LAPORAN BBDM SEORANG LAKI-LAKI

USIA 50 TAHUN DENGAN KARSINOMA NASOFARING WHO 3 T3N2MX

ECOG I

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FK UNDIP SEMARANG2012

IDENTITAS PENDERITANama lengkap : Tn HTempat, tgl lahir : Grobogan,1 Januari

1962Jenis kelamin : Laki – laki Agama : IslamWarga negara : Indonesia Suku : JawaAlamat lengkap : SonorejoRT/ RW : 02/ 10Kecamatan : TorohKabupaten : Grobogan

Pekerjaan : PetaniPendidikan tertinggi : SDNo. RM Irna : 7028648

IDENTITAS PENDERITA

MASALAH AKTIF MASALAH TIDAK AKTIF

Karsinoma Nasofaring WHO3 T3N2Mx ECOG I

Anamnesis

Autoanamnesis tanggal 24 Agustus 2012

jam 13.00 WIB

Keluhan utama: Sulit menelan

Riwayat Penyakit Sekarang± 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit menelan.

Penderita hanya dapat makan bubur dan minum. Sulit menelan dirasakan sepanjang waktu. Awalnya hanya dapat makan bubur, makin lama pasien tidak dapat minum air. Tersedak (-) dan batuk (-). Pasien merasa ada benjolan di mulut, semakin lama semakin membesar.

± 3 minggu yang lalu pasien merasa telinga kiri gembrebeg, kurang pendengaran (+), nyeri kepala (+), mata kabur (-), melihat dobel (-), mimisan (-), hidung tersumbat (+/+), pilek (+), keluar ingus (+), warna kuning kental. Benjolan di leher (+), sebesar kelereng, tidak nyeri. wajah terasa tebal (-), bicara pelo (+), berat badan menurun (+)

Riwayat Penyakit SekarangPasien kemudian berobat ke RS Elisabeth dan

dirawat inap selama 1 minggu lalu sudah dilakukan pemeriksaan jaringan dikatakan tumor ganas kemudian dirujuk ke RSDK untuk dilakukan terapi radiasi.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sering nyeri kepala (+)Riwayat sering hidung buntu (+)Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat alergi obat dan makanan disangkalRiwayat kurang pendengaran sebelumnya

disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga dengan sakit seperti ini

sebelumnya

Keadaan Sosial EkonomiPasien adalah ayah dari tiga orang anak, 1

anak belum mandiri. Istri pasien adalah seorang petani. Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan Jamkesda.

Kesan: Sosial ekonomi kurang

Lain – lainRiwayat merokok selama 25 tahun, ½

bungkus per hari, sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat suka makan dengan bumbu (+)Riwayat memakai obat nyamuk bakar (–)Riwayat mie instan (+)Riwayat menyemprot pestisida tanpa masker

(+)

PEMERIKSAAN FISIK( 24 AGUSTUS 2012 PUKUL 13.30 WIB)

Status GeneralisKesadaran :

composmentisAktifitas : hipoaktifKooperativitas :

kooperatifStatus gizi : tampak kurusKulit : turgor kulit cukupKonjungtiva : palpebra

anemis -/-, ikterik -/-Nadi : 84x/menitTensi : 120/80 mmHgNafas : 24 x/menit

Suhu : afebrisJantung : BJ I-II murni,

bising -Paru : dalam batas

normalHati : dalam batas

normalLimpa : dalam batas

normalLimfe : pembesaran

nnll regio colli sinistraAnggota gerak : dalam

batas normal

Status LokalisTelinga Kanan KiriMastoid Nyeri tekan (-), nyeri ketok

(-), abses (-)Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), abses (-)

Pre Aurikula

Nyeri tekan(-), Fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan(-),Fistel (-), abses (-)

Retro Aurikula

Nyeri tekan (-), Fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), Fistel (-), abses (-)

Aurikula Nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan tragus (-)

Nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan tragus (-)

CAE Hiperemis (-), edema (-), serumen (-), discaj (-), granulasi (-)

Hiperemis (-), edema (-), serumen (-), discaj (-), granulasi (-)

Membran Timpani kanan kiri

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi (-) (-)

Retraksi (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Air buble (-) (+)

Hidung dan sinus paranasalPemeriksaan luar

Hidung : simetris, deformitas (-)Sinus : nyeri tekan dan nyeri ketok pipi (-/-), pangkal hidung (-/-), dahi (-/-)

Rinoskopi anterior Kanan KiriDiscaj (-) (-)Mukosa hiperemis (-), hiperemis (-) edema (-) edema (-)Konka hipertrofi (-),hipertrofi (-),

edema (-) edema (-)Tumor (-) (-)Septum deviasi (-)

Tenggorok

OrofaringPalatum : asimetris, palatum bomban (+)Arkus faring :sulit dinilaiMukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)Tonsil KananKiri

Ukuran sulit dinilai sulit dinilaiwarnapermukaankriptedetritusmembran

Peritonsil sulit dinilai sulit dinilai

Kepala dan leher Kepala : mesosefalWajah : simetris, deformitas (-)Leher anterior : pembesaran nnll -/-,

pembesaran tiroid (-)Leher lateral : pembesaran nnll -/+ Kiri : jumlah 2

1 . ukuran 0,5x 0,5 x 0,5 cm level II, fixed, kenyal,, batas tidak tegas, permukaan rata, nyeri tekan -, warna ≈ jaringan sekitar.2. level I, difus, keras,terfixir, nyeri tekan (-), warna = jaringan sekitar

Gigi dan mulutGigi geligi : caries (+), missing teeth

(-)Lidah : deviasi (+) ke kanan,

atrofi papil (-), makroglossi (-) Palatum : simetris, bomban (-)Pipi : simetris, benjolan (-),

nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)Kesan : Higiene mulut kurang baikTrismus (-)

Pemeriksaan LaboratoriumHaemoglobin 14.03 gr% (normal)Hematokrit 43.4 % (normal)Leukosit 15.57 ribu/ mmk (tinggi)Trombosit 309.5 ribu/ mmk (normal)Gula sewaktu 118 mg/ dl (tinggi)Ureum 28 mg/ dl (normal)Natrium 128 mmol/ L (rendah)

Tes PendengaranTes bisik : tidak dilakukanTes garputala

Rinne : Kanan AC < BC (Rinne +) Kiri AC > BC (Rinne -)

Schwabach : Kanan Schwabach normal(sama dengan

pemeriksa) Kiri Schwabach

memanjang (kesan CHL)

Weber :Lateralisasi ke kiri

Pemeriksaan Patologi AnatomiHasil biopsi menunjukkan massa nasofaring

sesuai dengan karsinoma tidak berdifferensiasi (WHO3)

Fungsi Nervus CranialesN. I : tidak didapatkan gangguan penghiduN. II : refleks cahaya +/+, tidak ada gangguan

lapangan pandang, tidak ada gangguan penglihatan warna

N. III : refleks pupil direk dan indirek + /+, gangguan gerak bola mata -/-, ptosis -/-

N. IV : gangguan gerak bola mata arah inferonasal -/-

N. V : parese otot pengunyah -, wajah tebal -/-N. VI : gangguan gerak bola mata arah lateral -/-

N. VII : wajah simetris, dapat mengangkat kedua alis simetris, kekuatan memejamkan kedua kelopak mata simetris, dapat memperlihatkan gigi simetris, dapat bersiul dan meniup

N. VIII : gangguan pendengaran -/+, gemrebeg -/+N. IX : gg. Perasa (-), tersedak (-), pelo (+)N. X : suara serakN. XI : dapat mengangkat bahu simetris, dapat

menoleh ke kanan dan kiri sama kuat (m. sternocleidomastoid normal)

N. XII : Lidah deviasi (-)

Fungsi Nervus Craniales

Ringkasan± 2 bulan SMRS disfagi (+). Pasien merasa ada benjolan di mulut, semakin

lama semakin membesar.± 3 minggu telinga kiri gembrebeg, KP(+), sefalgia(+), obstruksi hidung

(+/+), rhinorea (+) warna kuning kental. Pembesaran nnll colli (+), sebesar kelereng, disartria (+), berat badan menurun (+)

Pemeriksaan fisik :MT : air buble (-/+)Palatum: asimetris (+), palatum bombans (+)Arkus faring dan tonsil sulit dinilai

Pembesaran nnll colli lateral : -/+ Kiri : jumlah 2

1 . ukuran 0,5x 0,5 x 0,5 cm level II, fixed, kenyal,, batas tidak tegas, permukaan rata, nyeri tekan -, warna ≈ jaringan sekitar.2. level I, difus, keras,terfixir, nyeri tekan (-), warna = jaringan sekitar

Pemeriksaan penunjang : Histo PA didapatkan jenis karsinoma undifferentiated (WHO3)

• Karsinoma nasofaring

Diagnosis

banding

•Karsinoma nasofaring WHO3 T3N2Mx ECOG I

Diagnosis sementar

a

Pemeriksaan Diagnostik •S : -•O : SGOT, SGPT, Gamma GT (fungsi hepar), PTT, PT, TT (fungsi koagulasi), ureum, kreatinin, elektrolit (fungsi ginjal)

Terapi •Pasang NGT•Kemoradiasi

Pemantauan•Gangguan nafas•Gangguan/ kemampuan menelan•Keadaan Umum•Tanda Vital

Prognosis•Quo ad vitam : dubia ad malam•Quo ad sanam : dubia ad malam•Quo ad fungsionam : dubia ad malam

TERIMAKASIH

Biasanya pasien datang pada stadium 3-4.Who 1: non keratin, paling tidak responsif

radisiWho 2: keratinWho 3: tidak berdiff, pasling responsif

TNM nasofaring?Pro: cek LFT utk persiapan kemo, dan liat

obat kemo meruapakan suatu regimen (gabu