BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

BANDUNG2010BAB I

PENDAHULUAN

Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau

adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang

paling sering pada traktus gastrointestinal.

Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75%

ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan

adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan

usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan

medical dan operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma

colorectal.1,2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Colorectal

2.1.1 Struktur

Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai

perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon

descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 – 8,5 cm), dan

colon sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal,

caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa,

submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa.

Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki

kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada

retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada

intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum.

Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai

perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot

longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan

peritoneum di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum

dikelilingi oleh fascia pelvis.1

 Gambar 1. Anatomi colorectal 7

2.1.2 Fisiologi

 Pertukaran air dan elektrolit

Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta

mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan keseimbangan

cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien dengan ileostoma,

sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum adalah sebagai resevoir dan

menahan 1200cc cairan.

 Motilitas colon

Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan

massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus. Motilitas

colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.

 Flora colon

Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia

coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam

produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat

menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.

 Gas colon

99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan metana. Gas

dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat dan protein oleh bakteri

dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar

600cc.1

2.2 Etiologi & faktor risiko

Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa

proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik,

pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.

 Faktor herediter

Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15%

carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous

Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.

 Usia

Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat

diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma

colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.

 Diet dan lingkungan

Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi

yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak

jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang

tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat

secara langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan.

Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara

konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium,

vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma

colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien

carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya

carcinoma colorectal.

 Inflammarory bowel disease

Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis,

berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa

inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko

tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita

lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi

mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita

pancolitis.

 Faktor risiko lainnya

Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah

penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko

terjadinya adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth

factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma

recti.

Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program

skrining dan surveillance.1

2.3 Patogenesis

Defek genetik

Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan abnormalitas

molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas adenoma dan carcinoma

colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor

suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal

diduga berasal dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.

Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan mutasi

gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis.

Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan untuk

memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang prematur, yang

menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya

gejala penyakit

Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan

keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel yang tak

terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam

mendegenerasi keganasan. Tumor supressor genep53 merupakan protein yang penting untuk

menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3

Skema yang menunjukkan progresi dari epitel colon

yang normal menjadi karsinoma colon1,5

2.4 Gejala Klinik

Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat

badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul ketika tumor

telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan anus, maka gejala

lokal pada usus semakin sering muncul3.

Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis3.

 Gejala lokal1,3,4 :

 Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.

 Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil

sering ditemukan pada karsinoma colorectal.

 Feces yang bercampur darah

 Feces dengan mucus

 Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih

berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas

seperti kelainan pada lambung atau duodenum.

 Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti feces.

 Dapat teraba massa di abdomen.

 Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria

menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina

menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada

stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.

 Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :

 Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan

karena hilangnya nafsu makan.

 Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara klinik

pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar

haemoglobin yang rendah.

 Gejala metastasis1,3,4

 Metastasis pada hati menyebabkan :

 Ikterus

 Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari epigastrium atau

dinding kanan abdomen.

 Pembesaran hepar

 Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang

berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.

2.5 Tumor ganas

2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma

a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-

carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%.

b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynch’s Syndrome)

Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi

keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi

lesi synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal.

Carcinoma berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang

tipikal. Pada varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium,

gaster, ovarium, dan traktus urinarius.

Kriteria untuk sindroma ini adalah:

 Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3 hubungan

dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan derajat pertama.

 Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi

 Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,4

2.5.2 Carcinoma colorectal

Insidensi

Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus

gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita. Carcinoma recti lebih sering pada laki-

laki, sedangkan carcinoma colon lebih sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia

dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun.1,2

PredileksiSekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2

Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2

Letak Persentase

Caecum dan colon ascendens 10

Colon transversum 10

Colon descendens 5

Rectosigmoid 75

Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal2

Patologi

Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh

menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan terutama ditemukan di caecum dan

colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan

gejala obstruksi, terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk

ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut,

sebagian besar carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.2

Gejala klinis

Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul

karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis.

2.5.2.1.Carcinoma colon kanan

Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor

obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya

nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu

pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di

epigastrium.

2.5.2.2 .Carcinoma colon kiri dan rectum

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih

karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau

defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti

kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang

biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila

sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih

jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan

keharusan. 2

Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2

Colon kanan Colon kiri Rectum

Tipe tumor Vegetative

ulseratif

Stenotik Infiltratif

Ulseratif

Vegetatif

Kaliber viskus Besar Kecil/pipih Besar

Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat

Fungsi utama absorbsi Penyimpanan Defekasi

Tabel 3. Gejala klinis 2

Colon kanan Colon kiri Rectum

Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis

Nyeri Karena

penyusupan

Karena obstruksi Tenesmus

Defekasi Diare atau diare

berkala

konstipasi

progresif

Tenesmus terus

menerus

Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada faeces Samar Samar atau

makroskopis

Makroskopis

Faeces Normal (atau

diare)

Normal Perubahan bentuk

Dispepsi Sering Jarang Jarang

Memburuknya

keadaan umum

Hampir selalu Lambat Lambat

Anemia Hampir selalu Lambat Lambat

2.6 Pemeriksaan penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini3 :

 Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya yang telah

memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah yang abnormal.

Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar pada bagian distal dari

rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining awal3.

 Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2 tipe

pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan kimiawi)

dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab 90%

pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas dari

pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada pemeriksaan secara kimiawi1,3.

 Endoskopi

a. Rectosigmoidoskopi

Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon sigmoideum

bagian distal.

b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi

Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat

memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan

colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling

akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk

melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-

alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan

penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat

digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

Gambar 7. Colonoskopi carcinoma colorectal6

Gambar karsinoma colon dan polip colon

 Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk membersihkan

colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema dimasukkan, diikuti

dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon. Hasilnya adalah lapisan tipis

dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam dari colon yang akan terlihat pada

hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan

cara ini. Namun teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan)

atau berukuran kurang dari 1 cm.

 Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast barium

enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7

 Pencitraan

a. X-ray foto polos dan colon in loop

X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam mengevaluasi pasien

yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD)

berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop

berguna untuk mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif

untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil

sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang

nonobstruksi.

Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal8

b. CT scan

Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena

kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.

c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)

Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi untuk

mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan maka dilakukan

persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini

sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi

tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon

proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula,

lipatan haustrae, artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

 

Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9

d. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi

keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan

endorectal coil akan menambah sensitivitas.

e. PET

Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan dengan

kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai

tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan

untuk membedakan kanker rekuren dengan fibrosis.

f. Endorectal ultrasound

Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti.

Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor

jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat

membedakan tumor superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian

ultrasound dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.

Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang

menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-

83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah

pembedahan.

 Laboratorium

a. Pemeriksaan darah samar pada faeces

Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada individu

dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma

colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase

yang terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan

hasil positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat

memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini

dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical. Hasil

positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.

b. Pemeriksaan DNA feces

Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk skrining

karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma menhasilkan marker DNA yang

tidak terdegradasi selama proses pencernaan dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian

pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 71-91%

c. Tumor marker

Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma

colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA

19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan

carcinoma colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk

keganasan. CEA tidak spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma

selain carcinoma colorectal.

d. Tes serum

Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat

memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.

 Biopsi

Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan

tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal

adalah adenocarcinoma (95%).

Histopatologi carcinoma colorectal6

 Biopsi nodus limfatikus sentinel

Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan

melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang

sering menjadi tempat pertama metastasis. Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan

untuk meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi

yang multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-

PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik

konvensional.1,4,6

2.7 Diagnosis

Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi

anatomi.2

2.8. Diagnosis banding

Tabel 4. Diagnosis banding 2

Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum

Apendicular abscess

Massaperiappendicula

r

Amuboma

Enteritis regionalis

Ulcus pepticum

Carcinoma gaster

Abscess hepar

Hepatocellular

carcinoma

Cholecystitis

Kelainan pancreas

Kelainan saluran

empedu

Colitis ulcerative

Polip

Diverticulitis

Endometriosis

Polip

Prokitis

Fissura ani

Haemorrhoid

Carcinoma ani

2.9. Klasifikasi

American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan

mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus

regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)

a.Sistem TNM

Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1

T2

N0

N0

M0

M0

Stadium II T3

T4

N0

N0

M0

M0

Stadium III Semua T N1

N2,N3

M0

M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan

T0: Tidak ada bukti tumor primer

Tis: Carcinoma insitu

T1: Tumor menginvasi submukosa

T2: Tumor menginvasi muscularis propria

T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi

pericolic atau perirectal

T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ atau

struktur lain.

Nodus limfatikus regional

NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan

N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional

N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah

Metastase jauh

MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai

M1: Tidak ada metastase

M2: Metastase

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana

Stadium I dari TNM sama dengan Duke A

Stadium II dari TNM sama dengan Duke B

Stadium III dari TNM sama dengan Duke C

Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D 3

b. Sistem Dukes2

Tabel 6. Klasifikasi Duke 2

Dukes Dalamnya infiltrasiPrognosis hidup

setelah 5 tahun

A Terbatas di dinding usus 97%

B Menembus lapisan muskularis mukosa 80%

C

C1

C2

Metastasis ke kelenjar limfe

Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

Dalam kelenjar limfe jauh

65%

35%

D Metastasis jauh <5%

Staging TNM carcinoma colorectal5

klasifikasi Duke5

c.AJCC stage groupings1,5

Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV, yang merupakan

turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang lebih besar menunjukkan

karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih buruk.

Stage 0 Tis, N0, M0

Stage I T1, N0, M0

T2, N0, M0

Stage IIA T3, N0, M0

Stage IIB T4, N0, M0

Stage IIIA T1, N1, M0

T2, N1, M0

Stage IIIB T3, N1, M0

T4, N1, M0

Stage IIIC Any T, N2, M0

Stage IV Any T, Any N, M1

Gambar penyebaran karsinoma

2.10 Histopatologi

Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis jaringan yang diambil dari

biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum adalah adenocarcinoma, yang

didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih jarang adalah lymphoma dan squamous

cell carcinoma. Karsinoma pada colon kanan (colon ascendens dan caecum) biasanya

exophytic, di mana tumor tumbuh keluar dari dinding usus, maka jenis ini sangat jarang

menyebabkan obstruksi usus dan biasanya muncul dengan gejala awal anemia.

Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya sirkumferential, dan dapat menyebabkan

obstruksi usus3.

Gambar 2.6 Gambaran histologis dari karsinoma colon dengan

pewarnaan HE3

Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas epitelial,

berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan menginvasi mukosa,

menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu kemuscularis propria. Sel tumor memiliki

struktur tubular yang irregular, inti yang beragam, berlumen banyak, dan stroma yang

sedikit. Terkadang, sel tumor menginvasi jaringan intersistial dan menghasilkan banyak

mucus. Pada pemeriksaan mikroskopis tampak sebagai daerah-daerah yang kosong, ini

disebut mucinous (colloid) adenocarcinoma, dan merupakan jenis yang berdiferensiasi

buruk. Jika mucus tertahan di dalam sel dan mendorong intinya ke tepi maka akan

memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan arsitektur kelenjarnya, pleomorfisme

seluler, dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma dapat dibedakan menjadi berdiferensiasi

baik, sedang, ataupun buruk. Jika perubahan histologis mengarah pada squamous cell

carcinoma maka lesi tersebut akan lebih responsif terhadap kemoterapi dan radioterapi3,8,9.

 

Gambar karsinoma colon invasif ( bentuk seperti kawah,

kemerahan,bentuk irregular)3

2.11. Metastasis

Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus

dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan organ visceral

lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti

ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat.

Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada

penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau menyebabkan

carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan pertambahan ukuran tumor,

diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.

Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar dari

segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2 jalur. Pada rectum

bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior ke kelenjar mesenterica

inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis

media. Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal

jarang terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok

oleh tumor.

Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal adalah

hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti pada

penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan

ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis

jauh. Paru-paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun

jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal

difus) dengan atau tanpa ascites.1,2

2.12. Penatalaksanaan

A. Pembedahan3

Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass, fecal

diversion,atau open-and-close.

 Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang sangat

dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy pada

saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut membutuhkan sebagian colon yang

mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya colectomy) dan

reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node untuk mengurangi resiko

rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari colon dilakukan anastomosis, jika

tidak memungkinkan anus buatan (stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap

metastase ke hepar yang terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien tertentu.

Dengan semakin majunya kemoterapi, maka semakin banyak pasien yang

ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang terisolasi.

 Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari tumor primer

masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat perdarahan, invasi, ataupun

efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi untuk mencegah dan

mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita

baik. Jika tumor tidak dapat diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus

pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat

dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu

perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi2

 Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan, maka ahli

bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor (ileotransverse bypass) atau

melakukan fecal diversion dengan pembuatan stoma pada tempat yang lebih

proximal.

 Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini dilakukan

jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus kecil sudah

terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan pasien. Dengan

majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.

 Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang dapat

mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.

Komplikasi dari pembedahan antara lain3,9 :

 Infeksi luka

 Impotensi

 Dehiscence atau hernia

 anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau fistula,

dan atau peritonitis.

 Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom

 Adhesi menyebabkan obstruksi usus

 Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica urinaria)

 Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis, emboli

paru dan sebagainya.

Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif

maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat

kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh.

Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar limfe regional.

Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah

obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri.

Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy kanan.

Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan

dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum

dengan colon transversum.

Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum dilakukan

hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kanan namun

dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada pangkalnya. Colon kanan dan proximal

colon transversum direseksi dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon transversum distal.

Jika aliran darah diragukan, maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan

anastomosis ileum dengan colon descendens.

Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy transversum.

Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens

dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang

pertama pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang

diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada cabang kanan

pembuluh darah colica media.

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum.Dilakukan ligasi

dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi

sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum

bagian atas.

Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous

poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra, colica media, dan colica

sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan

untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan

dan anastomosis dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan

anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi

dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal

colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat

end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau

Hartmann pouch.

reseksi colon A. carcinoma caecum, B. carcinoma flexura hepatica, C. carcinoma colon

transversum, D. carcinoma flexura lienalis, E. carcinoma colon descendens, F. carcinoma

colon sigmoideum1

Tipe-tipe terminologi reseksi colorectal: AC ileocecectomy; A+BD ascending

colectomy; A+BF hemicolectomy kanan; A+BG hemicolectomy kanan diperluas;

E+FG+H colectomy transversus; GI hemicolectomy kiri; FI hemicolectomy kiri

diperluas; J+K colectomy sigmoid; A+BJ colectomy subtotal; A+BK colectomy total;

A+BL proctocolectomy total.1

Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari letaknya, khususnya

jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sphincter ani eksternus

dan sphincter ani internus akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada

carcinoma recti 1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah

dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma recti 1/3 distal

dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.

 Reseksi anterior

Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis tanpa melakukan

incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3 tipe reseksi anterior yaitu:

a. High anterior resection

Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya digunakan

untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak seluruhnya dibebaskan dari

kelengkungan sacrum, bagian atas rectum dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak

dipisahkan. Arteri mesenterica inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada

pangkalnya secara terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya

ujung ke ujung).

b. Low anterior resection

Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid dibebaskan, peritoneum

pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari

sacrum. Diseksi dilakukan distal dari batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia

rectosacral sampai coccyx dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada

wanita atau vesicular seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan.

Anastomosis rectum letak rendah biasanya memerlukan pembebasan flexura lienalis dan

ligasi serta pemisahan vena mesenterica inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat

digunakan untuk membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi

seks.

c. Extended low anterior resection

Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang berada di distal

rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani. Rectum dibebaskan seluruhnya sampai

batas musculus levator ani, diseksi ke anterior diperluas sepanjang septum rectovaginal pada

wanita dan distal vesicular seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat

anastomosis coloanal. Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis

ketika anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat ileostoma

semetara.

 Prosedur Hartmann dan fistula mukus

Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana anastomosis pada pelvis

tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon atau rectum tanpa

anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal colon atau rectum ditinggalkan

sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum

direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang

untuk mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus

yang tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit.

 Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles

Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan permanen

colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada abdomen dan pelvis sama

dengan extended low anterior resection. Rectum dan sigmoid dengan mesosigmoid

dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe

retroperitoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya

dengan rectum melalui abdomen.Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan

batas sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi

lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan colostoma.

Penutupan luka meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan

radiasi, maka diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang sering

terjadi dalah gangguan fungsi seks.1,2,5

Terapi operatif carcinoma recti5

B. Kemoterapi3

Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis, mengecilkan

ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya diberikan setelah

pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neo-adjuvant), atau sebagai terapi

primer (palliative). Kemoterapi sesudah pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma

menyebar ke lymph node(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and

Drug Administrationadalah :

Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :

 Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX)

 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)

 Leucovorin (LV, Folinic Acid)

 Oxaliplatin (Eloxatin)

Kemoterapi untuk yang sudah metastasis3,10 :

 Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin

(FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan

(FOLFIRI) dengan bevacizumab

 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine

 UFT atau Tegafur-uracil

 Leucovorin (LV, Folinic Acid)

 Irinotecan (Camptosar)

 Oxaliplatin (Eloxatin)

 Bevacizumab (Avastin)

 Cetuximab (Erbitux)

 Panitumumab (Vectibix)

Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif dengan

kemoterapi di atas :

 Bortezomib (Velcade)

 Oblimersen (Genasense, G3139)

 Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)

 Topotecan (Hycamtin)

C. Radioterapi3

Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena dapat

menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik dari colon.

Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal karena rectum tidak

bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.

Indikasi radioterapi adalah :

 Karsinoma colon :

 Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan struktur

vital atau menyebabkan sakit.

 Karsinoma rectal

 Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh keluar

dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan menurunkan resiko

rekurensi.

 Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah menyebar

ke nodus limfatikus.

 Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.

D. Immunoterapi3

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) sedang diteliti sebagai campuranadjuvant untuk

terapi colorectal3.

E. Vaksin3,4

Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan

immunitas pasien untuk melawan penyakit.

Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1

Stadium Terapi

Stadium 0

(Tumor In Situ)

Eksisi lokal secara komplit melalui

endoskopi

Stadium 1

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko

tinggi)

Stadium 2

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko

tinggi)

Stadium 3

(Metastasis ke nodus limfatikus)

Adjuvant kemoterapi, radioterapi

imunoterapi.

Reseksi radikal

Stadium 4

(Metastasis jauh)

Adjuvant kemoterapi

Reseksi hepar bila terdapat metastasis

ke hepar

Terapi Paliatif

2.13. Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran

carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi sel tumor yang buruk, maka

prognosisnya sangat buruk.2 Angka harapan hidup pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih

besar dari stadium akhir. CEA juga secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit

2.14 Follow-up

U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of Clinical

Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon :

 Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6 bulan

selama 5 tahun.

 CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk dilakukan secara

rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan resiko tinggi terjadi rekurensi.

 Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum dilakukan pada

sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi. Dalam kasus

tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan.

 PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap atau tes

fungsi hati tidak disarankan3.