borang sirosis hepatis

download borang sirosis hepatis

of 35

  • date post

    21-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    188
  • download

    1

Embed Size (px)

description

sir hep

Transcript of borang sirosis hepatis

LAPORAN KASUSSIROSIS HEPATIS

Penyusun:dr. Pragesty Zenerkinda

Pendamping:dr. Utariyah Budiastuti

PROGRAM DOKTER INTERNSHIPRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANGKABUPATEN BATANG2013

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Pragesty ZenerkindaNama Wahana : RSUD BatangTopik: Sirosis Hepatis Tanggal Kasus: 27 November 2013Nama Pasien: Ny. D No.RM: 292569Tanggal Presentasi: 6 Desember 2013Pendamping: dr. Utariyah BudiastutiTempat Presentasi : Komite Medik RSUD BatangObyektif Presentasi Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi DewasaLansia BumilDeskripsi : perempuan, 32 tahun, mengeluh perut membesar sejak 2 bulan SMRSTujuan : Diagnosis, manajemen, prevensiBahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus AuditCara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail PosData Pasien: Ny. DNo. Registrasi 292569Nama Klinik: Ruang Melati RSUD BatangTelp. 391033

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1. Diagnosis / Gambaran KlinisAuto anamnesis dilakukan di bangsal Melati pada tanggal 27 November 2013 jam 07.30.a. Keluhan Utama: Perut membesar b. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Batang dengan keluhan utama perut semakin membesar sejak 2 bulan SMRS. Perutnya dirasakan semakin hari semakin membesar dan bertambah tegang. Pasien merasa perutnya penuh dan kadang terasa kesulitan bernapas.Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan sebelumnya, dengan volume kurang lebih gelas aqua, tapi tidak ada darah, tidak ada muntah hitam. Keluhan mual dan muntah ini membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan).Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dikatakan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.3 hari SMRS pasien panas. Panas naik turun. Panas sering timbul pada malam hari. Dan turun ketika pagi hari. Tidak ada bengkak di kedua kaki. BAB hitam disangkal. BAK seperti teh disangkal. Riwayat badan dan mata kuning disangkal. Rambut rontok dan gusi berdarah disangkal oleh pasien. Gangguan menstruasi disangkal.

2. Riwayat PengobatanPasien belum pernah menjalani pengobatan dan baru pertama kali datang ke IGD RSUD Batang. 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit: Riwayat merokok: disangkal Riwayat minum jamu: diakui sejak 1 tahun Riwayat minum alkohol: disangkal Riwayat sakit kuning: disangkal Riwayat Komorbid Lain : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit Jantung (-),Asma (-), Keganasan (-). Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Operasi : disangkal Riwayat Opname : disangkal Riwayat pengobatan TB : disangkal Riwayat trauma : disangkal4. Riwayat Keluarga: Riwayat komorbid keluarga : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit Jantung (-),Asma (-), Keganasan (-). Riwayat atopi di keluarga : disangkal5. Riwayat Pekerjaan: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

6. Kondisi lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pembiayaan pasien menggunakan SKTM, kesan ekonomi kurang.7. Anamnesis Sistemik: Demam : (+) CNS: kejang (-), penurunan kesadaran (-), kaku kuduk(-) Kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-) Respirasi: batuk (-),pilek (-),nyeri telan (-) Gastrointestinal: nyeri perut (+), mual (+) muntah (+), nafsu makan berkurang (+), BAB (+) biasa Urogenital: BAK (+) seperti biasa Integumen: ujud kelainan kulit (-) Muskuloskeletal: kelemahan otot(-), keterbatasan gerak (-)

8. Pemeriksaan Fisik:Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS E4V5M6, Vital Sign: Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 85 x/mnt Respiration rate: 20 x/mnt Suhu: 38,6oCKepala: Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata.

Mata: Pupil : Isokhor (3 mm/ 3 mm) Refleks cahaya : +/+ Konjungtiva : Anemis -/- Sklera : Ikterik -/-Hidung : Septum deviasi : - Sekret : -/- Hiperemis : -/-Telinga : Bentuk telinga normal kanan dan kiri Membran timpani intak kanan dan kiri Mukosa : tidak hiperemis kanan dan kiri Serumen : -/- Sekret : -/-Mulut : Mukosa bibir kering (-) Karies pada gigi (-) Faring tidak hiperemis Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Pemeriksaan Fisik ThoraksParuInspeksi: simetris ka ki, ketinggalan gerak (-), retraksi intercosta (-).

Palpasi: - ketinggalan gerakAnteriorPosterior----

----

----

Fremitus AnteriorPosteriorNNNN

NNNN

NN

Perkusi AnteriorPosteriorSonorSonorSonorSonor

SonorSonorSonorSonor

PekakSonorPekakSonor

Auskultasi : suara dasar vesikulerAnteriorPosterior++++

++++

++

Suara tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi: Batas jantung kanan di linea sternalis dekstra ICS 4, Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra ICS 5 Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, murmur -, gallop

Abdomen Inspeksi : Perut tampak membuncit, tidak ada venektasi, tidak ada scar, spider naevi (-)Auskultasi: Bising usus 12 kali per menit, bruit (-)Perkusi : Pekak (+)Asites : shifting dullness (+) , undulasi (+)Palpasi : Distended, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan hipokondriaka dekstra dan sinistra (+). Hepatomegali (+) Spleenomegali (-) Ekstremitas Clubbing finger (-), Oedem --

--

Akral dingin--

--

Eritem Palmaris (-)Genital: tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Jenis Pemeriksaan Hasil 27/11Nilai Normal

Leukosit 4,744,8 10,8 x 103/uL

Eritrosit 4,75L: 4,7 6,1 x 106/uL P: 4,2 5,4 x 106/uL

Hemoglobin10,6L: 14 -18 g/dL P: 12 -16 g/dL

Hematokrit31,2L: 42 52 % P: 12 -16 %

MCV 65,779 99 fL

MCH 22,3 27 31 pg

MCHC 3433 - 37 g/dL

Trombosit 552150 450 x 103/ uL

LED I/II 60/80(L:0-15, P:0-20)

Neutrofil%66,5(50-70)

Limfosit%20,7 (25-40)

Monosit%11,8 (2-8)

Eosinofil%0,6(2-4)

Basofil%0,4(0-1)

GDS90< 200

SGOT16< 37

SGPT12< 42

Ureum1610-50

Creatinin0,580,6-1,10

Bilirubin Total1,150-1,2

Bilirubin Direct0,390-0,35

Bilirubin Indirect0,760,1-1,0

Protein Total7,866.1 8.2

Albumin3,293,5-5

Globulin4,572-3,9

Pemeriksaan RadiologiFoto Thoraks PATidak dilakukanPemeriksaan USG Abdomen

Kesan:Hepatomegali dengan ascitesSuspect fibrosis heparEfusi pleura dextraTak tampak kelainan pada ren dextra sinistra dan lien

Daftar Pustaka:

1. Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC. 3. Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.4. Corwin, Elisabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC.5. Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: EMC.

Hasil PembelajaranRangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif :Pasien datang ke IGD RSUD Batang dengan keluhan utama perut semakin membesar sejak 2 bulan SMRS. Perutnya dirasakan semakin hari semakin membesar dan bertambah tegang. Pasien merasa perutnya penuh dan kadang terasa kesulitan bernapas. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan sebelumnya, dengan volume kurang lebih gelas aqua, tapi tidak ada darah, tidak ada muntah hitam. Keluhan mual dan muntah ini membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan).Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dikatakan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.3 hari SMRS pasien panas. Panas naik turun. Panas sering timbul pada malam hari. Dan turun ketika pagi hari.

2. Objektif: Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, suhu 38,6. Pemeriksaan fisik paru menunjukkan fremitus kanan bawah menurun, suara pekak di kanan bawah dan vesikuler menurun. Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan perut membuncit, distended, nyeri tekan epigastrium, hipokondriaka sinistra dan dextra, ascites (+), hepatomegali (+). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan trombosit, dan LED meningkat. SGOT dan SGPT normal. Rasio albumin dan globulin terbalik. Dari USG abdomen didapatkan fibrosis hepar dan efusi pleura dextra.3. DiagnosisSirosis hepatis criteria Child Pugh B4. Penatalaksanaan :