IDI Cabang : .......................

BORANG UJI-DIRI

PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

IKATAN DOKTER INDONESIA

WILAYAH BANTEN

Sekretariat IDI Wilayah Banten

Jln. A. Yani No. 9.

Tangerang 15111

Telp. 021 - 5588025

BORANG UJI-DIRI

PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Isi Borang Penilaian Diri

A. DATA DIRI

B. KINERJA PROFESIONAL

C. PENGABDIAN MASYARAKAT

D. KINERJA ILMIAH (termasuk Pengembangan Ilmu, Pendidikan / Pelatihan dan Publikasi

Ilmiah)

E. CATATAN KOMISI ETIK

F. KONDISI KESEHATAN

Batasan minimal nilai total adalah 50 SKP pertahun, terdiri dari :

1. Kinerja Profesional : 20

2. Kinerja Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi : 15

3. Kinerja Ilmiah : 15.

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

NPA IDI Cabang : ………………………………………………………………….

NPA IDI Pusat : ………………………………………………………………….

Tgl/Bln/Thn. STR : ....................................................................................................

Alamat Rumah : .....................................................................................................

.....................................................................................................

No. Telp. / Hp : ................................................ / ..................................................

Alamat Kantor : ....................................................................................................

....................................................................................................

No. Telp. / Fax : .............................................. / ...................................................

Alamat Praktek 1 : ...................................................................................................

...................................................................................................

Alamat Praktek 2 : ....................................................................................................

....................................................................................................

Alamat Praktek 3 : ....................................................................................................

....................................................................................................

B. DATA KINERJA PROFESIONAL

Data kinerja Profesional terdiri dari Kinerja Diagnostik & Terapeutik terhadap pasien

rawat jalan serta Kinerja Tindakan. Kinerja ini menggambarkan kegiatan individu dalam

pelayanan kesehatan masysrakat, dihitung pertahun selama 5 tahun.

Batas minimal nilai adalah 20 pertahun.

B1. Nilai Kinerja Diagnostik & Terapeutik berdasar jumlah pasien selama 5 tahun

Jumlah pasien pertahun Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Total

dan Nilainya Tahun -

1 Tahun -

2 Tahun -

3 Tahun -

4 Tahun -

5 Nilai

1. 3000-6000 dg Nilai 5

2. 6001-9000 dg Nilai 10

3. > 9000 dg Nilai 15

B2. Nilai Kinerja Tindakan berdasar jumlah pasien selama 5 tahun

Jumlah tindakan

pertahun Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Total

dan Nilainya Tahun -

1 Tahun -

2 Tahun -

3 Tahun -

4 Tahun -

5 Nilai

4. 12 - 20 dg Nilai 10

5. 21 - 50 dg Nilai 15

6. 51 - 100 dg Nilai 20

7. 101 - 150 dg Nilai 25

8. 151 - 200 dg Nilai 30

9. > 200 dg Nilai 35

NILAI TOTAL

( B1 + B2 )

*Termasuk dalam Kinerja Tindakan adalah :

• Khitanan, Penanganan Pasien Gawat Darurat, Bedah Minor dan sejenisnya.

• Tindakan Diagnostik : USG, EKG.

• Menolong Partus normal

KETERANGAN :

C. PENGABDIAN MASYARAKAT & PENGEMBANGAN PROFESI

Kegiatan Pengabdian masyarakat adalah peran serta aktif dokter diberbagai kegiatan

mengatasi masalah penyakit/kesehatan atau morbiditasnya dimasyarakat luas. Kegiatan

ini dapat dilakukan secara individu atau bergabung dalam kegiatan bakti sosial yang

diselenggarakan oleh organisasi profesi dalam hal ini dalam naungan IDI, Departemen

Kesehatan, Institusi Pendidikan, atau badan lain yang terkait .

Kegiatan pengembangan profesi adalah peran serta dalam kepengurusan dan kegiatan

ilmiah yang terkait dengan bidang kesehatan.

Batas minimal nilai adalah 15 pertahun.

Nilai Kinerja Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi selama 5 tahun.

Rincian jenis kegiatan, tempat & tanggal agar dituliskan dalam kolom keterangan.

Jenis Pengabdian Masyarakat Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai

pertahun dan Nilainya

Tahun-

1 Tahun-

2 Tahun-

3 Tahun-

4 Tahun-

5 Total 1. Skrining Masal ( > 20 ) dg Nilai 10/kali.

2. Menanggulangi bencana /

wabah nasional / kejadian Luar biasa lain dengan Nilai 10/kali.

3. Pengurus organisasi sosial & kemasyarakatan, dg Nilai 5/tahun.

4. Panitia kegiatan ilmiah

dg Nilai sesuai SKP IDI/kali.

5. Penyuluhan di media elektr.

/media cetak umum /

masy. umum, dg Nilai 1/kali.

6. Pengurus aktif IDI, dg Nilai

15/tahun.

7. Mengikuti kegiatan /

silaturahmi yg diadakan oleh

IDI Pusat/Cbg, dg Nilai 2/kali. 8. Mendapat penghargaan di bidang kesehatan, dg Nilai 10

NILAI TOTAL Kinerja Pengabdian

Masyarakat

* Kegiatan yang dilaksanakan lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun, maka nilainya dihitung sbg penjumlahan

KETERANGAN :

D. KINERJA ILMIAH

Kinerja Ilmiah adalah kegiatan dalam pengembangan ilmiah yaitu sebagai peserta suatu

kegiatan ilmiah, sebagai pendidik dalam artian yang luas termasuk sebagai pimpinan

sidang – sidang ilmiah dan publikasi ilmiah.

Sebagai pendidik, dokter diharapkan mempunyai kesadaran perannya dalam proses

pendidikan termasuk peran serta dalam proses pendidikan masyarakat luas dan tenaga

profesi kesehatan lainnya. Kinerja ini dapat berupa sebagai pembicara dalam pertemuan

ilmiah popular umum. Sebagai pendidik atau pembimbing dalam program pendidikan

magang atau terstruktur, atau bahkan dengan sekedar menulis/diwawancara/berbicara di

surat kabar, majalah umum atau media elektronik.

Publikasi ilmiah merupakan nilai tambah bagi dokter, terutama bagi praktisi. Kinerja

Publikasi Ilmiah adalah makalah penelitian sendiri/bersama sebagai penulis utama atau

pembimbing yang telah dipublikasikan pada media publikasi.

Batas minimal nilai adalah 15 pertahun.

Jenis Kegiatan Kinerja Ilmiah Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai

pertahun dan Nilainya* Tahun-

1 Tahun-

2 Tahun-

3 Tahun-

4 Tahun-

5 Total 1. Peserta Kegiatan Dalam Negeri ( kongres/symposium

/Kursus/workshop dll ),

dg Nilai sesuai SKP IDI

2. Peserta Kegiatan Luar Negri

berupa kongres/simposium

/kursus dll. :

a) 1/2 hari, dg Nilai 3

b) 1 hari, dg Nilai 4

c) 2 hari, dg Nilai 7

d) 3 hari/ lebih dg nilai 10

3. Peserta Pendidikan DN & LN :

a) 1 - 3 bulan, dg Nilai 15

b) 3 - 6 bulan, dg Nilai 20

c) > 6 bulan, dg Nilai 25

4. Magister berkaitan dengan

Ilmu Kesehatan, dg Nilai 25

5. Pembicara di Pertemuan

Ilmiah Kesehatan, dg Nilai 4

Jenis Kegiatan Kinerja Ilmiah Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai

pertahun dan Nilainya* Tahun-

1 Tahun-

2 Tahun-

3 Tahun-

4 Tahun-

5 Total

6. Moderator, ko-moderator /

sekretaris moderator,

Panelis, dg Nilai 3

7. Author/Ko-author makalah

yg sdh pernah dipresentasi

kan, dg Nilai 4.

8. Membimbing / mendidik ( bertindak sbg instruktur yg tersertifikasi )

dalam kursus/pelatihan di

bidang kesehatan, dg Nilai 5

9. Membimbing / mendidik dalam program formal terstruktur :

a) sekolah/program diploma keperawatan, dg Nilai 2/tahun.

b) fakultas keperawatan, dg

nilai 2/tahun. c) progr. diploma, dg Nilai 2/tahun.

10. Publikasi Ilmiah / kali :

a) dokumentasi pd perpust.

lokal, dg Nilai 1

b) Majalah/koran ilmiah

popular, dg Nilai 2

c) Majalah ilmiah lokal,

dg Nilai 3

d) Majalah ilmiah nasional,

dg nilai 4

e) Majalah ilmiah nasional

Terakreditasi, dg Nilai 5

f) Majalah ilmiah regional/

Internasional, dg Nilai 6

g) Majalah internasional

Terakreditasi, dg Nilai 10

Nilai Total Kerja Ilmiah

*Kegiatan yang dilaksanakan lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun, maka nilainya dihitung sbg

penjumlahan

KETERANGAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran

pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila

diperlukan.

..........................,tgl......................................

Dr. .........................................

DIISI OLEH EVALUATOR (BP2KB)

E. CATATAN KOMISI ETIK

Rekomendasi Komisi Etik.

Apabila dianggap perlu, Tim BP2KB berkewajiban untuk bertanya kepada Dewan

Kehormatan Etik Kedokteran ( pada lokasi kerja ) tentang etika dan perilaku

profesionalisme dokter yang bersangkutan. Catatan perilaku etik atau teguran DKEK

merupakan unsur yang penting dalam pemberian sertifikasi ulang.

Keterangan :

TEGURAN TIDAK ADA

KOMISI ETIK ADA

F. KONDISI KESEHATAN

Apabila dianggap perlu Tim BP2KB berhak meminta surat keterangan dokter.

Keterangan :

KONDISI BAIK

KESEHATAN KURANG BAIK

TIDAK LAYAK

HASIL EVALUASI

Diberikan Sertifikasi Ulang Tanpa Keterangan :

Syarat

Diberikan Sertifikasi Ulang Dengan Keterangan :

Program Remedial

Ditolak / Degradasi Keterangan :

HASIL EVALUASI

a. Sertifikasi Ulang Tanpa Syarat

Diberikan bila calon dapat memenuhi semua kriteria minimal yang dipersyaratkan.

b. Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedial

Diberikan bila calon tidak dapat memenuhi kriteria minimal persyaratan secara penuh.

Program Remedial adalah prasyarat yang harus dipenuhi terlebih dahulu oleh calon,

Sebelum dapat diberikan Sertifikasi Ulang.

Jenis dan lamanya remedial disesuaikan dengan persyaratan minimal yang tidak

terpenuhi. Misalnya, mengikuti kegiatan Pengabdian Masyarakat, re-edukasi untuk

periode tertentu yang ditentukan dan dinilai oleh institusi pendidikan.

c. Ditolak

Penolakan pemberian Sertifikasi Ulang dilakukan apabila calon tidak dapat

Memenuhi sebagian besar persyaratan, terutama bila dalam keadaan kesehatan yang

buruk.

EVALUATOR ( BP2KB WILAYAH ).

Contoh Portofolio

Topik:

Tanggal presentasi: Penyelia:

(tanda tangan)

Jenis kegiatan:

Laporan kasus Masalah

Manajemen

Review Kasus Tinjauan Pustaka

Deskripsi kasus:

� KU

� Riwayat penyakit

� Riwayat keluarga

� Riwayat pengobatan/tindakan

� Riwayat pekerjaan

� Pemeriksaan fisik/lab

� Diagnosis

Masalah utama (pokok diskusi)

Rangkuman (uraian singkat) hasil pembelajaran: ��2

3

4

5 �

Daftar Pustaka:�����

��

�

Peer yang hadir:

����� ���������

����� ���������

�� � � �

�� � �� �

�� � �� �

�� � �� �

�� � ��� �

Lampiran 5

PENGAKUAN ATAS SUATU KEGIATAN P2KB Tata cara mendapatkan pengakuan dari IDI:

1. Mengajukan surat permohonan akreditasi kepada IDI 2. Melampirkan TOR kegiatan yang menjelaskan

a. Kurikulum: tujuan, tema, metoda, assessment b. Acara lengkap: rincian waktu, topik, pembicara, moderator c. Rencana evaluasi penyelenggaraan d. Susunan panitia

3. Melampirkan riwayat hidup pembicara dan moderator, serta pernyataan kesediaan dari pembicara

Persyaratan pengakuan suatu kegiatan:

• Diselenggarakan oleh lembaga/organisasi yang kompeten dan terakreditasi oleh BP2KB

• Kegiatan jelas memiliki – Tujuan umum/khusus – Kurikulum yang relevan dengan kompetensi dokter calon peserta – Pengajar kompeten di bidangnya dan memberikan pernyataan tertulis

bahwa ia tidak mempunyai kepentingan tertentu.

• Kegiatan yang dilaksanakan paralel di beberapa tempat, atau berseri harus dimintakan akreditasi secara sendiri-sendiri

• Dalam pelaksanaan kegiatan: – Lama waktu ceramah minimal 25 menit, dan tersedia waktu untuk diskusi

interaktif – Ada assessment bagi peserta (misalnya pretest dan posttest).

• Dilakukan evaluasi atas penyelenggaraan

• Dalam kondisi pembicara dianggap tidak memenuhi kualifikasi, maka kegiatan P2KB terkait tidak akan diakui dan tidak memperoleh kredit P2KB walaupun kurikulum dan lembaga penyelenggara terakreditasi.

• Bila kegiatan dilaksanakan dalam kerja sama dengan lembaga di LN maka nilai kredit pendidikannya sesuai dengan nilai yang disepakati oleh penyelenggara

Persyaratan pembicara

� Pembicara harus mempunyai keahlian dalam materi yang dibawakannya. � Kompetensi pembicara sesuai dengan tema kegiatan dan diakui oleh peer group

(perhimpunan) � Dalam hal pembicara berhalangan, maka pembicara pengganti harus

mempunyai kualifikasi yang sama dengan pembicara yang digantikan dan ada pernyataan/rekomendasi tertulis dari pembiacara yang digantikan.