KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

BORANG PRAKTIK KERJA LAPANGAN

NAMA

NIM

PRODI

NO. HP

E-MAIL

Catatan :

Semua dimasukkan ke dalam MAP

Prodi Kimia Map Hijau, Prodi Matematika Map Merah, Prodi Fisika Map Kuning.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

SURAT KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (lengkap dengan gelar)

: ………………………………………………………………….

NIP / NIK / .... :

…………………………………………………………………

Pangkat/Golongan : ……………………………../ ……………………………

Jabatan : ………………………………………………………………

Menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Teknis Praktik Kerja

Lapangan (PKL) dari mahasiswa berikut

Nama : …………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………..

TOPIK PKL : ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

……………., …………………….. 20……

Yang membuat pernyataan

……………………………………………..

Catatan: Borang PKL 1 mohon dibawa ke lapangan/ Instansi PKL

BORANG PKL-1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

PERNYATAAN PENDAFTARAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Dengan mengisi dan menandatangani borang pendaftaran Praktik Kerja

Lapangan ini, mahasiswa berikut:

Nama : ……………………………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

No Telp./HP : ……………………………………………………………………………….

Menyatakan sebagai Peserta Praktik Kerja Lapangan (PKL) pada

Semester : ………………………………………………………………………………

Tahun Akademik : ……………………………………………………………………………..

Dengan rencana sebagai berikut

Lingkup PKL : …………....………………………………………………………..

Pembimbing PKL : ………………………………………………………………………

Tempat PKL : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Tgl Pelaksanaan : ……………………………. s/d ..............................

Purwokerto, . . . . . . . . . . .20

Mahasiswa yang bersangkutan

NIM.

BORANG PKL-2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

REKOMENDASI PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Ketua Tim KOMISI STUDI AKHIR Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto dengan ini memberikan REKOMENDASI

untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan kepada mahasiswa,

Nama .........................................................................................................

N I M .........................................................................................................

Judul PKL ........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

Tempat PKL .......................................................................................................

.......................................................................................................

Pembimbing .......................................................................................................

Waktu Pelaksanaan

.......................................................................................................

Purwokerto, . . . . .. . . . .20

Ketua Komisi Studi Akhir,

NIP.

BORANG PKL-3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

PERMOHONONAN UJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Yth: Ketua KOMISI STUDI AKHIR

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Jenderal Soedirman

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………….

Judul PKL : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Pembimbing PKL : …………………………………………………………………………….

Pembimbing Teknis : …………………………………………………………………………….

Menyatakan diri mendaftar untuk melaksanakan Ujian Praktik Kerja Lapangan

(PKL) di Fakultas MIPA UNSOED, pada

Hari : ………………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………………

Ruang Ujian : ………………………………………………………………………………

Jam : ………………………………………………………………………………

Bersama borang permohonan ini, saya lampirkan 2 (dua) eksemplar Laporan

Praktik Kerja Lapangan yang telah disetujui oleh Pembimbing.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Purwokerto, . . . . . . . . . . . . . .20

Mahasiswa yang bersangkutan

NIM.

BORANG PKL-4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

PENILAIAN PEMBIMBING TEKNIS

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………….

Judul PKL : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

Tempat PKL : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan PKL

: ……………………..…………s/d……………………………..…….

No Penilaian Bobot Nilai (0-100)

1 Kesusaian dengan Rencana Kerja 5%

2 Kehadiran di Lokasi PKL 10%

3 Kedisiplinan, Sikap, Etika, & Tingkah Laku 10%

4 Keaktifan & Kreatifitas 10%

5 Kecermatan 5%

6 Tanggung Jawab 10%

Catatan: *) Form nilai setelah diisi mohon dimasukkan ke dalam amplop

tertutup, diparaf dan di stempel. *) Borang PKL-5 mohon dibawa ke tempat PKL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Pembimbing Teknis

BORANG PKL-5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

PENILAIAN PEMBIMBING

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………….

Judul PKL : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Tempat PKL : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Tanggal

Pelaksanaan PKL

: ……………………..…………s/d……………………………..…….

No Penilaian Bobot Nilai (0-100)

1 Metodologi dan Sistematika 25%

2 Penguasaan Materi 10%

3 Kemampuan Mengemukakan Pendapat 10%

4 Sikap 5%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Pembimbing

BORANG PKL-6A

Keterangan Nilai

A : ≥80,00

AB : 75,00 – 79,99

B : 70 – 74,99

BC : 65 – 69.99

C : 60,00 – 64,99

CD : 56 – 59,99

D : 46,00 – 55,99

E : < 46,00

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI PRAKTIK KERJA LAPANGAN NAMA MAHASISWA : ............................................................

NIM/SKS : ............................................................

JUDUL PKL : ............................................................

..............................................................

...............................................................

NILAI AKHIR

No PENILAIAN NILAI KETERANGAN

ANGKA HURUF

1. PEMBIMBING TEKNIS 50%

2. PEMBIMBING 50%

JUMLAH

RATA-RATA

Catatan: Borang PKL 6B diisi oleh Tim Komisi Studi Akhir, setelah itu baru ditandatangani oleh doSen pembimbing PKL

Purwokerto,………………………20..

Dosen Pembimbing PKL

……………………………………

NIP.

BORANG PKL- 6B

Keterangan Nilai

A : ≥80,00

AB : 75,00 – 79,99

B : 70 – 74,99

BC : 65 – 69,99

C : 60,00 – 64,99

CD : 56 – 59,99

D : 46,00 – 55,99

E : < 46,00

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

SURAT KETERANGAN TELAH MENYELESAIKAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….

selaku pembimbing lapangan atas nama mahasiswa PKL :

Nama : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….

menerangkan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah

melaksanakan praktik kerja lapangan sejak tanggal ………………... s.d.

……………………. pada :

Nama Institusi : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., …………………

Pembimbing Teknis

………………………………….

Catatan: Borang PKL 7 mohon dibawa ke lapangan/ Instansi tempat PKL

BORANG PKL-7

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

BUKTI PENYERAHAN LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………………

Judul PKL : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Tgl diterima Penerima Penerima Tanda tangan dan Cap

Instansti PKL

Pembimbing Teknis

Pembimbing

Perpustakaan Jurusan

Catatan: Borang PKL 7a mohon dibawa ke lapangan/ Instansi tempat PKL

BORANG PKL-7a

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

FORMULIR BIMBINGAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nama Tempat PKL :

Alamat Tempat PKL :

NO HARI/TANGGAL ISI BIMBINGAN KETERANGAN PARAF

PEMBIMBING

BORANG PKL-8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

KEGIATAN HARIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nama Tempat PKL :

Alamat Tempat PKL :

NO HARI/TANGGAL TUGAS/KEGIATAN/

PEKERJAAN

KETERANGAN PARAF

PEMBIMBING

Catatan: Borang PKL 9 mohon dibawa ke lapangan/ Instansi kerja praktek

BORANG PKL-9

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

FORMULIR PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING UNTUK MELAKSANAKAN SEMINAR DAN UJIAN PKL

Dosen Pembimbing

Nama :__________________________________________

NIP :__________________________________________

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut

Nama :__________________________________________

NIM :__________________________________________

sudah menyelesaikan laporan kerja praktik dengan judul:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

dan kepadanya dinyatakan layak untuk melaksanakan Seminar dan ujian Praktik

Kerja Lapangan.

Purwokerto,……………………………..

Dosen Pembimbing Praktik Kerja Lapangan

(…………………………….)

NIP.

BORANG PKL-10

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

BERITA ACARA PELAKSANAAN SEMINAR DAN UJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Pada hari ini………., tanggal……………………...., bertempat di………….....……..

telah dilaksanakan seminar dan ujian praktik kerja lapangan oleh :

Nama :……………………………………………………………………..

NIM :…………………………………………………………………......

Judul Laporan PKL :……………………………………………………………………..

………………………………………………………………….......

………………………………………………………………….......

………………………………………………………………….......

Dosen Pembimbing Praktik Kerja Lapangan

Nama :…………………………………………………………….............

NIP :……………………………………………………………….........

Pembimbing Lapangan/Teknis

Nama :…………………………………………………………………......

NIP :……………………………………………………………………..

Purwokerto,…………………………….. Mengetahui, Dosen Pembimbing PKL Ketua Komisi Studi Akhir (………………………......) (.......................................) NIP. NIP.

BORANG PKL-11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

NOTULEN SEMINAR DAN UJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Judul Laporan PKL : …………………………………………………………………….

Nama : ..............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Hari / Tanggal : ...............................................................................................

Catatan :

Pembimbing PKL

(...................................................) NIP

BORANG PKL-12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

DAFTAR HADIR SEMINAR DAN UJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Pada hari ini………., tanggal……………………...., bertempat di………….....…….. telah dilaksanakan seminar dan ujian praktik kerja lapangan oleh : Nama :…………………………………………………………………….. NIM :…………………………………………………………………...... dengan dihadiri oleh mahasiswa-mahasiswa berikut ini :

No NIM NAMA PARAF

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Dosen Pembimbing

(.................................)

NIP.

BORANG PKL-13

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PKL (diajukan jika melebihi batas dua bulan pengerjaan PKL)

Kepada Yth.: Dekan Fakultas MIPA Di tempat Dengan hormat, Melalui surat ini saya Nama : NIM : mengajukan permohonan untuk dapat memperpanjang waktu pengerjaan praktik kerja lapangan (PKL) sampai dengan ............................ yang telah saya kerjakan sejak tanggal ............................... tahun akademik .............................di tempat PKL .......................................... dengan tim pembimbing PKL : Dosen Pembimbing Nama : NIP : Pembimbing Lapangan/Teknis Nama : NIP : Permohonan tersebut saya ajukan karena hingga batas maksimal dua bulan pelaksanaan PKL belum selesai dilaksanakan dengan alasan ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................ ...... Demikian permohonan saya agar dapat kiranya Dekan FMIPA menindaklanjuti permohonan saya. Akhir kata saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

(................................................)

BORANG PKL-14

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793

Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN PKL (diajukan jika melebihi batas maksimal satu semester pengerjaan PKL)

Kepada Yth.Dekan Fakultas MIPA Di tempat Dengan hormat, Melalui surat ini saya Nama : NIM : mengajukan permohonan ke ..... untuk dapat melanjutkan pengerjaan PKL yang telah saya kerjakan sejak semester ...............tahun akademik ............................. dengan Tim Pembimbing PKL Dosen Pembimbing Nama : NIP : Pembimbing Lapangan/Teknis Nama : NIP : Permohonan tersebut saya ajukan dikarenakan hingga batas maksimal satu semester penyelesaian PKL saya belum dapat menyelesaikannya. Sebagai pertimbangan, saya sampaikan bahwa hingga saat ini saya telah menyelesaikan pengerjaan PKL saya hingga tahap ............................. dan saya berjanji akan menyelesaikannya dalam satu semester ke depan. Jika dalam satu semester ke depan saya tidak dapat menyelesaikan PKL saya maka saya siap menerima semua konsekuensi yang terjadi karenanya. Demikian permohonan dan komitmen saya agar dapat kiranya Dekan FMIPA menindaklanjuti permohonan dan komitmen saya. Akhir kata saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

(................................................)

BORANG PKL-15