BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Karsinoma nasofaring adalah penyakit yang insidennya cukup tinggi, terutama pada ras Cina dimana didapatkan 30 orang penderita dalam 100.000 penduduk. Diantara berbagai jenis kanker kepala leher, karsinoma nasofaring merupakan salah satu jenis yang memiliki prognosis buruk dikarenakan posisi tumor yang berdekatan dengan dasar tengkorak dan berbagai struktur penting lain. Ciri dari karsinoma nasofaring adalah pertumbuhan tumor yang invasif, kesulitan mendeteksi tumor sehingga menghambat diagnosis dini. Namun demikian karsinoma nasofaring juga suatu jenis tumor yang radiosensitif dan kemosensitif.

Faktor etiologi karsinoma nasofaring adalah faktor genetik dimana ras mongoloid merupakan yang paling banyak terkena. Faktor infeksi virus Ebstein Barr ditengarai juga mempunyai hubungan erat dengan patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor lain yang diduga banyak berpengaruh adalah paparan bahan karsinogenik.

Sepertiga pasien datang pada stadium dini yang biasanya diberikan terapi dengan radioterapi. Dua pertiga pasien datang pada stadium lanjut dimana bila hanya diterapi dengan pembedahan dan atau radioterapi memiliki frekuensi mencapai 65%.

Dahulu kemoterapi diberikan hanya sesudah kegagalan terapi radiasi dan atau pembedahan dalam mengatasi tumor kepala leher. Berbagai penelitian telah dilakukan mengenai bermacam variasi kombinasi obat-obatan yang digunakan, tidak hanya pada kekambuhan dan stadium lanjut, tetapi juga sebagai terapi awal untuk tumor-tumor kepala leher. Kemoterapi telah muncul sebagai terapi tambahan setelah pembedahan dan atau terapi radiasi.

Pada dekade terakhir ini terapi kombinasi/kemoradioterapi terhadap karsinoma nasofaring menunjukkan hasil yang memuaskan ditinjau dari angka rekurensi tumor. Pengertian kita mengenai cara kerja dan syarat-syarat terapi radiasi dan kemoterapi dan pengaruhnya terhadap tumor perlu lebih dipahami sehingga harapan terapi yang kita inginkan dapat tercapai. Keberhasilan terapi sangat ditentukan oleh kejelian diagnosis, stadium penderita dan pemilihan jenis terapi yang tepat.

B. Perumusan Masalah

Karena karsinoma nasofaring merupakan penyakit yang sering dijumpai maka diagnosis dan pengobatan yang tepat memegang peranan yang penting.C. Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring2.Tujuan khusus

Mengetahui definisi dari karsinoma nasofaring Mengetahui diagnosis karsinoma nasofaring Mengetahui penentuan stadium pada karsinoma nasofaring Mengetahui prinsip pengobatan karsinoma nasofaring Mengetahui kemoterapi pada karsinoma nasofaring Mengetahui penilaian hasil terapi pada karsinoma nasofaringD. Manfaat

Dengan mengetahui dan mnguasai berbagai hal mengenai karsinoma nasofaring maka diharapkan dapat membantu para dokter dalam menegakkan suatu diagnosis, etiologi, komplikasi, dan pengobatan karsinoma nasofaring.BAB II

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. K

Tanggal lahir

: 31/12/1960

Usia

: 52 th

Jenis kelamin

: Pria

Agama

: Islam

Warga negara

: Indonesia

Suku

: Jawa

Alamat

:Tegal

Pekerjaan

: Wiraswasta/Pedagang

No. CM

: C441683II. DAFTAR MASALAH

Masalah aktifMasalah pasif

1. Kanker Nasofaring WHO 3 T4 N21 M0 std IV post PC I respon (+) ECOG I2. Hipertensi stage 1

III. ANAMNESIS

+ 5 bulan yll pasien mengeluhkan sakit kepala sebelah kiri, sakit kepala dirasakan terus-menerus, sakit kepala mengganggu tidur pasien dan aktivitas pasien, sakit kepala sebelah kiri bertambah berat dan tidak berkurang dengan tidur, pasien juga mengeluhkan hidung mampet sebelah kiri (+), mimisan (-), nyeri telinga sebelah kiri (+), telinga berdenging sebelah kiri (+), telinga kiri kurang pendengaran (+), keluar cairan dari telinga sebelah (+), mata kiri kabur (+), kelopak mata kiri sulit dibuka (+), benjolan di leher sebelah kiri (+) kiri (-), leher sebelah kiri terasa kaku + 3 minggu yll pasien dirawat di RSDK dan didiagnosa kanker dan menjalani sitostatika tanggal 5/11/2013, pasien mengalami mual (+), muntah (+), rambut rontok (+), kesemutan di ujung tangan (+), benjolan di leher sebelah kiri mengecil (+) + 2 minggu yll, pasien mengeluh sakit kepala sebelah kiri, dirasakan terus-menerus, mengganggu aktivitas dan tidur, sakit kepala semakin bertambah berat, tidak berkurang dengan tidur, hidung sebelah kiri mampet (+), nyeri telinga kiri (+), telinga berdenging sebelah kiri (+), telinga kiri kurang pendengaran (+), keluar cairan dari telinga sebelah +), mata kiri kabur (+), kelopak mata kiri sulit dibuka (+) leher sebelah kiri terasa kaku Riwayat penyakit lain / sebelumnya: Riwayat makan makanan yang berpengawet seperti mie instan (+) Riwayat merokok (+) Riwayat darah tinggi (+)Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat penyakit keganasan pada keluarga disangkalRiwayat sosial ekonomi: Pasien bekerja sebagai pedagang.. Pembiayaan pengobatan ditanggung Jamkesda Kesan : sosial ekonomi kurang.IV.PEMERIKSAAN FISIK(Status Generalis)

Pemeriksaan Fisik: tanggal 21 November 2013 pk. 10.45STATUS GENERALIS Status Generalis

Kesadaran = komposmentis

Aktivitas

= hipoaktif

Kooperativitas

= Kooperatif

Status Gizi

= Cukup

Kulit

= Turgor kulit cukup

Konjungtiva

= Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) Tensi

= 140/100 mmHg Nadi

= 106 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup) RR

= 20 x/menit Suhu

= 36,6(C (axiller)

Limfe

= pembesaran nnll leher (-/+)

Anggota gerak

= dalam batas normalPemeriksaan Fisik (2)(Status Lokalis)

Telinga :

kanankiri

Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-)Hiperemis (-), nyeri tekan (-)

Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)

Retroaurikula Fistel (-), abses (-), nyeri tekan (-) Fistel (-), abses (-), nyeri tekan (-)

Aurikula Nyeri tarik (-), hiperemis (-) Nyeri tarik (-), hiperemis (-)

Kanalis eksternus Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)

Discaj (-) (-)

Lain-lain Serumen (-) Serumen (-)

Membaran timpani

Warna Putih Putih

Refleks cahaya ++ suram

Perforasi (-) (-)

Lain-lain Retraksi (-) Retraksi (+)

Hidung dan sinus paranasal :

1. Pemeriksaan luar :

Hidung : hiperemis (-), nyeri tekan (-/-), deviasi septum (-) Sinus

: hiperemis (-), nyeri tekan (-)Rinoskopi anterior :

KANANKIRI

Discaj (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-), edem (-) Hiperemis (-), edem (-)

Konka Hiperemis (-), edem (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), edem (-), hipertrofi (-)

Tumor (-) + massa di nasofaring, berbenjol, tidak rapuh, batas tegas

SeptumDeviasi -/-

Lain-lainPalatum phenomenon (-/-)

3. Tenggorok :

KANAN KIRI

Palatum Hiperemis (-)

Arkus faring simetris (+), uvula di tengah (+), hiperemis (-)

Mukosa Hiperemis (-), granulasi (-)

Tonsil Ukuran : T1-1

Warna: hiperemis (-/-)

Permukaan: rata (+/+)

Kripte: melebar (-/-)

Detritus: -/-

Membran: Pseudomembran (-/-)

Peritonsil hiperemis (-), abses (-)

Lain-lain --

4. Nasofaring Discaj: -Mukosa: massa nasofaring (+), berbenjol (+)Adenoid: sulit dinilaiOstium tuba: sulit dinilaiReses faring: sulit dinilaiForniks faring : sulit dinilaiKoana: sulit dinilai5. Kepala dan leher:

Kepala: Ptosis sinistra (+)Wajah: Ptosis sinistra (+), parestesi (-/-)Leher anterior : Pembesaran nnll (-), trakea di tengah Leher lateral: Pembesaran nnll (+) sinistra, level II, fixed, kenyal 1cmLain-lain: -5. Gigi dan mulut :

Gigi-geligi: Gigi goyang (-)Lidah: atrofi papil (-), parestesi (-)Palatum: hiperemis (-), edema (-)Pipi

: Parestesi (-)V.Pemeriksaan Penunjang Tes Garpu Tala

Tes Rinne : Kanan : AC > BC , Kiri: AC < BC

Tes Schwabach: Kanan : Sama dengan pemeriksa, Kiri : memanjang

Tes Weber: lateralisasi ke kiri Pemeriksaan Radiologik Pada pemeriksaan radiologik CT-Scan kepala didapatkan massa di nasofaring, invasi ke struktur sinus maksila sinistra Pemeriksaan Patologi Anatomi Didapatkan hasil adanya sel tumor yang tumbuh memadat dengan inti bulat sampai spindel ( karsinoma undifferential ( WHO 3RINGKASAN

Seorang pria 55 tahun datang dengan keluhan sefalgia sinistra, dirasakan kontinyu, mengganggu aktivitas dan tidur, sefalgia semakin bertambah berat, tidak berkurang dengan tidur, nasal obstruction sinistra (+), otalgia sinistra (+), tinnitus sinistra (+), KP (+), otorhoea (+), mata kiri kabur (+), ptosis sinistra (+) colli sinistra terasa kakuDari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan :Membran Timpani sinistra RC (+ suram ), retraksi (+), Hidung adanya massa di nasofaring, berbenjol, tidak rapuh, batas tegas, palatum phenomenon (-), Nasofaring adanya massa, berbenjol, pembesaran nnll colli sinistra, level II, kenyal, fixed, 1 cm, ptosis sinistraTes Rinne: +/- ; Tes Schwabach : Sama dengan pemeriksa / memanjang; Tes Weber: Lateralisasi ke kiriPada pemeriksaan radiologik CT-Scan kepala didapatkan massa di nasofaring, invasi ke struktur sinus maksila sinistraPemeriksaan Patologi AnatomiDidapatkan hasil adanya sel tumor yang tumbuh memadat dengan inti bulat sampai spindel ( karsinoma undifferential ( WHO 3VI.DIAGNOSIS

Karsinoma nasofaring WHO3 T4N1M0 st. IV ECOG 1 post respon (+) Hipertensi stage IVII.RENCANA PENGELOLAAN

1. Pemeriksaan diagnostik :

IP Dx: S:-

O: -

2. Terapi : - Paracetamol 50 mg + codein 30 mg ( pulveres 3x 1- Vit. B comp / 8 jam- Vit. C 350 mg / 8 jam- Captopril 12,5 mg / 8 jam

3. Pemantauan :

keadaan umum, benjolan di leher4. Penyuluhan :

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit KNF yang diderita pasien saat ini Menyarankan kepada pasien untuk menghindari faktor risiko KNF, seperti hindari atau kurangi makanan asin, berpengawet

Memotivasi pasien agar dapat menjalani terapi pengobatan yang direncanakan dengan baik, kontrol ke poli untuk melanjutkan kemoterapi PC IIPROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad bonamQuo ad sanam

: Dubia ad bonamQuo ad fungsionam

: Dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiKarsinoma nasofaring adalah penyakit yang insidennya cukup tinggi, terutama pada ras Cina dimana didapatkan 30 orang penderita dalam 100.000 penduduk. Diantara berbagai jenis kanker kepala leher, karsinoma nasofaring merupakan salah satu jenis yang memiliki prognosis buruk dikarenakan posisi tumor yang berdekatan dengan dasar tengkorak dan berbagai struktur penting lain. Ciri dari karsinoma nasofaring adalah pertumbuhan tumor yang invasif, kesulitan mendeteksi tumor sehingga menghambat diagnosis dini. Namun demikian karsinoma nasofaring juga suatu jenis tumor yang radiosensitif dan kemosensitif.

Faktor etiologi karsinoma nasofaring adalah faktor genetik dimana ras mongoloid merupakan yang paling banyak terkena. Faktor infeksi virus Ebstein Barr ditengarai juga mempunyai hubungan erat dengan patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor lain yang diduga banyak berpengaruh adalah paparan bahan karsinogenik.

Sepertiga pasien datang pada stadium dini yang biasanya diberikan terapi dengan radioterapi. Dua pertiga pasien datang pada stadium lanjut dimana bila hanya diterapi dengan pembedahan dan atau radioterapi memiliki frekuensi mencapai 65%.

Dahulu kemoterapi diberikan hanya sesudah kegagalan terapi radiasi dan atau pembedahan dalam mengatasi tumor kepala leher. Berbagai penelitian telah dilakukan mengenai bermacam variasi kombinasi obat-obatan yang digunakan, tidak hanya pada kekambuhan dan stadium lanjut, tetapi juga sebagai terapi awal untuk tumor-tumor kepala leher. Kemoterapi telah muncul sebagai terapi tambahan setelah pembedahan dan atau terapi radiasi.

Pada dekade terakhir ini terapi kombinasi/kemoradioterapi terhadap karsinoma nasofaring menunjukkan hasil yang memuaskan ditinjau dari angka rekurensi tumor. Pengertian kita mengenai cara kerja dan syarat-syarat terapi radiasi dan kemoterapi dan pengaruhnya terhadap tumor perlu lebih dipahami sehingga harapan terapi yang kita inginkan dapat tercapai. Keberhasilan terapi sangat ditentukan oleh kejelian diagnosis, stadium penderita dan pemilihan jenis terapi yang tepat.

Dalam tinjauan pustaka ini akan diulas mengenai sisi-sisi penting yang perlu kita kuasai agar kita dapat memahami setiap langkah pemberian terapi kita pada pasien karsinoma nasofaring berdasarkan prinsip-prinsip radioterapi dan kemoterapi, serta efeknya terhadap tubuh dan sel kanker, sehingga pada akhirnya outcome nya adalah tingkat rekurensi yang rendah, survival rate yang meningkat tanpa mengesampingkan kualitas hidup pasien.

B. DIAGNOSIS KARSINOMA NASOFARING

Diagnosis dan pengobatan dini memegang peranan penting dalam keberhasilan terapi karsinoma nasofaring. Perlu perhatian pada orang resiko tinggi yaitu usia diatas 40 th yang kita curigai menderita karsinoma nasofaring memerlukan anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan THT yang seksama yang sebaiknya disertai pemeriksaan endoskopi, patologi anatomi, dan CT-Scan nasofaring.

Gejala dini karsinoma nasofaring adalah gejala yang ditimbulkan oleh tumor primer yang masih terbatas di nasofaring, biasanya besarnya tumor masih tergolong T1 dan gejala yang muncul adalah gejala telinga dan gejala hidung. Gejala lanjut timbul karena tumor yang semakin meluas yang biasanya disertai penyebaran melalui saluran getah bening dan terjadi metastasis jauh

Prognosis karsinoma nasofaring menjadi lebih buruk pada keadaan :

Stadium yang lebih tinggi

Laki-laki

Usia > 40 tahun

Ras cina

Adanya pembesaran kelenjar leher

DIAGNOSIS BANDING KARSINOMA NASOFARING

Karena nasofaring merupakan bagian faring yang sulit dilihat, untungnya banyak manifestasi tak langsung dari karsinoma nasofaring yang bisa digunakan untuk mencurigai adanya lesi pada nasofaring. Bila terjadi obstruksi koana, huruf m akan terdengar seperti huruf b dan n seperti huruf d. Bila pasien mengeluh sengau dan hasil pemeriksaan hidung anterior normal curigailah sebagai kelainan nasofaring. Sehingga beberapa lesi di nasofaring dengan gejala yang hampir mirip bisa dianggap sebagai diagnosis banding, misalnya :

1. Angiofibroma nasofaring

2. Hipertrofi adenoid/ adenoid persisten

3. Polip nasi/ polip antrokoanal

4. Tumor dekat dasar tengkorak

PENENTUAN STADIUM KARSINOMA NASOFARING

Menurut UICC edisi ke V th 1997 dengan klasifikasi TNM Stadium Karsinoma Nasofaring ditentukan sbb :

T menggambarkan keadaan tumor primer, besar, dan perluasannya

T1 : tumor terbatas pada nasofaring

T2 : tumor meluas ke orofaring dan atau fossa nasal

T2a: tanpa perluasan ke parafaring

T2b:dengan perluasan ke parafaring

T3 : invasi ke struktur tulang dan atau sinus paranasal

T4 :tumor meluas ke intrakranial dan atau mengenai saraf otak, fossa infratemporal hipofaring atau orbita

N menggambarkan kelenjar limfe regional

No : tidak ada pembesaran kelenjar

N1 : terdapat pembesaran kelenjar ipsilateral < 6 cm

N2 : terdapat pembesaran kelenjar bilateral < 6 cm

N3 : terdapat pembesaran kelenjar > 6 cm atau ekstensi ke supraklavicular

M menggambarkan metastasis jauh

Mo : tidak ada metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

Berdasarkan TNM tersebut diatas , stadium penyakit dapat ditentukan sebagai berikut ;

Stadium I : T1, N0, M0

Stadium IIA : T2A, N0, M0

Stadium IIB : T1, N1, M0 atau T2A, N1, M0 atau T2B, N0-1, M0

Stadium III : T1-2, N2, M0 atau T3, N0-2, M0

Stadium IV A : T4, N0-2, M0

Stadium IV B : Tiap T, N3, M0

Stadium IV C : Tiap T, tiap N, M1

HISTOPATOLOGGI KARSINOMA NASOFARING

Dengan melihat struktur histologis, maka karsinoma nasofaring dibagi menjadi beberapa jenis sesuai dengan pembagian WHO :

WHO1 : Karsinoma sel skuamosa. Berkeratin di dalam maupun di luar sel

Sel-sel kanker berdiferensiasi baik sampai sedang

WHO2 : Karsinoma non keratin

Sel- sel kankerberdiferensiasi baaik sampai sedang

WHO3 :Karsinoma berdeferensiasi jelek, dengan gambaran sel kanker paling heterogen. Karsinoma anaplastik, clear cell carsinoma dan variasi sel

Spindel.

Secara umum KNF WH0 3 memiliki prognosis paling baik dimana angka harapan hidup 5 tahun adalah 60-80 %. Sebaliknya KNF WHO1 memiliki prognosis paling buruk yaitu angka harapan hidup 5 tahun sebesar 20-40%.KRITERIA STATUS PERFORMANCE

Untuk menilai prognosis, efek yang ditimbulkan oleh penyakit keganasan terhadap kemampuan beraktivitas rutin penderita keganasan, dapat menggunakan kriteria tertentu seperti ECOG performance status dan Karnofsky performance status scale.1. ECOG performance status

ECOG performance status adalah kriteria yang digunakan untuk menilai progresivitas penyakit, dan menilai efek yang ditimbulkan penyakit terhadap kemampuan hidup sehati-hari pasien, dan dapat disesuaikan dengan pengobatan serta prognosisnya.

GRADEECOG

0Aktivitas penuh, mampu beraktivitas tanpa hambatan

1Ada batasan dan perlu bantuan orang lain mengerjakan pekerjaan berat, mampu mengerjakan pekerjaan yang ringan

2Memerlukan bantuan orang lain dan mampu dalam perawatan diri tapi tidak mampu mengerjakan beberapa pekerjaan

3Hanya mampu melakukan perawatan diri, terbatas pada tempat tidur atau kursi

4Cacat . Tidak mampu melakukan perawatan diri

5Meninggal

2. Karnofsky performance status scale

Karnofsky performance status scale adalah skala penilaian yang digunakan untuk menilai prognosis pada individual pasien, serta membandingkan efektivitas terapi

Mampu beraktivitas normal dan bekerja ; tidak perlu perawatan khusus100Normal

90Mampu beraktivitas normal ; tanda dan gejala minor penyakit

80Aktivitas normal ; beberapa tanda dan gejala penyakit

Tidak mampu bekerja ; mampu perawatan diri dan hanya tinggal di rumah ; memerlukan bantuan orang lain70Perawatan diri ; kurang mampu beraktivitas normal

60Membutuhkan bantuan sesekali, tetapi mampu untuk merawat sebagian besar kebutuhan pribadinya

50Sering membutuhkan bantuan dan perawatan medis

Tidak mampu perawatan diri ; memerlukan perawatan rumah sakit ; penyakit berkembang dengan cepat40Tidak mampu mengerjakan apapun ; perlu perawatan khusus

30Cacat

20Sangat sakit

10Sekarat

0Meninggal

C. PRINSIP PENGOBATAN KARSINOMA NASOFARINGPrinsipnya pengobatan untuk karsinoma nasofaring meliputi teraapi, sbb :

Radioterapi

Kemoterapi

Kombinasi

Operasi

Imunoterapi

Terapi paliatif

Pemilihan terapi kanker, faktor yang perlu diperhatikan misalnya :

Jenis kanker

Kemosensitifitas dan radiosensitifitas kaanker

Imunitas tubuh dan kemampua pasien untuk menerima terapi yang diberikan

Efek samping terapi yang diberikan

Jenis Kanker, Untuk keperluan pemberian kemoterapi, kanker dibagi 2 jenis :

1. Kanker hemopoitik dan limfopoitik

Kanker hemopoitik dan limfopoitik umumnya merupakan kanker sistemik. Termasuk dalam jenis kanker ini adalah kanker darah (leukimia), limfoma maligna dan sumsum tulang (mieoloma). Terapi utama kanker hematologi adalah kemoterapi sedangkan operasi dan radioterapi sebagai adjuvant.

2. Kanker padat (solid)

Kanker padat bisa lokal, bisa menyebar ke regional dan atau sistemik ke organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini, termasuk kanker diluar hematologi. Terapi utama kanker ini adalah operasi dan atau radioterapi sedangkan kemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut sebagai adjuvant.

Sensitivitas tumor terhadap obat anti kanker tidaklah sama, sehingga terbagi menjadi 3 macam :

1. Sensitif

Kemosensitif

Leukimia

Limfoma maligna

Mieloma

Choriocarsinoma

Kanker testis

Radiosensitif

Tumor yang dapat dihancurkan dengan dosis 3500-6000 rads dalam 3-4 minggu.

Limfoma maligna

Mieloma

Retinoblastoma

Seminoma

Basalioma

Kanker laring T1

2. Responsif

Kemoresponsif Tumor yang kecil

Tumor yang pertumbuhannya cepat

Tumor yang diferensiasi sel nya jelek

Radioresponsif Kanker yang ukurannya sedang, T2-3 dan ddapat dihancurkan dengan dosis 6000-8000 rads dalam 3-4 minggu.

3. Resisten

Kemoresisten

Tumor besar

Kanker yang pertumbuhan nya pelan

Kanker yang diferensiasi selnya baik

Contoh : kanker otak, fibrosarkoma, melanoma maligna.

Radioresisten Tumor yang baru bisa dihancurkan dengan dosis lebih dari 8000 rads.

Contoh : melanoma maligna, adenokarsinoma, kanker otak, sarkoma jaringan lunak.

Radiosensitivitas tumor tergantung dari banyak faktor, antara lain :

Tipe histologi tumor

Derajad diferensiasi sel

Besar tumor

Vaskularisasi tumor

Lokasi topografi tumor

Beberapa jenis obat dan keadaan yang dapat menambah sensitivitas radioterapi : oksigenasi, hipertermi, levamisol, beberapa sitostatika. Sensitivitas kanker terhadap kemoterapi biasanya ada sejak awal mulanya dan dapat pula timbul dalam perjalanan pengobatan kanker.

RESISTENSI TERHADAP KEMOTERAPI

Resistensi terhadap kemoterapi dapat terjadi karena farmakokinetika obat itu seperti :

a.Perubahan absorbsi

Variabilitas absorbsi obat di GI

Adanya penyakit GI

Tidak makan obat seperti seharusnya (non compliance)

Formulasi obat yang tidak cocok

b.Perubahan distribusi

Perubahan ikatan obat dengan protein serum

Perubahan distribusi karena obat lain yang mengikat protein serum

c.Perubahan metabolisme

Perubahan enzim yang mengadakan detoksifikasi

Penyakit hati

Ada obat lain yang ikut serta

Pengurangan konjugasi obat karena usia

d.Pengurangan ekskresi

Penyakit hati

Penyakit ginjalD. KEMOTERAPI PADA KANKER NASOFARING

Definisi Kemoterapi

Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker.

Obat-obat anti kanker ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal (active single agents), tetapi kebanyakan berupa kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun.

Tujuan kemoterapi

Tujuan kemoterapi adalah menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganasnya. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Secara lokal dimana vaskularisasi jaringan tumor yang masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi sebagai antineoplastik agen. Dan karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap kemoterapi ini.

Sensitivitas Kemoterapi terhadap Karsinoma Nasofaring

Kemoterapi memang lebih sensitif untuk karsinoma nasofaring WHO I dan sebagian WHO II yang dianggap radioresisten. Secara umum karsinoma nasofaring WHO-3 memiliki prognosis paling baik sebaliknya karsinoma nasofaring WHO-I yang memiliki prognosis paling buruk.

Adanya perbedaan kecepatan pertumbuhan (growth) dan pembelahan (division) antara sel kanker dan sel normal yang disebut siklus sel (cell cycle) merupakan titik tolak dari cara kerja sitostatika mempengaruhi proses yang berhubungan dengan sel aktif seperti mitosis dan duplikasi DNA. Sel yang sedang dalam keadaan membelah pada umumnya lebih sensitif daripada sel dalam keadaan istirahat.

Berdasar siklus sel kemoterapi ada yang bekerja pada semua siklus (Cell Cycle non Spesific) artinya bisa pada sel yang dalam siklus pertumbuhan sel bahkan dalam keaadaan istirahat. Ada juga kemoterapi yang hanya bisa bekerja pada siklus pertumbuhan tertentu (Cell Cycle phase spesific).

Obat yang dapat menghambat replikasi sel pada fase tertentu pada siklus sel disebut cell cycle spesific. Sedangkan obat yng dapat menghambat pembelahan sel pada semua fase termasuk fase G0 disebut cell cycle nonspesific. Obat-obat yang tergolong cell cycle spesific antara lain Metotrexate dan 5-FU, obat-obat ini merupakan anti metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S. Obat antikanker yang tergolong cell cycle nonspesific antara lain Cisplatin (obat ini memiliki mekanisme cross-linking terhadap DNA sehingga meencegah replikasi, bekerja pada fase G1 dan G2), Doxorubicin (fase S1, G2, M), Bleomycin (fase G2, M), Vincristine (fase S, M)

Dapat dimengerti bahwa zat dengan aksi multipel bisa mencegah timbulnya klonus tumor yang resisten, karena obat-obat ini cara kerjanya tidak sama. Apabila resisten terhadap agen tertentu kemungkinan sensitif terhadap agen lain yang diberikan, dikarenakan sasaran kerja pada siklus sel berbeda.

Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi

Kebanyakan obat anti neoplasma yang secara klinis bermanfaat, agaknya bekerja dengan menghambat sintesis enzim maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi asam nukleat. Berdasarkan mekanisme cara kerja obat, zat yang berguna pada tumor kepala leher dibagi sebagai berikut

1. Antimetabolit, obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. Sebagai contoh MTX, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan untuk sintesis timidin

2. Obat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Zat pengalkil seperti CTX (Cyclophospamide) mengubah strutur DNA, dengan demikian menahan replikasi sel. Di lain pihak, antibiotika seperti dactinomycin dan doxorubicin mengikat dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul DNA dan dengan demikian menghambat produksi mRNA.

3. Inhibitor mitosis seperti alkaloid vinka contohnya vincristine dan vinblastine, menahan pembelahan sel dengan mengganggu filamen mikro pada kumparan mitosis.

Cara Pemberian Kemoterapi

Secara umum kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja yaitu:

1. Sebagai neoadjuvan yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi

2. Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma stadium lanjut.

3. Sebagai terapi adjuvan yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi

4. Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada kasus-kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi (leukemia dan limfoma).

Menurut prioritas indikasinya terapi kanker dapat dibagi menjadi dua yaitu utama dan terapi adjuvan (tambahan/komplementer/profilaksis). Terapi utama dapat diberikan secara mandiri, namun terapi adjuvan tidak dapat mandiri, artinya terapi adjuvan tersebut harus menyertai terapi utamanya. Tujuannya adalah membantu terapi utama agar hasilnya lebih sempurna.

Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utama yang maksimal

Kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif

Kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.

Pada tumor dengan derajat keganasan tinggi (oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh)

Berdasarkan pemberian kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi

1. Neoadjuvan atau induction chemotherapy

2. Concurrent, simultaneous atau concomittant chemoradiotherapy

3. Post definitive chemotherapy.

Efek Samping Kemoterapi

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan sel pada traktus gastrointestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sumsum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastrointestinal bisa terjadi mual, muntah, anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sumsum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih daripada sel kanker.

Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievaluasi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi.

Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma asites, sesak,dll), status penampilan (skala karnofsky, skala ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya.

Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal.

Efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh:

1. Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh tertentu

2. Dosis

3. Jadwal pemberian

4. Cara pemberian (iv,im, peroral, per drip infus)

5. Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada organ tertentu.

Persyaratan Pasien yang Layak diberi Kemoterapi

Pasien dengan keganasan memiliki kondisi dan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sebagai berikut:

1. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status penampilan = 3000/ml

3. Jumlah trombosit >= 120.000/ul

4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10

5. Creatinin Clearance diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) Tes faal ginjal

6. Bilirubin