Riani Putri 1102009243 PBL 2

1. Memahami dan menjelaskan karsinoma hepatoselular 1.1. Definisi Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati. Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. 1.2. Etiologi - HBV : integrasi genom virus kedalam DNA sel. Gen X pada virus menghasilkan protein HBX yang berikatan dengan protein supresor tumor p53, dan menghambat apoptosis yang dimediasi oleh p53. Hal ini menghasilkan sekelompok hepatosit klon yang memiliki genom virus - HCV : inflamasi persisten dan sirosis. Kapsid HCV memodulasi efek beberapa gen sel perubahan rasio proliferasi hepatosit - Hemokromatosis herediter - -1 Antitrypsin Deficiency - Paparan aflatoksin : menyebabkan mutasi gen p53. - Porfiria kutaneus tarda - Kolangitis sklerotik primer 1.3. Epidemiologi Kanker hati adalah merupakan kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanyadalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlahyang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan,Korea, dan Japan). Sekitar 80% dari kasus HCC, didapat pada negara Afrika Sub-Sahara(Mozambique dan Afrika Selatan). HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali diwilayah endemik infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Pada semua populasi, penderita HCC banyak pada laki-laki (sua hingga empat kali) dari pada perempuan. Masih belum jelas apakah ini berhubungandengan rentannya laki-laki terhadap timbulnya tumor, atau karena laki-laki banyak terpajan olehfaktor risiko HCC, seperti virus hepatitis dan alkohol. 1.4. Stadium

-

Stadium HCC sistem Okuda ada 4 berdasarkan kriteria, yaitu Ukuran tumor (< atau > 50%hati) , Asites (ada atau tidak), Bilirubin (< atau > 3mg/dl), Albumin (< atau > 3mg/dl). Okuda I : tidak ada kriteria Okuda II : Positif 1 atau 2

Okuda III : Positif 3 atau 4 - Sistem stadium TNM (Tumor-Nodul-Metastase) Stadium I: Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati. Stadium II: Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I ataumulti-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri Stadium III: Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobuskanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah(vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct ) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan ataulobus kiri hati. Stadium IV: o Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kirihati. o atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intrahepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct) o atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepaticvessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis) o atau vena cava inferior o atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase) 1.5. Patofisiologi Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir umumnya jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma Beckwith-Weidemann dimana terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factor-II dengan manisfestasi klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan viceromegaly. Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis bilier. 1.6. Manifestasi klinis - Presentasi asimtomatik Tumor bisanya kecil. - Dekompensasi hepatik Munculnya dekompensasi hepatik pada pasien yg memiliki sirosis. Asites dgn onset baru, pendarahan varises rekuren, atau ensefalopati progresif. Asites biasanya sulit dikontrol dengan diuretik standar dan terdapat darah. - Pendarahan GIT Terdapat pada 10% pasien. 40% nya karena varises esofagus karena invasi vena porta & tekanan porta yg meninggi. 60% nya karena pendarahan pada ulkus peptikum dan keadaan jinak lainnya. Tumor jarang langsung menyerang GIT dan menyebabkan pendarahan. - Triad klasik

-

-

Nyeri perut kanan atas, penurunan berat badan dan hepatomegali. Pasien ini biasanya memiliki tumor >6cm. Adanya arterial vascular bruit dikarenakan meningkatnya vaskularisasi. Ruptur tumor Dapat terjadi secara spontan atau trauma tumpul minor pada abdomen. Gejalanya rasa sangat nyeri pada abdomen, colaps vaskuler dan tanda-tanda iritasi peritoneum. Sindrom paraneoplastik dan endokrin ekstrahepatik

Gejala sistemik ini merupakan hasil dari sintesis dan sekresi substansi yg aktif secara biologis oleh tumor. Hipoglikemi terjadi karena proses perusakan precursor insulinlike growth factor II oleh hepatosit maligna. Hal ini menyebabkan IGF II beredar dengan kompleks yang lebih kecil sehingga berefek peningkatan uptake glukosa oleh jaringan. Polisitemia terjadi karena sintesis eritropoietin oleh tumor. Hiperkalsemia dikarenakan tumor mensekresi parathyroid hormone-related protein. Hipertensi arterial disebabkan oleh sintesis ektopik dari angiotensinogen oleh hepatosit maligna. Feminisasi terjadi karena tumor mengkonversi dehidroepiandrosteron menjadi estron dan estradiol. Hiperkolesterolemia terjadi karena sintesis kolesterol oleh tumor. Diare berair dikarenakan oleh sekresi peptide yang mendorong sekresi intestinal. 1.7. Diagnosis dan DD - Anamnesis Nyeri perut kanan atas, pernah terinfeksi hepatitis B/C - Pemeriksaan fisik Asites, hepatomegaly, hati bernodul. - Pemeriksaan penunjang Tumor marker

o -fetoprotein o Fucosylated AFP o Des--Carboxy Prothrombin o Glypican-3 o Marker lain Pencitraan

o

Radionuclide scanning dan PET Pada radionuclide scanning, radionuclide dimasukkan kedalam materi koloid dan mengalir dalam darah sampai diambil oleh sel Kuppfer. Tidak adanya sel ini pada keadaan tumor akan memberikan gambaran defek pada hati.

Pada PET, perbedaan uptake FDG akan membedakan HCC dan jaringan hepar normal. Fungsi utama PRT dalam HCC adalah untuk melihat derajat diferensiasi dan stadium serta tumor yg poorly differentiated. o Arteriografi hepar Dapat mendeteksi tumor hipervaskular sekecil 0,5 cm. tumor ditandai dengan arteri yang membesar, hipervaskularisasi, tumor vascular channels and lakes, arterioportal communications, and capsular radiolucency Histologi

1.8. Penatalaksanaan - Percutaneous ethanol and acetic acid ablation Menurut data, ablasi kimiawi perkutan dengan asam asetat atau alcohol merupakan pilihan terapi yang baik untuk pasien yang tdk dapat dioperasi atau pasien yang bisa dioperasi tapi memiliki faktor prognosis buruk seperti lanjut usia, Childs B/C sirosis, pasienyang telah reseksi tapi terjadi rekurensi. Pasien yang cocok untuk tipe terapi ini adalah pasien dengan single tumor, 5cm dengan liver normal, Childs A sirosis - Radiofrequency ablation Merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan HCC yg tdk bias direseksi atau tumor hepar yg metastasis. Komplikasi berat terjadi pada