Bagian Ilmu Ilmu Bedah

download Bagian Ilmu Ilmu Bedah

of 28

  • date post

    24-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    499
  • download

    18

Embed Size (px)

Transcript of Bagian Ilmu Ilmu Bedah

BAGIAN ILMU ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN BANDUNG 2010 BAB I PENDAHULUAN Nutrisi memiliki peran yang penting dan tidak dapat dipisahkan dengan persiapan pra operasi dan pasca operasi pada pasien yang menjalani prosedur utama bedah umum dan tindakan suportif pada pasien yang luka parah. Secara umum, ketika dokter memutuskan kepada pasiennya untuk menjalani prosedur operasi besar, nutrisi suportif telah menunjukkan pengurangan komplikasi luka utama seperti luka terbuka dan kebocoran anastomosis luka.(5) Pasien yang menjalani operasi menghadapi tantangan secara

metabolik dan fisiologi yang dapat membahayakan status gizi. Gejala pascaoperasi seperti mual, muntah, nyeri, dan anoreksia dapat terjadi pada pasien, hal ini juga bahkan dapat terjadi pada pasien yang menjalani operasi kecil, padahal katabolisme, infeksi, dan proses penyembuhan luka menjadi faktor peyulit pada pasien setelah operasi besar. Hal-hal ini menjadi masalah yang jauh lebih besar pada pasien operasi dengan gizi yang kurang. Deplesi nutrisi telah ditunjukkan menjadi penentu(9)

utama

dari

perkembangan komplikasi pasca operasi. Pasien bedah gastrointestinal mempunyai resiko terjadi deplesi nutrisi dari asupan gizi yang tidak memadai, stres bedah dan peningkatan tingkat metabolisme pascaoperasi. Banyak pasien tidak dapat bertahan terhadap penyakitnya tanpa bantuan nutrisi suportif yang khusus. Seperti pada pasien dengan kehilangan usus total atau hampir total yang mungkin disebabkan infark atau reseksi

multipel, pasien malnutrisi dengan penyakit inflamasi mukosa usus kronis yang mempengaruhi penyerapan, atau pasien dengan fistula(5),(6)

yang

menghalangi pencernaan nutrisi secara oral, dan lain sebagainya.

Kekhawatiran terjadinya ileus pasca operasi dan integritas dari pembuatan anastomosis baru menyebabkan terjadinya kelaparan, sehingga pemberian nutrisi menggunakan cairan intravena sampai terjadinya kentut. Namun, sejak saat itu telah menunjukkan bahwa pemberian makanan enteral secepatnya pasca operasi ialah efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Pemberian makanan secara enteral juga berhubungan dengan manfaat klinis tertentu seperti menurunnya insiden komplikasi infeksi pascaoperasi dan peningkatan respon penyembuhan luka. Namun penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk menentukan hubungan antara nutrisi enteral dengan terjadinya modulasi fungsi usus.(6) Pasien dengan kekurangan gizi pra operasi memiliki risiko yang jauh lebih tinggi terjadinya komplikasi pasca operasi dan kematian daripada pasien yang memiliki gizi baik sebelum operasi. Status gizi buruk dapat membahayakan fungsi sistem organ, termasuk jantung, paru-paru, ginjal, dan saluran gastrointestinal (GIT). Fungsi kekebalan tubuh dan kekuatan otot juga dapat berpengaruh, pasien seperti ini lebih rentan terhadap terjadinya komplikasi infeksi dan biasanya memerlukan untuk reintubasi pascaoperasi. Penyembuhan luka yang tertunda, seperti tertundanya kemajuan dalam mobilitas pasien, sehingga dapat memperpanjang pemulihan pasien operasi. Semua faktor ini dapat berkontribusi terjadinya lamanya perawatan di rumah sakit, dan meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Seperti yang dijelaskan oleh Meguid dan Laviano, setiap dokter bedah secara intuitif mengetahui bahwa operasi pada pasien dengan kurang gizi dapat menjadi menyedihkan (rueful) dan mahal.(8),(9)

Bahkan pasien dengan gizi yang cukup saja dapat mengalami hasil yang kurang baik jika gizi pasca operasi tertunda secara signifikan.

Kurangnya gizi untuk 10-14 hari, khususnya selama periode meningkatnya kebutuhan (demand) metabolik dengan pemulihan pasca operasi, dapat mengakibatkan komplikasi dan tingkat kematian yang lebih buruk daripada mereka yang menerima nutrisi suportif. Sejalan dengan ini, pedoman yang disediakan oleh American Society for Parenteral dan Nutrisi Enteral (ASPEN) merekomendasikan bahwa nutrisi suportif diberikan pada pasien tidak mampu mengambil nutrisi oral yang cukup selama 7-14 hari. organisasi medis lainnya juga telah membuat rekomendasi yang sama.(9) Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat melakukan intake secara per oral. Nutrisi suportif diberikan baik secara intravena menggunakan kateter vena dengan infus formula yang mengandung makronutrisi dan mikronutrisi maupun secara enteral menggunakan tube yang ditempatkan pada perut atau usus halus seperti pada pascaoperasi bypass atonia gaster atau ileus usus halus dalam periode praoperatif maupun postoperatif. Meskipun tekhnik pemberian makanan intragastik telah diketahui selama ratusan tahun, namun nutrisi parenteral terbilang relatif baru, memiliki dasar tekhnik yang tinggi, dan maju pesat sejak tahun 1970-an. Tujuan dari nutrisi suportif ialah untuk mencegah perburukan status nutrisi, untuk memperbaiki keadaan klinis, dan sebagai terapi adjuntive, yang mungkin terjadi pada pasien malnutrisi. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Menurut Soekirman, status gizi berarti sebagai keadaan fisik seseorang atau sekelompok orang yang ditentukan dengan salah satu atau kombinasi dari ukuran-ukuran gizi tertentu.(7) (5)

Menurut I Dewa Nyoman S, status gizi adalah ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu atau perwujudan dari nutrisi dalam bentuk variabel tetentu.(2) Status gizi merupakan suatu rangkaian interval dari pasien dengan nutrisi yang baik sampai pasien kakexia. Pasien malnutrisi yang parah akan mudah menjadikan terjadinya luka terbuka, infeksi, kebocoran anastomosis luka, dan komplikasi lainnya. Beberapa tekhnik dari pengukuran status gizi dapat mengestimasi status pasien dari spektrum gizi ini.(5) Kebanyakan berpuasa untuk penderita waktu yang tertentu akan dibedah tidak membutuhkan penyakit dan

perhatian khusus untuk masalah gizi. Pada umumnya, mereka dapat sesuai dengan pembedahannya. Akan tetapi, tidak jarang juga penderita datang dalam keadaan gizi yang kurang baik, misalnya yang terjadi pada penderita penyakit saluran cerna, keganasan, infeksi kronik, dan trauma berat. 2.2 Pengukuran Status Gizi Pengukuran dan pengobatan; gizi telah dijelaskan fisik, secara komprehensif untuk(8)

menentukan status gizi menggunakan pendekatan riwayat medis, nutrisi, pemeriksaan pengukuran antropometrik, laboratorium, dan pertimbangan ahli. Pengukuran gizi pasien secara komprehensif meliputi evaluasi riwayat pasien dari pola makan, pantangan makan, perubahan berat badan, dan pengaruh lain yang mempengaruhi intake atau absorpsi nutrisi. Pengukuran tubuh untuk komposisi tubuh, status cairan, dan tanda juga gejala defisiensi nutrisi, tes biokmia, seperti albumin, prealbumin, dan transferin. Analisis komposisi tubuh, kekuatan genggaman, dan hipersensitifitas kulit yang tertunda. Meskipun begitu, banyak dari pemeriksaan ini (seperti albumin dan kekuatan genggaman) tidak praktis digunakan pasca operasi.(10)

Tekhnik skrining yang paling efektif meliputi riwayat dan pemeriksaan fisik yang adekuat dengan identifikasi penurunan berat badan yang tidak disengaja. Korelasi yang kuat muncul antara buruknya tingkat protein dan komplikasi pascaoperasi setelah operasi gastrointestinal. Penurunan berat badan yang tidak disengaja lebih dari 10 % dalam 6 bulan terakhir atau lebih dari 20 % dan adanya(5)

kebutuhan

metabolik

yang

meningkat

mengindikasikan adanya resiko gangguan gizi. 2 (dua) perhitungan yang biasa digunakan ialah:

Gejala lainnya seperti nyeri perut, diare kronis, anoreksia, atau letargi biasanya menyertai perubahan klinis ini dalam berat badan. Pengukuran antropometri dengan berat dan tinggi badan sudah cukup adekuat. Ketebalan kulit untuk menentukan massa lemak, pengumpulan urin untuk menilai indeks kreatinin-tinggi badan, dan tekhnik spesifik lainnya tidak lagi digunakan secara umum. Pengukuran dari status immunologis dengan hitung limfosit perifer total atau transformasi limfosit tidak spesifik untuk defisiensi gizi dan dapat juga ditemukan pada keadaan lain seperti infeksi yang parah.(5)

2.2.1 Wawancara Pasien, Keluarga, Atau Perawat Pasien Setelah memeriksa rekam medis pasien, wawancara singkat dengan keluarga dekat pasien mengenai riwayat diet pasien akan sangat berharga. Sebagai contoh, kecenderungan kehilangan berat badan yang tidak disengaja harus lebih dahulu dicatat, contohnya pada pasien yang obes, merupakan petunjuk yang penting intake nutrisi yang tidak optimal dalam waktu yang lama. Dalam kasus lain, pasien yang kurus yang kelihatan malnutrisi namun memang memiliki berat badan kurang dalam waktu yang lama. Praktisi kesehatan juga perlu menanyakan pantangan dalam diet, dengan mengetahui makanan yang dipantangnya(11)

maka

akan

dapat

mengarah ke arah defisiensi beberapa nutrisi.

2.2.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dapat berguna dalam mengkonfirmasi kecurigaan adanya defisiensi gizi. Praktisi kesehatan harus melihat tanda dari kehilangan otot dan lemak, penyembuhan luka yang lama, buruknya integritas kulit, dan tanda lainnya dari defisiensi gizi sebagai data yang objektif dalam menentukan adanya malnutrisi. 2.2.3 Proses Penyakit Proses penyakit juga harus dipertimbangkan ketika(11)

mempertimbangkan pilihan nutrisi suportif untuk pasien-pasien tertentu. Nutrisi suportif baik secara parenteral maupun enteral dapat membuat terjadinya risiko komplikasi yang dapat melebihi nilai manfaatnya pada beberapa pasien. Klinisi harus mengevaluasi beberapa faktor, termasuk keinginan pasien dan prognosis, tingkat keparahan penyakit, waktu durasi yang diantisipasi ketika nutrisi tidak dapat diberikan per oral, risiko yang dapat ditimbulkan dari akses nutrisi suportif dan infus, dan dampak potensial jika tidak diberikan nutrisi. 2.2.4 Malnutrisi Malnutrisi berat mempengaruhi morbiditas karena terganggunya penyembuhan luka dan menurunnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Namun, malnutrisi protein-kalo