Michael Susanto; 07120110037BAB XI

POKET PERIODONTAL

11.1 DefinisiPoket periodontal adalah sebuah kondisi dimana sulkus gingiva menjadi lebih dalam secara patologis. Hal ini adalah salah satu gambaran klinis yang terpenting dari penyakit periodontal. Walau etiologi, jalan penyakit, dan progresi pada berbagai macam periodontitis dapat berbeda, gambaran poket periodontal terdapat pada semuanya.1, 2

11.2 KlasifikasiPoket pada penyakit periodontal dapat dibagi menjadi dua yaitu gingival pocket (pseudo pocket) dan poket periodontal. Gingival pocket terbentuk pada penyakit gingivitis dan terjadi oleh karena pembesaran gingiva tanpa kerusakan pada jaringan periodontal sekitarnya. Pseudo pocket ini terbentuk oleh karena pembesaran gingiva yang terjadi oleh karena proses inflamasi. Poket periodontal terjadi oleh karena kerusakan pada jarinagn periodontal yang lebih dari gingiva pada gigi yang terkait. Kerusakan pada poket periodontal dapat menyebabkan pelonggaran dan lepasnya gigi.1, 3Terdapat dua macam poket periodontal. Suprabony pocket adalah kejadian dimana bawah dari poket terdapat diatas tulang alveolar. Intrabony pocket adalah sebuah keadaan yang lebih parah yang melibatkan tulang alveolar. Bawah dari poket terdapat masuk kedalam tulang alveolar. Pada jenis yang kedua ini, bagian lateral poket terdapat diantara permukaan gigi dan tulang alveolar.1, 3Poket periodontal juga dapat dibagi berdasarkan keterlibatannya terhadap permukaan gigi yang bersangkut. Simple pocket hanya melibatkan satu sisi gigi dan ada pada kedalaman yang sama. Compound pocket dapat melibatkan lebih dari satu sisi gigi dan memiliki kedalaman yang berbeda pada masing-masing sisinya. Complex pocket berbentuk spiral, dimulai dari satu sisi gigi dan masuk memutar kedalam sisi-sisi lainnya.1

Gambar 11.1 Jenis-jenis poket periodontal. (A) Poket gingival. Tidak ada kerusakanpada jaringan periodontal sekitar. (B) suprabony pocket. Dasar dari poket berada diatas tulang alveolar. (C) intrabony pocket. Dasar dari poket apikal dari level tulang alveolar.1

ABCGambar 11.2 Klasifikasi poket menurut sisi gigi yang terlibat. (A) Simple pocket. (B)Compound pocket. (C) Complex pocket.1

11.3 EtiologiEtiologi dari poket periodontal adalah periodontitis. Kondisi poket dapat terjadi apabila ada periodontitis kronis. Gingivitis awalnya terjadi oleh karena proses inflamasi yang disebabkan oleh bakteri pada plak gigi. Padi gingivitis, inflamasi hanyalah pada margin gingiva dan tidak mempengaruhi ligament periodontal ataupun tulang. Kalkulus adalah plak yang telah terkalsifikasi. Kalkulus dapat merubah bentuk celah gingiva dan membuat stagnasi pada daerah tersebut sehingga terjadi semakin banyak proliferasi bakteria.2, 3Gingivitis yang kronis dapat berlanjut menjadi periodontitis kronis. Pada periodontitis kronis terdapat inflamasi kronis, kerusakan pada ligament periodontal, resorpsi pada tulang alveolar, migrasi epitel kepada apex, dan pembentukan poket sekitar gigi. Kemudian pada poket tersebut juga dapat terbentuk plak subgingival dan kalkulus yang dapat memperparah jalan penyakit.2, 3

11.4 PatogenesisAwal dari terbentuknya poket periodontal adalah terjadinya inflamasi pada jaringan ikat pada sulkus gingiva. Eksudat dari inflamasi menyebabkan degenerasi dari jaringan sekitar sehingga pada awalnya epitel hancur dan terjadi edema. Kemudian terjadi kerusakan pada jaringan. Hilangnya jaringan kolagen disebabkan oleh kolagenase dan enzim-enzim lain yang disekret oleh sel-sel fibroblas dan sel-sel inflamasi yang berperan dalam proses. Fibroblas juga melakukan fagositosis terhadap jaringan-jaringan kolagen tersebut.1Proliferasi oleh sel-sel inflamasi kemudian turun menuju kebawah. Pada saat jumlah volume PMN adalah enam puluh persen dari jumlah sel epitel, jaringan kehilangan kesatuannya dengan gigi dan lepas. Sel-sel epitel berproliferasi ke ruang yang baru dibentuk dan proses terus berlanjut. Ruang dari poket membuat suatu area dimana plak dapat menempel sehingga terjadi kalkulus dan proses terus menerus terulang. Oleh sebab itu, penghilangan plak adalah salah satu tatalaksana yang dilakukan pada kasus poket periodontal.1Terdapat dua jenis proses patologis yang dapat terjadi pada suatu poket. Terdapat poket yang edema sehingga mulus dan mengkilap. Hal ini disebabkan oleh proses inflamasi yang mengutamakan adanya cairan inflamasi dan eksudat. Pada poket yang fibrotik, proses inflamasi yang utama adalah adanya jaringan ikat dan serat-serat yang baru terbentuk pada proses penyembuhan.1Isi-isi utama pada poket adalah debris yang berupa mikroorganisme dan produk-produknya (enzim, edotoksin, dll), cairan gingiva, sisa makanan, musin saliva, sel epitel, dan leukosit. Kalkulus dan plak juga bisa masuk ke dalam dari permukaan gigi yang diluar poket. Pus juga bisa terdapat pada poket.1Dinding akar yang terekspos pada rongga mulut juga mengalami perubahan yang dapat memperparah infeksi periodontal, menyebabkan nyeri, dan menyulitkan tatalaksana. Endotoksin dari bakteri dapat menyebabkan perubahan ireversibel pada sementum. Dekalsifikasi dan remineralisasi pada sementum dapat terjadi sehingga menjadi lunak sehingga menyebabkan karies dan sumber infeksi.1Poket periodontal apabila tidak diobati dapat berlanjut menjadi abses periodontal dan kista periodontal. Abses yang disebabkan oleh adanya poket seringkali juga disebut abses lateral atau abses parietal. Abses juga bisa hanya terjadi pada gingiva. Abses dapat terbentuk dengan lanjutan dari proses infeksi dan lokalisasi pada suatu daerah di gigi, pembentukkan poket yang melingkar sehingga abses dapat terbentuk dengan pus yang tidak dapat keluar, dan pembersihan kalklus yang tidak sempurna pada tatalaksana. Abses juga dapat terbentuk oleh karena trauma gigi atau perforasi pada dinding lateral akar pada saat terapi endodontik. Bakteri pada abses terutama adalah batang gram-negatif. Tatalaksana untuk abses adalah insisi sama seperti pada abses pada tempat lain1, 2

11.5 HistopatologiPermukaan gingiva menunjukkan diskolorasi merah dan biru, kelembekan, permukaan yang mulus dan mengkilap, serta pitting dengan tekanan. Diskolorasi disebabkan oleh stagnasi dari sirkulasi, kelembekan disebabkan oleh kerusakan dari pada jaringan sekitar, kemulusan dan mengkilap dari gusi disebabkan oleh atrofi epitel dan edema, dan pitting disebabkan oleh edema dan degenerasi.1Pada saat-saat tertentu, gusi dapat terlihat keras dan berwarna merah muda. Hal ini disebabkan oleh kerusakan fibrotik yang melebihi terjadinya eksudat dan degenerasi. Walau gusi dapat terlihat sehat, dinding dalam dari poket dapatlah menunjukkan degenerasi dan ulserasi.1Pada poket seringkali juga terdapat perdarahan yang dapat terjadi apabila dilakukan probing. Perdarahan disebabkan oleh vaskularisasi yang berlebihan, serta penipisan dari epitel, dan kedekatan dari pembulu darah yang penuh dengan rongga mulut.1Rasa sakit dan keluarnya pus juga bisa didapatkan pada poket. Hal ini disebabkan oleh adanya ulserasi pada dinding dalam poket dan inflamasi supuratif yang ada.1

Gambar 11.3 Potongan gambar histologis dari poket periodontal. (A) Terlihat ruangdi antara sementum dan gingiva. (B) Terlihat proliferasi epitel. (C) Atrofiepitel sehingga permukaan gusi rata. (D) Kerusakan serat kolagen.1

11.6 Gejala KlinisPeriodontitis kronis adalah alasan utama untuk terjadinya kehilangan gigi pada dewasa, namun simtom sangatlah minimal. Banyak dari pasien hanya menyadari penyakit pada saat gigi sudah goyang. Gingivitis kronis umumnya terjadi secara asimtomatik dan gejala pertama bisalah perdarahan pada gusi atau rasa yang tidak enak. Kemudian terjadi pergoyangan pada gigi. Periodontitis juga dapat menyebabkan halitosis.1, 2

11.7 DiagnosaPemeriksaan yang perlu dilakukan pada poket periodontal adalah distribusinya pada gigi yang terkena, kedalaman poket, tingkat penempelan pada akar, dan jenis poket (suprabony atau intrabony).1Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan gingiva yang menebal berwarna merah kebiruan, perdarahan gusi, pergerakan gigi, pembentukan diastema, dan rasa nyeri yang terokalisir atau dalam tulang. Poket periodontal umumnya tidak menyebabkan nyeri. Gambar radiograf hanya dapat bermakna apabila sudah terjadi perubahan pada tulang.1Terdapat dua jenis kedalaman yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan pada poket. Yang pertama adalah untuk mengetahui kedalaman biologis dan hanya dapat dilihat pada sediaan histologi. Pemeriksaan ini umumnya tidak dilakukan. Yang kedua adalah dengan probing dimana kedalaman poket diukur.1Kepentingan dalam probing adalah untuk melihat tingkat keparahan pada poket dan untuk membandingkan kondisi sebelum, pada saat, dan sesudah tatalaksana. Probing dapat digunakan sebagai suatu cara untuk melihat dan menilai aktifitas penyakit selama tatalaksana dan kontrol. Probing pada saat pasien pertama kali datang dapat sulit dilakukan oleh karena inflamasi berat yang dapat terjadi. Probing dapat dilakukan dengan cara konvensional ataupun dengan cara elektronik dengan komputer.1Kedalaman normal masuknya probe adalah satu sampai tiga millimeter. Empat millimeter keatas menunjukkan adanya kemungkinan untuk penyakit gusi.4Teknik probing adalah dengan memasukannya parallel dengan axis vertikal gigi dan menjalankannya sekitar gigi untuk menilai tingkat kedalaman di sekelilingnya. Untuk mendeteksi crater interdental, probe diletakan secara oblik pada daerah-daerah yang dalam. Untuk daerah furkasi, probe khusus (probe Nabers) dapat digunakan.1

Gambar 11.4 Probing dalam poket periodontal. Probing dilakukan pada Poketperiodontal dan dijalankan agar mengelilingi semua sisi gigi.1

Perdarahan pada gusi juga dapat terjadi pada saat probing. Umumnya perdarahan akan terjadi sebelum diskolorasi pada periodontitis. Perdarahan dapat terjadi secara langsung pada saat probing atau bahkan sampai satu menit setelah tindakan.1Hal lain yang dapat dinilai pada saat probing adalah banyaknya jumlah gingiva yang masih menempel, derajat dari resesi gingiva, serta hilangnya tulang alveolar. Untuk melihat hilangnya tulang alveolar dapat dilakukan probing transgingival dan gambar-gambar radiograf.1 Palpasi dapat dilakukan pada mukosa oral pada daerah lateral dan apikal gigi untuk mengetahui asal dari nyeri yang tidak bisa dilokalisir. Terjadinya periodontal abses juga bisa diperiksa oleh palpasi.1Supurasi disebabkan oleh banyaknya neutrofil pada gingiva. Adanya pus pada poket merupakan nilai prognosis yang buruk (hanya terjadi pada sekitar tiga sampai lima persen dari semua kasus). Pengeluaran pus dari poket dapat dilakukan dengan menekan dari daerah apikal pada gusi ke arah crown.111.8 TatalaksanaAlasan untuk terjadinya poket periodontal adalah periodontitis kronis yang disebabkan oleh gingivitis yang diawali oleh plak. Tatalaksana dan pencegahan utama pada penyakit yang berhubungan dengan jaringan periodontal adalah kebersihan oral yang baik. Edukasi untuk sikat gigi, flossing, dan penggunaan sikat interdental yang baik dan pada tempatnya sangatlah penting pada pasien-pasien dengan penyakit periodontal.5Selain kebersihan oral yang baik, scaling dan debridemen yang baik untuk membersihkan kalkulus yang sudah ada juga perlu dilakukan sebagai modalitas non-surgikal pertama. Agen-agen antiplak seperti chlorhexidine dan delmopnol juga bisa digunakan terutama pada saat-saat akut dimana scaling tidak begitu diperlukan sebagai rutin.5Terapi antibiotik sistemik tidak dibutuhkan untuk periodontitis kronis namun dapat diberikan pada periodontitis agresif, penyakit-penyakit periodontal necrotizing, dan abses periodontal apabila ada keterlibatan sistemik. Selain antibiotik sistemik, antibiotik lokal juga bisa diberikan.5Operasi periodontal flap dapat dilakukan apabila pembersihan plak sudah dilakukan secara optimal dan gingiva superfisial sudah sehat. Pada penyakit yang lebih berat, masih bisa terdapat kedalaman probing yang berlebihan dan adanya tanda-tanda inflamasi seperti perdarahan setelah tatalaksana non-bedah. Tujuan utama untuk operasi flap ini adalah untuk memberikan akses untuk debridemen pada tempat yang sulit dicapai oleh karena adanya poket. Permukaan akar dapat terlihat dan dibersihkan. Selain itu, dengan operasi flap, poket dapat direduksi atau dihilangkan dengan membentuk ulang tulang dan jaringan lunak pada saat operasi. Setelah operasi flap pasien diharapkan memiliki mulut yang lebih bersih dan lebih mudah untuk dibersihkan.5Selain operasi flap, juga dapat dilakukan operasi regeneratif yang bertujuan untuk mempromosikan regenerasi jaringan periodontal yang sudah hilang dan rusak oleh karena penyakit. Operasi ini mempromosikan pertumbuhan ulang pada sementum, ligamen periodontal, dan tulang alveolar. Ada produk-produk yang melibatkan material yang merupakan graft untuk menstimulasi pertumbuhan baru ini.5Ada juga operasi pemanjangan mahkota pada gigi yang melibatkan pemotongan tulang. Operasi ini juga dapat dilakukan dalam latar astetik pada pasien yang tidak memiliki penyakit gusi.5

Gambar 11.5 Operasi periodontal flap pada poket. (A) Kondisi awal dari adanyapoket dimana probe menunjukan kedalaman yang patologis. (B) Langkah pertama adalah untuk memberishkan akar gigi. Insisi kecil dibentuk untuk membuat suatu flap dimana bagian yang inflamasi tersebut dapat diakses. (C) Untuk menggantikan tulang yang hilang, material bone-grafting ditaruh pada daerah poket yang sudah hilang dan ditutupi oleh barier membran. (D) Operasi flap telah berhasil. Tulang baru dibentuk kembali dan inflamasi hilang.

11.9 Referensi

1. Carranza F, Newman M. Carranza's clinical periodontology. St. Louis, Mo.: Elsevier Saunders; 2012.

2. Rajendran A, Sundaram S. Shafer's Textbook of Oral Pathology. London: Elsevier Health Sciences APAC; 2014.

3. Cawson R, Odell E. Cawson's essentials of oral pathology and oral medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.

4. Arestin.com. Stages of periodontal (gum) disease [Internet]. 2015 [cited 8 March 2015]. Available from: http://www.arestin.com/periodontal-gum-disease/stages.php

5. British Society of Periodontology. Young practitioner's guide to periodontology [Internet]. 2015 [cited 8 March 2015]. Available from: http://www.bsperio.org.uk/publications/downloads/Young_Practitioners_Guide.pdf

6. Wyomissing D. Periodontal Flap Surgery - Dentist Wyomissing, PA - Dental Education Library [Internet]. Berksdentalarts.com. 2015 [cited 11 March 2015]. Available from: http://www.berksdentalarts.com/library/7731/PeriodontalFlapSurgery.html

10