Bed Side Teaching

GANGGUAN DEPRESIF BERATDENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh:Ranti Verdiana P.1751A 1110312084Tita Berliana Riadi P.1741A 1110312122

Preseptor:dr. Silfia Erfan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS

RSJ PROF HB SA’ANINPADANG

2016

Bed Side Teaching

I. Identitas Pasien

Nama : Desmiati

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 22 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sungai Tenang, Sijunjung

Tanggal masuk : 10 Januari 2016

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Marah tanpa sebab, mudah tersinggung, banyak diam, dan sering menangis

tanpa sebab sejak 2 minggu yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien marah tanpa sebab, mudah tersinggung, banyak diam, dan sering

menangis tanpa sebab sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering bermenung,

berbicara dan tertawa sendiri, dan merasa sering lupa. Pasien sering merasa

sedih, takut, dan cemas karena ibu mertua sering marah-marah kepadanya dan

melampiaskan ke anak pasien dengan cara memukulnya. Pasien juga sering

merasa anaknya dibedakan dengan anak dari kakak iparnya.

Semenjak sering merasa sedih, pasien menjadi malas melakukan akivitas dan

merasa tubuhnya selalu lemas dan tak bertenaga. Pasien sering merasa rendah

diri dan merasa berdosa karena sering membentak anaknya dan tidak

memberikan nafkah lahir batin kepada suaminya. Semenjak dirawat di RSJ

Prof HB Sa’anin, pasien sering melihat bayangan hitam, besar, rambutnya

panjang, dan melotot. Pasien juga sering mendengar suara-suara yang

mengatakan bahwa pasien gila. Pasien juga sering mencium bau seperti

minyak kayu putih. Saat dirawat RSJ Prof HB Sa’anin, pasien pernah berpikir

untuk bunuh diri dengan menggunakan tali. Namun, pasien tidak menemukan

tali. Pasien sering merasa orang lain seperti memandang rendah kepadanya.

Semenjak merasa sedih, pasien kurang tidur, hanya 5 jam sehari dan saat

terbangun pasien hanya bermenung tanpaada yang dipikirkan. Makan dan

minum seperti biasa. Mandi ada 2x sehari. BAB dan BAK disembarang

tempat ada.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit dan dirawat sebelumnya. Riwayat kejang ada 4 hari

yang lalu. Riwayat benturan pada kepala hingga pingsan ada. Riwayat

mengkonsumsi narkoba, alkohol dan rokok tidak ada. Riwayat alergi makanan

dan obat tidak ada.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Paman pasien pernah menderita penyakit kejiwaan dan pernah di rawat di RSJ

Prof. HB Sa’anin Padang

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak pernah sakit kejiwaan dan tidak pernah dirawat sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

Kepala pasien pernah terbentur sampai pasien pingsan saat pasien masih

remaja.

3. Riwayat Penggunaan NAPZA dan Alkohol

Pasien tidak pernah menggunakan NAPZA dan Alkohol sebelumnya.

4. Riwayat Perkembangan Pribadi

a. Prenatal dan perinatal : lahir normal, ditolong oleh bidan,

kejang tidak ada, biru tidak ada

b. Kanak-kanak awal (0-3 tahun) : pertumbuhan dan perkembangan

normal, seperti anak seusianya

c. Pertengahan (4-6 tahun) : pertumbuhan dan perkembangan

normal, seperti anak seusianya

d. Kanak-kanak akhir (7-11 tahun) : pertumbuhan dan perkembangan

normal, seperti anak seusianya

e. Remaja (12-18 tahun) : pasien dikenal sebagai anak yang

periang. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.

f. Dewasa

1. Pendidikan

Pasien hanya bersekolah hingga kelas 3 SMP. Tidak lulus ujian

nasional dan tidak dilanjutkan lagi karena alasan ekonomi

2. Pekerjaan

Ibu rumah tangga

3. Perkawinan

Sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak

4. Agama

Islam

5. Pelanggaran Hukum

Tidak ada

6. Psikoseksual

Tidak ada

7. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien hidup dengan suami dan anaknya. Pasien mengaku hidup

pas-pasan

8. Riwayat Keluarga

sakit kejiwaan

pasien

9. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa tidak sakit namun mau minum obat

10. Fantasi, Impian dan Cita-Cita

Ingin pulang dan hidup tenang bersama keluarganya seperti dulu

lagi

11. Persepsi dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap pasien dapat sembuh secepatnya dan dapat

beraktivitas normal.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : kurang rapi, kurang bersih, sesuai umur

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kurang aktif

3. Sikap Terhadap Terapis : kooperatif

B. Pembicaraan : lancer, jelas, relevan dan tidak mengulang

ulang kata

C. Mood dan Afek

1. Mood : hipotim

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

D. Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik (+), visual (+),

olfaktorius (+)

E. Pikiran

1. Isi Pikir : waham rujukan (+)

2. Proses Pikir : koheren, cepat

3. Preokupasi / Obsesi : ingin segera pulang dan memberi nafkah lahir

dan bathin kepada suami

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi : baik

3. Daya Ingat : jangka panjang, sedang, pendek dan segera

baik

4. Konsentrasi : baik

5. Perhatian : berkurang

6. Kemampuan Baca dan Tulis : baik

7. Kemampuan Visuospasial : baik

8. Pikiran Abstrak : baik

9. Intelegensi : rata-rata normal

10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik

G. Pengendalian Impuls : baik

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai ( Judgement ) : baik

2. Tilikan : tilikan 2

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

Status Internus : dalam batas normal

Status Neurologikus : dalam batas normal

Hasil Laboratorium

Hemoglobin : 12,8 gr

Hematokrit : 32,8 %

Leukosit : 7.900 / mm³

Trombosit : 204.000 / mm³

Diagnosis Multiaksial

Axis I : Gangguan depresif berat dengan gejala psikotik

Axis II : belum ada diagnosis

Axis III : pasien pernah mengalami benturan di kepala hingga pingsan

Axis IV : masalah dengan keluarga

Axis V : GAF 50 – 41

Terapi : - Fluoxetin 1 x 20 mg

- Risperidone 2 x 2 mg

Prognosis :

Quo Ad Vitam : bonam

Quo Ad Sanationam : bonam

Quo Ad Fungsionam : dubia ad bonam