Demam Tifoid dan Pengobatannya

Pendahuluan.Typhus abdominalis merupakan infeksi akut yang terjadi pada usus halus. Sinonim dari typhus abdominalis adalah demam typhoid, typhoid dan para typhoid dan enteric fever. Typhus abdominalis disebabkan oleh salmonella typhi, salmonella paratyphi A, salmonella paratyphi B dan salmonella paratyphi C.Penyakit typhus adalah penyakit yang mengancam hidup seseorang yang disebabkan oleh bakteri Salmonella Typhi. Di US sekitar 400 kasus terjadi setiap tahun, dan 75% terjadi ketika sedang traveling keluar negeri. Penyakit typhus masih muncul di negara berkembang, yang menjangkiti hampir 21.5 juta orang setiap tahun.Bakteri Salmonella Typhi tinggal hanya di tubuh manusia. Orang dengan tipes membawa bakteri pada aliran darah mereka dan jalur usus. Sejumlah orang yang disebut sebagai pembawa, walau telah sembuh akan berkelanjutan membawa terus bakteri tersebut. Baik orang yang sakit atau pembawa bakteri S. Typhi akan mengeluarkan bakteri itu melalui kotorannya. Setiap orang dapat terjangkit typhus jika makan atau minum yang telah tersentuh oleh orang yang terkena bakteri S. Typhi atau jika tempat pembuangan terkontaminasi dengan bakteri S. Typhi, juga jika masuk dalam air yang diminum atau air untuk mencuci makanan. Penyakit typhus masih umum terjadi didunia dimana kebiasaan mencuci tangan belum umum dan air terkontaminasi dengan tempat pembuangan. Sekali saja bakteri S. Typhi termakan atau terminum, mereka akan berlipat ganda dan menyebar ke aliran darah. Tubuh akan bereaksi dengan cara demam atau tanda/gejala lainnya.Di daerah endemic typhoid, insiden tertinggi pada anak-anak. Orang dewasa sering mengalami infeksi yang sembuh sendiri dan dapat menjadi kebal. Insiden 70 80 % pada usia 12 30 tahun, 10 20 % pada usia 30 40 tahun, dan 5 10 % pada usia di atas 40 tahun, sedangkan insiden jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan tidak ada perbedaan yang jelas.1

IsiWorking Diagnosis : demam tifoid.1. Amnamesis.Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis.2a. Demam sejak 7 hari yang lalub. Demam sepanjang hari, lebih panas pada malam haric. Ada nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah 3x/hari, belum BAB selama 4 hari.2. Etiologi.Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dari Genus Salmonella. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatip, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 60oC) selama 15 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi. Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu : 1. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. 2. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. 3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin.Manusia terinfeksi tifoid setelah makan makanan yang terkontaminasi kotoran (feses) atau air seni yang tercemar Salmonella typhi. Sumber penularan penyakit adalah penderita yang aktif mengeluarkan Salmonella typhi dalam kotoran dan air seninya, baik pada saat sedang sakit maupun pada fase penyembuhan. Selain itu sebanyak 3-5% penderita menjadi carrier (pembawa kuman). Demam tifoid paling sering diderita pada kelompok umur 12-30 tahun (70-80%), umur 30-40 tahun (10-20%).33. Patofisiologi.Kuman S. Typhi masuk tubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque Peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Kuman S. typhi kemudian menembus ke lamina propria, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami hipertrofi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini S. typhi masuk aliran darah melalui ductus thoracicus. Kuman S. typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dan usus. S. typhi bersarang di plaque Peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotial. Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelititan-eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksin S. typhi berperan dalam patogenesis demam tifoid, karena membentu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat S. typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena S. typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan penglepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.44. Pemeriksaan fisik. Kesadaran, keadaan umum, keadaan sklera dan konjungtiva Tanda-tanda vital.Yang meliputi tanda-tanda vital yaitu : suhu badan, respiratory rate, denyut nadi, dan tekanan darah. Hasil dari pemeriksaan fisik tersebut :Suhu : 38.6C (Tinggi)Respiratory rate : 20 x / menit (Normal)Nadi : 80 x/ menit (Normal)Tekanan darah : 110/80 mmHg (Normal) Dilihat apakah adanya lesi pada kulit? Bila ada biasanya berupa bintik-bintik kemerahan (Roses spot). Pengecekan lidah. Khas pada penyakit ini, kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor. Perabaan hepar, lien. Nyeri tekan pada epigastrium5. Pemeriksaan penunjang. Uji Widal.Merupakan suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutini yang spesifik terhadap Salmonella terdapat dalam serum pasien demam tifoid, juga pada orang yang pernah tertular salmonella dan para orang yang pernah divaksinasi terhadap demam tifoid.4Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum pasien yang disangka menderita demam tifoid.4Akibat infeksi oleh S. typhi pasien membuat antibodi, yaitu:4a. Aglutinin O, dibuat karena rangsangan antigen O (dari tubuh kuman).b. Aglutinin H (dari flagela kuman).c. Agluinin Vi (dari simpai kuman).Hanya Aglutinin O dan H yang dapat di tentukan titernya untuk diagnosis. Makin tinggi titernya, makin besar kemungkinan infektif yang aktif, titer uji Widal akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang paling sedikit 5 hari.4Diagnosis tifus ini dapat ditegakkan dengan adanya kuman dalam darah, sumsum tulang, tinja atau urin dengan pemeriksaan uji widal yang dianggap positif bila titer O = 1: 320 atau lebih dan terjadi peningkatan titer 4 kali. Pada penyakit ini terlihat adanya leukositosis, leucopenia, anemia, dan lain-lain.

PCRPolymerase chain reaction (PCR) merupakan salah satu pemeriksaan gold standart yang digunakan untuk memeriksa demam typhoid. Hasilnya positif jika terdeteksi gen HilA yang ada pada spesies Salmonella Uji LED Pada pemeriksaan ulangan 1 atau 2 minggu kemudian menunjukkan diagnosa positif dari infeksi Salmonella typhi. Dan pada pemeriksaan darah tepi pada kasus typhoid hasil LED meningkat.1 Biakan darahBiakan darah positif memastikan demam tifoid. Uji serologi.5Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita. IgM merupakan antibody yang diproduksi dalam 48 sampai 72 jam setelah antigen masuk kedalam tubuh dan banyak berperan atas imunitas primer. N= 4% ; 40-350 mg/dl IgG merupakan antibody utama. Ig G terjadi akibat pajanan terhadap antigen asing dan menimbulkan aktivitas antivirus dan antibacterial. Respon ini lebih kuat dan lebih lama dari immuonoglobulin lainnya. N= 80% ; 900-2200 mg/dl. Biakan Salmonella typhi (media empedu) baku emas

Kadar yang diujiSkenario 3Normal

Hb14 g/dL13-18g/dL

Leukosit6000 /L4,5-11,0 x 103 /uL

Trombosit200.000 /ml150-350 x 103 /uL

Hematokrit38%40-48%

(nilai normal diambil dari kamus kedokteran Dorland)6. Terapi.3FarmakologiPasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit agar dapat beristirahat secara lebih baik. Pemberian makanan dimulai dengan bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi. Tahap pemberian ini dimaksudkan untuk menghindari komplikasi perdarahan usus atau perforasi udud karena banyak pendapat mengatakan bahwa usus harus diistirahatkan. Untuk membunuh kuman tifoid diperlukan pemberian antibiotik. Obat-obat antimikroba yang sering digunakan adalah : Kloramfenikol : Kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama pada pasien demam tifoid. Dosis untuk orang dewasa adalah 4 kali 500 mg perhari oral atau intravena,sampai 7 hari bebas demam. Penyuntikan kloramfenikol siuksinat intramuskuler tidak dianurkan karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dengan kloramfenikol, demam pada demam tifoid dapat turun rata 5 hari. Tiamfenikol : Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid sama dengan kloramfenikol. Komplikasi hematologis pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang daripada klloramfenikol. Dengan penggunaan tiamfenikol demam pada demam tiofoid dapat turun rata-rata 5-6 hari Ko-trimoksazol (Kombinasi Trimetoprim dan Sulfametoksazol) : Efektivitas kotrimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa,2 kali 2 tablet sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam (1 tablet mengandung 80 mg trimetoprim dan 400 mg sulfametoksazol).dengan kotrimoksazol demam rata-rata turun setelah 5-6 hari. Ampislin dan Amoksisilin : Dalam hal kemampuan menurunkan demam, efektivitas ampisilin dan amoksisilin lebih kecil dibandingkan dengam kloramfenikol.Indikasi mutlak penggunannnya adalah pasien demam tifoid dengan leukopenia.Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150 mg/kgBB sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam.Dengan Amoksisilin dan Ampisilin,demam rata-rata turun 7-9 hari. Sefalosporin generasi ketiga : Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa sefalosporin generasi ketiga antara lain Sefoperazon,seftriakson, dan sefotaksim efektif untuk demam tifoidtetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti.Non-farmakologiYang bisa dilakukan untuk terapi tanpa obat adalah dengan diet khusus untuk demam typhoid supaya tidak membuat pekerjaan mencerna terlalu berat tetapi cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya, biasanya makanan yang harus diberikan adalah makanan lunak yang rendat serat. Beberapa petunjuk diet yang harus dijalani saat perawatan tifoid adalah: a. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin dan proteinb. Tidak mengandung banyak seratc. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gasd. Makanan lunak diberikan selama istirahat

7. Epidemiologi.WHO memperkirakan jumlah kasus demam tifoid diseluruh dunia mencapai 16 33 juta dengan 500 600 ribu kematian setiap tahunnya, yaitu sekitar 3,5% dari seluruh kasus yang ada. Di Indonesia, demam tifoid merupakan penyakit endemik (penyakit yang selalu ada dimasyarakat sepanjang waktu walaupun dengan angka kejadian yang kecil) dan termasuk penyakit menular yang tercantum dalam UU No.6, tahun 1962, tentang wabah. Angka kejadian demam tifoid bervariasi di seiap daerah. Hal ini berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai dan sanitasi lingkungan yang buruk serta pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.Disfungsi kandung empedu merupakan predisposisi untuk terjadinya carrier. Kuman S. Typhi berada didalam batu empedu yang mengandung jaringan ikat, akibat radang menahun.48. Pencegahan.Pencegahan demam tifoid harus dimulai dari higiene perorangan dan lingkungan, misalnya: mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, sesudah buang air, tidak buang air besar/kecil sembarangan, membuang sampah pada tempatnya, menutup hidangan makanan, mencuci makan dengan bersih, kebersihan dalam mengasuh anak, membasmi carrier, penularan dirumah sakit (nosokomial).Ada 2 pilihan vaksinasi yaitu vaksin hidup yang dilemahkan (Ty21A) dan vaksin polisakarida Vi. Vaksinasi ini ditekankan pemberiannya bagi kita yang tinggal di daerah endemik ataupun bagi turis yang akan masuk kedaerah endemik. Vaksin tifoid oral.Vaksin Ty21A berupa kapsul yang diberikan kepada orang dewasa dan anak berumur lebih dari 6 tahun. Cara pemberian adalah dengan 4 dosis, selang 1 hari, pemberian ulangan dilakukan tiap 5 tahun. Respon imun akan terbentuk 10-14 hari setelah dosis terakhir. Kapsul ditelan utuh sebelum makan.9. Komplikasi.2Komplikasi Intestinal:a. Perdarahan usus Perforasi usus Ileus paralitikb. Komplikasi Ekstra Intestinal Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatan septik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, dan /atau Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) dan Sindrom uremia hemolitik Komplikasi paru : Pneumonia, empiema, dan pleuritis Komplikasi hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis dan Artritis Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom katatonia.10. Prognosis.Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4, rata-rata 5,7%.4

Diferrential Diagnosis (diagnosis banding).1. Demam Berdarah (DBD).Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan atau lebih manifestasi klisis sebagai berikut:% Nyeri kepala Nyeri retro-orbital Mialgia/artaglia Ruam kulit Manifestasi pendarahan (petekie atau uji bending positif) Leukopenia. Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.Vektor utama penyakit DBD ialah nyamuk Aedes aegypti (di daerah perkotaan) dan nyamuk Aedes albopictus (di derah pedesaan).6

2. MalariaKasus malaria di Indonesia paling banyak pada Indonesia bagian Timur. Plasmodium falciparum merupakan parasit malaria yang paling letal dalam menginfeksi manusia.8 Vektor malaria adalah nyamuk Anopheles sp. Betina Disebabkan oleh parasit, dengan nama penyakit: Plasmodium vivax: Benign tertiana Tertiana Malaria vivax Plamodium falciparum: Malignant tertiana Malaria tropica Malaria perniciosa Malaria falciparum Plasmodium malariae: Malaria quartana Plasmodium ovale: Malaria ovalePenderita malaria terkadang memiliki gejala klinis seperti berikut: Tanda anemia sistemik Lonjakan demam yang siklik biasanya setiap 72 jam. Menggigil dan berkeringat pada waktu demam Sakit kepala Mialgia ( nyeri otot ) Hepatomegali dan splenomegali Dapat terjadi ikterus akibat pengahancuran sel darah merah dan pelepasan bilirubin yang berlebihan.

Mikroorganisme Plasmodium pertama kali menginfeksi sel hati dan kemudian berpindah ke erotrosit. Infeksi menyebabkan hemolisis masif sel darah merah. Pada titik ini, semakin banyak parasit yang dilepaskan kedalam sirkulasi dan terjadi siklus infeksi yang berikutnya. Siklus infeksi biasanya berlangsung setiap 72 jam. Respon hospes terhadap infeksi antara lain pengaktifan sistem imun, temasuk produksi berbagai sitokinin yang didesain untuk meningkatkan respon imum. Sitokinin ini, termasuk faktor kunci melawan parasi, tetapi bertanggung jawab untuk kebanyakan manifestasi klinis penyakit, terutama demam dan mialgia (nyeri otot). Individu biasanya pulih, tetapi dapat mengalami kekambuhan.

3. LeptospirosisPenyakit ini terdapat disemua negara dan banyak ditemukan dinegara beriklim tropis. Penyakit ini disebabkan oleh Leptospira interogans.Tikus, adalah reservoir yang paling penting, walaupun mamalia liar yang lain yang sama dengan hewan peliharaan dan domestic dapat juga membawa mikroorganisme ini. Leptospira meningkatkan hubungan simbiosis dengan hostnya dan dapat menetap pada tubulus renal selama beberapa tahun. Transmisi leptospira dapat terjadi melalui kontak langsung dengan urin, darah, atau jaringan dari hewan yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan; transmisi antar manusia jarang terjadi. Karena leptospira diekresikan melalui urin dan dapat bertahan dalam air selama beberapa bulan, air adalah sarana penting dalam transmisinya. Epidemik leptospirosis dapat terjadi melalui paparan air tergenang yang terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi. 10-12Secara umum, penderita leptospirosis, akan datang dengan keluhan demam menggigil, sakit kepala terutama bagian frontal, malaise, mual/muntah, konjungtivitis (mata merah), myalgia (rasa nyeri pada otot betis, paha), dan biasanya gejala tampak antara hari ke 4-9. Apabila sampai tahap ini belum diberi penanganan, maka akan timbul keluha mata kemerahan (konjungtivitis) tanpa disertai porulen. Rasa nyeri pada otot yang semakin meningkat, bila diperiksa sudah timbul antibodi dalam tubuh penderita, kemungkinan akan terjadi meningitis. Biasanya terjadi antara minggu kedua sampai keempat.13Gejala/keluhan didapat demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama dibagian frontal, nyeri otot, mata merah, mual/muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam bradikardia, nyeri tekan otot, hepatomegali, dan lain-lain. Pada pemeriksaan labolatorium darah rutin dapat dijumpai lekositosis, normal atau seikit turun, netrofilia, dan LED meninggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria, dan torak. Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase.BUN, ureum, dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia terdapat pada 50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.14

Daftar pustaka1. http://desays.blogspot.com/2011/03/typhus-abdominalis.html. diperoleh tanggal 11 November 2013.2. Inawati. Demam tifoid. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Departemen Patologi Anatomi; 2009.3. Cahyono J.B.S.J, Lusi R.A, Verawati, dkk. Vaksinasi: cara ampuh cegah penyakit infeksi. Yogyakarta: Kanisius; 2010.4. Juwono R. Buku ajar penyakit dalam. Jilid 1. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002.5. Kee JL. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan dignostik. Ed ke-6. Jakarta : EGC; 2007.h.279-80.6. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Ed ke 2. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2002.h.155-75.7. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d0/Aedes_aegypti.jpg/1280px-Aedes_aegypti.jpg. diperoleh pada 11 November 2013.8. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : InternaPublishing; 2009. h. 2773 9.9. http://internationalmedicalcorps.org/image/diseases/mosquito.gif. Diperoleh pada 7 November 2013.10. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Aru W Sudoyo, dkk (editor). Buku ajar: ilmu penyakit dalam. Ed IV. Jakarta: Pusat penerbitan departemen ilum penyakit dalam fakultas kedokteran universitas indonesia; 2006.11. Widoyono. Penyakit tropis: epidemiologi, penularan, pencegahan & pemberantasannya. Jakarta: Erlangga; 2008.12. Sylvia Y Muliawan. Bakteri spiral patogen. Jakarta: Erlangga, 2008.13. Departemen Kesehatan RI. Gejala klinis dan pengobatan leptospirosis. Diunduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_152_Gejalaklinispengobatanleptospirosis.pdf/10_152_Gejalaklinispengobatanleptospirosis.html ;2006.14. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3. 5th ed. Jakarta: Internal Publishing; 2009.p.2911-23.1