Malnutrisi DEFINISIMalnutrisi dapat terjadi oleh karena kekurangan gizi (undernutrisi) maupun karena kelebihan gizi (overnutrisi). Keduanya disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan tubuh dan asupan zat gizi esensial.

Perkembangan malnutrisi melalui 4 tahapan: 1. Perubahan kadar zat gizi dalam darah dan jaringan 2. Perubahan kadar enzim 3. Kelainan fungsi pada organ dan jaringan tubuh 4. Timbulnya gejala-gejala penyakit dan kematian.

Kebutuhan tubuh akan zat gizi bertambah pada beberapa tahapan kehidupan tertentu, yaitu: - pada masa bayi, awal masa kanak-kanak, remaja - selama kehamilan - selama menyusui.

Pada usia yang lebih tua, kebutuhan akan zat gizi lebih rendah, tetapi kemampuan untuk menyerap zat gizipun sering menurun. Oleh karena itu, resiko kekurangan gizi pada masa ini adalah lebih besar dan juga pada masyarakat dengan tingkat ekonomi rendah.

PENILAIAN STATUS GIZI

Untuk menilai status gizi seseorang, ditanyakan tentang makanan dan masalah kesehatan, dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium tertentu. Pada pemeriksaan darah dilakukan pengukuran kadar zat gizi dan bahan-bahan yang tergantung kepada kadar zat gizi (misalnya hemoglogbin, hormon tiroid dan transferin).

Untuk menentukan riwayat makan seseorang, ditanyakan makanan apa yang dimakan dalam 24 jam terakhir dan jenis makanan seperti apa yang biasanya dimakan. Dibuat catatan tentang daftar makanan yang dimakan selama 3 hari. Selama pemeriksaan fisik, diamati penampilan secara keseluruhan dan tingkah lakunya, juga distribusi lemak tubuh serta fungsi organ tubuhnya.

Kekurangan zat gizi dapat menyebabkan berbagai masalah kesehatan. Misalnya, perdarahan lambung dapat menyebabkan anemia karena kekurangan zat besi. Seseorang yang telah diobati dengan vitamin A dosis tinggi karena berjerawat, bisa mengalami sakit kepala dan penglihatan ganda sebagai akibat keracunan vitamin A.

Berbagai sistem tubuh bisa dipengaruhi oleh kelainan gizi:1. Sistem saraf bisa terkena oleh kekurangan niasin (pelagra), beri-beri,

kekurangan atau kelebihan vitamin B6 (piridoksin) dan kekurangan vitamin B12

2. Pengecapan dan pembauan bisa dipengaruhi kekurangan seng 3. Sistem pembuluh darah jantung bisa dipengaruhi oleh :

- beri-beri - kegemukan (obesitas) - makanan tinggi lemak menyebabkan hiperkolesterolemi dan penyakit jantung koroner - makanan kaya garam bisa menyebabkan tekanan darah tinggi

4. Saluran pencernaan dipengaruhi oleh pelagra, kekurangan asam folat dan banyak minum alkohol

5. Mulut (lidah, bibir, gusi dan membran mukosa) dipengaruhi oleh kekurangan vitamin B dan vitamin C

6. Pembesaran kelenjar tiroid terjadi akibat kekurangan iodium 7. Kecenderungan mengalami perdarahan dan gejala pada kulit seperti

ruam kemerahan, kulit kering dan pembengkakan karena penimbunan cairan (edema) bisa terjadi pada kekurangan vitamin K, kekurangan vitamin C, kekurangan vitamin A dan beri-beri

8. Tulang dan sendi dapat terkena ricketsia, osteomalasia, osteoporosis dan kekurangan vitamin C.

Status gizi seseorang dapat ditentukan melalui beberapa cara, yaitu:1. Mengukur tinggi badan dan berat badan, lalu membandingkannya dengan

tabel standar. 2. Menghitung indeks massa tubuh (BMI, Body Mass Index), yaitu berat

badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter). Indeks massa tubuh antara 20-50 dianggap normal untuk pria dan wanita.

3. Mengukur ketebalan lipatan kulit. Lipatan kulit di lengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dengan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal adalah sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.

4. Status gizi juga bisa diperoleh dengan mengukur lingkar lengan atas untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (Lean Body Mass, massa tubuh yang tidak berlemak).

Foto rontgen dapat membantu menentukan densitas tulang dan keadaan dari jantung dan paru-paru, juga bisa menemukan kelainan saluran pencernaan yang disebabkan oleh malnutrisi.

Pada malnutrisi yang berat, dilakukan pemeriksaan hitung jenis sel darah lengkap serta pemeriksaan darah dan air kemih untuk mengukur kadar vitamin, mineral dan limbah metabolit seperti urea.

Pemeriksaan kulit juga bisa dilakukan untuk menilai jenis-jenis tertentu dari kekebalan.

FAKTOR RESIKO

Bayi dan anak-anak merupakan resiko terbesar untuk mengalami kekurangan gizi karena mereka membutuhkan sejumlah besar kalori dan zat gizi untuk pertumbuhan dan perkembangannya. Mereka bisa mengalami kekurangan zat besi, asam folat, vitamin C dan tembaga karena makanan yang tidak memadai. Kekurangan asupan protein, kalori dan zat gizi lainnya bisa menyebabkan terjadinya kekurangan kalori protein (KKP), yang merupakan suatu bentuk dari malnutrisi yang berat, yang akan menghambat pertumbuhan dan perkembangan.

Kecenderungan untuk mengalami perdarahan pada bayi baru lahir (penyakit hemoragik pada bayi baru lahir), disebabkan oleh kekurangan vitamin K, dan bisa berakibat fatal.

Sejalan dengan pertumbuhannya, kebutuhan makanan anak-anak akan bertambah, karena laju pertumbuhan mereka juga bertambah.

Pada wanita hamil atau wanita menyusui, kebutuhan zat gizi meningkat untuk mencegah malnutrisi pada bayi dan dirinya sendiri. Asam folat diberikan selama kehamilan untuk menurunkan resiko gangguan perkembangan otak atau tulang belakang (spina bifida) pada bayi. Meskipun pada wanita-wanita pemakai pil KB lebih mungkin untuk menderita kekurangan asam folat, tidak ada bukti bahwa bayinya akan menderita defisiensi asam folat.

Bayi yang berasal dari ibu peminum alkohol akan mengalami gangguan keseimbangan fisik dan mental (sindroma alkohol pada janin), karena penyalahgunaan alkohol dan malnutrisi yang disebabkannya, bisa mempengaruhi pertumbuhan janin.

Bayi yang mendapatkan ASI eksklusif, bisa mengalami kekurangan vitamin B12, jika ibunya adalah seorang vegetarian.

Pada orang tua dapat terjadi malnutrisi karena: - merasa kesepian - fisik dan mental yang mulai menurun - kurang bergerak - penyakit kronik. Kemampuan penyerapan zat gizi pada orang tuapun sudah menurun, memungkinkan terjadi berbagai masalah seperti anemia karena kekurangan zat besi, osteoporosis dan osteomalasia.

Proses penuaan disertai dengan kehilangan sejumlah massa otot yang tidak ada hubungannya dengan penyakit atau kekurangan makanan. Berkurangnya massa otot ini sekitar 11 kg untuk laki-laki dan 5,5 kg untuk wanita. Perhitungan tersebut berdasarkan: - berkurangnya kecepatan proses metabolisme - berkurangnya berat badan total dan - bertambahnya lemak tubuh sekitar 20-30% pada laki-laki dan 27-40% pada wanita. Karena perubahan-perubahan tersebut dan karena berkurangnya aktivitas fisik, orang tua memerlukan lebih sedikit kalori dan protein.

Pada orang-orang yang mempunyai penyakit kronik yang menyebabkan malabsorbsi, cenderung memiliki kesulitan dalam menyerap vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E dan K), vitamin B12, kalsium dan zat besi. Penyakit hati mengganggu penyimpanan vitamin A dan B12, dan mempengaruhi metabolisme protein dan glukosa (sejenis gula). Penderita penyakit ginjal cenderung mengalami kekurangan protein, zat besi dan vitamin D.

Sebagian besar vegetarian merupakan vegetarian ovo-lakto, yaitu mereka tidak mengkonsumsi daging dan ikan, tapi mengkonsumsi telur dan produk olahan susu. Satu-satunya resiko dari diet semacam ini adalah kekurangan zat besi. Vegetarian ovo-lakto cenderung berumur lebih panjang dan memiliki resiko yang lebih kecil untuk menderita penyakit kronik dibandingkan orang yang mengkonsumsi daging. Tetapi kesehatan mereka yang lebih baik, juga merupakan hasil dari menghindari pemakaian alkohol dan tembakau, dan mereka cenderung berolah raga secara teratur. Vegetarian yang tidak mengkonsumsi produk hewan (vegan), memiliki resiko untuk menderita kekurangan vitamin B12. Makanan bergaya oriental dan makanan yang difermentasi lainnya (misalnya minyak ikan), bisa memenuhi kebutuhan akan vitamin B12.

Banyak makanan yang dinyatakan dapat meningkatkan kesehatan atau menurunkan berat badan. Tetapi pembatasan makanan yang sangat ketat, berdasarkan ilmu gizi adalah tidak sehat, karena dapat menyebabkan: Kekurangan vitamin, mineral dan protein

Gangguan jantung, ginjal dan metabolisme Kematian . Asupan kalori yang sangat rendah (kurang dari 400 kalori/hari) tidak dapat mempertahankan kesehatan dalam waktu yang lama.

Ketagihan alkohol atau obat-obatan bisa merusak gaya hidup seseorang sehingga asupan makanan yang cukup tidak terpenuhi, dan terdapat gangguan pada penyerapan dan metabolisme zat-zat gizi. Alkoholisme adalah bentuk ketagihan obat yang paling sering ditemukan, yang memberikan efek serius terhadap status gizi seseorang. Pemakaian alkohol dalam jumlah yang sangat besar merupakan racun yang akan merusak jaringan, terutama pada saluran pencernaan, hati, pankreas dan sistem saraf (termasuk otak). Alkoholisme merupakan penyebab paling sering dari kekurangan vitamin B1 (tiamin) di USA dan juga menyebabkan kekurangan magnesium, zat besi dan vitamin lainnya.

PEMBERIAN MAKANAN

Jika zat makanan tidak dapat diberikan melalui mulut, bisa diberikan melalui sebuah selang yang dimasukkan kedalam saluran pencernaan (nutrisi enteral) atau secara intravena (nutrisi parenteral). Kedua cara tersebut bisa digunakan untuk memberikan makanan kepada orang-orang yang tidak mau atau tidak dapat makan, atau tidak dapat mencerna dan menyerap zat makanan.

Pemberian Makanan Melalui Selang

Penberian makanan melalui selang digunakan pada berbagai keadaan, termasuk pada penyembuhan luka bakar dan penyakit peradangan saluran pencernaan.

Sebuah selang plastik tipis (pipa nasogastrik) dimasukkan melalui hidung, menyusuri kerongkongan sampai mencapai lambung atau usus halus. Jika selang ini harus digunakan untuk waktu yang lama, bisa secara langsung dimasukkan melalui sayatan kecil di dinding perut, ke dalam lambung atau usus halus.

Cairan yang dimasukkan melalui selang ini mengandung zat-zat gizi yang dibutuhkan seperti protein, karbohidrat, lemak, vitamin dan mineral. 2-45% dari kebutuhan kalori total, berasal dari lemak.

Masalah yang timbul dari pemberian makanan lewat selang ini sangat jarang dan tidak terlalu serius: - Pada beberapa penderita terjadi diare dan gangguan perut - Kerongkongan bisa mengalami iritasi dan peradangan - Makanan bisa terhirup ke dalam paru-paru. Merupakan komplikasi yang serius, tapi jarang terjadi. Bisa dicegah dengan menempatkan kepala pada posisi yang lebih tinggi untuk mengurangi regurgitasi atau dengan memasukkan cairan secara perlahan.

Pemberian Makanan Secara Intravena

Pemberian makanan secara intravena digunakan jika penderita tidak dapat menerima sejumlah makanan yang cukup melalui pipa nasogastrik. Penderita yang mendapatkan makanan melalui intravena adalah: - Penderita yang mengalami malnutrisi yang sangat berat dan akan menjalani pembedahan, terapi penyinaran atau kemoterapi - Penderita luka bakar berat - Kelumpuhan saluran pencernaan - Diare atau muntah yang menetap.

Pemberian makanan melalui selang infus ini dapat memasok sebagian dari zat makanan yang dibutuhkan penderita atau seluruhnya (nutrisi parenteral total). Tersedia sejumlah cairan yang bisa diberikan dan dapat dimodifikasi untuk penderita penyakit ginjal atau hati.

Nutrisi parenteral total memerlukan selang intravena yang lebih besar (kateter). Karena itu digunakan pembuluh balik (vena) yang lebih besar, misalnya vena subklavia.

Seseorang yang menjalani nutrisi parenteral total dipantau secara ketat terhadap perubahan berat badan, pengeluaran air kemih dan tanda-tanda infeksi. Bila kadar gula darahnya menjadi terlalu tinggi, bisa ditambahkan insulin ke dalam cairan yang diberikan.

Infeksi merupakan resiko karena kateter biasanya digunakan untuk waktu yang lama dan cairan yang mengalir di dalamnya memiliki kadar gula yang tinggi, dimana bakteri bisa tumbuh dengan mudah.

Nutrisi parenteral total bisa menyebabkan komplikasi lainnya: - Jika terlalu banyak kalori, terutama lemak, hati bisa membesar. - Lemak yang berlebihan di dalam vena bisa menyebabkan sakit punggung, demam, menggigil, mual dan berkurangnya jumlah trombosit. Tetapi hal ini terjadi pada kurang dari 3% penderita. - Penggunaan jangka panjang bisa menyebabkan nyeri tulang.

KELAPARAN

Kelaparan bisa merupakan akibat dari: Puasa Anoreksia nervosa Penyakit saluran pencernaan yang berat Stroke Koma,

Tubuh melawan kelaparan dengan memecahkan jaringannya sendiri dan menggunakannya sebagai sumber kalori. Sebagai akibatnya, organ-organ dalam dan otot mengalami kerusakan yang progresif dan lemak tubuh (jaringan adiposa) semakin menipis.

Seorang dewasa dapat kehilangan separuh dari berat badannya dan anak-anak lebih dari separuh berat badannya. Kehilangan berat yang sebanding paling banyak terjadi di hati dan usus, lalu di jantung dan ginjal, dan paling sedikit di sistem saraf.

Tanda yang paling jelas dari berkurangnya berat badan adalah berkurangnya lemak di bagian tubuh yang dalam keadaan normal menyimpan lemak, berkurangnya ukuran otot dan menonjolnya tulang-tulang.

Kulit menjadi tipis, kering, tidak elastis, pucat dan dingin.

Rambut menjadi kering, jarang/tipis dan mudah rontok.

Sebagian besar sistem tubuh akan terkena akibatnya dan kelaparan total akan berakibat fatal dalam 8-12 minggu.

Bagaimana Kelaparan Mempengaruhi Sistem Tubuh.

Sistem Efek

Sistem Pencernaan Menurunkan produksi asam lambung Diare yg sering & bisa berakibat fatal

Sistem Kardiovaskuler (Jantung & Pembuluh Darah)

Mengurangi ukuran jantung & jumlah darah yg dipompa, memperlambat denyut jantung & menurunkan tekanan darah Pada akhirnya menyebabkan kegagalan jantung

Sistem Pernafasan

Memperlambat pernafasan, mengurangi kapasitas paru-paru Pada akhirnya menyebabkan kegagalan pernafasan

Sistem Reproduksi

Mengurangi ukuran indung telur (pada wanita) & buah zakar (pada laki-laki) Kehilangan gairah seksual (libido) Terhentinya siklus menstruasi

Sistem Saraf Apati & mudah tersinggung, meskipun intelektual tidak terganggu

Sistem Muskuler (Otot)

Kesanggupan yang rendah untuk melakukan latihan atau kerja, karena berkurangnya ukuran & kekuatan otot

Sistem Hematologis (Darah)

Anemia

Sistem Metabolik

Suhu tubuh yg rendah (hipotermia), sering menyebabkan kematian Pengumpulan cairan di kulit, terutama disebabkan oleh hilangnya lemak dibawah kulit

Sistem Kekebalan Terganggunya kemampuan untuk melawan infeksi & penyembuhan luka

Pengembalian asupan makanan seperti sedia kala membutuhkan waktu tergantung pada berapa lama orang tersebut mengalami kelaparan dan seberapa parah organ tubuh yang terkena akibat kelaparan tersebut. Saluran pencernaan menyusut selama kelaparan, dan tidak dapat berfungsi langsung saat pertama kali. Cairan seperti jus, susu dan sup sangat disarankan bagi pasien yang dapat makan lewat mulut untuk pertama kali makan.

Setelah beberapa hari makanan cair tersebut dapat diganti dengan makanan yang lebih padat dan kalorinya dinaikkan secara bertahap mulai dari 500 kalori/hari. Biasanya makanan padat yang dihancurkan diberikan dalam porsi kecil pada beberapa waktu untuk menghindari diare.

Penderita harus bertambah 3 atau 4 pond seminggu sampai berat badan normal tercapai. Pada awalnya beberapa penderita harus mendapatkan makanannya lewat pipa nasogastrik. Pemberian makanan lewat infus diperlukan bila penderita mengalami malabsorpsi dan diare persisten.

KURANG KALORI PROTEIN

Diantara kelaparan yang berat dan nutrisi yang cukup, terdapat tingkatan yang bervariasi dari nutrisi yang tidak memadai, seperti Kurang Kalori Protein (KKP), yang merupakan penyebab kematian pada anak-anak di negara-negara berkembang.

Pertumbuhan yang cepat, adanya infeksi, cedera atau penyakit menahun, dapat meningkatkan kebutuhan akan zat-zat gizi, terutama pada bayi dan anak-anak yang sebelumnya telah menderita malnutrisi.

Kurang kalori protein disebabkan oleh konsumsi kalori yang tidak memadai, yang mengakibatkan kekurangn protein dan mikronutrisi (zat gizi yang diperlukan dalam jumlah sedikit, misalnya vitamin dan mineral).

Terdapat tiga jenis KKP, yaitu:1. KKP Kering : jika seseorang tampak kurus dan mengalami dehidrasi 2. KKP Basah : jika seseorang tampak membengkak karena tertahannya

cairan 3. KKP Menengah : jika seseorang berada dalam kondisi diantara KKP

kering dan KKP basah.

KKP kering disebut marasmus, merupakan akibat dari kelaparan yang hampir menyeluruh. Seorang anak yang mengalami marasmus, mendapatkan sangat sedikit makanan, sering disebabkan karena ibu tidak dapat memberikan ASI. Badannya sangat kurus akibat hilangnya otot dan lemak tubuh. Hampir selalu disertai terjadinya infeksi. Jika anak mengalami cedera atau infeksi yang meluas, prognosanya buruk dan bisa berakibat fatal.

KKP basah disebut kwashiorkor, yang dalam bahasa Afrika berarti 'anak pertama-anak kedua'. Istilah tersebut berdasarkan pengamatan bahwa anak pertama menderita kwashiorkor ketika anak kedua lahir dan menggeser anak pertama dari pemberian ASI ibunya. Anak pertama yang telah disapih tersebut mendapatkan makanan yang jumlah zat gizinya lebih sedikit bila dibandingkan dengan ASI, sehingga tidak tumbuh dan berkembang. Kekurangan protein pada kwashiorkor biasanya lebih jelas dibandingkan dengan kekurangan kalori, yang mengakibatkan: - tertahannya cairan (edema) - penyakit kulit - perubahan warna rambut. Anak yang menderita kwashiorkor biasanya telah menjalani penyapihan, sehingga usianya lebih besar daripada anak yang menderita marasmus.

KKP menengah disebut marasmik-kwashiorkor. Anak-anak yang menderita KKP ini menahan beberapa cairan dan memiliki lebih banyak lemak tubuh dibandingkan dengan penderita marasmus.

Kwashiorkor lebih jarang ditemukan dan biasanya terjadi dalam bentuk marasmik-kwashiorkor. Kwashiorkor cenderung terjadi di negara-negara dimana serat dan makanan digunakan untuk menyapih bayi (misalnya umbi jalar, singkong, beras, kentang dan pisang), yang sedikit mengandung protein dan sangat banyak mengandung zat tepung; yaitu di pedesaan Afrika, Karibia, kepulauan Pasifik dan Asia Tenggara.

Pada marasmus, sebagaimana yang terjadi pada kelaparan, tubuh menghancurkan/memecahkan jaringannya sendiri untuk digunakan sebagai kalori: Cadangan karbohidrat yang disimpan dalam hati habis terpakai Protein di otot dipecah untuk menghasilkan protein baru Cadangan lemak dipecah untuk menghasilkan kalori. Sebagai akibatnya seluruh tubuh mengalami penyusutan.

Pada kwashiorkor, tubuh hanya mampu menghasilkan sedikit protein baru. Akibatnya kadar protein dalam darah menjadi berkurang, menyebabkan cairan terkumpul di lengan dan tungkai sebagai edema. Kadar kolesterol juga menurun dan terjadi perlemakan pada hati yang membesar (pengumpulan lemak yang berlebihan di dalam sel-sel hati).

Kekurangan protein akan menganggu: - pertumbuhan badan - sistem kekebalan - kemampuan untuk memperbaiki kerusakan jaringan - produksi enzim dan hormon.

Pada marasmus dan kwashiorkor sering terjadi diare.

Perkembangan tingkah laku pada anak yang menderita malnutrisi berat sangat lambat

dan bisa terjadi keterbelakangan mental. Biasanya anak yang menderita marasmus tampak lebih sakit daripada anak yang lebih tua yang menderita kwashiorkor.

Seorang bayi yang menderita KKP biasanya mendapatkan makanannya melalui infus selama 24-48 jam pertama di rumah sakit.

Antibiotik biasanya diberikan melalui cairan intravena, pada bayi-bayi yang mengalami infeksi berat.

Bila sudah memungkinkan, susu formula diberikan lewat mulut.

Jumlah kalori yang diberikan ditingkatkan secara bertahap, sehingga bayi yang pada saat masuk rumah sakit memiliki berat 6,5-7 kg, akan menunjukkan pertambahan berat sebesar 3,5 kg dalam 12 minggu.

PROGNOSIS

Lebih dari 40% anak-anak yang menderita KKP meninggal. Kematian yang terjadi pada hari pertama pengobatan biasanya disebabkan oleh: - gangguan elektrolit - infeksi - hipotermia (suhu tubuh yang sangat rendah) - kegagalan jantung.

Keadaan setengah sadar (stupor), jaundice (sakit kuning), pendarahan kulit, rendahnya kadar natrium darah dan diare yang menetap merupakan pertanda buruk. Pertanda yang baik adalah hilangnya apati, edema dan bertambahnya nafsu makan.

Penyembuhan pada kwashiorkor berlangsung lebih cepat.

Efek jangka panjang dari malnutrisi pada masa kanak-kanak tidak diketahui. Jika anak-anak diobati dengan tepat, sistem kekebalan dan hati akan sembuh sempurna. Tetapi pada beberapa anak, penyerapan zat gizi di usus tetap mengalami gangguan.

Beratnya gangguan mental yang dialami berhubungan dengan lamanya anak menderita malnutrisi, beratnya malnutrisi dan usia anak pada saat menderita malnutrisi. Keterbelakangan mental yang bersifat ringan bisa menetap sampai anak mencapai usia sekolah dan mungkin lebih.

PENYEBABKekurangan gizi merupakan suatu keadaan dimana terjadi kekurangan zat-zat gizi ensensial, yang bisa disebabkan oleh: Asupan yang kurang karena makanan yang jelek atau penyerapan yang buruk dari usus (malabsorbsi) Penggunaan berlebihan dari zat-zat gizi oleh tubuh Kehilangan zat-zat gizi yang abnormal melalui diare, pendarahan, gagal ginjal atau keringat yang berlebihan. Kelebihan gizi adalah suatu keadaan dimana terdapat kelebihan dari zat-zat gizi esensial. Hal ini dapat terjadi karena:

1. Kelebihan makan 2. Penggunaan vitamin atau suplemen makanan lainnya yang berlebihan 3. Kurang melakukan aktivitas.

Orang-orang yang memiliki resiko mengalami kekurangan gizi:1. Bayi dan anak kecil yang nafsu makannya jelek 2. Remaja dalam masa pertumbuhan yang pesat 3. Wanita hamil dan wanita menyusui 4. Orang tua 5. Penderita penyakit menahun pada saluran pencernaan, hati atau ginjal,

terutama jika terjadi penurunan berat badan sampai 10-15% 6. Orang yang menjalani diet untuk jangka panjang 7. Vegetarian 8. Penderita ketergantungan obat atau alkohol yang tidak cukup makan 9. Penderita AIDS 10. Pemakaian obat yang mempengaruhi nafsu makan, penyerapan atau

pengeluaran zat gizi 11. Penderita anoreksia nervosa 12. Penderita demam lama, hipertiroid, luka bakar atau kanker.

Orang-orang yang memiliki resiko mengalami kelebihan gizi:1. Anak-anak dan dewasa yang makannya banyak tetapi tidak melakukan

olah raga 2. Kelebihan berat badan >20% 3. Makanan yang mengandung lemak tinggi dan garam tinggi 4. Orang yang mengkonsumsi asam nikotin (niasin) dosis tinggi, untuk

mengobati hiperkolesterolemia 5. Wanita yang mengkonsumsi vitamin B6 (piridoksin) dosis tinggi, untuk

mengobati sindroma premenstrual 6. Orang yang mengkonsumsi vitamin A dosis tinggi, untuk mengobati

penyakit kulit 7. Orang yang mengkonsumsi zat besi atau mineral lainnya dalam dosis

tinggi, tanpa resep dari dokter.

Askep Anak dengan MarasmusPENGERTIAN

• Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. (Dorland, 1998:649).• Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).• Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. (Nelson, 1999:212).• Zat gizi adalah zat yang diperoleh dari makanan dan digunakan oleh tubuh untuk pertumbuhan, pertahanan dan atau perbaikan. Zat gizi dikelompokkan menjadi karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air. (Arisman, 2004:157).• Energi yang diperoleh oleh tubuh bukan hanya diperoleh dari proses katabolisme zat gizi yang tersimpan dalam tubuh, tetapi juga berasal dari energi yang terkandung dalam makanan yang kita konsumsi.• Fungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi, disamping membantu pengaturan metabolisme protein. Protein dalam darah mempunyai peranan fisiologis yang penting bagi tubuh untuk :1. Mengatur tekanan air, dengan adanya tekanan osmose dari plasma protein.2. Sebagai cadangan protein tubuh.3. Mengontrol perdarahan (terutama dari fibrinogen).4. Sebagai transport yang penting untuk zat-zat gizi tertentu.5. Sebagai antibodi dari berbagai penyakit terutama dari gamma globulin.Dalam darah ada 3 fraksi protein, yaitu : Albumin, globulin, fibrinogen.

ETIOLOGI• Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital. (Nelson,1999).• Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat. (Dr. Solihin, 1990:116).

PATOFISIOLOGIKurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92). Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. (Nuuhchsan Lubis an Arlina Mursada, 2002:11).

MANIFESTASI KLINIKPada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewe, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikit. (Nelson,1999).

Selain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut :1. Badan kurus kering tampak seperti orangtua2. Lethargi3. Irritable4. Kulit keriput (turgor kulit jelek)5. Ubun-ubun cekung pada bayi6. Jaingan subkutan hilang7. Malaise8. Kelaparan9. Apatis

PENATALAKSANAAN1. Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya baik. Diit tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin.2. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.3. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah diare berat.4. Pengkajian riwayat status sosial ekonomi, kaji riwayat pola makan, pengkajian antropometri, kaji manifestasi klinis, monitor hasil laboratorium, timbang berat badan, kaji tanda-tanda vital.

Penanganan KKP beratSecara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa, sementara fase rehabilitasi diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.Upaya pengobatan, meliputi :- Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi.- Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septik- Pengobatan infeksi- Pemberian makanan- Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti kekurangan vitamin, anemia berat dan payah jantung.

Menurut Arisman, 2004:105- Komposisi ppemberian CRO (Cairan Rehidrasi Oral) sebanyak 70-100 cc/kg BB biasanya cukup untuk mengoreksi dehidrasi.- Cara pemberian dimulai sebanyak 5 cc/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam pertama peroral atau NGT kemudian tingkatkan menjadi 5-10 cc/kg BB/ jam.- Cairan sebanyak itu harus habis dalam 12 jam.- Pemberian ASI sebaiknya tidak dihentikan ketika pemberian CRO/intravena diberikan dalam kegiatan rehidrasi.- Berika makanan cair yang mengandung 75-100 kkal/cc, masing-masing disebut sebagai F-75 dan F-100.

Menurut Nuchsan LubisPenatalaksanaan penderita marasmus yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap, yaitu :1. Tahap awal :24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan IV.- cairan yang diberikan adalah larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat Dextrose 5%.- Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama.- Kemudian 140ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.- Cairan diberikan 200ml/kg BB/ hari.2. Tahap penyesuaian terhadap pemberian makanan- Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/ kg BB/ hari atau rata-rata 50 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 1-1,5 gr/ kg BB/ hari.- Kemudian dinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 3-5 gr/ kg BB/ hari.- Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet TKTP ini lebih kurang 7-10 hari.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Pemeriksaan Fisika. Mengukur TB dan BBb. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam meter)c. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.d. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).2. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit, Hb, Ht, transferin.

FOKUS INTERVENSI1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang). (Wong, 2004)Tujuan :Pasien mendapat nutrisi yang adekuatKriteria hasil :meningkatkan masukan oral.Intervensi :a. Dapatkan riwayat dietb. Dorong orangtua atau anggota keluarga lain untuk menyuapi anak atau ada disaat makanc. Minta anak makan dimeja dalam kelompok dan buat waktu makan menjadi menyenangkand. Gunakan alat makan yang dikenalnyae. Perawat harus ada saat makan untuk memberikan bantuan, mencegah gangguan dan memuji anak untuk makan merekaf. Sajikan makansedikit tapi seringg. Sajikan porsi kecil makanan dan berikan setiap porsi secara terpisah

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diare. (Carpenito, 2001:140)Tujuan :Tidak terjadi dehidrasiKriteria hasil :Mukosa bibir lembab, tidak terjadi peningkatan suhu, turgor kulit baik.Intervensi :a. Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasib. Monitor jumlah dan tipe masukan cairanc. Ukur haluaran urine dengan akurat

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/status metabolik.

(Doengoes, 2000).Tujuan :Tidak terjadi gangguan integritas kulitKriteria hasil :kulit tidak kering, tidak bersisik, elastisitas normalIntervesi :a. Monitor kemerahan, pucat,ekskoriasib. Dorong mandi 2xsehari dan gunakan lotion setelah mandic. Massage kulit Kriteria hasilususnya diatas penonjolan tulangd. Alih baring

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuhTujuan :Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksiKriteria hasil:suhu tubuh normal 36,6 C-37,7 C,lekosit dalam batas normal

Intervensi :a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakanb. Pastikan semua alat yang kontak dengan pasien bersih/sterilc. Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan keluarga dalam prosedur kontrol infeksid. Beri antibiotik sesuai program

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang nya informasi (Doengoes, 2004)Tujuan :pengetahuan pasien dan keluarga bertambahKriteria hasil:Menyatakan kesadaran dan perubahan pola hidup,mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala.Intervensi :a. Tentukan tingkat pengetahuan orangtua pasienb. Mengkaji kebutuhan diet dan jawab pertanyaan sesuai indikasic. Dorong konsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan adekuatd. Berikan informasi tertulis untuk orangtua pasien

6. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnyakemampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yang tidak adekuat. (Carpenito, 2001:157).Tujuan :Anak mampu tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.Kriteria hasil :Terjadi peningkatan dalam perilaku personal, sosial, bahasa, kognitif atau aktifitas motorik sesuai dengan usianya.Intervensi :a. Ajarkan pada orangtua tentang tugas perkembangan yang sesuai dengan kelompok usia.b. Kaji tingkat perkembangan anak dengan Denver IIc. Berikan kesempatan bagi anak yang sakit memenuhi tugas perkembangand. Berikan mainan sesuai usia anak.

7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat malnutrisi. (Carpenito, 2001:3)Tujuan :Anak mampu beraktifitas sesuai dengan kemampuannya.Kriteria hasil :Menunjukkan kembali kemampuan melakukan aktifitas.Intervensi :a. Berikan permainan dan aktifitas sesuai dengan usiab. Bantu semua kebutuhan anak dengan melibatkan keluarga pasien

8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan rendahnya masukan protein (malnutrisi). (Carpenio, 2001:143).Tujuan :Kelebihan volume cairan tidak terjadi.Kriteria hasil :Menyebutkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema, memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral.Intervensi :a. Pantau kulit terhadap tanda luka tekanb. Ubah posisi sedikitnya 2 jamc. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan. Malnutrisi adalah suatu keadaan di mana tubuh mengalami gangguan dalam penggunaan zat gizi untuk pertumbuhan, perkembangan dan aktivitas. Malnutrisi dapat disebabkan oleh kurangnya asupan makanan maupun adanya gangguan terhadap absorbsi, pencernaan dan penggunaan zat gizi dalam tubuh.[1]

Malnutrisi Energi Protein (MEP) – Kwashiorkor Posted on Februari 3, 2009 by idmgarut DefinisiKata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu” (1,2). Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi (2,3). Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah (3).Etiologi

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain (5):1. Pola makanProtein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan (6). Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI (2).2. Faktor sosialHidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil (7), ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor (5).3. Faktor ekonomiKemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya (2).4. Faktor infeksi dan penyakit lainTelah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.EpidemiologiKasus ini sering dijumpai di daerah miskin, persediaan makanan yang terbatas, dan tingkat pendidikan yang rendah. Penyakit ini menjadi masalah di negara-negara miskin dan berkembang di Afrika, Amerika Tengah, Amerika Selatan dan Asia Selatan. Di negara maju sepeti Amerika Serikat kwashiorkor merupakan kasus yang langka (4).Berdasarkan SUSENAS (2002), 26% balita di Indonesia menderita gizi kurang dan 8% balita menderita gizi buruk (marasmus, kwashiorkor, marasmus-kwashiorkor) (5).Gejala KlinisTanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein berat-Kwashiorkor, antara lain (2,4):* Gagal untuk menambah berat badan* Pertumbuhan linear terhenti.* Edema gerenal (muka sembab, punggung kaki, perut yang membuncit)* Diare yang tidak membaik* Dermatitis, perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo).* Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut.* Penurunan masa otot* Perubahan mental seperti lethargia, iritabilitas dan apatis dapat terjadi.* Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati, gangguan fungsi ginjal, dan anemia.* Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock, coma dan berakhir dengan kematian (2,4).DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1. AnamesisKeluhan yanga sering ditemukan adalah pertumbuhan anak yang kurang, seperti berat badan yang kurang dibandingkan anak lain (yang sehat). Bisa juga didapatkan keluhan anak yang tidak mau makan (anoreksia), anak tampak lemas serta menjadi lebih pendiam, dan sering menderita sakit yang berulang (5).2. Pemeriksaan FisikYang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik antara lain (5):* Perubahan mental sampai apatis* Edema (terutama pada muka, punggung kaki dan perut)* Atrofi otot* Ganguan sistem gastrointestinal* Perubahan rambut (warna menjadi kemerahan dan mudah dicabut)* Perubahan kulit (perubahan pigmentasi kulit)* Pembesaran hati* Tanda-tanda anemia3. Pemeriksaan penunjangDarah lengkap, urin lengkap, feses lengkap, protein serum (albumin, globulin), elektrolit serum, transferin, feritin, profil lemak. Foto thorak, dan EKG (5).KomplikasiAnak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun (4). Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen (4).Penatalaksanaan/ terapiPenatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. Pada tahap awal, kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat, gula sederhana, dan lemak. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Vitamin dan mineral dapat juga diberikan (2,4,).Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama, memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah, khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase (4).

Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) :PrognosisPenanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akanmemberikan akibta yang fatal (4).PATOFISIOLOGI marasmus/busung laparSebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolong-kan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan(10,13). Gopalan menyebutkan marasmus adalah compensated malnutrition. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mem-pergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi se-telah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.

VITAMIN DAN MINERAL YANG DIBUTUHKAN DAN AKIBAT YANG DITIMBULKAN BILA KEKURANGAN :1. Vitamin B12 : Menyebabkan anemia megaloblastik2. Fe :Menyebabkan anemia defisiensi Fe3. Vitamin D dan KALSIUM : Menyebabka osteomalasia disertai nyeri tekan pada tulang dan kelemahan otot. Bisa timbul tetani,pada anak - anak bisa timbul rakitis4. VITAMIN B kompleks : Glositis dan stomatitis angularis5. Vitamin K : Kurangnya pembentukan protrombin menyebabkan memar dan epistaksis6. Gangguan terkait pada Absrpsi Asam amin : Bisa menyebabkan hipoproteinemia dan edema7. Kalium : Bisa menyebabkan kelemaham