BBDM skenario3 kumpul

52
SASBEL DD GASTRITIS

Transcript of BBDM skenario3 kumpul

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 1/62

SASBEL DD

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 2/62

GASTRITIS

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 3/62

Gastritis Defnisi

Radang mukosa lambung ok iritasi

etiologi : OAINS/NSAID,asam lambung

,elikoba!te"#lori Gastritis Akut: 

iritasi akut se"t alko$ol, obat OAINS , makanan,%atkorosi& dll

  Gastritis erosi'e : krn OAINS, %at( korosi& 

ge)ala : n#eri e"igastrium,nausea, $ematemesis*mel

diagnosis : gastrosko"i

tera"i : sto" "en#ebab, antasida, ( bloker, ++I,sito"rotekti& 

Gastritis ronis:

Auto imun, $i"ersekretorik, atrof su"erfsial, in&eksielikoba!ter "#lori

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 4/62

linis

S#ndrom dis"e"sia:

n#eri e"igastrium -ulu $ati., kembung, bega$, mual ,munta$, anoreksia, tamba$ berat karena stress

elainan fsik minimal , n#eri tekan di e"igastrium

+emeriksaan "enun)ang : endosko"i

kel : $i"eremis, $i"ersekresi, re0uks em"edu , erosi, tidditemukan ulkus

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 5/62

 1ERA+I Diet : diet lambung :

lunak, tidak merangsang, "orsi ke!il ta"i sering

S1O+/2ANGAN: makan/minum asam, "edas, sa#umgd gas, ko"i, so&t drink, obat OAINS/kortikoster

 2ika ada mematemesis*melena : +uasa

Obat*obatan :

+enetral asam lambung : antasid

A( bloker : ranitidin, !imetidin

Sito"rotekti&: sukral&at, rebami"ide,te"renon

Proton pump inhibitor (PPI):omeprazol,pantoprazol,rabeprazol,esomepol

Simtomatis : anti mual, anti kembung, anti

"erdara$an bila $ematemesis*melena, dsb

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 6/62

3ON14

Obat*obatan :

+enetral asam lambung : antasid

A( bloker : ranitidin, !imetidin

Sito"rotekti&: sukral&at, rebami"ide,te"renon

Proton pump inhibitor (PPI):omeprazol,pantoprazol,rabeprazol,esomeprazol

Sim"tomatis : anti mual, anti kembung, anti"erdara$an bila $ematemesis*melena, dsb

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 7/62

om"likasi

+erdara$an 

"ada Gastritis Erosi'a

olik abdomen 5 n#eri $ebat

De$idrasi : munta$ 6 munta$ $ebat, intake kurang

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 8/62

GAS1RI1IS A71

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 9/62

GAS1RI1IS EROSI

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 10/62

GAS1RI1IS EROSI

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 11/62

GAS1RI1IS RONIS

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 12/62

ULKUS PEPTIKUM

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 13/62

ULKUS PEPTIKUM

Keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas dibawahepitel atau kerusakan pada jaringan mukosa, submukosa hinggalapisan otot dari saluran erna atas yg berhubungan dg airanlambung asam!pepsin

" tipe # Ulkus duodenum

Ulkus gaster

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 14/62

$spirin!%S$I&s

'( pylorPepsin)astri

aid

$))*ESSI+E $-T.*S

$spirin!%S$I&s

Prostaglandinproduction

Bicarbonateproduction

Muprodu

Acidicenvironment

eutral environment

Pato!isiologi Ul"us Pepti" 

A     

  g    r      e    

 s     i     f     

D      e    

f      e     n    

 s    i     f     

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 15/62

Tanda / )ejala

*iwayat n#eri epigastrium, bersi0at ritmik / periodik Ulkus gaster akan timbul nyeri beberapa saat setelah makan(

Ulkus &uodenum sering timbul nyeri "12 jam setelah makan danmembangunkan pasien malam hari( %yeri berkurang dg makan(

P pada pasien UP tanpa komplikasi sering kali hanya n#eri te"anepigastrium$

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 16/62

&iagnosis

Endos"opi %Esophagogastrodudenosopy3

Langsung dg a"urasi tinggi %&'()*$ Lebi+ bai" dariradiogra!i, bisa dila"u"an biopsi$

-asil biopsi bisa pemeri"saan .L/, +istopatologi "uman -

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 17/62

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 18/62

Penatalaksanaan

Tu0uan terapi 1

4( Menghilangkan keluhan

"( Memperepat penyembuhan luka

2( Mengobati komplikasi

;( Menegah kekambuhan

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 19/62

Pengelolaan Ulkus Peptikum

• Perubahan gaya hidup – rokok, alkohol, diet, ara makan, dll( – stress psiko1sosial

• $ntaid – netralisir asam lambung – menghilangkan rasa sakit

• Supresi $sam – $ntagonis '"* # simetidin, ranitidin, 0amotidin – Proton Pump Inhibitor # omepra<ol, lan<opra<ol,

rabepra<ol, pantopra<ol, esomepra<ol – Paling e0ekti0

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 20/62

 PPI

'"*$$M

Gastrin-istamin

Acet#lc+oline

  T+e ac id pump is t+e !inal step in gastric acid secretion-.L

Titi" tang"ap obat Supresi Asam

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 21/62

Pengelolaan Ulkus Peptikum

/bat Sitoprote"si• Sural0ate

  1 Sitoproteksi lokal

• 7ismuth olloidal  1 sitoproteksi lokal dan daya anti bakteri terhadap '(pylo

• -etra=ate, Teprenone  1 sitoproteksi sistemik, mukus promoter 

• Prostaglandin >misoprostol3  1 sitoproteksi sistemik 

  1 pro0ilaksis pada pengguna $I%S  

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 22/62

Terapi standar

$( 4( PPI ? $moksilin ? Klaritromisin  "( PPI ? Metronida<ol ? Klaritromisi  2( PPI ? Metronida<ol ? Tetrasiklin

  7( &osis Penghambat Pompa Proton#.mepra<ol "8 mg Lansopra<ol 28Pantopra<ol ;8 mg *abepra<ol 48

-( &osis $ntibiotika#  $moksilin 4888 mg   Klaritromisin "5815

Metronida<ol 588 mg  Tetrasiklin "5815

PPI ? " antibiotika, dosis " = sehari, lama : h

Terapi Eradikasi 'eliobater Pylo

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 23/62

GER2

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 24/62

GASTR/ES/P-AGEAL RE3LU4 2ISEA%GER2*

Terjadinya aliran balik isi lambung ke dalam lumen

batas normal, menyebabkan keluhan dengan ataumukosa eso0agus

Sering kronik / rekuren

  7edakan dengan re0luks gastroeso0ageal yg

0isiologis @>setelah makan, tanpa keluhagejala nokturnal3

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 25/62

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 26/62

Pato!isiologi GER2

$($bnormal lower esophageal sphinter4( ungsional >relaksasi transient LESterlalu sering3

"( Mekanik >hipotensi0 LES32( Makanan >mis, o00ee, alkohol3,;( .7$T >mis, alium hannel blokers3,

5( Lokasi (((((((((( hiatal hernia

$(atau

7( Peningkatan tekanan abdomen

Penyebapaling se>)E*&3(

Menuruntekanan

obesitaskehamilanpeningkatan Aolume gas

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 27/62

Pato!isiologi GER2

2ecrease LES Pressure

'ormones $(Progesterone

 oods $( at

7(%iotine, Et.'-(Peppermint&(-a00eineE(-hoolate

&rugs $($ntiholinergis

7($lpha 7lokers

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 28/62

Mani0estasi Klinis

• Keluhan paling sering # – 'eartburnBretrosternal burning

disom0ort – *egurgitasiB aliran balik dari isi

lambung ke 0aring tanpa mual

muntah atau kontraksi abdomen

Keluhan tidak spesi0ikC(batuk, nyeri dada danwhee<ing(

M i0 st si E t s 0 s

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 29/62

Mani0estasi E=traeso0agus )E*&

• .tolaryngeal# – 'oarsness >serak3 !laryngitis – %yeri tenggorokan kronis

• Lainnya# – %yeri dada %on1kardiak

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 30/62

Esophagogastrodudenosopy

• Endoskopi >dg biopsi jika

perlukan3 – Pada pasien dg alarmsigns!symptoms

 – Pada pasien dg gagal terapi – Pasien membutuhkan terapi jangka

panjang• )ambaran endoskopik normal

tidak menyingkirkan diagnosis

)E*&• &iperluka untuk deteksi,

strati0ikasi dan manajemenmani0estasi komplikasi dari)E*&

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 31/62

p' metri

• ";1jam p' monitoring

 – Pemeriksaan standar >baku emas3 untukmenegakan diagnosis )E*& , terutamapasien dengan mukosa eso0agus normal(

 – Trans1nasal atheter or a wireless, apsulshaped deAie

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 32/62

Komplikasi

• Eso0agitis erosi0• Striktur Eso0agus• 7arrettDs esophagus

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 33/62

Komplikasi

Eso0agitis erosi0• Penyebab ;8186 dari gejala )E*& – Tingkat beratnya keluhan sering tidak ses

dengan tingkat berat dari Eso0agitis erosi

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 34/62

Komplikasi

• Striktur Eso0agus – 'asil dari proses

penyembuhan darieso0agitis erosi0

 – Mungkinmembutuhkandilatasi

K lik i

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 35/62

Komplikasi

• 7arrettDs Esophag – Metaplasia intestin

eso0agus – 7erkaitan dengan

perkembangan men

adenoarinoma

F1456

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 36/62

Penatalaksanaan

• ' " reeptor 7lokers

• Proton pump inhibitors

$ntire0lu= surgery

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 37/62

+E8ERISAAN9ISI 7878

ABDO8EN

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 38/62

I A + + +emeriksaan k$usus

INSPEKSI  kulit

 umbilikus

 bentuk "erut

 gelombang "eristaltik

 "ulsasi

 AUSKULTASI --> mendengarkan bising usus

PERKUSI

 orientasi abdomen

 "emeriksaan $e"ar, lien

 identifkasi : !airan asites, bend

"adat, massa terisi !airan, udarbebas di"erut

• PALPASI Obturator Sign

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 39/62

 regio abdomen

 organ : $e"ar , lien, gin)al, aortaabdominalis

• TES Khusus

 menilai asites : tes "ekak ali$,tes undulasi

 skrining a"endisitis akut :

8! Burne#;s Sign

Rebound 1enderness

Ro'sing Sign

g

 +soan Sign

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 40/62

Etiologi dan 9aktor

Resiko

Eti l i + k titi Ak t

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 41/62

Etiologi +ankreatitis Akut

Obstruksi mekanik am"ula 1ersering Disebabkan batu em"edu, askariasis, di'ertikulum"eriam"ularis, keganasan "ankreas atau obstruksi duodenum

Eti l i + k titi Ak t

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 42/62

Etiologi +ankreatitis Akut

onsumsi Alko$ol+en#ebab tersering kedua Etanol men#ebabkan ter)adin#a akumulasien%im digesti&, "engeluaran, dan akti'itas "rematur dari en%im digestitsb

Di saluran "ankreas etanol meningkatkan "ermeabilitas dari duktulus

 2uga bisa meningkatkan konten "rotein dari !airan em"edu danmenurunkan kadar bikarbonat serta konsentrasi tri"sin in$ibitor

Eti l i + k titi Ak t

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 43/62

Etiologi +ankreatitis Akut

 1raumaBiasan#a "ada iatrogeni! "as!a "embeda$an, atau tindakan ER3+

 1rauma tum"ul atau trauma tembus "ada abdomen )uga men#ebabka"ankreatitis akut

Eti l i + k titi Ak t

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 44/62

Etiologi +ankreatitis Akut

8etaboliki"ergliseridemia < =>>> mg/dL atau $i"erkalsemia

 1oksin

8isal kala)engking atau "ada kera!unan organo &os&at

Etiologi +ankreatitis Akut

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 45/62

Etiologi +ankreatitis Akut

Obat*obatan In&eksi

elainan kogenital

+en#akit 'askular

8utasi

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 46/62

SASBEL ?E1IOLOGI9A1OR RESIO

* +ankreatitis Akut *

LIE8 S@EREN LI1ANI

 1I1A ERLANGGA

9aktor Resiko

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 47/62

9aktor Resiko

Lebi$ sering di)um"ai "ada orang deasa, dan )arang "ada anak

Lebi$ sering dikaitkan dengan alko$olisme "ada laki*laki dan batu e

"erem"uan

 1erban#ak : gallbladder disease -karena !$oledo!$olit$iasis. dan kon

alko$ol kronik/)angka "an)ang ->C kasus.

Lainn#a :

* kelainan anatomi/&ungsional -e : "an!reas di'isum, dis&ungsi s"

* "en#akit autoimun -e : SLE.

* anomali kongenital

* obat #ang memi!u $i"ertrigliseridemia

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 48/62

# g " g

* ria#at keluarga "ankreatitis

* $i"erkalsemia

* $i"er"aratiroid

* $i"ot$ermia

* idio"atik -=C.

* in&eksi -'irus, bakteri, "arasit.

* tumor "an!reati!/am"ullar#

* trauma "ost*o"erasi -e : ER3+.

* 'askulitis

* kebiasaan merokok

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 49/62

+atogenesis

+ankreatitis Akut

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 50/62

Gangguan sel asini "ankreas

Akti'asi "rematur %imogen

Autodigesti

+en#ebab Gangguan Sel Asini

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 51/62

+en#ebab Gangguan Sel Asini+ankreas

• +en#ebab tersering: Batu em"edu ke!il -mi!rolit$iasis. ter)ebak dalam• +lug "rotein -stone "rotein. dan s"asme sfngter Oddi akibat konsu

alko$ol

Obstruksi Duktus +ankreatikus

• Akan mengakti'asi en%im "ankreas• ormon 33 terstimulasi akibat diet tinggi "rotein dan lemak

-$i"ertrigliseridemia. da"at )uga karena alko$ol

Stimulasi $ormon !$ole!#stokinin -33.

• 8eningkatkan degradasi en%im "ankreas• 1er)adi "ada "rosedur o"erati& atau karena aterosklerosis "ada arteri

"ankreas

Iskemia sesaat

+rogresi +ankreatitis Akut

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 52/62

+rogresi +ankreatitis Akut

Dimulai ole$ adan#a keadian #ang menginisiasi luka kemudiandiikuti ke)adian selan)utn#a mem"erberat luka

In0amasi lokal"ankreas

+eradangansistemik

-systemic

infammatoryresponse

syndrome FSIRS.

Dis&ungsi

-muldysunctio

Gangguan sel asini "ankreas

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 53/62

om"likasi lokal atau"un sistemik

 1er)adi di "ankreas dan organ lain

Gangguan mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia dan nekrosis sel*sel "an

+ermeabilitas Haskular meningkat, terakti'asin#a sistem kom"lemen, dan ketidakseimbangfbrinolitik

8ediator in0amasi, sitokin "roin0ammator#, dan H3A8 dikeluarkan

8erangsang sel*sel "eradangan

+ele"asan en%im "ankreas

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 54/62

Berat ringann#a "ankreatitis akut tergantung dari res"ons in0amasi #ang di"erantarai ole$ keseimbangan

sitokin proinfammatory dan antiinfammatory, dan ada tidakn#a in&e

lokal mau"un sistemik +ada keadaan dimana sitokin proinfammatory lebi$ dominan dari"a

sitokin antiinfammatory  dan soluble 1N9 receptor, keadaan #ang te"ankreatitis akut berat

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 55/62

Sasbel J 1ERA+I

1u)uan

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 56/62

 1u)uan

8eng$entikan "roses "eradangan

8eng$entikan "roses autodigesti

1era"i onser'ati&

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 57/62

 1era"i onser'ati& 

+emberian analgetik

+uasa dan diet "arenteral

+eng$ambat "embentukan tri"sin

+enta%okin -Analgetik .

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 58/62

+enta%okin -Analgetik .

+ili$an utama

8eru"akan antagonis re!e"tor u dan agonist re!e"tor k*< sedas!e"at

ESO: miri" o"ioid

9armakokinetik: disera" baik melalui )alur "emberian a"a"unadar "un!ak =*K )am Dimetabolisme di $e"ar Ekskresi melalui

urin Dosis: K> mg IH/I8 diulang K*? )am5 ma K>>mg

+osologi: 'ial =5 =,5 (5 => mL

3airan

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 59/62

3airan

Berikan !airan elektrolit, nutrisi, dan !airan "lasma

+eng$ambatan "roduksi "e"sin dengan !ara*<

+eng$ambatan "roduksi asam lambung memakai ++I atau ( blo!ke

+eng$isa"an !airan lambung

Antasida

1era"i "ada kasus berat

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 60/62

 1era"i "ada kasus berat

I37

Resusitasi !airan

+eraatan "erna"asan memakai NG tube

 1era"i in&eksi/sebab #ang mendasari

+embuangan en%im "an!reas

Analgetik

 1era"i "ada "en#ulit

Dukungan gi%i

Imi"enem

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 61/62

Imi"enem

8ekanisme: b*laktam

ESO: 8ual5 munta$, kemera$an

9armakokinetik:

Lebi$ baik diberi se!ara suntik

adar "un!ak ( )am

Ekskresi urin

>,(*>,g/ J*)am

 1era"i beda$

8/17/2019 BBDM skenario3 kumpul

http://slidepdf.com/reader/full/bbdm-skenario3-kumpul 62/62

"

Indikasi:

In&eksi #ang nekrotik

Ditemukan adan#a "engum"ulan udara "ada "an!reas atau "eri"an!reas dari 31 s!an

Adan#a "en#ulit

•  1indakan:

o

La"arotomio Nekrosektomi