Borang Portofolio Kasus BedahNama Peserta : Deffy Lettyzia Riawan

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember

Topik : Kolik Abdomen e.c Batu Saluran Kemih

Tanggal Kasus : 3 November 2014

Nama Pasien : Tn K No RM :

Tanggal Presentasi : 11 November 2014Nama Pendamping : dr. Dani Riandi

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi :Laki-laki, 53 tahun, nyeri perut sebelah kanan menjalar ke bawah

Tujuan :Menangani secara tepat kolik abdomen serta mencegah terjadinya komplikasi.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien :Nama : Tn KNomor Registrasi :

Nama Klinik : Telepon :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Kolik Abdomen e.c Batu Saluran Kemih, nyeri perut sebelah kanan menjalar ke bawah hilang timbul, susah kencing.

2. Riwayat Pengobatan :Pasien pernah opname dengan gejala yang sama 2 tahun yang lalu dan didiagnosa terdapat batu di saluran kencing kanan

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :Pasien sering mengalami sakit seperti ini tapi jarang berobat

4. Riwayat Keluarga :Anggota keluarga lainnya tidak ada yang sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan :Pasien bekerja sebagai sopir, jarang minum air putih dan sering menahan kencing

8. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : compos mentis

Keadaan Umum : sedangTekanan darah : 140/ 70 mmHg

Nadi : 96 x / menit

Respiratory rate : 20 x / menit

Temperatur : 36,3oC

- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-)

- Mata : pupil bulat isokor 3/3 mm

- Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga: simetris, pendengaran baik

- Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris

Perkusi : paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL

Auskultasi: paru ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- - Abdomen: bising usus + normal, supel - Extremitas : oedem -/-, akral hangat-kering-merah +/+

Daftar Pustaka :

1. Pedoman diagnosis dan terapi bag/smf ilmu Bedah rumah sakit umum dokter sutomo edisi III

2. -

3. -

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Kolik Abdomen e.c Batu Saluran Kemih

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri perut hebat sebelah kanan hilang timbul menjalar kebawah2. Objektif:Hasil pemeriksaan fisik mendukung untuk diagnosis Kolik Abdomen e.c Batu Saluran Kemih. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Keluhan nyeri perut sebelah kanan menjalar ke bawah Riwayat penyakit pasien yang pernah sakit seperti ini dan sudah di diagnosa BSK Riwayat pekerjaan pasien sebagai sopir yang sering menahan kencing dan jarang minum Hasil pemeriksaan fisik yakni nyeri perut sebelah kanan menjalar kebawah dan hilang timbul3. Assessment(penalaran klinis): Batu saluran kemih biasanya timbul akibat gangguan keseimbangan pengolahan air dan ekskresi material di ginjal. Keluhan yang paling sering adalah nyeri yang bersifat tetap atau menjalar. Umumnya rasa kemeng pada daerah pinggang yang terkena dan menjalar sampai ke perut, dapat juga nyerinya menjalar ke perut bawah apabila terdapat gangguan pada ureter. Nyeri hilang timbul disebut kolik dengan derajat sakit yang luar biasa sampai mengalami lumbal spasm di daerah yang sakit. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan lab urin dan darah serta radiologi. Pasien harus dijelaskan mengenai kondisi penyakitnya, disarankan untuk segera mendapatkan penanganan agar tidak terjadi komplikasi berupa infeksi maupun obstruksi pada saluran kemih. Menejemen dapat berupa terapi konservatif maupun pembedahan. Pembedahan dilakukan jika dijumpai obstruksi persisten, nyeri persisten, infeksi ginjal berat, perdarahan terus menerus, dan batu besar berdiameter >1 cm. Pada batu kecil diameter kurang dari 0,5 cm dapat diusahakan terapi konservatif berupa spasmolitik, analgetik, diuretik dan minum (1,5-2 l/hari).

4. Plan:

Diagnosis: dilakukan pemeriksaan urin sedimen disertai analisis jenis batu. Melalui tiga kali pengumpulan urin 24 jam untuk mengetahui jenis batu. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui ada infeksi atau tidak serta fungsi ginjal karena apabila terjadi obstruksi dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Pemeriksaan radiologi BOF untuk melihat anatomi ginjal dan lokasi batu. Pielografi intravena (IVP) dapat dilakukan bila BUN dan serum kreatinin normal, tujuannya untuk melihat besar batu, letaknya dan tanda obstruksi, terutama untuk batu yang tidak tembus sinar/radioluscent, juga berguna untuk menilai fungsi ekskresi ginjal kanan dibanding ginjal kiriPengobatan: Pengobatan secara medikamentosa berupa injeksi ceftriaxon. Penggunaan obat lain seperti ketorolac, ranitidin diberikan untuk megurangi gejala simptomatik yang membantu proses penyembuhan.Rujukan: - Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk menjelaskan kondisi penyakit yang diderita pasien, tindakan yang harus dilakukan, dan bahaya komplikasi apabila tidak segera diberikan pengobatan dan pemeriksaan lebih lanjut. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Bedah Umum / bedah urologi apabila diameter batu > 1 cm dan ditemukan tanda-tanda obstruksi. Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.