

3

Kelas I

530.000

145.000

700.000

350.000

175.000

175.000

2.075.000

4

VIP

615.000

160.000

750.000

375.000

187.500

187.500

2.275.000

5

VIP Utama

625.000

170.000

800.000

400.000

200.000

200.000

2.395.000

Ketentuan lain-lain :

a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %

b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan (kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.

c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.

Catatan :

Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO

JENIS PEMERIKSAAN

SARANA

JASA PARAMEDIS

JASA DOKTER PENANGGUNG JAWAB

TOTAL

A

HEMATOLOGI

1

Darah Lengkap Automatik

27.000

11.300

2.700

45.000

2

Darah Rutin

21.000

11.500

2.100

35.000

3

LED / BBS Manual

7.200

4.000

800

12.000

4

LED / BBS Automatik

12.000

6.800

1.200

20.000

5

Hemoglobin Manual

7.200

4.000

800

12.000

6

Lekosit manual

7.200

4.000

800

12.000

7

Eritrisit manual

7.200

4.000

800

12.000

8

Trombosit Manual

9.000

5.100

900

15.000

9

Hematokrit Manual

9.000

5.100

900

15.000

10

Differensial Manual

12.000

6.800

1.200

20.000

11

Apusan darah Tepi

30.000

17.000

3.000

50.000

12

Elektroforesis Hb

72.200

41.300

7.500

120.000

13

Retikulosit

7.200

4.000

800

12.000

B

KOAGULASI

1

Clothing Time (CT)

6.000

3.400

600

10.000

2

Blooding Time (BT)

6.000

3.400

600

10.000

3

PT (Protrom Time)

48.000

27.200

4.800

80.000

4

APTT

48.000

27.200

4.800

80.000

5

Trombin Owner (TO)

48.000

27.200

4.800

80.000

6

Fibrinogen

48.000

27.200

4.800

80.000

7

Thrombotest Owner (TO)

48.000

27.200

4.800

80.000

8

Agregasi Trombosit

48.000

27.200

4.800

80.000

C

URINALYSA

1

Urine Rutin

18.000

10.800

1.800

30.000

2

Sedimen Urine

6.000

3.400

600

10.000

D

IMMUNOLOGI/SEROLOGI

1

Widal

15.000

8.500

1.500

25.000

2

HBSAg

18.000

10.200

1.800

30.000

3

Anti-HBs

42.000

23.800

4.200

70.000

4

HCV

36.000

20.400

3.600

60.000

5

Anti-HCV

45.000

25.500

4.500

75.000

6

Test Kehamilan/Palno Test

15.000

8.500

1.500

25.000

7

Remathoid Factor

30.000

17.000

3.000

50.000

8

Golongan Darah ABO

9.000

5.100

900

12.500

9

Golongan Darah Rhesus

9.000

5.100

900

12.500

10

DHF

108.000

61.200

10.800

180.000

11

ASTO

42.000

23.800

4.200

70.000

E

PARASITOLOGI

1

DDR/Malaria

15.000

8.500

1.500

25.000

2

Malaria Strip

39.000

22.100

3.900

65.000

3

Faeces Rutin

12.000

6.800

1.200

20.000

4

Filaria

15.000

8.500

1.500

25.000

5

Darah Samar

15.000

8.500

1.500

25.000

F

BAKTERIOLOGI

1

Sputum BTA 1x

12.000

6.800

1.200

20.000

2

Sputum BTA 3x

36.000

20.400

3.600

60.000

3

Tuberculosis Rapid

42.000

23.800

4.200

70.000

4

Pewarnaan Gram

12.000

6.800

1.200

20.000

G

KIMIA KLINIK

1

Glukosa Darah Strip (Sewaktu, Puasa, 2PP)

12.000

6.800

1.200

20.000

2

Glukosa Darah Automatik (Sewaktu, Puasa, 2PP)

18.000

10.200

1.800

30.000

3

HBA1C

30.000

17.000

3.000

50.000

4

Gamma GT

24.000

13.600

2.400

40.000

5

Kolesterol Total

18.000

10.200

1.800

30.000

6

Kolesterol HDL

18.000

10.200

1.800

30.000

7

Kolesterol LDL

30.000

17.000

3.000

50.000

8

Trigliserida

18.000

10.200

1.800

30.000

9

Bilirium Total

15.000

8.500

1.500

25.000

10

Bilirium Direk

15.000

8.500

1.500

25.000

11

Protein Total

15.000

8.500

1.500

25.000

12

Albumin

15.000

8.500

1.500

25.000

13

Globulin

15.000

8.500

1.500

25.000

14

AST/SGOT

15.000

8.500

1.500

25.000

15

ALT/SGPT

15.000

8.500

1.500

25.000

16

Alkali Fosfatase

15.000

8.500

1.500

25.000

17

Ureum

15.000

8.500

1.500

25.000

18

Creatinin

15.000

8.500

1.500

25.000

19

Ureum Klirens

27.000

15.300

2.700

45.000

20

Kreatinin Klirens

27.000

15.300

2.700

45.000

21

Asam Urat

18.000

10.200

1.800

30.000

22

FEC (Besi)

30.000

17.000

3.000

50.000

23

TIBC

33.000

18.700

3.300

55.000

24

Calsium

18.000

10.200

1.800

30.000

25

Magnesium

18.000

10.200

1.800

30.000

H

ELEKTROLIT

1

Kalium

12.000

6.800

1.200

20.000

2

Natrium

12.000

6.800

1.200

20.000

3

Klorida

12.000

6.800

1.200

20.000

I

ANALISA CAIRAN

1

Rivalta

9.000

5.000

1.000

15.000

2

Nonne

9.000

5.000

1.000

15.000

3

Pandi

9.000

5.000

1.000

15.000

4

Hitung Sel

12.000

6.800

1.200

20.000

5

Hitung Jenis Sel

12.000

6.800

1.200

20.000

6

BJ

7.200

4.000

800

12.000

7

Glukosa

9.000

5.000

1.000

15.000

8

Protein

15.000

8.500

1.500

25.000

9

LDH

30.000

17.000

3.000

50.000

J

PEMERIKSAAN LAIN

1

Jamur

15.000

8.500

1.500

25.000

2

Analisa Sperma

51.000

28.900

5.100

85.000

3

Narkoba (1 Test)

21.000

11.900

2.100

35.000

4

Narkoba (3 Test)

66.000

37.400

6.600

110.000

5

Narkoba (5 Test)

105.000

59.500

10.500

175.000

6

Rumple Leede Test

6.000

3.400

600

10.000

7

Analisa Gas Darah

105.000

59.500

10.500

175.000

K

JANTUNG

1

CK

48.000

27.200

4.800

80.000

2

CK-MB

60.000

37.400

6.600

110.000

3

LDH

30.000

17.000

3.000

50.000

L

BANK DARAH

1

Whole Blood (Per Bag)

150.000

85.000

15.000

250.000

2

UTD-P / UTD-C

110.000

62.900

11.100

185.000

3

Cross Matching

36.000

20.400

3.600

60.000

4

BDRS

36.000

20.400

3.600

60.000

Keterangan :

· Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk analis kesehatan.

· Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NO.

Jenis Tindakan

Jasa sarana

Jasa P. Medis / Medik

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

Foto Kepala (AP / LAT)

51,000

34,000

85,000

2

Foto Faranalisis / Lembar

51,000

34,000

85,000

3

Foto Maxilla (AP / LAT)

48,000

32,000

80,000

4

Foto Mandibula (AP/LAT)

48,000

32,000

80,000

5

Foto Mastoid

51,000

34,000

85,000

6

Foto Os Nasal (AP/LAT)

42,000

28,000

70,000

7

Foto Cervical (AP/LAT)

51,000

34,000

85,000

8

Foto Bahu (Shoulder)

45,000

30,000

75,000

9

Foto Thorax / Lembar

39,000

26,000

65,000

10

Foto Polos Abdomen / BNO

- 1 Posisi

45,000

30,000

75,000

- 2 Posisi

58,000

39,000

97,000

- 3 Posisi

99,000

66,000

165,000

11

Foto Extremitas

- Superior (LAT / AP)

45,000

30,000

75,000

- Inferior (AP / LAT)

45,000

30,000

75,000

12

Foto Vertebra

- Vertebra Cervicalis (AP / LAT)

54,000

36,000

90,000

- Vertebra Thoracalis (AP / LAT)

54,000

36,000

90,000

- Vertebra Lumbalis (AP / LAT)

54,000

36,000

90,000

13

Foto Sacral

42,000

28,000

70,000

14

Foto sendi Articulatio

42,000

28,000

70,000

15

Foto Genu AP / LAT

42,000

28,000

70,000

16

Foto Pelvis

51,000

34,000

85,000

17

Foto Dental

39,000

26,000

65,000

18

Foto Bone Survey

168,000

112,000

280,000

PEMERIKSAAN SEDANG

19

Ultrasonografi / USG

- Abdomen

54,000

36,000

90,000

- Obstrektrik / Ginekologi

60.000

40.000

100,000

- Mammae

66.000

44.000

110,000

- Thyroid

66.000

44.000

110,000

PEMERIKSAAN CANGGIH

20

BNO - IVP (Intravenous Pyelografi)

196,000

131,000

327,000

21

OMD

196,000

131,000

327,000

22

Colon Inlop

150,000

100,000

250,000

23

HSG (Histero Salfinografi)

162,000

108,000

270,000

24

Myelografy

239,000

159,000

398,000

25

Fistulografi

208,000

139,000

347,000

26

Restograde Pielografi

110,000

73,000

183,000

27

Cor Analisa

93,000

62,000

155,000

28

Uretro Sistografi

202,000

135,000

337,000

29

Arteri Pyelografi

257,000

171,000

428,000

30

Oesofagografi

126,000

84,000

210,000

CT-SCAN

NO

JENIS PEMERIKSAAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TOTAL

1.

2.

CT-Scan Tanpa Kontras

a. CT-Scan Kepala

b. CT-Scan Thyroid

c. CT-Scan Sinus Paranasalis

d. CT-Scan Thorax

e. CT-Scan Abdomen

f. CT-Scan Wholebody

g. CT-Scan 3 Dimensi

h. CT-Scan Vertebrata

i. CT-Scan Tulang

j. CT-Scan Urografi

CT-Scan Dengan Kontras

a. CT-Scan Kepala

b. CT-Scan Thyroid

c. CT-Scan Sinus Paranasalis

d. CT-Scan Thorax

e. CT-Scan Abdomen

f. CT-Scan Wholebody

g. CT-Scan Urografi

Catatan :

Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras, bahan kontras yang digunakan sudah termasuk dalam tarif

266.400

266.400

266.400

352.800

352.800

418.800

339.600

286.800

286.800

316.800

485.550

485.550

485.550

577.350

577.350

634.350

607.350

177.600

177.600

177.600

235.200

235.200

280.000

226.400

191.200

191.200

211.200

323.700

323.700

323.700

384.900

384.900

422.900

422.900

444.000

444.000

444.000

588.000

588.000

698.000

566.000

478.000

478.000

528.000

809.250

809.250

809.250

962.250

962.250

1.057.250

1.057.250

Keterangan :

Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk penata rontgen.

6. PERSALINAN

NO.

Jenis Tindakan

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Medik

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

Persalinan Normal

- Ditolong bidan

125.000

125.000

100.000

350.000

- Ditolong dokter umum

125.000

100.000

150.000

375.000

- Ditolong dokter Ahli

125.000

100.000

250.000

475.000

2

Persalinan pathologi

- Ditolong bidan

150.000

150.000

125.000

425.000


150.000

100.000

200.000

450.000


150.000

150.000

350.000

650.000

3

Kuret Abortus


125.000

100.000

200.000

425.000


125.000

100.000

350.000

575.000

4

Kuret Abortus Provokatus Mola/Rest/Retensi Plasenta


150.000

100.000

300.000

550.000


150.000

100.000

400.000

650.000

5

Jasa Terima Bayi Untuk SC

75.000

75.000

150.000

Tindakan Kebidanan dan Kandungan

NO.

Jenis Tindakan

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Medik

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

Pap Smear (Diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology )

10.000

10.000

20.000

40.000

2

Vagina Toucher

4.500

4.500

6.000

15.000

3

Rectal Toucher

4.500

4.500

6.000

15.000

4

Pasang laminaria (Misoprostol)

7.000

8.000

10.000

25.000

5

Pasang / cabut susuk KB 1 biji

35.000

45.000

60.000

150.000

6

Pasang / cabut susuk KB 6 biji

35.000

55.000

65.000

155.000

7

Cabut susuk / penyulit

30.000

70.000

100.000

200.000

8

Pasang / cabut IUD

25.000

50.000

75.000

150.000

9

Cabut IUD / penyulit

25.000

75.000

100.000

200.000

10

JahIt situasi Dehisiensi luka sampai otot

40.000

50.000

110.000

200.000

7. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI

NO.

Jenis Tindakan

Jasa sarana

Jasa Paramedis

Jasa Medik

Jumlah

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

Perawatan Bayi dengan Incubator / Fototerapi

a. Fisiologi

b. Patologis

20.000

40.000

20.000

30.000

30.000

50.000

70.000

120.000

2

Perawatan Bayi Non Incubator / Fototerapi

a. Fisiologi

b. patologis

10.000

35.000

15.000

25.000

25.000

40.000

50.000

100.000

3

Perawatan Bayi

5.000

6.000

4.000

15.000

4

Injeksi Bayi

5.000

3.000

2.000

10.000

5

Sonde Bayi

5.000

5.000

15.000

25.000

8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

No

Jenis tindakan

dan terapi

Jasa sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah (Rp)

Tind. Medik (Rp)

Fisioterapis (Rp)

1.

Fisioterapi latihan fisik ringan (Excersice)

9,000

2,000

9.000

20,000

2

Massage

10,000

5,000

15.000

30,000

3

Traksi

15,000

5,000

15.000

35,000

4

Diatermi

15,000

5,000

15.000

35,000

5

Hidroterapi

15,000

5,000

15.000

35,000

6

Manual Excersais

15,000

5,000

15.000

35,000

7

Test Fisioterapi

15,000

5,000

15.000

35,000

8

Infra red

15,000

5,000

15.000

35,000

9

Electro terapi

20,000

5,000

15.000

40,000

10

Ultra Sound (US)

20,000

10,000

20.000

50.000

11

Stimulasi/Faradissasi

15,000

10,000

20.000

45.000

12

Senam Hamil

15,000

15,000

15.000

45.000

13

Senam Nifas

15,000

15,000

15.000

45.000

14

Massage Bayi

15,000

15,000

15.000

45.000

9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK

No

Jenis Pemeriksaan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

1

Doppler

15.000

7.000

22.000

2

Elektrokardiografi (EKG)

25.000

20.000

45.000

3

Elektro Encephalografi (EEG)

250.000

150.000

400.000

4

Elektromiografi

250.000

150.000

400.000

5.

Transcranial Doppler (TCD)

250.000

150.000

400.000

Keterangan :

· Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk paramedik.

· Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien

PELAYANAN INSTALASI FARMASI

No

Jenis Pelayanan

Harga Pembelian

Jasa Pelayanan

Jasa sarana

Jumlah

1.

Harga Jual Obat dan Bahan Medis Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambahkan 30%

77%

Harga Jual

20 %

Harga Jual

3 %

Harga Jual

100%

Harga Jual

Keterangan :

· Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 %

· Jasa pengelola PAD 2 %

· Jasa peraw

BPK RI Perwakilan Provinsi Sulawesi Selatan | Independensi ... · Web view2010/10/02 · (Rp) 1...

Documents

Transcript of BPK RI Perwakilan Provinsi Sulawesi Selatan | Independensi ... · Web view2010/10/02 · (Rp) 1...