BAB IPENDAHULUANPemeriksaan sitologi vagina atau sering disebut Pap Smear test merupakan salah satu metode diagnosis dini pada karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporis uteri yang dianjurkan dilakukan rutin (0,5 1 tahun sekali). Pada pemeriksaan ini bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks (endo- dan ektoserviks) dengan spatel Ayre (dari kayu atau plastik).Sel-sel yang diambil pada Pap Smear kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi pada sel. Sitologi ginekologi pap smear adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang lepas atau deskuamasi dari alat kandungan wanita, meliputi sel-sel yang lepas dari vagina, serviks, endoservik, dan endometrium. Pap Smear merupakan suatu skrining untuk mencari abnormalitas dari wanita yang tidak mempunyai keluhan sehingga dapat mendeteksi perubahan sel sebelum berkembang menjadi kanker atau kanker stadium dini. Tindakan ini sangat mudah, cepat dan tidak atau relatif kurang rasa nyerinya.Selain menurunkan angka kematian, pemeriksaan Pap Smear secara rutin dapat mempermudah pengobatan, karena kanker serviks lebih awal diketahui. Di seluruh dunia, diperkirakan sebanyak 500.000 kasus baru kanker serviks dan sebanyak 274.000 orang meninggal akibat kanker serviks tiap tahunnya. Hal ini menjadikan kanker serviks sebagai penyebab kematian tersering kedua akibat kanker pada wanita. Namun insiden kanker serviks telah mengalami penurunan lebih dari 50 % dalam 30 tahun terakhir, hal ini disebabkan oleh peningkatan skrining kanker serviks dengan sitologi servikal.Pada kenyataannya, insiden kanker serviks di USA telah berkurang dari 14,8 kasus per 100.000 wanita pada tahun 1975 menjadi 6,5 kasus per 100.000 wanita pada tahun 2006. Meskipun secara global, insidensi dan prevalensi kanker serviks telah menurun drastis namun pada negara berkembang hal tersebut masih tinggi akibat kurangnya program skrining, dan diperkirakan 80% dari seluruh penderita kanker serviks meninggal pada negara berkembang.BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi ServiksServiks adalah bagian uterus yang terendah dan menonjol ke vagina bagian atas. Terbagi menjadi dua bagian, bagian atas disebut bagian supravaginal dan bagian bawah disebut bagian vaginal (portio). Serviks merupakan bagian yang terpisah dari badan uterus dan biasanya membentuk silinder, panjangnya 2,5-3 cm, mengarah ke belakang bawah. Bagian luar dari serviks pars vaginalis disebut ektoserviks dan berwarna merah muda. Di bagian tengah portio terdapat satu lubang yang disebut ostium uteri eksternum yang berbentuk bundar pada wanita yang belum pernah melahirkan dan berbentuk bulan sabit bagi wanita yang pernah melahirkan. Ostium uteri internum dan ostium uteri eksternum dihubungkan oleh kanalis servikalis yang dilapisi oleh epitel endoserviks. Biasanya panjang kanalis servikalis adalah 2,5 cm, berbentuk lonjong, lebarnya kira-kira 8 mm dan mempunyai lipatan mukosa yang memanjang. Serviks sendiri disusun oleh sedikit otot polos (terutama pada endoserviks), jaringan elastik, dan banyak jaringan ikat sehingga kanalis servikalis mudah dilebarkan dengan dilator. Jika terjadi infeksi pada kanalis servikalis, dapat terjadi perlekatan dan pembengkakan lipatan-lipatan mukosa sehingga spekulum endoserviks sulit ataupun tidak mungkin dimasukkan sehingga tidak dapat dilakukan penilaian kanalis servikalis.Pembuluh darah serviks berada pada bagian kanan kirinya. Arteri terutama berasal dari cabang servikovaginalis arteri uterina, dari arteri vaginalis, dan secara langsung dari arteri uterina. Serviks diinervasi oleh susunan saraf otonom baik susunan saraf simpatis maupun saraf parasimpatis. Susunan saraf simpatis berasal dari daerah T5-L2 yang mengirimkan serat-serat yang bersinaps pada satu atau beberapa pleksus yang terdapat pada dinding abdomen belakang atau di dalam pelvis sehingga yang sampai di serviks adalah serat post ganglionik. Serat parasimpatis berasal dari daerah S2-S4 dan bersinaps dalam pleksus dekat atau dinding uterus. Karena otot lebih banyak terdapat di sekitar ostium uteri internum, maka inervasi di daerah tersebut lebih banyak daripada di ostium uteri eksternum.Saraf sensorik serviks sangat erat hubungannya dengan saraf otonom dan memasuki susunan saraf pusat melalui daerah torakolumbal dan daerah sakral. Serat-serat dalam stroma terlihat berjalan sejajar dengan serat otot walaupun ujung-ujung saraf sensorik belum pernah ditemukan.1. Histologi ServiksEpitel Serviks terdiri dari dua macam epitel : bagian ektoserviks dilapisi oleh sel-sel yang sama dengan sel-sel pada vagina yaitu epitel skuamosa, berwarna merah muda dan tampak mengkilat. Bagian endoserviks atau kanalis servikalis dilapisi oleh epitel kolumner, yang berbentuk kolom atau lajur, tersusun selapis dan terlihat berwarna kemerahan. Batas kedua epitel tersebut disebut sambungan skuamokolumner (SSK). Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologik pada epitel serviks dimana epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa, proses ini disebut metaplasia. Metapalsia terjadi karena pH vagina yang rendah. Pada keadaan Ph vagina berada pada pH terendah pada saat pra pubertas dan pra menopause. Hal ini dikarenakan pada saat tersebut terjadi peningkatan esterogen. Peningkatan esterogen menyebabkan peningkatan glikogen di vagina yang kemudian diubah oleh bakteri lactobacillus dderlein. Pada proses metaplasia terjadi proliferasi sel-sel cadangan yang terletak di bawah sel epitel kolumnar endoserviks dan secara perlahan-lahan akan mengalami pematangan menjadi epitel skuamosa. Jordan mengemukakan proses metaplasia sebagai berikut:

Fase pertamaSel cadangan subkolumnar berproloferasi menjadi beberapa lapis, sel-sel belum berdiferensiasi dan proses ini biasanya dimulai dari puncak jonjot. Fase keduaPembentukan beberapa lapis sel yang belum berdiferensiasi meluas ke bawah dan ke samping sehingga menjadi satu. Fase ketigaPenyatuan beberapa jonjot menjadi lengkap sehingga didapatkan daerah yang licin permukaannya.

Gambar 1. Anatomi dan Histologi ServiksFase berikutnya adalah fase pematangan atau maturasi, sel-sel akan mengalami pematangan dan stroma jonjot yang terdahulu akan menghilang, sehingga terbentuk epitel skuamosa metaplastik Akibat proses metaplasia ini secara morfogenetik terdapat dua sambungan skumokolumnar. Pertama adalah SSK original dimana epitel skuamosanya asli yang menutupi portio vaginalis bertemu dengan epitel kolumner endoserviks. Pertemuan antara kedua epitel berbetas jelas. Kedua adalah SSK fungsional yang merupakan pertemuan epitel skuamosa metaplastik dengan epitel kolumnar. Daerah di antara kedua SSK tersebut disebut daerah transformasi.Pembentukan daerah transformasi ini sebenarnya tidak saja melalui proses metaplasia, tetapi juga melalui proses pembentukan langsung dari epitel skuamosa yang berhubungan langsung dengan epitel kolumnar. Pemeriksaan histopatologi, kolkoskopi, dan mikroskop elektron menunjukkan bahwa lidah-lidah epitel skuamosa asli tumbuh ke bawah dan menyusup di antara sel-sel epitel kolumnar. Sel-sel tersebut selanjutnya mengalami maturasi dan secara bertahap akan mengantikan sel-sel epitel kolumnar diantaranya.

2.2. Definisi Pap Smear Pap Smear atau tes Pap adalah suatu prosedur untuk memeriksa kanker serviks pada wanita. Pap Smear meliputi pengumpulan sel-sel dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi lesi kanker atau prakanker. Tes Pap merupakan tes yang aman, murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.Skrining utama dari kanker serviks selama 60 tahun terakhir adalah tes Papanicolaou. Tes Papanicolaou, juga dikenal sebagai tes Pap atau Pap smear, dikembangkan pada 1940-an oleh Georgios Papanikolaou. Pap smear mengambil nama dari Papanikolau, yang merupakan seorang dokter yang meneliti, mengumumkan serta mempopulerkan tentang teknik tersebut. Berkas penelitian yang dilakukan dengan ahli patologi Dr Herbert Traut mempunyai dampak yang luar biasa pada pengurangan jumlah kematian akibat kanker rahim di seluruh dunia. Pada awalnya diharapkan untuk mendeteksi kanker leher rahim pada tahap awal, tetapi seiring waktu bahkan lesi pra-kanker juga dapat terdeteksi.

2.3. Tujuan dan Manfaat Pap Smear Tujuan dan manfaat pap smear, yaitu:1. Evaluasi sitohormonalPenilaian hormonal pada seorang wanita dapat dievaluasi melalui pemeriksaan pap smear yang bahan pemeriksaannya adalah sekret vagina yang berasal dari dinding lateral vagina satu per tiga bagian atas.

2. Mendiagnosis peradanganPeradangan pada vagina dan serviks pada umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan pap smear. Baik peradangan akut maupun kronis. Sebagian besar akan memberi gambaran perubahan sel yang khas pada sediaan pap smear sesuai dengan organisme penyebabnya. Walaupun terkadang ada pula organisme yang tidak menimbulkan reaksi yang khas pada sediaan pap smear.3. Identifikasi organisme penyebab peradanganDalam vagina ditemukan beberapa macam organisme/kuman yang sebagian merupakan flora normal vagina yang bermanfaat bagi organ tersebut. Pada umumnya organisme penyebab peradangan pada vagina dan serviks sulit diidentifikasi dengan pap smear, sehingga berdasarkan perubahan yang ada pada sel tersebut, dapat diperkirakan organisme penyebabnya.4. Mendiagnosis kelainan prakanker (displasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut (karsinoma/invasif).Pap smear paling banyak dikenal dan digunakan adalah sebagai alat pemeriksaan untuk mendiagnosis lesi prakanker atau kanker leher rahim. Pap smear yang semula dinyatakan hanya sebagai alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai alat diagnostik prakanker dan kanker leher rahim yang ampuh dengan ketepatan diagnostik yang tinggi, yaitu 96% terapi didiagnostik sitologi tidak dapat menggantikan diagnostik histopatologik sebagai alat pemasti diagnosis. Hal itu berarti setiap diagnosik sitologi kanker leher rahim harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi leher rahim, sebelum dilakukan tindakan selanjutnya.5. Memantau hasil terapiMemantau hasil terapi hormonal, misalnya infertilitas atau gangguan endokrin. Memantau hasil terapi radiasi pada kasus kanker leher rahim yang telah diobati dengan radiasi, memantau adanya kekambuhan pada kasus kanker yang telah dioperasi, memantau hasil terapi lesi prakanker atau kanker leher rahim yang telah diobati dengan elekrokauter kriosurgeri, atau konisasi.

2.4. Indikasi tes pap smearTes Pap Smear diindikasikan untuk skrining lesi kanker dan lesi prakanker dari serviks. Wanita yang dianjurkan untuk melakukan tes pap smear biasanya mereka yang tinggi aktifitas seksualnya. Namun tidak menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas seksualnya memeriksakan diri.Abnormal sitologi serviks paling sering pada wanita muda dan hampir seluruh kelainan sitologi pada remaja terselesaikan tanpa pengobatan. Wanita di bawah usia 21 tahun terhitung hanya 0,1% yang mengidap kanker serviks dan tidak ada bukti yang kuat bahwa skrining kanker serviks pada kelompok usia tersebut dapat menurunkan insidensi, morbiditas atau mortalitas dari kanker serviks. Menyadari fakta tersebut dan kemungkinan skrining kanker serviks menyebabkan evaluasi tidak perlu dan berpotensi berbahaya pada wanita berisiko sangat rendah untuk keganasan, ACOG merevisi pedoman skrining kanker serviks, yaitu dimulai saat usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual sebelumnya.

Tabel.1 Summary of 2012 Screening Guidelines from the American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical PathologyParameterACS Rekomendasi

Usia memulai skriningMulai skrining sitologi pada usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual sebelumnya.

Skrining antara usia 2129Skrining dengan sitologi saja setiap 3 tahun. * Pemeriksaan HPV tidak harus dilakukan pada kelompok umur ini.

Skrining antara usia 30-65Skrining dengan kombinasi sitologi dan pemeriksaan HPV setiap 5 tahun (dianjurkan) atau sitologi saja setiap 3 tahun. * Skrining HPV saja secara umum tidak direkomendasikan..

Usia berhenti skriningUsia 65 tahun, jika wanita memiliki skrining awal negatif dan tidak dinyatakan risiko tinggi kanker serviks.

Skrining setelah histerektomitidak diindikasikan untuk wanita tanpa leher rahim dan tanpa riwayat lesi prakanker grade tinggi (misalnya, CIN2 atau CIN3) dalam 20 tahun terakhir atau kanker serviks.

Wanita yang vaksin HPVSkrining dengan rekomendasi yang sama dengan wanita tanpa vaksin HPV.

Pedoman ini tidak ditujukan pada populasi spesial ( seperti, wanita dengan riwayat kanker serviks, wanita yang rahimnya terpapar dietilstilbestrol, wanita yang immunocompromised) yang mungkin membutuhkan skrining lebih intensif atau alternatif lain.

2.5. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pap Smear Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pap smear, yaitu :1. UmurPerubahan sel-sel abnormal pada leher rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki resiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker leher rahim. Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja, tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh mengalami kemunduran, sehingga pada usia lebih lama kemungkinan jatuh sakit.

2. Sosial ekonomiGolongan sosial ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel-sel mulut rahim, hal ini karena ketidak mampuan melakukan pap smear secara rutin.3. ParitasParitas adalah seseorang yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak persalinan terlampau dekat mempunyai resiko terhadap timbulnya perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim. Jika jumlah anak menyebabkan perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang pada keganasan.4. Usia wanita saat nikahUsia menikah