BASAL CELL CARCINOMA CAVUM NASI

I. PENDAHULUAN Kanker kulit dibagi atas dua kelompok besar: nonmelanoma dan melanoma. Basal cell carcinoma merupakan kanker kulit nonmelanoma, dan merupakan bentuk paling sering di Amerika Serikat. 1 Basal cell carcinoma dimulai dari lapisan atas kulit yang disebut epidermis. Basal cell carcinoma juga dikenal dengan nama rodent ulcer atau basalioma. Kanker ini tumbuh secara perlahan dan tidak disertai rasa nyeri. Kebanyakan kanker jenis ini timbul pada daerah yang secara reguler terekspos dengan cahaya matahari ataupun radiasi ultraviolet lainnya. Kanker jenis ini jarang mengancam jiwa. 1,2 Angka kejadian kanker pada vestibulum nasi dan kavum nasi adalah jarang dan kurang dari 1 persen dari tumor leher dan kepala. Pada daerah vestibulum nasi yang dilapisi oleh epitel skuamosa, dimana kanker paling sering berasal dari lapisan tersebut dan menjadi squamous cell carcinomas (SCC) dan memiliki perjalanan alami yang sama dengan squamous cell cancer pada kulit. Rasio perbandingan tumor vestibulum nasi antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1, dengan umur rata-rata 60 hingga 65 tahun. Perkembangan dari tumor vestibulum nasi dipengaruhi oleh kebiasaan merokok (tobacco). Walaupun secara mayoritas tumor vestibulum nasi adalah squamous cell carcinoma, juga terdapat basal cell carcinoma. 3 II. ANATOMI DAN HISTOLOGI4,5 HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah. 1) pangkal hidung (bridge), 2) batang hidung (dorsum nasi), 3) puncak hidung (tip), 4) ala nasi, 5) kolumela dan 6) lubang hidung (nares anterior) Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri 1) tulang hidung (os nasi), 2) prosesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis

1

lateralis inferior yang disebut juga sebagai kartilago alar mayor dan 3) tepi anterior kartilago septum. Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring. Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat dibelakang nares anterior, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan superior. Dinding medial hidung adalah septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawn. Bagian tulang adalah 1) lamina perpendikularis os ethmoid, 2) vomer, 3) krista nasalis os maksila dan 4) krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah 1) kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan 2) kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum pada bagian tulang sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa hidung. Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paing bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih keci ialah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil lagi ialah konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian labirin etmoid. Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus

2

etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. Batas rongga hidung. Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung. lamina kribriformis merupakan lempeng tulang berasaldari os etmoid, tulang ini berlubang-lubang (kribrosa=saringan) tempat masuknya serabut-serabut saraf olfaktorius. Di bagian posterior, atasp rongga hidung dibentuk oleh os sfenoid. KOMPLEKS OSTIOMEATAL (KOM) Kompleks ostiomeatal (KOM) merupakan celah pada dinding lateral hidung yang dibatasi oleh konka media dan lamina papirasea. Struktur anatomi penting yang membentuk KOM adalah processus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger nasidan ressesus frontal. KOM merupakan unit fungsional yang merupakan tempat ventilasi dan drenase dari sinus-sinus yang letaknyadi anterior yaitu sinus maksila, etmoid anterior dan frontal. Jika terjadi obstruksi pada celah yang sempit ini, maka akan terjadi perubahan patologis yang significan pada sinus-sinus yang terkait. PERDARAHAN HIDUNG Bagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari a. etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a. oftalmika dari a. karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang a. maksilaris interna, di antaranya ialah ujung a. palatina mayor an a.sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina dan memasuki rongga hidung belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari cabang-cabang a. fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a, aananteriorsfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior dan a. palatine mayor, yang disebut pleksus kiesselbach letaknya supoerfisialis dan mudah cedera oleh3

trauma, sehingga sering menjadi sumber epitaksis (perdarahan hidung), terutama pada anak. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dn struktur luar hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan factor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intracranial. PERSARAFAN HIDUNG Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n. etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris. yang berasal dari n.oftalmikus (N.V-1). Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatina. Ganglion sfenopalatina, selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untulk mukosa hidubng. Ganglion ini menerima serabut saraf sensoris dari n.maksila (N.V-2), serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut saraf simpatis dari n.petrosus profundus. Ganglion sfenopalatina terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media. Fungsi penghidu berasal dari nolfaktorius. Saraf ini turun melalui lamina kribrosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. MUKOSA HIDUNG Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernapasan (mukosa respiratori) dan (mukosa olfaktorius). Mukosa pernapasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia (ciliated pseudostratified columnar epithelium) dan diantaranya terdapat sel-sel goblet.4

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu tidak bersilia (pseudostratified collumner non ciliated epithelium). Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang terjadi metaplasia, menjadi sel epitel skuamosa. Dalam keadaan normal mukosa respiratori berwarna merah muda dan selalu basah karena diliuti oleh palut lender (mucous blanket) pada permukaannya. Di bawah epitel terdapat tunika propria yang banyak mengandung pembuluh darah, kelenjar mukosa dan jaringan limfoid. Pembuluh darah pada mukosa hidung mempunyai susunan yang khas. Arteriol terletak pada bagian yang lebih dalam dari tunika propria dan tersusun secara pararel dan longitudinal. Arteriol ini memberikan perdarahan pada anyaman kapiler periglanduler n sub epitel. Pembuluh eferen dari anyaman kapiler ini membuka ke rongga sinusoid vena yang besar yang dindingnya dilapisi oleh jaringan elastic dan otot polos. Pada bagian sinusoid mempunyai sfingter otot. Selanjutnya sinusoid akan mengalirkan darahnya ke pleksus vena yang lebih dalam lalu ke venule. Dengan susunan demikian mukosa hidung menyerupai jaringan kavernosa yang erektil, yang mudah mengembang dan mengerut. Vasodilatasi dan vasokontriksi pembuluh darah ini dipengaruhi oleh saraf otonom.

5

Gambar 1. Hidung potongan melintang. (Dikutip dari kepustakaan 5) 1) Lapisan luar, kulit, epitel skuamosa berlapis keratin-epidermis 2) Kartilago septum nasi 3) Kartilago nasal bawah 4) Apeks nasal 5) Glandula sebasea 6) Folikel rambut 7) Jaringan ikat

6

Gambar 2. Hidung potongan frontal. (Dikutip dari kepustakaan 5)

1) Fossa kranial anterior 2) Crista galli 3) Septum nasi dengan mukosa respiratoik 4) Kavum nasi 5) Konkha nasalis inferior 6) Meatus nasalis inferior 7) Konkha nasalis media 8) Meatus nasalis media 9) Sel ethmoidal 10) Kavum orbita 11) Sinus maksilaris 12) Maksila, tulang maksilaris atas 13) Palatum molle 14) Kavum oral 15) Tulang ethmoid, lamina perpendicularis 16) Tulang ethmoid, lamina orbitalis 17) Tulang maksila 18) Muskulus levator palpaebrae superioris dan muskulus rektus superior7

19) Muskulus oblik superior 20) Muskulus rektus medialis 21) Corpus adiposum orbitae

SARAP TRANSPOR MUKOSILIER System transport muosilier merupakan system pertahanan aktif rongga hidung terhadap virus, bakteri, jamur atau partikel berbahaya lain yang terhirup bersama udara. Efektivitas system transport mukosilier dipengaruhi oleh kualitas silia dan palut lendir. Palut linder ini dihasilkan oleh sel-sel goblet pada epitel dan kelenjar seromusinosa submukosa. Bagian bawah dari Palut lendir terdiri dari cairan serosa sedangkan bagian permukaannya terdiri dari mukus yang lebih elastic dan banyak mengandung protein plasma seperti albumin, IgG, IgM dan factor komplemen. Sedangkan cairan serosa mengandung laktoferin, lisozim, inhibitor, lekoprotease sekretorik, dan IgA sekretori (sIgA). Glikoprotein yang dihasilkan oleh hasil mukus penting untuk pertahanan local yang bersifat anti microbial. IgA berfungsi untuk mengeluarkan mikro organism dari jaringan dengan mengikat antigen tersebut pada lumen saluran nafas, sedangkan IgG beraksi didalam mukosa dengan memicu reaksi inflamasi jika terpajan dengan antigen bakteri. Pada sinus maksila, system transport mukosilear menggerakan secret sepanjang dinding anterior, medial, posterior dan lateral serta atap rongga sinus membentuk gambaran halo atau bintang yang mengarah ke ostium alamiah. Setinggi ostium secret akan lebih kental tetapi drainasenya lebih cepat untuk mencegah tekanan negatif dan berkembangnya infeksi kerusakan mukosa yang ringan tidak akan menghentikan atau mengubah transport, dan secret akan melewati mukosa yang rusak tersebut. Tetapi jika sekret lebih kental, sekret akan terhenti pada mukosa yang mengalami defek. Gerakan system transport mukosilier pada sinus frontal mengikuti gerakan spiral. Sekret akan berjalan menuju septum interfrontal, kemudian ke atap dinding lateral dan bagian inferior dari dinding anterior dan posterior menuju processus frontal. Gerakan

8

spiral munuju ke ostiumnya terjadi pada sinus sfenoid, sedangkan pada sinus etmoid terjadi gerakan rektilinier jiak ostium terletak pada salah satu dindingnya. Pada dinding lateral terdapat 2 rute besar transport mukosilier. Rute pertama merupakan gabungan sekresi sinus frontal, maksila dan etmoid anterior. Sekret ini biasanya bergabung di dekat infundibulum etmoid selanjunya berjalan menuju tepi bebas prosesus konsinatus, dan sepanjang dinding medial konka inferior menuju nasofaring melewati bagian anteroinferior orifisium tuba eustachius. Transport aktif berlanjut ke batas epitel bersilia dan epitel skuamosa pada nasofaring selanjutnya jatuh ke bawah di bantu dengan gaya gravitasi dan proses menelan. Rute ke-dua merupakan gabungan sekresi sinus etmoid posterior dan sfenoid yang bertemu di recessus sfenoetmoid dan menuju nasofaring pada bagian postero-superior dan orifisium dan tuba eustachius. Sekret yang berasal dari meatus posterior dan septum akan bergabung akan sekret rute pertama, yaitu di inferior dari tuba eustachius. Sekret pada septum akan berjalan vertical ke arah bawah terlebih dahulu kemudian ke belakang dan menyatu di bagian inferio tuba eustachius. FISIOLOGI HIDUNG Berdasarkan teori structural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisilogis hidung dan sinus paranasal adalah: 1) Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidipikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik local; 2) fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung istimulus penghidu; 3) fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang; 4) fungsi static dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas; 5) Refleks nasal. FUNGSI RESPIRASI Udara yang direspirasi masuk di hidung menuju system respirasi melalui nares anterior lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun kebawah ke arah nasofaring. Aliran udara ke hidung ini berbentuk lingkungan atau arkus.9

Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh mulut lendir. Pada musim panas, udara hamper jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara inspirasi oleh palut lendir, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. Suhu udara yang melalui hidung di atur sehingga berkisar 37 derajat Celsius. Fungsi pengatur suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas. Partikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di hidung oleh: a) rambut (vibrissea) pada vestibulum nasi, b) silia , c) palut lendir. Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan reflex bersin. FUNSI PENGHIDU Hidung juga bekerja sebagai indera penghidu dan pencecap dan adanya mukosa alfaktorius pada atap rongga hidung , konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Pada partikel bau dapt mencapai daerah ini dengan cara di fusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas kuat. Funsi hidung ntuk membantu indera pencecap adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal dari bergai macam bahan seperti perbedaan rasa manis strawberi, jeruk, pisang atau coklat. Juga untuk membedakan rasa asam yang berasal dari cuka dan asam jawa. FUNGSI FONETIK Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan bernyanyi dan sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang sehingga terdengar suara senggau. Hidung membantu proses pembentukan kata-kata di bentuk oleh lidah, bibir dan palatum mole pada pembentukankonsonan nasal (m, n, ng) rongga mulut tutup dan hidung terbuka, palatum moleturun untuk aliran udara.

10

REFLEKS NASAL Mukosa hidung merupakn konseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan refleks dan bersin dan nafas berenti. Rangsan bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pancreas.

III. PREVALENSI Angka kejadian kanker pada vestibulum nasi dan kavum nasi adalah jarang dan kurang dari 1 persen dari tumor leher dan kepala. Pada daerah vestibulum nasi yang dilapisi oleh epitel skuamosa, dimana kanker paling sering berasal dari lapisan tersebut dan menjadi squamous cell carcinomas (SCC) dan memiliki perjalanan alami yang sama dengan squamous cell cancer pada kulit. Rasio perbandingan tumor vestibulum nasi antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1, dengan umur rata-rata 60 hingga 65 tahun. Perkembangan dari tumor vestibulum nasi dipengaruhi oleh kebiasaan merokok (tobacco). Walaupun secara mayoritas tumor vestibulum nasi adalah squamous cell carcinoma, juga terdapat basal cell carcinoma. 1,3 IV. ETIOLOGI6,7 Faktor resiko untuk terjadinya basal cell carcinoma dikaitkan dengan faktor lingkungan adalah: 1) paparan sinar matahari 2) karsinogen kimiawi dan radiasi 3) karsinogenesis viral 4) Ingesti arsenik 5) Pasien dengan imunosupresi 6) xeroderma pigmentosum 7) riwayat kanker kulit nonmelanoma 8) konsumsi alkohol V. GAMBARAN HISTOLOGI6 Beberapa gambaran yang membedakan basal cell carcinoma dengan tumor lainnya adalah:11

1) epidermis yang menipis atau mengalami ulserasi 2) sel tumor basaloid yang saling berdekatan dari epidermis atau folikel 3) peripheral palisading of nuclei 4) mucinous stroma

Subtipe histologi, termasuk: 1) adenocystic (glandular differentiation) 2) microcystic (milia formation) 3) micronodular (often deeply infiltrating) 4) neurotropic (susah dieksisi komplit dan seringkali terasa sakit) 5) basosquamous atau metatypical (termasuk gambaran squamous cell carcinoma)

VI. DIAGNOSIS6 Tahap awal tumor tampak sebagai ulserasi superfisial atau massa pada membran septum atau columella dengan krusta, bopeng, dan perdarahan minor. Lesi yang lebih lanjut dapat menimbulkan perforasi septum atau menginvasi alar kartilago dan tumbuh hingga permukaan kulit. Terdapat juga ekstensi ke arah inferior masuk ke dalam sulkus gingivo-labialis dan jaringan lunak premaksilaris. Apabila tumor telah lanjut atau rekurens, tumor tumbuh hingga kavum nasi posterior. Drainase vestibulum nasi secara primer mengalir ke limfa nodus submandibula. Limfa nodus fasial adalah limfa nodus mungkin terlibat apabila kejadian berulang. Hanya 5-10 persen pasien yang mengalami metastasis limfa nodus. Penegakan diagnosis basal cell carcinoma diutamakan pada anamnesis dan pemeriksaan fisis, CT scan, dan biopsi jaringan patologik biasanya juga digunakan untuk evaluasi diagnosis.

VII. DIFERENTIAL DIAGNOSIS6 Jenis kanker ini sangat jarang dan biasanya lebih banyak ditemukan adalah squamous cell carcinoma

12

VIII. TATALAKSANA7 Penatalaksaan basal cell carcinoma tergantung dari tipe, ukuran, lokasi, jumlah lesi, dan pengalaman dokter. Adapun modalitas terapinya adalah: 1. Bedah superfisial 2. Biopsi Eksisi 3. Mohs micrographically controlled excision 4. Photodynamic therapy 5. Cryotherapy 6. Radioterapy

IX. PROGNOSIS Kebanyakan tumor pada vestibulum nasi adalah jenis kanker kulit dan memiliki prognosis yang baik. 3

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Medline Plus. Basal Cell Carcinoma. 2011.[cited on 2011]. Available from: http://nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000824.htm

2. New Zeakand Dermatological Society Incorporated. Basal Cell Carcinoma.2011. [cited on 2011]. Available from: http://www.dermnetnz.org/lesions/basal-cellcarcinoma.html

3. Wellspring Oncology.Cancers in the nose and Nasal Cavity.2006.[cited on 2011]. Available from: http://www.aboutcancer.com/nasal.htm

4. Soetjipto,Damayanti. Hidung. Dalam:

Soepardi ES, Iskandar N, Bashiruddin J,

Restuti RD, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi Keenam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007; p118-22.

5. Kuehnel, Wolfgang. Color Atlas of Cytology,Histology, and Microscopic Anatomy.New York: Thieme; 1999; p340-1.

6. UCSF Medical Center. Basal Cell Carcinoma.2011.[cited on 2011]. Available from: http://ucsfhealth.org/conditions/basal_cell_and_squamous_cell_carcinomas.htm

7. Telfer,N.R. Guidelines for the Management of Basal ell Carcinoma. Dermatology Centre, Salford Royal Hospital NHS Foundation Trust, Manchester; 2008; 35-48

14