No. ID dan Nama Peserta : 2011.011.04.01. UTP, dr. Ditha PratiwiNo. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. RubiniTopik : Hepatiis B pada G3 P2 A0 M0 H 32 mingguTanggal (kasus) : 20 Mei 2012Nama Pasien : Ny. A No. RM : 003912Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Hartati BudiarsiTempat Presentasi : RSUD dr.Rubini Mempawah Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Tujuan : Bahan Bahasan :

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas:

Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien : Nama : Ny. A No. Registrasi :Nama Klinik : Telp : Terdaftar Sejak :Data utama untuk bahan diskusi

1.Diagnosis/Gambaran Klinis:. Hepatitis B pada G3 P2 A0 M0 H 32 mingguKeadaaan umum tampak sakit ringan, sklera ikterik, kulit ikterik, hepar lien tidak teraba, fundus uteri 4 jari di atas umbilikus.

2.Riwayat Pengobatan: Os belum pernah mendapat pengubatan sebelumnya.3.Riwayat Kesehatan/Penyakit: 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluhkan

demam, meriang, muntah, nyeri ulu hati dan nyeri kepala. Menggigil disangkal, demam dengan seling beberapa hari disangkal. Tranfusi darah dan penggunaan obat suntikan disangkal. Bab cair disangkal. Bab berwarna dempul disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan dan minuman keras disangkal. Dua hari SMRS os mengeluhkan mata menjadi kuning. Saat itu os sudah tidak merasakan demam. Os sedang hamil 32 minggu.

4.Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa5.Riwayat Pekerjaan: Os adalah IRT6.Lain-lain: Os belum pernah mendapatkan vaksin hepatitis

Daftar Pustaka: a) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi IV

b) http:// budilukmanto.org/index.php/seputar-hepatitis/96-hepatitis/ didownload pada tanggal 22 Mei 2012

c) http://creasoft.wordpress.com/2008/04/26/hepatitis-pada-kehamilan/ .didownload

pada tanggal 22 Mei 2012

Hasil Pembelajaran:1. Mengetahui gejala klinik hepatitis B.2. Diagnosis hepatitis B.3. Efek Hepatitis B terhadap kehamilan.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO :

1. SUBYEKTIF: Pasien datang ke RS dengan keluhan mata menjadi kuning. Keluhan didahului

dengan demam, meriang, nyeri ulu hati, muntah dan nyeri kepala 1 minggu sebelumnya. Tranfusi darah dan penggunaan obat suntikan disangkal. Bab cair disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan dan minuman keras disangkal. Os sedang hamil 32 minggu. Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa dan os belum pernah mendapatkan vaksin hepatitis.

2. OBYEKTIF: Keadaan umum : tampak sakit ringan. Kesadaran: komposmentis. Tanda vital: nadi

86x/menit, kuat angkat isi cukup, napas: 17x/menit, TD: 120/80 mmHg. Sklera ikterik, Konjungtiva anemis (-), kulit ikterik, C/P dalam batas normal, hepar lien tidak teraba, caput medusa (-), spider nevi (-), murphy sign (-), TFU 4 jari di atas umbilikus. Hasil pemeriksaan laboratorium : WBC : 16, 29 x 103/ul, RBC : 3,50 x 106/ul, HB : 11 g/dl, HT : 31,7 %, MCV : 90,6, MCH : 28,0, MCHC : 30,9, PLT : 195 x 103/ul. Bilirubin total : 4,02 mg%, bilirubin direct : reagen habis, SGOT : 467 u/l, SGPT : 279 u/l, ureum : 12 mg/dl, kreatinin : 0,4 mg/dl. Widal (-), malaria (-), HbsAg : (+) reaktif.

3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS): Pasien mengalami ikterus yang didahului oleh demam dan keluhan prodromal lainya.

Ikterus dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada hati, sumbatan aliran empedu dan peningkatan pemecahan sel darah merah. Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan adanya faktor resiko ikterik pada pasien begitu pula dengan hasil pemeriksaan fisik. Berdasarkan hasil laborratorium didapatkan peningkatan bilirubin total, SGOT dan SGPT serta antigen hepatitis B reaktif. Ikterus pada pasien disebabkan oleh infeksi hepatitis B dan pasien sedang hamil 32 minggu.

Pada wanita hamil kemungkinan untuk terjangkit hepatitis virus adalah sama dengan wanita tidak hamil pada umur yang sama. Bila hepatitis virus terjadi pada trimester I atau permulaan trimeseter II maka gejala-gejala nya akan sama dengan gejala hepatitis virus pada wanita tidak hamil. Meskipun gejala-gejala yang timbul relatif lebih ringan dibanding dengan gejala-gejala yang timbul pada trimester III.

Hepatitis virus yang terjadi pada trimester III, akan menimbulkan gejala-gejala yang lebih berat dan penderita umumnya me-nunjukkan gejala-gejala fulminant. Pada fase inilah

acute hepatic necrosis sering terjadi, dengan menimbulkan mortalitasIbu yang sangat tinggi, dibandingkan dengan penderita tidakhamil. Pada trimester III, adanya defisiensi faktor lipo tropic disertai kebutuhan janin yang meningkat akan nutrisi, menyebabkan penderita mudah jatuh dalam acute hepatic necrosis. Keadaan gizi ibu hamil sangat menentukan prognosis.

Gizi buruk khususnya defisiensi protein, ditambah pula meningkatnya kebutuhan protein untuk pertumbuhan janin,menyebabkan infeksi hepatitis virus pada kehamilan memberi gejala-gejala yang jauh lebih berat. Pengaruh kehamilan terhadap berat ringannya hepatitis virus,telah diselidiki oleh ADAM, yaitu dengan cara mencari hubungan antara perubahan-perubahan koagulasi pada kehamilan dengan beratnya gejala-gejala hepatitis virus. Diketahuibahwa pada wanita hamil, secara fisiologik terjadi perubahan-perubahan dalam proses pembekuan darah, yaitu dengan kenaikan faktor-faktor pembekuan dan penurunan aktivitas fibrinolitik, sehingga pada kehamilan mudah terjadi DIC (Disseminated Intra Vascular Coagulation). Dalam penelitianini terbukti bahwa DIC tidak berperan dalam meningkatkanberatnya hepatitis virus pada kehamilan.Tetapi sebaliknya, bila sudah terjadi gejala-gejala hepatitisvirus yang fulminant, barulah DIC mempunyai arti.Hepatitis virus pada kehamilan dapat ditularkan kepada ja-nin, baik in utero maupun segera setelah lahir. Penularan virusini pada janin, dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu :

- Melewati placenta

- Kontaminasi dengan darah dan tinja Ibu pada waktu persalinan

- Kontak langsung bayi baru lahir dengan Ibunya

- Melewati Air Susu Ibu, pada masa laktasi.

Baik virus A maupun virus B dapat menembus placenta, sehingga terjadi hepatitis virus in utero dengan akibat janin lahir mati, atau janin mati pada periode neonatal. Jenis virus yang lebih banyak dilaporkan dapat menembusplacenta, ialah virus type B. Beberapa bukti, bahwa virus hepatitis dapat menembus placenta, ialah ditemukannya hepatitis antigen dalam tubuh janin in utero atau pada janin barulahir. Selain itu telah dilakukan pula autopsi pada janin-janin yang mati pada periode neonatal akibat infeksi hepatitisvirus. Hasil autopsi menunjukkan adanya perubahan-perubahan pada hepar, mulai dari nekrosis sel-sel hepar sampai suatubentuk cirrhosis.

Perubahan-perubahan yang lanjut pada hepar ini, hanya mungkin terjadi bila infeksi sudah mulai terjadi sejak janin dalam rahim. Kelainan yang ditemukan pada hepar janin, lebih banyak terpusat pada lobus kiri. Hal ini membuktikan, bahwa penyebaran virus hepatitis dari Ibu ke janin dapat terjadi secara hematogen.

Angka kejadian penularan virus hepatitis dari Ibu ke janinatau bayinya, tergantung dari tenggang waktu antara timbulnya infeksi pada Ibu dengan saat persalinan. Angka tertinggididapatkan, bila infeksi hepatitis virus terjadi pada kehamilan trimester III. Meskipun pada Ibu-Ibu yang mengalami hepatitis virus padawaktu hamil, tidak memberi gejala-gejala

icterus pada bayi-nya yang baru lahir, namun hal ini tidak berarti bahwa bayi yang baru lahir tidak mengandung virus tersebut.Ibu hamil yang menderita hepatitis virus B dengan gejala-gejala klinik yang jelas, akan menimbulkan penularan pada janinnya jauh lebih besar dibandingkan dengan Ibu-Ibu hamil yang hanya merupakan carrier tanpa gejala klinik.

Dilaporkan, bahwa Ibu hamil yang mengalami hepatitis virus B, dengan gejala yang jelas, 48% dari bayinya terjangkit hepatitis, sedang pada Ibu-lbu hamil yang hanya sebagai carrier Hepatitis Virus B antigen, hanya 5% dari bayinya mengalami virusB antigenemia. Meskipun hepatitis virus, belum jelas pengaruhnya terhadapkelangsungan kehamilan, namun dilaporkan bahwa kelahiran prematur terjadi pada 66% kehamilan yang disertai hepatitis virus B.

Adanya icterus pada Ibu hamil tidak akan menimbulkan kernicterus pada janin. Kern icterus terjadi akibat adanya unconjugated bilirubin yang melewati placenta dari Ibu-Ibu hamil yang mengalami hemolitik jaundice. Bila penularan hepatitis virus pada janin terjadi pada waktu persalinan maka gejala-gejalanya baru akan nampak dua sampai tiga bulan kemudian. Sampai sekarang belum dapat dibuktikan, bahwa hepatitisvirus pada Ibu hamil dapat menimbulkan kelainan kongenitalpada janinnya. Pada pemeriksaan placenta, dari kehamilan yang disertai hepatitis virus, tidak dijumpai perubahan-perubahan yang menyolok, hanya ditemukan bercak-bercak bilirubin. Bila terjadi penularan virus B in utero, maka keadaan ini tidakmemberikan kekebalan pada janin dengan kehamilan berikutnya.Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur  pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan asidosis.

Pengobatan infeksi hepatitis virus pada kehamilan tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Penderita harus tirah baring di rumah sakit sampai gejala icterus hilang dan bilirubin dalam serum menjadi normal. Makanan diberikan dengan sedikit mengandung lemak tetap tinggi protein dan karbohidrat. Pemakaian obat-obatan hepatotoksik hendaknya dihindari. Kortison baru diberikan bila terjadi penyulit. Pada hepatitis virus yang aktif dan cukup berat, mempunyai risiko untuk terjadi perdarahan post partum, karena menurunnya kadar vitamin K. Janin baru lahir hendaknya tetap diikuti sampai periode post natal dengan dilakukan pemeriksaan transaminase serum dan pemeriksaan hepatitis virus antigensecara periodik. Janin baru lahir tidak perlu diberi pengobatan khusus bila tidak mengalami penyulit-penyulit lain.

Setiap bayi yang lahir dari ibu dgn HbsAg positif harus mendapat vaksin hepatitis B dan HBIG ( hepatitis B immunoglobulin). Booster vaksin kemudian diberikan 2 kali yaitu saat bayi berumur 1 bulan dan uia 3-6 bulan.

4. PLAN : Diagnosis : Hepatitis B akut pada G3 P2 A0 M0 H 32 minggu.

Pengobatan : Farmakologi

Inf. RL 20 tpm

Hp pro 2x1 tab

Curcuma 3x1 tab

Non farmakologi

Bed rest

Diet TKTP

Pendidikan :

Untuk kehamilan berikutnya hendaknya diberi jarak sekurang-kurangnya enam bulan

setelah persalinan, dengan syarat setelah 6 bulan tersebut semua gejala dan pemeriksaan

laboratorium telah kembali normal. Setelah persalinan, pasien disarankan melakukan

pemeriksaan laboratorium dalam waktu dua bulan, empat bulan dan enam bulan kemudian.

Konsultasi : ke dr. Sp. Penyakit Dalam dan dr. Sp. ObsgynRujukan : ke dr. Sp. Penyakit Dalam dan dr. Sp. ObsgynKontrol : diperlukan kontrol ke dr. Sp. Penyakit Dalam dan dr. Sp. Obsgyn