PPT BBDM RA

download PPT BBDM RA

of 20

Transcript of PPT BBDM RA

Laporan Kasus Tonsilofaringitis Kronik

LAPORAN BBDMKEPANITERAAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK - BEDAH KEPALA DAN LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Seorang Wanita 24 TAHUN DENGAN RHINITIS ALERGI

Presentan:

Pembimbing: dr. Yanuar Iman Santosa, Sp.THT-KL

Aldila Purani PutriAmalia PuswitasariAmarilla RianditaEricko Hartanto LaymenaDuta IndriawanFirman Haji Nur AkbarErlando Rizki Anugrah Nitami K SNorma JuwitaNydia Rena BenitaIDENTITAS PENDERITANama: Ny. F Tempat/tanggal lahir: Semarang, 3 April 1990Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Purbalingga Kidul RT2/RW4Pekerjaan: MahasiswaPendidikan: S1Agama: KristenSuku: JawaNo.RM: C406071

Masalah AktifMasalah Tidak Aktif1. Hidung gatal1. Riwayat penyakit seperti ini 3 bulan yang lalu2. Hidung tersumbat (lebih berat yang kanan)2. Riwayat Asma pada keluarga + adik perempuan dari ibu 3. Cairan encer bening tak berbau dari hidung4. Riwayat terpapar debu5. Riwayat terpapar dingin6. Rhinoskopi anterior: discharge (+/+) serous7. Rhinoskopi anterior: mukosa pucat (+/+)8. Rhinoskopi anterior: chonca edema (+/+)9. Skin prick test : hipersensitif (+)Anamnesis Autoanamnesis dengan Ny. F (11-04-2014, 09.15 WIB)Keluhan Utama: Hidung gatal Riwayat Penyakit Sekarang:+ sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan hidung gatal, terus-menerus, lebih sering pada pagi hari. Keluhan dirasakan hampir setiap hari dalam seminggu. Tidur tidak terganggu. Kegiatan harin dapat dilakukan tanpa gangguan. Bekerja / Sekolah tidak terganggu.Terdapat ingus berwarna bening ,encer, tidak berbau. Hidung terasa tersumbat (+) pada pagi hari (lebih berat yang kanan). Bersin-bersin (+) pada pagi hari.Mata nrocos (-), mata gatal (-), demam (-), nyeri wajah (-), nyeri ketok (-).Riwayat terpapar debu (+) di tempat kos-kos an baruRiayat terpapar dingin (+) kamar kos baruRiwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakt seperti ini (+) keluhan pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, terakhir kali 3 bulan yang lalu (gejala lebih berat hingga suara serak)Asma (-), Gatal-gatal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat alergi tidak diketahuiRiwayat asma (+) adik perempuan dari ibuKeadaan Sosial Ekonomi :Pasien anak kedua dari 2 bersaudara. Ayah pasien seorang wiraswasta dan Ibu seorang Ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.Kesan sosial ekonomi : cukupPemeriksaan Fisik11 April 2014 pukul 09.30 WIBA. Status GeneralisKesadaran : composmentisTensi: 110/70 mmHgNadi: 80x/menitFrekuensi napas : 18x/menitSuhu: 37,0 oCAktivitas: normoaktifKooperativitas: kooperatifStatus gizi: cukup

Kulit: turgor kulit cukupKonjungtiva : konjungtiva palpebra pucat -/-Jantung: tidak dilakukanParu: tidak dilakukanHati: tidak dilakukanLimpa: tidak dilakukanLimfe: pembesaran nnll -/-Anggota gerak: dalam batas normalB. Status Lokalis (THT)

1. TelingaKanan KiriMastoidHiperemis (-), Fistel (-), Abses (-), Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)Hiperemis (-), Fistel (-), Abses (-), Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)PreaurikulaHiperemis (-), Fistel (-), Abses (-)Hiperemis (-), Fistel (-), Abses (-)RetroaurikulaHiperemis (-), Fistel (-), Abses (-)Hiperemis (-), Fistel (-), Abses (-)AurikulaHiperemis (-), Edema (-), Normotia, Nyeri tekan tragus (-)Hiperemis (-), Edema (-), Normotia, Nyeri tekan tragus (-)Kanalis eksternusHiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-), discaj(-)(-)Membran Timpani warnaPutih mengkilatPutih mengkilat reflex cahaya(+), arah jam 5(+), arah jam 7 perforasi(-)(-) lain-lainRetraksi (-)Retraksi (-)2. Hidung dan ParanasalPemeriksaan Luar HidungSimetris , deformitas (-) SinusNyeri tekan: pipi (-), hidung (-), pangkal hidung (-), dahi (-)Nyeri ketok pipi (-), hidung (-), pangkal hidung (-), dahi (-)Rinoskopi AnteriorKanan Kiri Discaj(+) serous(+) serous Mukosa Pucatpucat KonkaHipertrofi ( -), edema (+)Hipertrofi (-), edema (+) Tumor(-)(-) SeptumDeviasi (-)DiafanoskopiTidak dilakukan3. Tenggoroka. Faring

OrofaringPalatum bombans (-)Arkus faringSimetris, uvula ditengahMukosa Hiperemis (-)TonsilKananKiri ukuranT1T1 warnaHiperemis (-)Hiperemis (-) permukaanGranulasi (-)Granulasi (-) kripteMelebar (-)Melebar (-) detritus(-)(-) membran (-)(-)Peritonsil Abses (-)Abses (-)Nasofaring (Rhinoskopi posterior) : tidak dilakukanLaringofaring (Laringoskopi indirek) : tidak dilakukanLaring (Laringoskopi indirek) : tidak dilakukan

Kepala dan LeherKepalaMesosefalWajahSimetris, deformitas (-)Leher anteriorpembesaran nnll (-)Leher posteriorPembesaran nnll (-)Gigi dan MulutGigi geligiCaries (-)LidahNormoglossi, deviasi (-)PalatumBombans (-)Pipi Deformitas (-)Pemeriksaan Laboratorium/penunjang/khusus

1. Pemeriksaan Patologi Klinik : tidak dilakukan2. Tes Pendengaran : (ruangan tidak ideal)Tes Bisik: tidak dilakukanTes Garputala: tidak dilakukanAudiometri : tidak dilakukanTimpanometri : tidak dilakukan3. Tes Keseimbangan dan Vestibuler : tidak dilakukan4. Pemeriksaan Radiologik: tidak dilakukan5. Pemeriksaan Endoskopik: tidak dilakukan6. Tes Alergi : +3 human dander, mixed fungi, dog dander, grass pollen.+2 house dust, chicken feather, cockroach ; wortel, gandum.+1 teh, cumi, coklat, mete.

RingkasanSeorang wanita 24 tahun. Datang dengan keluhan hidung gatal, terus menerus, lebih berat saat pagi hari. Gejala dirasakan hampir setiap hari dalam seminggu. Ingus encer bening tak berbau. Hidung tersumbat pada pagi hari lebih berat yang kanan. Bersin bersin pagi hari.Riwayat terpapar debu (+). Riwayat terpapar udara dingin (+). Riwaayat gejala yang sama (+) sejak 5 tahun yang lalu terakhir 3 bulan yang lalu. Riwayat asma di keluarga (+). Rhinoskopi anterior didapatkan discharge (+/+) serous, mucosa pucat (+/+), konka edema (+/+)

Diagnosis Banding:Rhinitis Akutdd/ rhinitis alergi rhinitis vasomotor Diagnosis Sementara:Rhinitis AllergyRencana Pengelolaan:

Pemeriksaan DiagnostikIg SpecificTerapi :Medikamentosa:Momethasone furoate monohydrate 50 mcg Nasal sprayCetirizine HCl 1 x 10 mgPemantauan: Respons PengobatanPenyuluhan :Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien dapat dicegah dengan menghindari allergen. Menjelaskan penatalaksanaan yang dilakukan dengan obat-obatan, prognosis penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi.

PROGNOSIS Quo ad vitamad bonamQuo ad sanamDubia ad bonamQuo ad fungsionamad bonam

terimakasih