STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

I. DATA PRIBADI1. Nama:2. Umur:3. Kelamin:4. Alamat:

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:asfadsfasdfsdafsagfsdgdfsgdfsg

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

4. Obat-obat yang pernah diminum:

5. Penyakit Keluarga/Saudara:

6. Makanan / Gizi:

7. Kepribadian:

8. Sosial Ekonomi:

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal../../.)1. Keadaan Umum1.1 Kesadaran1.2 Derajat Sakit1.3 Pucat . Ikterus . Dispnu . Sianosis ....

2. Tanda VitalTemperatur ... Nadi .. Napas .... Tekanan Darah ..3. Anthropometri3.1 Berat badan/tinggi badan ..3.2 Lingkar lengan . Lingkar perut .....

4. Kepala Leher4.1 Rambut4.2 Bentuk Kepala4.3 Mata Cowong .. Anemis Ikterus ... Refleks Cahaya . Lain-lain ..4.4 Hidung4.5 Mulut Tenggorok4.6 Leher : Trakea, Vena Jugularis, Kelenjar Limfa, Thyroid5. Thoraks5.1 Paru-paru InspeksiBentuk dadaPergerakan Kanan Kiri Retraksi ICS, Suprasternal, SubkostalTipe napas : Frekuensi Napas Pemanjangan ekspirasiPalpasi Fremitus SuaraPerkusi bandingkan Kanan KiriAuskultasi Suara Napas: Suara Tambahan: 5.2 JantungInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 6. AbdomenInspeksi:Auskultasi:Palpasi:Perkusi:7. Genitalia- Laki laki:- Perempuan:8. Ekstremitas:9. Status Neurologis :- Syaraf kranialis- Reflek Fisiologi- Reflek Patologi- Tanda-tanda rangsang Meningeal- Paresis/paralisisPEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM / RADIOLOGI) :

IV. PROBLEM LIST / DAFTAR MASALAH / ASSESMENT1.2.3.4.5.6.V. RENCANA TATA LAKSANA / PLANNING1. Tatalaksana diagnostik:

2. Tatalaksana terapi:

3. Tatalaksana monitoring:

4. Tatalaksana edukasi:

Mengetahui Supervisor / Pembimbing Nama DM

(dr. .)()

FOLLOW UP HARIAN

HARI / TANGGALSUBJEKTIFOBJEKTIFASSESMENTPLANNING

Mengetahui Supervisor / PembimbingNama DM

(dr. ..)(...)