45

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 2 April 2011.

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : glapan Rt 04 Rw 04, Gubug

Tanggal masuk : 1 April 2011

Diagnosa Medis : SC indikasi letak sungsang hari ke-1

Register : 5775816

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Hub. Dengan pasien : Suami

46

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria,

nyeri bertambah ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan

dimana skala nyerinya 5, nyeri timbul tidak teratur, lama 10 – 15

detik.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat kesehatan sekarang klien masuk ke rumah sakit Rs PKU

Muhammadiyah Gubuk tanggal 1 April 2011 dengan keluhan perut

terasa kenceng-kenceng, mulas sebelumnya dibawa ke RB di dekat

rumahnya. Setelah diperiksa oleh Bidan menyatakan kalau ada

kelainan letak (letak sungsang). Oleh bidan klien dirujuk ke rumah

sakit Rs PKU Muhammadiyah Gubuk. Di rumah sakit setelah diperiksa

oleh dokter. Klien dianjurkan untuk operasi (SC). Klien dioperasi

tanggal 2 April 2011 jam 00.50 WIB. Kondisi klien saat dikaji masih

lemah, terpasang infus RL 20 tetes/menit, terpasang DC.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu klien mengatakan bahwa tidak mempunyai

riwayat operasi sebelumnya, baru pertama kali ini operasi SC. Klien

tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma, maupun jantung.

47

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat operasi sectio caesaria, tidak ada riwayat kelainan letak (letak

sungsang), tidak ada riwayat hipertensi, asma, DM, jantung.

e. Riwayat Kehamilan

kehamilan Klien dengan G3P1A1. Hamil 40 minggu. HPL 19 maret

2011. Klien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat 4

kali sejak kehamilannya berusia 3 minggu. Klien diketahui terdapat

kelainan letak (letak sungsang) pada bulan ke 8 karena pasien

melakukan USG hanya pada bulan ke 8.

f. Riwayat Persalinan

Ibu mulai kenceng-kenceng hari sabtu tanggal 1 April 2011,

kemudian ibu dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2011, bayi lahir

tanggal 2 April 2011 jam 01.50 dengan jenis kelamin laki-laki

keadaan bayi sehat, normal (tidak cacat), BB 3600 gr, Pb: 50 cm,

menangis kuat APGAR SCORE 9-10-10, plasenta bentuk cakram

dengan ukuran 20 x 20 x 1,5, jumlah kotiledon lengkap.

g. Riwayat haid / menstruasi

Klien menarche umur 15 tahun, dengan siklus haid 28 hari, lama haid

5 – 7 hari, tidak ada keluhan disminore.

h. Riwayat KB

Klien mempunyai riwayat menggunakan kb suntik 3 bulan, klien

hamil ke tiga ini setelah berhenti menggunakan kb selama 3 tahun.

48

3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon

a. Pola Persepsi terhadap kesehatan

klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Klien selalu

menjaga dan memelihara kesehatannya selama hamil dan sebelum

hamil ke Bidan . Klien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke

Puskesmas terdekat/dokter

b. Pola Aktifitas dan Latihan

sebelum melahirkan pasien melakukan kegiatannya sehari-hari sebagai

ibu rumah tangga tanpa bantuan. Setelah melahirkan (post operasi SC)

pasien hanya melakukan aktivitasnya di atas tempat tidur, hanya

miring kanan, miring kiri.

c. Pola istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya istirahat dan tidur 8 jam.

Sehari-hari tidur dengan tidak ada gangguan. setelah masuk rumah

sakit (melahirkan post operasi SC) klien biasa tidur di siang hari 2

jam dan malam hari 8 jam. Namun dalam tidurnya klien sering

terjaga

d. Pola Nutrisi dan Metabolik

sebelum masuk rumah sakit klien biasanya makan 3x sehari dengan

komposisi nasi, lauk, sayur, dan kadang-kadang buah. Klien minum

8 gelas sehari berupa air putih, teh, susu. Setelah masuk rumah sakit

(post operasi) nafsu makan klien tidak berubah, klien makan 3x sehari

49

dengan komposisi diit dari rumah sakit (program diit lunak) nasi,

sayur, lauk, minum 6 gelas sehari berupa air putih dan teh

e. Pola Eliminasi BAK / BAB

sebelum melahirkan (operasi SC) klien BAB 1x sehari dengan

konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas. BAK 6 – 7x per

hari dan tidak ada gangguan. Setelah melahirkan (operasi SC) klien

mengatakan belum BAB selama operasi SC dan post SC klien BAK

lewat DC (kateter) 400cc dengan warna kuning gelap. Klien

mengatakan agak terganggu karena tidak biasa dan kurang nyaman

dengan pemasangan DC

f. Pola Kognitif dan Persepsi

sebelum, selama dan setelah melahirkan klien mengatakan tidak

mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman dan

pengecapan, pasien juga dapat berkomunikasi dengan baik pada orang

lain. Namun pasca persalinan ini klien mengeluhkan nyeri pada

luka/jahitan operasinya dengan pengkajian sebagai berikut : Paliative

(P) : nyeri meningkat jika digunakan untuk bergerak dan berkurang

saat istirahat, Quantity Quality (Q) : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk,

senut-senut Regio (R) : nyeri terasa pada daerah abdomen luka bekas

operasi SC, Scale (S) : skala nyeri 5, time (T) : nyeri timbul tidak

teratur, lama 10 – 15 detik, terutama jika digunakan untuk bergerak.

50

g. Pola Konsep Diri

1) Harga diri

Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat

meskipun dengan sectio caesaria.

2) Ideal diri

Klien terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa

mengasuh anaknya dengan baik.

3) Identitas diri

Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya.

4) Gambaran diri

Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan

dengan sectio caesaria.

5) Peran

seorang istri dan juga sebagai ibu rumah tangga. Klien melakukan

kegiatan sehari-hari seperti layaknya ibu rumah tangga yang lain.

Namun selama hamil minggu-minggu terakhir, peran itu

digantikan oleh ibunya,

h. Pola Koping

Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien

membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara

musyawarah.

51

i. Pola Hubungan Sosial

Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga,

tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah

sakit.

j. Pola Seksual – Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual

dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien

sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan

normal.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5

waktu. Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon

kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat cepat

mengurus anaknya di rumah.

4. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan Umum : Tampak lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Suhu : 37,20 C

Respirasi : 20 x / menit

52

d. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih,

rambut bersih dan mudah rontok

1) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

pandangan jelas

2) Hidung : Bersih, tidak ada polip, nafas cuping hidung

3) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas

4) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah

kotor

e. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid

f. Dada : Simetris

1) Payudara : Putting menonjol, aerola hitam, bengkak, ASI keluar

sedikit.

2) Paru-paru : Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat

Bantu pernafasan

Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler

3) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ics 5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : suara 1-2 normal Tidak ada suara

gallop

53

g. Abdomen : Inspeksi : Terdapat luka post sectio caesaria (luka

tertutup),

Auskultasi : bising usus (+) 12 x per menit

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah

bawah pusat, Tinggi fundus uteri

setinggi pusat

Perkusi : supel

h. Ekstremitas atas : Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus

RL 20 tetes / menit

Ekstremitas bawah : tidak ada edema

i. Genitalia : Lochea Rubra (50 cc), warna merah segar, terpasang

kateter, bau amis

j. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik.

5. Pemeriksaan Fisik Bayi (tanggal 2 April 2011)

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Berat badan : 3600 gram

e. Panjang badan : 50 cm

f. Lingkar dada : 35 cm

g. Lingkar kepala : 34 cm

h. Suhu : 370 C

i. Kepala : Mesosephal

54

j. Mata : Tidak juling, tidak ada perdarahan, tidak ikterik

k. Telinga : Simetris, terdapat lubang telinga

l. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris,

tidak ada polip dan secret

m. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid

n. Dada : Simetris

o. Abdomen : Tidak ada lesi, tali pusat terbungkus kassa steril,

tidak ada pus, peristaltic usus ada

p. Genitalia : Laki-laki, anus ada, testis ada

q. Ektremitas : Jari utuh yaitu 20, tidak ada edema, akral dingin

6. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 2 April 2011

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Analyzer hema

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

MCH

MCV

MCHC

Lekosit

9,2

30

3,1

28,00

84,10

33,30

14,7

gr %

%

jt/ mnt

pg

fl

g/dl

ribu / mmk

13,00 – 16,00

40,00 – 50,00

3,90 – 5,60

27,00 – 32,00

76,00 – 96,00

29,00 – 36,00

4,00 – 11,00

55

7. Therapy tanggal 2 April 2011

injeksi

a. Asam traneksamat 3 x 500 mg

b. Ceftriaxone 1 x 1gr

oral

c. Sulfas ferrosus 3 x 1 tab

d. Vitamin B Complex 3 x 1 tab

e. vitamin C 3 x 1 tab

56

B. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 DS : Klien mengatakan nyeri pada

abdomen bekas luka operasi sectio

caesaria, nyeri dirasa meningkat

jika digunakan untuk bergerak dan

berkurang saat untuk istirahat, nyeri

terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri

terasa pada daerah perut, skala nyeri

5, nyeri timbul tidak teratur, lama 10

– 15 detik.

DO : klien tampak tegang, meringis saat

bergerak, klien selalu memegangi

perutnya.

Gangguan

rasa nyaman:

Nyeri

terputusnya jaringan

sekunder luka post

operasi.

2 DS : klien mengatakan tidak dapat

melakukan aktivitas yang berat-

berat seperti berjalan sendiri dan

mengangkat beban yang berat,

masih lemas dan merasa agak kaku,

DO : klien tampak lemas, aktivitas sehari-

hari dibantu oleh keluarga dan

perawat.

Intoleransi

aktivitas

Kelemahan fisik

3 DS : Klien mengatakan badannya terasa

tidak enak, klien mengatakan

badannya terasa panas

DO : Badan pasien teraba panas adanya

luka post operasi sectio caesaria,

luka tertutup kassa kering, panjang

Resiko tinggi

infeksi

Peningkatan

kerentanan tubuh

terhadap bakteri

sekunder

pembedahan

57

15 cm, lebar 6 cm, leukosit 14,70

ribu/mmk. S=37,2 0 C.terpasang

infus dan kateter

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan

(luka post sectio caesaria) yang ditandai dengan klien mengatakan

nyeri pada abdomen (luka jahitan), nyeri dirasa meningkat jika

digunakan untuk bergerak dan berkurang saat untuk istirahat, nyeri

terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa pada daerah abdomen, skala

nyeri 5, nyeri timbul tidak teratur, lama 10 – 15 detik terutama jika

untuk bergerak, klien tampak tegang, meringis saat bergerak, klien

selalu memegangi perutnya.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, yang

ditandai dengan klien mengatakan badannya masih lemas, klien

mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas yang berat-berat seperti

berjalan sendiri dan mengangkat beban yang berat, masih lemas dan

merasa agak kaku, klien tampak lemas, aktivitas sehari-hari dibantu

oleh keluarga dan perawat.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sekunder/luka post

sectio caesaria yang ditandai dengan klien mengatakan badannya

terasa tidak enak, klien mengatakan badannya terasa panas, badan

klien teraba hangat, Adanya luka post operasi sectio caesaria, luka

58

tertutup kassa kering, panjang 15 cm, lebar 6 cm, leukosit 14,70

ribu/mmk. S=37,2 0 C

a. Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan post

sectio caesaria

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

nyeri dapat berlurang/hilang

Kriteria hasil:

a) Klien mengatakan nyeri hilang/berkurang

b) Ekspresi wajah tenang, rileks

c) Klien dapat istirahat

d) Skala nyeri 2

Intervensi:

a) Kaji karakteristik nyeri (skala, lokasi, durasi, frekuensi, intensitas)

R: untuk mengetahui karakteristik nyeri

b) Monitor TTV dan kaji Keadaan Umum pasien

R: untuk mengetahui Keadaan Umum pasien dan adanya perubahan

TTV akibat nyeri

c) Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) pada klien

R: nafas dalam dapat mengurangi nyeri

d) Berikan posisi yang nyaman pada pasien

R: posisi yang nyaman dapat mengontrol terhadap nyeri

e) Ajarkan ambulansi dini pada pasien

59

R: menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk

menghilangkan ketidaknyamanan

f) Kolaborasi pemberian analgesik : Asam traneksamat

R: analgesik untuk mengurangi nyeri

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, adanya insisi

pembedahan, dan nyeri.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan

tanpa disertai nyeri

Kriteria hasil: klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang

menurunkan toleransi aktivitas.

Intervensi:

a) Kaji tingkat dan respon pasien terhadap aktivitas

R: untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan

kelamahan, keletihan dalam aktivitasnya

b) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari

R: kebutuhan pasien dapat terpenuhi dengan bantuan dan untuk

meminimalkan kelelahan

c) Tingkatkan aktivitas klien secara bertahap

R: meningkatkan kemampuan koping emosinal

d) Anjurkan pasien untuk istirahat

R: mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktivitas dan pasien dapat

rileks

60

e) Kolaborasi pemberian Vitamin B Complex

R: membantu tubuh menghasilkan tenaga

3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sekunder, luka post sectio

caesaria

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi

tidak terjadi

Kriteria hasil:

a) Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor, fungsiolesa)

b) TTV dalam batas normal, terutama suhu 36 C - 37 C

Intervensi:

a) Monitor TTV pasien

R: suhu yang meningkat/tinggi dapat menunjukkan terjadi infeksi

b) Kaji luka pada abdomen dan balutan

R: mengidentifikasi adanya tanda-tanda infeksi, pus

c) Lakukan ganti balut pada hari ketiga post operasi

R: untuk menkaji luka dan membersihkan luka

d) Anjurkan untuk menjaga balutan agar tetap kering dan bersih

R: agar tidak terjadi infeksi

e) Colaborasi pemberian ceftriaxone

R: melawan bakteri dengan antibiotik

61

b. Implementasi

No

DX Hari / tgl Implementasi Evaluasi TTD

I Sabtu

2 April 2011

1. Mengkaji keadaan

umum pasien

2. Kaji skala nyeri

3. Mengjarkan teknik

relaksasi nafas

dalam

4. Menganjurkan

untuk melakukan

ambulasi dini

S : klien menyatakan

badannya masih lemas dan

nyeri,

O : klien tampak lemas, klien

hanya berbaring di tempat

tidur

P : nyeri dirasa meningkat jika

digunakan untuk bergerak

dan berkurang saat untuk

istirahat dan minum obat

Q : Nyeri terasa seperti

ditusuk-tusuk

R : Nyeri terasa di abdomen

S : 5

T : nyeri timbul tidak teratur,

lama 10 – 15 detik

S : klien mengatakan mau

mencoba jika nyeri timbul

O : klien dapat menirukan

dengan baik

S : klien mengatakan mau

Melakukan

O : klien kooperatif dan mau

Mencoba

62

5. Memonitor ttv

6. Menganjurkan

untuk menjaga

kebersihan

S : Pasien mengatakan sudah

tidak terasa sakit lagi

O : TD = 110 / 70 mmHg

N = 80 x/menit

t = 37,20 C

RR = 20x/menit

S : klien bersedia

O : Pasien kooperatif

II Minggu,

3 April 2011

1. Mengkaji keadaan

umum pasien

2. Menganjurkan

pasien untuk

melakukan teknik

relaksasi nafas

dalam

3. Mengkaji tingkat

aktifitas klien

4. Menganjurkan

kepada keluarga

klien untuk

membantu aktifitas

klien

S : pasien mengatakan nyeri

masih terasa jika untuk

bergerak

O : pasien tampak meringis

saat bergerak

S : Pasien mengatakan nyeri

berkurang

O : Pasien tampak rileks dan

tenang.

S : pasien mengatakan masih

agak lemas,

O : klien sudah bisa miring

kanan, kiri.

S : keluarga mengatakan akan

membantu aktifitas klien

O :keluarga klien terlihat

membantu klien untuk

duduk

63

Membagikan nutrisi

dan obat peroral :

Sulfas ferrosus,

vitamin C, Vitamin B

Complex

5. Mengukur ttv

S : klien mengatakan terima

kasih,

O : pasien tampak makan dan

meminum obat yang

diberikan

S : pasien bersedia

O :TD = 110/70 mmHg

S = 36,8 0C

N = 80 x/menit

RR = 20 x/menit

IV Senin

4 April 2011

1. mengkaji keadaan

umum pasien

2. menganjurkan

kepada pasien untuk

belajar berjalan

3. mengkaji tanda

tanda infeksi

4. Menganjurkan

pasien untuk

istirahat

5. Memberikan injeksi

kalnek

S : pasien mengatakan sudah

agak baikan nyeri sudah

tidak seperti dulu

O : keadaan umum sedang

klien sudah bisa duduk

sendiri.ps terlihat lebih

rileks

S : pasien bersedia

O : pasien nampak belajar

berjalan dibantu oleh

suaminya

S : pasien mengatakan setuju

O : tubuh pasien tidak panas,

suhu:36,80C

S : pasien bersedia

O : pasien tampak tidur

S : klien bersedia

O : injeks kalnek masuk

64

III

Selasa

5 April 2011

1. mengkaji keadaan

umum pasien

2. mengkaji TTV

3. mengganti balutan

luka SC

4. menganjurkan pada

pasien untuk selalu

menjaga kebersihan

daerah luka dan

dijaga agar tidak

basah

5. Memberikan posisi

yang nyaman pada

pasien

S : pasien mengatakan sudah

mendingan, tapi nyeri

masih terasa

O : cukup

S : pasien bersedia

O : TD = 120/70 mmHg

N = 80 x/menit

S = 36,5 0C

RR = 20 x/menit

S : pasien bersedia

O : luka bersih, tidak ada pus

S : pasien bersedia dan

mengerti,

O : pasien mendengarkan dan

tampak mengangguk

S : pasien bersedia

O : pasien kooperatif

65

c. Evaluasi

No.

DX

Hari /

tanggal Evaluasi TTD

I Selasa,

5 April 2011

S : Ny. S mengatakan bahwa nyeri sudah

berkurang

O : Ny. S tampak rileks, hasil ukur skala nyeri

adalah 2, air muka nya tidak menunjukkan

ketegangan, tanda-tanda vital yang didapatkan

yaitu TD = 120/70 mmHg, N = 80 x/menit, S

= 36,5 0C, RR = 20 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : mempertahankan intervensi yaitu

Menganjurkan penggunaan teknik relaksasi

(nafas dalam) dan teknik distraksi apabila

timbul nyeri, menganjurkan pasien untuk

ambulasi dini dan pemberian obat analgesik

II Selasa,

5 April 2011

S : Ny. S mengatakan bahwa dia sudah bisa

memiringkan badannya ke kiri dan ke kanan,

sudah bisa turun dari tempat tidur dan ke

kamar mandi dengan dibantu oleh suaminya

O : pasien terlihat bisa memiringkan badan,

berjalan ke kamar mandi dan duduk

A : Masalah teratasi sebagian

P : mempertahankan intervensi serta

menganjurkan dan memotivasi pasien untuk

lebih banyak beraktivitas dan secara bertahap

meningkatkan aktifitas

66

III Selasa,

5 April 2011

S : Klien mengatakan baannya sudah enakan dan

tidak merasa panas

O : luka dan daerah sekitar luka tampak bersih,

tidak ada pus, balutan sudah diganti dengan

yang baru. Hasil tanda-tanda vital yaitu TD =

120/70 mmHg, N = 80 x/menit, S = 36,5 0 C,

RR = 20 x/menit

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi dan dan menganjurkan

pasien untuk merawat luka dengan teknik

aseptik, selalu menjaga kebersihan diri

terutama daerah sekitar luka