BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN …repository.ump.ac.id/5730/5/MAE IRMAWATI BAB III.pdf ·...

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KOMPERHENSIF PADA KEHAMILAN, PERSALINAN,

NIFAS,MASA ANTARA DAN BAYI BARU LAHIR PADA NY. N UMUR 21

TAHUNDI BPS YUNIDA NOVIANY S.SITWONOSOBO

Tanggal :07 April 2014

Jam :16.30 WIB

Tempat :BPS Yunida Noviany S.SIT

A.Subyektif

1.Identitas Klien

Nama Ibu : Ny.N Nama Suami : Tn.D

Umur : 21 th Umur : 37 th

Suku Bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan :SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan: Swasta

Alamat :Tembelang Alamat : Tembelang

RT 5/3 wonosoboRT 5/3 wonosobo

2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

3. Keluhan utama: Ibu mengatakan merasakan nyeri pinggang.

4. Riwayat kesehatan :

Asuhan Kebidanan Komprehensif..., MAE IRMAWATI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

a. Riwayat kesehatan yang lalu :

Ibu mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit jantung,

darah tinggi (hipertensi), diabetes melitus, asma, malaria, HIV/AIDS,

dan opersi dinding abdomen/ SC atau operasi apapun.

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit jantung,

darah tinggi (hipertensi), diabetes melitus, malaria, asma, HIV/AIDS.

c. Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu mengatakan didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang

menderita penyakit jantung, darah tinggi (hipertensi), diabetes melitus,

asma, malaria, HIV/AIDS, keturunan kembar, maupun penyakit jiwa.

5. Riwayat Obstetri

1) Riwayat menstruasi

1) Menarche : 13 tahun

2) Siklus : 28 hari

3) Lamanya : 7 hari

4) Banyaknya :hari ke 1-3 hari (3 x ganti pembalut)

Hari ke 4-7 hari (2 x ganti pembalut)

5) Sifat darah : Cair

6) Dismenorhea : hari pertama menstruasi

7) Flour albus : Tidak

8) HPHT : 15 – 07 – 2013

9) HPL : 22 – 04 – 2014


6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, belum pernah melahirkan, dan

belum pernah keguguran.

7. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum pernah melahirkan dan

belum pernah keguguran.

a. Frekuensi ANC TM l

ANC di puskesmas 1x, ppt test tanggal 21-8-2013, ANC di posyandu

3x, dengan keluhan pusing,batuk, lemas, dan ANC di tempat bidan 1x

dengan keluhan sakit perut, ibu mendapat obat penambah darah

(fe),kalk,B6, GG, dan ibu mengatakan mendapat pendidikan kesehatan

tentang nutrisi ibu hamil dan istirahat cukup.

b. Frekuensi ANC TM II

ANC pada TM II di posyandu 6x,ibu mengatakan gerakan janin

pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan,ibu mengatakan

ada keluhan yaitu pusing, ibumendapatkan obat yaitu Bcomplex,kalk,

dan fe, dan ibu mengatakan mendapatkan nasehat dari bidan yaitu

minum obat penambah darah rutin, istirahat cukup,dan periksa rutin.

c. Frekuensi ANC TM lll

ANC di posyandu 2x, di dr.SpoG 1x, dan di tempat bidan 3x, ibu

mengatakan tidak ada keluhan yang ibu rasakan,dan ibu mendapat

obat tablet penambah darah (Fe) dan Kalk, ibu mengatakan

mendapatkan pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya pada

kehamilan TM lll dan persiapan persalinan, dan mendapat nasehat

yaitu banyak istirahat, kurangi aktifitas lanjutkan minum obat.


d. Riwayat perkawinan

a. Status perkawinan :sah menurut agama dan negara

b. Usia kawin : istri 20 tahun dan suami 36 tahun

c. Lama perkawinan : 1 tahun

e. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah memakai KB apapun,dan selanjutmya

ibu berencana menggunakan KB suntik.

f. Pola kebutuhan sehari-hari

Tabel 3.1 pola kebutuhan sehari-hari Pola kebutuhan

sehari – hari Sebelum hamil Selama hamil

a. PolaNutrisi

1) Makan

Frekuensi

Jenis

Pantangan

2) Minum

Frekuensi

Jenis

3x sehari,1 piring

Nasi,sayur, lauk

Tidak ada

5 – 8 gelas / hari

air putih, teh

2-3x /sehari, 1 piring

Nasi,sayur, lauk

Tidak ada

7 – 8 gelas / hari

susu, air putih, teh

b. Polaeliminasi

1).BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Keluhan

2). BAK

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Keluhan

1x / hari

lunak

kuning khas

tidakada

4-5x / hari

Cair

jernihkekuningan

tidak ada

1x / hari

lunak

kuning khas

tidak ada

4-7x / hari

Cair

jernihkekuningan

tidak ada

c.pola aktivitas

Mobilisasi

aktifitas sehari-hari

olahraga

Pekerjaan IRT,

membantusuami

Tidak ada

Ada, Pekerjaan IRT

Jalan-jalan pagi

Tidak ada


keluhan Tidak ada

d.Pola istirahat

Tidursiang

Tidurmalam

keluhan

1-2 jam/hari

7 jam / hari

Tidak ada

1-2 jam/hari

8 jam / hari

Tidak ada

e. Pola personal hygiene

Mandi

Keramas

Gosok gigi

Ganti pakaian

Ganti pakaian dalam

2x/ hari

3x/ minggu

3x/ hari

2x/ hari

2x/ hari

2x/ hari

3x/ minggu

3x/ hari

2-3x/ hari

2-3x/ hari

f. Pola seksual

Frekuensi

Keluhan

3x/ minggu.

Tidak ada

Jarang

Tidak ada

8. psikososial, kultural, spiritual

a. psikososial

Ibu mengatakan bahwa respon terhadap kehamilan ini baik, di

dukung oleh ibu, suami dan keluarga,dan ibu mengatakan hubungan

dengan suami baik. Orang terdekat ibu adalah suami dan pengambil

keputusan utama adalah suami tetapi dalam keadaan darurat ibu

dapat mengambil keputusan sendiri.

Ibujugamengatakanberkunjungketempatbidanbersamadengansuaminy

a.

b. Kultural

Ibu mengatakan didalam keluarganya masih melakukan

kebiasaan yang berhubungan dengan kehamilan yaitu ngupati dan

mitoni,dan ibu mengatakan bahwa di dalam rumahnya ada yang

memiliki kebiasaan merokok yaitu suami, tetapi tidak ada yang


memiliki kebiasaan minum-minuman alcohol dan obat-obatan keras,

dan ibu tidak mengkonsumsi jamu.

c. Spiritual

Ibu mengatakan taat beribadah yaitu sholat 5 waktu, dan tidak

melakukan kebiasaan keagamaan lain diluar rumah seperti pengajian

dan menjadi guru ngaji anak-anak kecil.

9. Data pengetahuan ibu

Ibu mengatakan belum pernah hamil dan belum mengetahui tapi

sedikit tahu dari teman dan keluarga tanda- tanda kehamilan, dan

persiapan persalinan.

10. Lingkungan yang berpengaruh

a. Tempat tinggal :Rumah masih tinggal bersama mertua, semi

permanen.

b. Hewan peliharaan :tidak memiliki hewan peliharaan

c. Keadaan MCK :keadaan kamar mandi bersih

B.Data Obyektif

1. Keadaan umum :baik

2. Kesadaran : comphosmenstis

3. Tanda-tanda vital :

a. TD : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/ menit

c. Suhu : 36,6o C

d. Respirasi : 20 x/ menit

e.Berat badan sekarang : 52kg, Beratbadansebelumhami :38kg,kenaikan

beratbadan selama hamil: 14 kg


f. Tiinggi badan : 147cm

g. LILA : 22cm

4. Pemeriksaan fisik (status present)

a. Bentuk kepala :Mesocephal, tidak ada benjolan

b. Rambut : tidak rontok, warna hitam, rambut lusus.

c. Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, bentuk oval.

d. Muka : tidak pucat, tidak oedema.

e. Mata :tidak oedema kelopak mata, konjungtiva merah

muda,sklera putih, tidak ada kloasma gravidarum,

pandangan mata tidakkabur.

f. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret.

g. Mulut : simetris, bibir merah muda, lidah bersih, gigi tidak ada

pembesaran gusi.

h. Telinga : simetris, bersih, tidak ada benjolan dalam telinga, tidak

ada serumen, tidak ada tanda infeksi.

i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada

pembesaran limfe, tidak ada bendungan jugularis.

j. Dada dan axila :

1. Inspeksi : tidak sesak nafas, tidak ada retraksi dinding dada.

2. Palpasi : tidak ada massa, simetris, tidak ada nyeri tekan.

k. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada

pembesaran hepar, tidak ada nyeri daerah

ginjal.


l. Genetalia : tidak ada oedema vulva, tidak ada varises, tidak ada

memar,tidak ada abses dan pengeluaran

abnormalmaupun kelenjar bartolini.

m. Anus : tidak hemoroid

n. Ektremitas :

− Atas : tidak oedema, tidak ada bekas tusukan jarum, tidak

sianosis bawah kuku.

− Bawah : tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada bekas

tusukan jarum,tidak ada sianosis bawah kuku dan

tidak ada trombofeblitis, reflekpatella kanan +/ kiri +.

5. Status obstetrikus

a. Inspeksi

1) muka : tidak ada cloasma gravidarum

2) Dada

Mamae : membesar.

Areola : hiperpigmentasi

Putingsusu : menonjol

Kelenjarmontgometri :terlihatjelas.

Kolostrum : sudahkeluar.

3). Abdomen

Ada lineanigra, tidakadastriegravidarum,

dantidakadalukabekasoperasi.

b. Palpasi :

Leopold l : TFU 3 jaridibawahpx, bagian fundus terababagianbulat,

lunak, tidakmelenting.


Leopold ll :Kanan : terababagian-bagiankeciljanin.

Kiri:terababagiankeras, memanjangsepertipapan.

Leopold lll: bagian bawah teraba bagian bulat, keras, melenting.

Leopold IV :divergen (sudahmasuk PAP)

TFU Mc. Donald : 30 cm

TBJ : (30-11)x155= 2.945 gram

c. Auskultasi DJJ : 146x/ menit, punctum maximum dikiri bawah

pusat.

d. Pemeriksaanpanggul :tidakdilakukan.

e. Pemeriksaanpenunjang :tidakdilakukan.


PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN KOMPERHENSIF PADA KEHAMILAN, BERSALIN, NIFAS ,

DAN MASA ANTARA PADA NY. N UMUR 21 TAHUN DI BPS YUNIDA NOVIANY S.SIT

KABUPATEN WONOSOBO

Tabel 3.2 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING KEHAMILAN

SOAP 1

Senin, 07 April 2014

16.30 WIB

Terlampir diatas Terlampir diatas Ny.N G1P0A0 umur 21 tahun umur kehamilan 38 minggu lebih 1 hari Hamil normal

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.

b. Beritahu ibu tentang tanda bahaya TM III

c. Berikan penkes tentang tanda-tanda persalinan.

d. Berikan penkes tentang persiapan persalinan.

e. Anjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang atau jika ada keluhan.

f. Berikan ibu suplemen atau obat yaitu fe 10 butir (1x1)


NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS Implementasi

1

Senin, 07 April 2014 16.35 16.40 16.45

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu usia kehamilan sekarang 38 minggu lebih 1 hari, BB ibu sekarang 52 kg, tinggi badan ibu 147 cm, lila 22 cm, TD : 100/70 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,8 o C, RR: 20x/ menit. Pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai ujung kaki dalam batas normal, hasil palpasi uterus:

leopold l : teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong, leopold ll : bagian kanan teraba bagian kecil-kecil janin yaitu ekstremitas dan bagian kiri teraba bagian keras memanjang seperti papan yaitu punggung janin, leopold lll : teraba bagian bulat keras, melenting yaitu kepala janin, leopold IV : teraba bagian kepala sudah masuk PAP, TFU Mc.donald 31cm dan TBJ : 3100 gram, DJJ 146x/menit. Janin tunggal hidup intra uteri persentasi kepala. b. Beritahu ibu tentang tanda bahaya TM

III yaitu pusing yang tidak sembuh atau pusing yang hebat menetap tidak sembuh jika dibawa istirahat, penglihatan kabur, bengkak pada wajah, tangan dan kaki, gerakan janin menghilang dan nyeri perut hebat. c. Memberikan penkes tentang tanda-

tanda persalinan seperti: keluarnya lendir disertai darah, kenceng-kenceng yang menjalar dari perut sampai kepunggung, dan keluarnya cairan dari jalan lahir.

a. Ibu mengatakan sudah mengetahui hasil pemeriksaan. b. Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda bahaya ibu hamil TM lll dan dapat menyebutkan kembaliseperti pusing yang tidak sembuh atau pusing yang hebat menetap tidak sembuh jika dibawa istirahat, penglihatan kabur, bengkak pada wajah, tangan dan kaki, gerakan janin menghilang dan nyeri perut hebat. c.Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dan dapat menyebutkan kembaliseperti kontrasksi yang semakin sering dan teratur, keluar lendirbercampur darah dari jalan lahir, pecahnya selaput ketuban, mulas seperti ingin BAB, dan bersedia berkunjung ke puskesmas saat mengalami hal tersebut. d. ibu sudah mengetahui tentang persiapan

persalinan dan dapat. mengulang kembali apa yang telah disampaikan, seperti :mempersiapkan perlengkapan bayi dan perlengkapsn ibu, tempat persalinan serta persiapan kendaraan. e. ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau pada tanggal 14 april 2014 dan jika ada keluhan. f.Ibu mengatakan sudah menerima obat Fe sebanyak 10 butir (1x1)


NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS 16.50

16.55

16.53

e. Memberikan penkes tentang persiapan persalinan seperti: menyiapkan pakaian dan perlengkapan bayi dan ibu di masukkan kedalam tas yang nantinya sewaktu-waktu bisa langsung dibawa.

f. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan.

g. Memberikan ibu suplemen atau obat yaitu fe 10 butir (1x1)


Tabel 3.3 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING PERSALINAN KALA I

SOAP 2 Sabtu,12-04-2014 16.00 WIB

16.00 WIB

1).Ibu mengatakan keluar lendir lewat jalan lahir disertai kencang-kencang sejak tanggal 12-4-2014 pukul 13.00 WIB Ibu mengatakan terakhir makan jam 15.00 WIB Jenis nasi,sayur, lauk dan minum terterakhir jam15.00WIB air putih, BAB terakhir pagi, lunak, dan BAK terakhir jam 15.00 WIB. Ibu mengatakan belum tidur siang.

1) ku: Baik kesadara:composmentis TTV

1. TD:120/70mmHg, 2. N:80 x/menit, 3. RR : 22 x/menit, 4. S: 36,7 0 C

Leopold I:TFU 30 cm,bagian fundus teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting Leopold ll : bagian kanan terababagian kecil- kecil janin dan bagian Leopold lll : bagian bawah teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala). Leopold IV : divergen (kepala sudah masuk panggul). 3) TFU Mc. Donald 30 cm TBJ (30-11)x 155= 2.945 gram 4) auskultasi DJJ : 146X/menit, puntum maximum kiri bawah pusat 5) vulva/uretra : kemerahan, tidak ada benjolan, tidak ada varises.Porsio : tebal,Pembukaan : 2cm, pendataran :20%, kulit ketuban : negatif bagian terendah janin :kepala , POD : belum teraba, penurunan kepala: 1/5 bagian, bagian menumbung : tidak ada,moulage: tidak ada,STLD:ada

Ny.N, umur 21 tahun G1P0A0 , UK 39 minggu, dalam inpartu kala 1 fase laten, normal

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan,bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan sudah pembukaan 2 cm.

b. Anjurkan ibu untuk miring kiri.

c. Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi.

d. Anjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu.

e. Beri dukungan mental dan spiritual untuk ibu.

f. Ajarkan ibu untuk teknik relaksasi pada saat ada his

g. Observasi kemajuan persalinan his, djj setiap 30 menit sekali dan TTV setiap 4 jam sekali.

h. Persiapkan partus set dan perlengkapan ibu dan bayi


NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING Sabtu,12-04-2014

20.00 WIB

2).ibu mengatakan kencang-kencang semakin sering.

vulva/uretra : kemerahan, tidak ada benjolan, tidak ada varises.Porsio : tebal,Pembukaan : 4cm, pendataran :40%, kulit ketuban : negatif bagian terendah janin kepala , POD : belum teraba, penurunan kepala: 2/5 bagian, bagian menumbung tidak ada,moulage: tidak ada,STLD:ada

Ny. N, umur21 tahun G1P0A0 , UK 39 minggu, dalam inpartu kala 1 fase aktif, normal

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan,bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan sudah pembukaan 4 cm. b. Beritahu ibu bahwa ibu tidak boleh mengejan Terlebih dahulu sebelum pembukaan lengkap. c .Ajarkan ibu untuk teknik relaksasi pada saat ada his. d. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri

minggu,13-04-

2014

00.30 WIB

3). Ibu mengatakan kencang-kencang semakin sering dan lama

vulva/uretra kemerahan, tidak ada benjolan, tidak ada varises.Porsio : tebal,Pembukaan 8cm. pendataran :80%, kulit ketuban : negatif . bagian terendah janin :kepala , POD : belum teraba, penurunan kepala: 3 /5 bagian, bagian menumbung : tidak ada,moulage: tidak ada,STLD:ada

Ny. N, umur 21 tahun G1P0A0 , UK 39 minggu, dalam inpartu kala 1 fase aktif, normal


b. Beritahu ibu bahwa ibu tidak boleh mengejan.

c. anjurkan ibu untuk bersabar

NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS

Implementasi 2

Sabtu,12-04-2014 16.05

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu,bahwa keadaan ibu dan janin baik.

Tanda-tanda vital : a.teksnan darah :110/70 mmhg

a. ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya. b. ibu bersedia untuk miring kiri dan ibu telah miring

kiri. c. Ibu bersedia untuk makan dan minum. d. suami dan keluarga bersedia mendampingi ibu saat



16.08 16.13 16.15 16.18 16.25

16.30

16.35

b.nadi : 80 x/ menit c.Respirasi :22x/menit d.suhu :36,60c b. Mengajarkan kepada ibu untuk

miring kekiri supaya kepala cepat turun dan memasuki pangggul.

c. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

d. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu saat bersalin.

e. Memberi dukungan suport mental kepada ibu supaya sabar dalam mengahadapi persalinannya dan jangan cemas.

f. Mengajarkan kepada ibu untuk tarik nafas saat ada kontraksi dan menjaga agar tetap rileks dan tenang

g. Mengobservasi kemajuan persalinan

h. Mempersiapkan partus set, peralatan ibu dan peralatan bayi.

proses persalinan. e. ibu sudah mendapat suport mental dari keluarga. f. ibu bersedia untuk tarik nafas saat ada kontraksi. g. telah dilakukan observasi dan pengawasan. h. partus set, baju ibu dan baju bayi telah di siapkan.

Sabtu,12-04-2014 20.05

20.10

20.13

a. memritahu ibu hasil pemeriksaan,bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan sudah pembukaan 4 cm.

b. meritahu ibu bahwa ibu tidak boleh mengejan terlebih dahulu sebelum pembukaan lengkap.

c. mengjarkan ibu untuk teknik

a. ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya. b. ibu bersedia untuk tidak mengejan terlebih dahulu

sebelum pembukaannya lengkap. c. ibu bersedia untuk tarik nafas saat ada kontraksi. d. ibu bersedia untuk miring kiri dan ibu telah miring

kiri.


NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS 20.15 d. relaksasi pada saat ada his.

menganjurkan ibu untuk miring Ke kiri

minggu,13-04-2014.pukul 00.30

00.33

00.35


b. Beritahu ibu bahwa ibu tidak boleh mengejan terlebih dahulu sebelum pembukaan lengkap.

c. anjurkan ibu untuk bersabar

a. ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya. b. ibu bersedia untuk tidak mengejan terlebih dahulu

sebelum pembukaannya lengkap. c. ibu agak sedikit bersabar dan tidak teriak-teriak lagi


Tabel 3.4 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING PERSALINAN KALA II

SOAP 3 minggu,13-04-

2014

03.00 WIB

4).Ibu mengatakan seperti ingin BAB,

vulva/uretra kemerahan, tidak ada benjolan, tidak ada varises.Porsio : tebal,Pembukaan : 10cm, pendataran :100%, kulit ketuban :negatif bagian terendah janin :kepala , POD : belum teraba, penurunan kepala: 3/5 bagian, bagian menumbung : tidak ada,moulage: tidak ada,STLD:ada.

Ny. N, umur 21 tahun G1P0A0 , UK 39 minggu, dalam persalinan kala II

a. pimpin ibu untuk mengedan

b. Pertolongan persalinan kala II

c. Lanjutkan penatalaksanaan BBL dan IMD

NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS Implementa

si 3

minggu,13-04-2014, pukul03.00

03.00

03.05

03.07

03.08

03.09

03.12

a.memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan 10 cm (lengkap) dan kepala sudah terlihat b. memakai APD, yaitu celemek, sandal, dan handscoon. c. menahan perineum dengan popok dan tangan di depan vulva, serta tangan kiri menahan kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal. d. mengeluarkan kepala secara biparietal lalu lahirkan bahu depan dengan cunam ke bawah dan lahirkan bahu belakang dengan cunam ke atas. e. mengecek lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir f. menggeser tangan kebawah ke arah perinium untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah menggunakan tangan atas untuk menyusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. g. setelah tubuh dan tangan bayi lahir,

Bayi lahir spontan tanggal 13 april 2014, pukul 03.12 WIB, jenis kelamin laki-laki. Bayi menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan.Bayi IMD pukul 03.17 WIB dan berada di atas perut ibu, bayi telah diselimuti dan memakai topi bayi.



03.12

03.13

03.14 03.17

penelusuran tangan berlanjut ke punggung, bokong, tungkai serta kaki, memegang kedua tangan serta mata kaki. h. melakukan penilaian pada bayi meliputi : tangisan, warna kulit, gerakan. i. meletakan bayi di atas perut ibu lalu mengeringkan bayi dengan handuk / kain bersih. j. mengklem tali pusat 2-3 cm dari pusat dan klem kedua 2-3 cm dari klem pertama. k. memotong dan mengikat tali pusat l. melakukan IMD dengan meletakan bayi diatas perut ibu dan menyelimuti bayi dengan kain hangat serta topi bayi.


Tabel 3.5 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING KALA III

SOAP 4 minggu,13-04-

2014

03.22 WIB

Ibu mengatakan sangat senang karena bayinya bisa lahir dengan selamat dan ibu mengatakan merasa mules dan terasa keras.

1. Keadaan umum : Baik. 2. Kesadaran :

Composmentis. 3. Bayi lahir spontan pukul 03.12

WIB, menangis kuat, gerakkan aktif, kulit kemerahan.

4. Palpasi abdomen : janin tunggal 5. Oksitosin telah diberikan. 6. Tali pusat telah diklem. 7. Kontraksi uterus keras. 8. Inspeksi tanda dan gejala kala lll,

yaitu: a. Tali pusat terlihat

memanjang. b. Uterus teraba globuler. c. Adanya semburan darah dari

jalan lahir


4 minggu,13-04-2014.pukul 03.15

03.22

a. Mendekatkan klem 5 – 10 cm dari vulva dan lakukan penegangan tali pusat terkandali serta lakukan bersamaan dorso cranial, secara hati-hati, Saat plasenta terlepas, menegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir dan tetap lakukan tekanan dorsocranial. Saat tali pusat bertambah panjang, memindahkan klem pada jarak 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b.Menangkap plasenta setelah

Plasenta lahir lengkap pukul 03.22 WIB. Persdarahan ± 50 cc dan telah dilakukan heacting secara jelujur dan subcutis.



03.23

03.23

03.23

03.26

03.27

plasenta terlihat di introitus vagina lalu putar searah jarum jam sampai plasenta dan selaputnya keluar. c.Melakukan massase uterus selama 15 detik dengan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkardengan lembuthingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). d. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. e. Mengevaluasi adanya laserasi jalan lahir, laserasi jalan lahir derajat ll yaitu di mukosa vagina, komisura posterior, kulit perinium, otot perinium dan melakukan heacting. f. Merendam alat partus kedalam larutan klorin 0,5 % lalu membersihkan ibu dan tempat bersalin. g.Mencuci tangan


Tabel 3.6 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING KALA IV

SOAP 5 minggu,13-04-2014

03.25 WIB

Ibu mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran bayinya, dan kekhawatirannya telah hilang karena proses persalinannya berjalan normal dan lancar.

1. Keadaan umum : Baik. 2. Kesadaran :

Composmentis. 3. Plasenta lahir lengkap 4. Tanda Vital :

a) TD : 110 / 70 mmhg b) Nadi : 78 x / menit c) RR : 21 x / menit d) Suhu : 36,6 0 C

5. TFU : 2 jari bawah pusat.

6. Perdarahan : ± 30 cc 7. Kandung kemih: kosong 8. Uterus teraba keras. 9. Pola nutrisi: Ibu sudah minum satu gelas airteh manis

Ny.N umur 21 tahun, P1Ao dalam persalinan kala lV.

1. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. a. Setiap 15 menit

pada 1 jam pertama pasca persalinan.

b. Setiap 30 menit pada 1 jam kedua pasca persalinan.

2. Ajarkan ibu cara masase uterus.

3. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

4. Pastikan ibu nyaman,membantu ibu cara memberikan ASI.

5. Cuci tangan. 6. Lengkapi partograf

dan dokumentasi.



5 minggu,13-04-2014, pukul 03.23

03.30 03.32

03.35

03.36 03.38

a. melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. a. Setiap 15 menit pada 1 jam

pertama pasca persalinan. b. Setiap 30 menit pada 1 jam

kedua pasca persalinan. b. mengajarkan ibu cara masase uterus. c. mengevaluasi dan mengestimasi

jumlah kehilangan darah. d. memastikan ibu nyaman,membantu

ibu cara memberikan ASI. e. mencuci tangan. f. melengkapi partograf dan

dokumentasi

a. Pemantauan telah dilakukan. 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan dan 30 menit pada 1 jam kedua pasca persalinan.

b. Ibu dapat melakukan masase uterus. c. Jumlah darah yang keluar ± 50 cc. d. Ibu merasa nyaman, dan ibu dapat memberikan

ASI pada bayinya. e. Tangan telah bersih. f. Telah dilakukan pengisianpartograf dan

pendokumentasian.


Tabel 3.7 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING NIFAS 6 JAM

SOAP 6 Minggu13-04-2014

09.17 WIB

1).Ibu mengatakan sudah cukup istirahat

1). Keadaan umum : baik 2) Kesadaran : composmentis 3) Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmhg RR : 22 X/ menit Nadi : 80 X/menit Suhu :36,5oc.

Ny. N umur 21 tahun P1A0 Dengan 6 jam postpartum normal

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

b. Pantau perdarahan dan kontraksi uterus

c. Ajarkan ibu cara masase dan menilai kontraksi yang baik

d. Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi

e. Anjurkan ibu untuk makan dan minum.

f. Anjurkan pada ibu untuk memberikaan ASI eksklusif saja sampai usia 6 bulan.

g. Beritahu ibu tentang manfaat ASI eksklusif.

h. Berikan penkes tentang merawat tali pusat dan merawat bayi sehari-hari.

i. Anjurkan ibu meminum obat yang di berikan selama nifas yaitu amoxcilin (3x1),sangotonik (1x1),hufagesic (3x1), vit A (1X1).



6

Sabtu, 19 april 2014, pukul 09.00 WIB.

09.05

09.07

09.10

09.12

09.15

09.16

09.20

09.25

a. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan, yaitu :

TD : 110/70 mmHg N : 80x/m S : 36,50C R : 22x/m TFU :2 jari dibawah pusat Ppv : lochea rubra Kontraksi : keras b. memantau perdarahan dan kontraksi uterus c. mengajarkan pada ibu cara masase fundus dengan cara sirkulasi arah kedalam seperti putaran jam, dan menilai kontraksi yang baik yaitu teraba keras dan bulat. d. menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dengan miring kiri kanan, duduk,dan jalan-jalan. e .menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar tidak lemas. f. menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai bayi usia 6 bulan g. Memberitahu ibu tentang manfaat ASI eksklusif, yaitu: nutrisi, meningkatkan kecerdasan, sebagai daya tahan tubuh. h. Memberitahu pada ibu cara merawat talipusat, yaitu setiap basah atau habis mandi dengan mengganti kassa steril (bentuk segitiga) tanpa dikasih betadine atau apapun dan ikat dengan cara lipatkan. i. menganjurkan ibu untuk meminum obat yang telah di berikan bidan

a. ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu dan bayi sehat.

b. Perdarahan ± 60 cc dan kontraksi uterus keras. c. ibu sudah mengerti cara masase fundus yaitu

berputar sepertin arah jarum jam dan sudah mengetahui kontraksi yang baik.

d. ibu sudah makan dan minum. e. ibu sudah bisa miring kanan dan miring kiri. f. ibu sudah mengerti tentang Asi ekslusif. g. ibu sudah mengetahui manfaat Asi ekslusif h. ibu sudah mengerti cara merawat tali pusat i. ibu telah meminum obat j. ibu bersedia untuk kunjungan ulang jika ada

keluhan.


NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS 09.27 j. menganjurkan ibu untuk melakukan

kunjungan ulang jika ada keluhan.

Tabel 3.8 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING NIFAS 6 HARI

SOAP 7 Sabtu, 19 april 2014

14.00 WIB

1. Alasan datang : Melakukan kunjungan ulang 6 hari setelah melahirkan.

2. Keluhan utama : Ibumengatakan bengkak pada payudara

3. Pola kebutuhan sehari – hari

a. Pola nutrisi 1) Makan

Frekuensi sehari, 1 piring Jenis nasi, lauk sayur. Keluhan : Tidak ada

2) Minum Frekuensi : 7-8 gelas / hari Jenis :Air putih, teh,susu. b. Pola eliminasi

1) BAB Frekuensi : 1 x sehari Konsistensi : Lunak Warna : Kuning kecoklatan Keluhan : Tidak ada

1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran :

Composmentis 3. TTV :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. RR : 24 x/menit c. Nadi : 79 x/menit d. Suhu : 36,5 oC

4. Pemeriksaan fisik a. Muka : tidak

pucat, tidak ada odem. b. Mata : simetris

conjungtiva merah muda, sklera putih

c. Hidung : tidak terdapat sekret, tidak ada polip.

d. Dada : simetris, konsistensi keras tidak teraba benjolan yang mencurigakan, ASI lancar.

e. Perut : TFU 3 jari dibawah pusat, teraba keras.

f. Genetalia : tidak ada

Ny. N umur 21 tahun P1A0 Dengan 6 hari postpartum normal

a. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan.

b. Pantau perdarahan dan kontraksi uterus

c. Beritahu ibu untuk tetap menyusui bayinya agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara dan bayi tetap mendapatkan nutrisi.

d. Beritahu ibu tanda bayaha nifas

e. Anjurkan makan makanan yang bergizi dan anjurkan tidak ada pantangan

f. Berikan penkes tentang cara menyusui yang benar.

g. beritahu ibu bahwa 1 minggu lagi akan dilakukan kunjungan.


NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING 2). BAK

Frekuensi : 6 x /hari Konsistensi : Cair Warna : Kuning jernih Keluhan : Tidak ada c. Pola aktivitas : Mobilisasi : ada Aktifitas sehari- hari : Mengurus anak d. Pola istirahat : Tidur siang ± 1 jam. Tidur malam : ± 5 - 6 jam. Keluhan : Sering bangun malam, karena mengurus bayinya. e. Pola seksualitas :Tidak ada. f. Dataadaptasipsikologis dan kultural : Ibu berada pada fase taking hold

ada odem / varises, Lochea sanguinolenta (merah kekuning-kuningan).

g. Ekstermitas : Atas tidak odem, Bawah tidak ada odem dan varises.

h. Jahitan luar : terdapat jahitan subcutis, jahitan sudah kering, tidak bernanah, dan tidak berbau.

Jahitan dalam : terdapat jahitan jelujur dan jahitan agak kering, tidak bernanah, dan berbau.

NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS Impleme

ntasi 7

Sabtu, 19 april 2014, pukul14.02 WIB

14.05

14.10

14.15

a. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan, yaitu:

TD : 120/70 mmHg N : 80x/m S : 36,2 0C R : 22x/m Ppv : lochea rubra b. memantau perdarahan dan

kontraksi uterus c. Beritahu ibu untuk tetap menyusui

bayinya agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara dan bayi tetap mendapatkan nutrisi

d. Memberitahu pada ibu tentang tanda bahaya ibu nifas, yaitu:,

perdarahan yang hebat, pengeluaran yang berbau busuk,

a. ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya. b. perdarahan sanguelenta, kontraksi uterus keras. c. Ibu mengetahui teknik menyusui yang benar dan

dapat mempraktekkannya. d. Ibu bersedia untuk tetap menyusui bayinya. e. ibu mengerti kebutuhan nutrisi masa nifas. f. Ibu mengetahui teknik menyusui yang benar dan

dapat mempraktekkannya. g. ibu mengetahui 1 minggu lagi akan dilakukan

kunjungan.



14.20

14.25

14.27

gampang lelah, nyeri pada perut, demam yang tinggi, dan kehilangan nafsu makan. e. Berikan penkes tentang kebutuhan

nutrisi pada masa nifas yaitu porsi hampir sama saat hamil, dan banyak makan makanan sayuran yang berwarna hijau seperti bayam daun katub untuk memeperbanyak produksi ASI, dan menganjurkan pada ibu untuk tidak ada pantangan dalam makanan.

f. Memberikan penkes tentang cara menyusui yang benar, yaitu: posisi harus senyaman mungkin, oleskan sedikit ASI pada puting kemudian topang bayi pada lengan ibu usahan perut bayi menempel pada perut ibu, saat bayi membuka mulutnya masukkan putting sampai ke areola agar tidak lecet.

g. beritahu ibu bahwa 1 minggu lagi akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 26 april 2014


Tabel 3.9 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING NIFAS 2 MINGGU

SOAP 8 Sabtu, 26 april 2014

14.00 WIB

1. Alasan datang : Melakukankunjungan ulang 6 hari setelah melahirkan. 2. Keluhan utama : tidak ada keluhan 3. Pola kebutuhan sehari – hari a. Pola nutrisi 1).Makan Frekuensi sehari, 1 piring Jenis nasi, lauk sayur.Keluhan : Tidak ada 2). Minum Frekuensi :7-8 gelas / hari Jenis :Air putih, teh,susu. Keluhan:Tidak ada b. Pola eliminasi


2) BAK Frekuensi : 6 x /hari Konsistensi : Cair Warna : Kuning jernih Keluhan : Tidak ada .

1.Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. TTV :


b. RR : 22 x/menit c. Nadi : 80 x/menit d. Suhu : 36,5 oC

4. Pemeriksaan fisik a. Muka :tidak pucat, tidak

ada odem. b. Mata :simetris

conjungtiva merah muda, sklera putih.

c. Hidung : tidak terdapat sekret, tidak ada polip.



f. Genetalia : tidak ada odem / varises, Lochea sanguinolenta (merah kekuning-kuningan).


Ny.N umur 21 tahun P1A0 2 minggu post partum normal

a. Beritahu kepada ibu hasil pemeriksaan

b. tanyakan kepada ibu keluhan-keluhan yang ibu atau bayinya alami

c. pastikan involusi uterus berjalan dengan normal,uterus berkontraksi dengan baik, dan tidak ada perdarahan abnormal.

d. Nilai adanya tanda-tanda demam,infeksi dan perdarahan

e. pastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cairan yang cukup.

f. beritahu ibu bahwa 4 minggu lagi akan dilakukan kunjungan rumah.


NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING Pola aktivitas : Mobilisasi :

adaAktifitas sehari- hari : Mengurus anak d. Pola istirahat : Tidur siang ± 1 jam. Tidur malam : ± 5 - 6 jam Keluhan : Sering bangun malam,karena mengurus bayinya. 4. data adaptasi psikologis ibu berada pada fase letting go, dimana ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya dan ibu sudah memahami bahwa bayi butuh asupan nutrisi dari ASI.

h. Jahitan luar : terdapat jahitan subcutis, jahitan sudah kering, tidak bernanah, dan tidak berbau.


8 Sabtu, 26 april 2014, pukul 14.05 WIB. 14.06 14.07

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan normal dan baik-baik saja

a.Tekanan darah : 110/70 mmhg b.nadi : 80 X/ menit c.respirasi : 22 X/ menit d.suhu :36,50c

b. Menanyakan kepada ibu keluhan-keluhan yang ia atau bayinya alami, saat ini , dan ibu mengatakan sampai saat ini tidak ada keluhan atau masalah

c. Melakukan palpasi untukmemastikan involusi uterus berjalan dengan normal dan kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri tidak teraba di atas sympisis.

a. ibu merasa lega dengan hasil pemeriksaan ibu, bahwa dalam keadaan sehat.

b. ibu mengatakan tidak ada keluhan. c. involusi uterus berjalan dengan normal dan

kontraksi uterus baik. d. tidak ada tanda-tanda demam dan infeksi e. ibu sudah makan 3 sehari dan minul lebih dari 8

gelas sehari. f. ibu bersedia dilakukan kunjungan rumah 4 minggu

lagi pada tanggal 17 mei 2014.


NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NIFAS 6 MINGGU PETUGAS 14.09

14.10

14.12

d. Tidak ada tanda-tanda demam dan infeksi suhu ibu normal yaitu 36,50C perdarahan 1 hari ganti pembalut 2 x tidak penuh, warna darah kuning kecoklatan (lochea serosa). e. menganjurkan makan makan 3 x sehari jenis nasi, lauk sayur, dan minum minimal 8 gelas sehari. f. beritahu ibu bahwa 1 minggu lagi akan dilakukan kunjungan rumah padatanggal 17 mei 2014.


Tabel 3.10 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING NIFAS 6 MINGGU

SOAP 9 Sabtu, 17-05-2014

11.00 WIB

1.Alasan datang : Melakukan kunjungan ulang 6 minggui setelah melahirkan. 2.Keluhan utama : tidak ada keluhan 3. Pola kebutuhan sehari – hari a. Pola nutrisi 1).Makan Frekuensi sehari, 1 piring Jenis nasi, lauk sayur. Keluhan : tidak ada 2).Minum Frekuensi :7-8 gelas / hari. Jenis :Air putih, teh,susu. Keluhan: Tidak ada b.Pola eliminasi


2) BAK Frekuensi : 6 x /hari Konsistensi : Cair Warna : Kuning jernih Keluhan : Tidak ada c. Pola aktivitas : Mobilisasi :

1.Keadaan umum : Baik 2.Kesadaran: Composmentis 3.TTV :


b. RR :24 x/menit c. Nadi : 82 x/menit d. Suhu : 36,5 oC

4.Pemeriksaan fisik a. Muka : tidak

pucat, tidak ada odem. b. Mata :simetris

conjungtiva merah muda, sklera putih

c. Hidung :tidak terdapat sekret, tidak ada polip.



f. Genetalia : tidak ada odem / varises, Lochea alba


Ny.N umur 21 tahun P1A0 6 Minggu post partum normal

a. Beritahu kepada ibu hasil pemeriksaan.

b. pastikan involusi uterus berjalan dengan normal,uterus berkontraksi dengan baik, dan tidak ada perdarahan abnormal.

c. tanyakan pada ibu mengenai penyulit-penyulit masa nifas.

d. Berikan konseling KB secara dini.


NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING ada Aktifitas sehari- hari :

Mengurus anak d. Pola istirahat : Tidur siang ± 1 jam. Tidur malam : ± 5 - 6 jam. Keluhan : Sering bangun malam, karena mengurus bayinya. 4. data adaptasi psikologis ibu berada pada fase letting go, dimana ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya dan ibu sudah memahami bahwa bayi butuh asupan nutrisi dari ASI.

h. Jahitan : kering, tidak bernanah, dan tidak berbau.


9 Sabtu,17-05-2014,pukul 11.30 WIB.

a.memberitahukan hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan normal dan baik-baik saja a.Tekanan darah : 110/70 mmhg b.nadi : 80 X/ menit c.respirasi : 22 X/ menit d.suhu :36,50c b.melakukan palpasi untuk memastikan involusi uterus berjalan dengan normal dan kontraksi uterus baik , tinggi fundus uteri tidak teraba di atas sympisis. c.menanyakan pada ibu mengenai penyulit-penyulit masa nifas. d.Memberikan konseling kepada ibu secara dini tentang alat kontrasepsi yang nantinya akan digunakan.


b. involusi uterus berjalan dengan normal dan kontraksi uterus baik.

c. ibu tidak mengalami penyulit apapun dalam masa nifas

d. .ibu telah mengerti berbagai macam KB dan efek sampingnya, ibu berencana memakai KB suntik 3 bulan.


NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS Alat kontrasepsi hormonal

bermacam-macam diantaranya yaitu suntik, implant, pil. Dari ketiga alat kontrasepsi itu berbeda-beda efek samping, cara penggunaannya. Yang paling sering dari alat kontrasepsi hormonal ini adalah meningkatnya berat badan. Ada juga alat kontrasepsi yang menggunakan alat yaitu IUD.

Tabel 3.11 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING MASA ANTARA (KB)

SOAP 10

jumat, 23-05-2014

13.00 WIB

1.Alasan datang : ibu ingin menggunakan KB suntik. 2.Keluhan utama : tidak ada keluhan

1.KU : baik, 2. kesadaran : CM, TTV :

a. TD : 110/70 mmHg b. N : 80x/menit c. R : 22x/menit d.S : 36,6oC. 4.BB : 50 kg TB : 147 cm 5. LiLA : 22 cm 6.Pemeriksaan fisik : semua dalam keadaan normal

Ny.N umur 21 tahun P1A0 dengan akseptorKB suntik 3 bulan

a. Beritahu kepada ibu hasil pemeriksaan baik dan normal.

b. Siapkan peralatan obat untuk kontrasepsi suntik 3 bulanan dan periksa apakah ada yang rusak atau kadaluarsa atau tidak

c. Beritahu ibu tentang efek samping dari KB sunik tersebut

d. Beritahu kepada ibu untuk kunjungan ulang berikutnya

e. Lakukan dokumentasi tindakan.



10 jumat, 23-05-2014 pukul 13.05

13.07

13.09

13.10

13.11

13.12

13.13

13.14

13.15

13.17

a. memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan baik dan normal.

a.Tekanan darah : 110/70 mmhg b.nadi : 80 X/ menit c.respirasi : 22 X/ menit d.suhu :36,50c e.BB :50 kg

b. menyiapkan peralatan obat untuk kontrasepsi suntik 3 bulanan dan periksa apakah ada yang rusak atau kadaluarsa atau tidak yaitu :

a) .mengocok dengan baik vial kontrasepsi suntik.

b).membuka penutup vial tanpa menyentuh penutup karet c). membuka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi d).mengencangkan jarum suntik pada tabung spuitnya dengan memegang pangkal dan tabung spuitnya,dan jarum suntik tanpa terkontaminasi. e).mengencangkan jarum suntik pada tabung spuitnya dengan memegang pangkal ndan tabung spuitnya,tanpa membuka penutup jarum. f).membuka penutup jarum, tuliskan jarum suntik vial melalui penutup karet, putar vial hingga terbalik dan memasukan obat ke dalam tabung spuit dengan cara mendorong penghisapan spuitnya. g).mengatur posisi klien untuk penyuntikan di daerah bokong. h).membersihkan kulit tempat suntikan dengan menggunakan kapas alkohol.


b. b.peralatan telah disiapkan dan telah diberikan kb suntik.

c. c.ibu telah mengerti jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 15-08-2014.

d. ibu telah menerima kartu kunjungan KB.



13.23

13.25

13.26

13.26

13.27

i). memberitahu ibu bahwa akan disuntik , menusukan jarum kedalam otot hingga pangkal jarum suntik secara intramuscular, di 1/3 paha. j).melakukan aspirasi dengan menarik penghisap spuit untuk memeriksa ketepatan penempatan jarum suntik (tidak masuk pembuluh darah). k).menyuntikan obat suntik secara perlahan-lahan sampai seluruh obat masuk,jika terlihat darah terhisap dalam tabung spuit,menekan tempat bekas suntikan dengan kapas alkohol. l).menjelaskan kepada ibu tentang efek samping dari KB suntik yaitu menstruasi tidak teratur serta berat badan akan bertambah, jadi ibu tidak usah khawatir jika mengalami seperti itu. c. Memberitahukan kepada ibu jadwal kunjungan ulang berikutnya yaitu 3 bulan lagi pada tanggal 15-08-2014. d. Mengisi kartu peserta KB yang berisi tanggal suntikberikutnya dan menyerahkan kepada klien.


DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal : 13 April 2014

Jam : 06.00 WIB

Tempat : BPS Yuninda Noviany

A. DATA SUBYEKTIF 1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny.N

Tanggal lahir : 13 April 2014

Jam : 03.12 WIB

Jenis kelamin : laki-laki

2. Pola kebutuhan sehari – hari

a. Pola intake nutrisi

Minum : Bayi IMD terakhir pukul 03.17 WIB.

Bayi terakhir menyusui pukul 05.30 WIB.

Jenis : ASI

Volume : Sedang

b. Pola eliminasi

BAB : Bayi sudah BAB

BAK : Bayi BAK pertama kali pukul 03.20 WIB

Frekuensi : 1x

Konsistensi : Cair

Warna : Kuning jernih

c. Pola aktifitas

Aktifitas bayi : Bayi tidur, menangis kuat, pergerakan aktif,

berkedip, menyusui.

d. Pola istirahat

Bayi lebih banyak tidur dan menyusui

B. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda vital :

a. Frekuensi jantung : 120 x/menit


b. Suhu : 36,6 oc

c. Respirasi : 42 x/menit

4. Pemeriksaan antopometri

a. BBL : 3000 gram

b. PB : 48 cm

c. LK : 33 cm

d. LD : 33 cm

e. LP : 32 cm

f. LILA : 11 cm

5. Pemeriksaan fisik

b. Kepala : mesochepal, rambut tipis, tidak ada luka, teraba sutura,

tidak ada caput suksadaneum, tidak ada chepal

hematoma.

c. Muka : simetris, warna merah muda, tidak ada oedema, tidak

ada tanda lahir.

d. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak

ada kelainan bentuk mata, reflek mengkedip ada.

e. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan.

f. Mulut : bibir simetris, warna merah muda, tidak ada sianosis,

mukosa mulut basah, reflek isap ada, tidak ada

labiokhisiz dan labiopalatokhisiz.

g. Hidung : bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada cuping

hidung.

h. Leher : tidak ada pembesaran limfe, tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis, dan

tidak ada kelainan.

i. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

j. Abdomen : simetris, tidak kembung, ada gerakan peristaltik usus,

tidak ada penonjolan disekitar pusat, ketika menangis

tidak ada perdarahan tali pusat, tidak ada kelainan.

k. Punggung : bentuk tulang belakang lurus, tidak ada kelainan.

l. Ekstremitas :

a. Ekstremitas atas : jumlah jari 10, ada reflek, warna kuku merah

muda.


b. Ekstremitas bawah : jumlah jari 10, ada reflek, warna kuku merah

muda.

m. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun.

n. Anus : ada lubang anus, ada reflek anal.

o. Kulit : berwarna kemerahan, ada vernik casiosa sedikit,

elastisitas tidak transparan/tipis, ada lanugo, tidak ada

tanda lahir, tidak ada tugor kulit.

p. Reflek :

1) Grasfing :(+), saat diberi minum/dengan memasukkan jari

tangan kita ke dalam mulut bayi, bayi menghisap

dengan kuat.

2) Morro :(+), saat dikejutkan, kedua tangan dan kaki

memperlihatkan gerakanseperti merangkul.

3) Rooting : (+), saat diberi rangsangan di pipi, langsung

menoleh ke arah rangsangan.

4) Sucking :(+), saat telapak tangan disentuh, bayi

menggenggam dengan cepat.


PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN KOMPERHENSIF PADA BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY.N DI BPS YUNIDA NOVIANY S.SIT KABUPATEN WONOSOBO

Tabel 3.12 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING BAYI BARU LAHIR 2 JAM

SOAP

1

minggu, 13-04-

2014

06.00 WIB

Terlampir diatas Terlampir diatas Bayi Ny.N umur 3 jam normal

1. Beritahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.

2. Pastikan bayi dalam keadaan hangat, pakaikan baju, popok bayi, bedong bayi, topi bayi dan selimuti bayi, serta mengganti popok bayi jika basah.

3. Berikan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada 1/3 atas bagian luar paha sebelah kiri.

4. Berikan obat salep mata oxytetra pada masing-masing mata kanan dan kiri bayi dan berikan imunisasi HB 0.

5. Awasi tanda bahaya padabayi baru lahir



1 minggu, 13-04-

2014 05.15

05.18

05.20

05.21

05.23

1.memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan, yaitu

hasil pemeriksaan bayi normal, keadaan umum baik, frekuensi jantung 120 x/menit, suhu 36,6 oc, respirasi 42 x/menit.

2.memastikan bayi dalam keadaan hangat, pakaikan baju, popok bayi, bedong bayi, topi bayi dan selimuti bayi, serta mengganti popok bayi jika basah.

3.memberikan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada 1/3 atas bagian luar paha sebelah kiri pada pukul 03.30 WIB.

4..memberikan obat salep mata pada masing-masing mata kanan dan kiri bayi dan memberikan imunisasi HB 0.

5.mengawasi tanda bahaya pada bayibaru lahir, seperti : bayi tidak mau menyusui, bayi kejang, bayi lemah,sesak nafas, bayi merintih,bayi demam / panas, bayi tidaksadar, kulit bayi berwarna kuning,tali pusat kemerahan, bernanah,dan berbau busuk.

1. ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik, sehat, dan mereka merasa lega.

2. Bayi sudah dalam keadaan hangat. 3. Telah dilakukan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada

1/3 atas bagian luar paha sebelah kiri, pukul 12.36 WIB.

4. Bayi telah diberikan salep mata oxytetra pada mata kanan dan mata kiri dan telah diberikan imunisasi HB 0.

5. Bayi tidak mengalami tanda – tanda kegawatdaruratan.


Tabel 3.13 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING BAYI BARU LAHIR 6 HARI

SOAP

2

Jumat 18 april 2014

14.00 WIB

a. Pola kebutuhan sehari –

hari

b. Pola intake nutrisi

Minum : bayi menyusui on

demand (setiap saat bayi

menginginkan), terakhir

menyusui pukul 13.55

WIB.

Pengeluaran ASI Lancar.

Jenis : ASI

Volume : Sedang

c. Pola eliminasi BAB : Bayi

sudah BAB 2x

BAK : Bayi sudah BAK,

terakhir pukul 13.00 WIB.

Frekuensi : 5 - 6 kali

sehari

Konsistensi : Cair


d. Pola aktifitas

Aktifitas bayi : Bayi tidur,

menangis kuat,

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda vital : Frekuensi

jantung : 121 x/menit

Suhu : 36,6oC 4. Respirasi : 42 x/menit

5. Berat badan bayi setelah lahir

: 3000 gram,

Barat badan bayi sekarang :

tidak terkaji.

6. Pemeriksaan fisik

a) Abdomen : Simetris, tidak

kembung, tali pusat sudah

lepas pada hari senin,

tanggal 10 maret 2014,

tidak ada penonjolan

disekitar pusat, ketika

menangis tidak ada

perdarahan tali pusat, tidak

ada kelainan.

b). Kulit : Berwarna kemerahan

Bayi Ny.S

umur 6 hari

normal

1. Beritahu ibu dan keluarga mengenai

hasil pemeriksaan. 2. Pastikan bayi dalam

keadaan hangat, pakaikan baju, popok bayi, bedong bayi, topi bayi dan selimuti bayi, serta mengganti popok bayi jika basah.

3.Pastikan bayi dapat menyusui dengan baik dan benar.

4.Pastikan tanda – tanda bahaya pada bayi Seperti bau busuk pada tali pusat, kulit berwarna kuning, tidak mau menyusu


NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING pergerakan aktif,

berkedip, menyusui.

e. Pola istirahat :

Bayi lebih banyak tidur danmenyusui.


2 Sabtu,18 april 2013 14.00

14.05

14.07 14.10

1. memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan, yaitu hasil pemeriksaan bayi normal, keadaan umum baik, frekuensi jantung 121 x/menit, suhu 36,6 oc, respirasi 40 x/menit.

2. memastikan bayi dalam keadaan hangat, pakaikan baju, popok bayi, bedong bayi, topi bayi dan selimuti bayi, serta mengganti popok bayi jika basah.

3. memastikan bayi dapat menyusui dengan baik.

4. memastikan tanda bahaya pada bayI, Seperti bau busuk pada tali pusat, kulit berwarna kuning, tidak mau menyusu


2. Bayi sudah dalam keadaan hangat. 3. Bayi dapat menyusui dengan baik. 4. Tidak terjadi tanda – tanda bahaya pada bayi.


Tabel 3.14 . SOAP

NO HARI/TANGGAL JAM SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING BAYI BARU LAHIR 2 MINGGU

SOAP 3

Sabtu, 26 april 2014

14.00 WIB

a.Pola kebutuhan sehari – hari

b. Pola intake nutrisi

Minum : bayi menyusui on demand (setiap saat bayi menginginkan), terakhir menyusui pukul 11.00 WIB.

Pengeluaran ASI Lancar.

Jenis : ASI Volume :

Sedang

c. Pola eliminasi BAB : Bayi

sudah BAB 2x

BAK : Bayi sudah BAK,

terakhir pukul 13.00 WIB.

Frekuensi : 5 - 6 kali

sehari

Konsistensi : Cair


d. Pola aktifitas

Aktifitas bayi : Bayi tidur,

menangis kuat,

pergerakan aktif,

berkedip, menyusui.

e.Pola istirahat :tidur,menyusu

1.Keadaan umum : Baik

2.Kesadaran:Composmentis

3.Tanda vital : Frekuensi

jantung : 123 x/menit

4. Suhu : 36,7oC 5.Respirasi : 45 x/menit

6.Berat badan bayi setelah lahir :

3000 gram,

Barat badan bayi sekarang :

tidak terkaji.

7.Pemeriksaan fisik

a).Abdomen : Simetris, tidak

kembung, tali pusat sudah

lepas pada hari senin, tanggal

10 maret 2014, tidak ada

penonjolan disekitar pusat,

ketika menangis tidak ada

perdarahan tali pusat, tidak

ada kelainan.

b).Kulit : Berwarna kemerahan

Bayi Ny.S

umur 2 minggu

normal

1.Beritahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan

. 2.Anjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi

3.berikan pendidikan kesehatan mengenai imunisasi lengkap pada bayi



3 Sabtu, 26 april 2014, pukul 14.05 WIB 14.06 14.10

1. pemeriksaan, yaitu hasil pemeriksaan bayi normal, keadaan umum baik, frekuensi jantung 123 x/menit, suhu 36,7 oc, respirasi 45 x/menit.

2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi, dengan menggunakian pakaian yang hangat, memakai selimut,topi bayi dan mengganti pakaian bayi jika basah.

3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai imunisasi lengkap pada bayi.


2. Bayi dalam keadaan hangat. 3. Ibu sudah mengerti tentang Asi ekslusif.


BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN …repository.ump.ac.id/5730/5/MAE IRMAWATI BAB III.pdf ·...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN …repository.ump.ac.id/5730/5/MAE IRMAWATI BAB III.pdf ·...