40

AB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Laporan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

a) Identitas Klien

Nama : Ny. T

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Suku /bangsa : Sunda/Indonesia

No. Medrek : 13023033

Tanggal masuk : 29 April 2013

Tanggal operasi : 17 Mei 2013

Tanggal pengkajian : 24 Mei 2013

Diagnosa medis : Post Op Craniotomy

a/i Basal Cell Carcinoma

Alamat : Tasikmalaya

41

b) Penanggung jawab

Nama : Tn. E

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Hubungan dengan klien : Suami klien

Alamat : Tasikmalaya

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan utama : Nyeri

(2) Riwayat keluhan utama

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2013,

klien mengeluh nyeri akibat luka bekas operasi. Klien

mengeluh nyerinya hilang timbul dan dirasakan seperti

tertusuk-tusuk jarum pada daerah kepala dengan skala nyeri 5

hurts even more (0-10). Nyeri dirasakan sejak 7 hari yang lalu

setelah operasi. Keluhan bertambah berat saat klien bergerak

atau beraktivitas dan berkurang saat klien beristirahat.

42

b) Riwayat kesehatan dahulu

Menurut anggota keluarga, sejak dua belas tahun yang lalu klien

mengeluh muncul benjolan dikepala sebesar kelereng dan terus

membesar seperti kepala bayi. Tiga tahun sebelum masuk rumah

sakit benjolan tersebut pecah serta mengeluarkan darah dan nanah.

Klien sempat dirawat disalah satu rumah sakit Tasikmaya sebelum

dirujuk ke RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung.

c) Riwayat kesehatan keluarga

Menurut keluarga klien, tidak ada anggota keluarga klien yang

menderita penyakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga klien

tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular seperti

DM, hipertensi, asma, TB paru maupun alergi terhadap makanan

dan obat - obatan.

Bagan 1: Genogram tiga generasi

X X X X

X 68

43 34 40 37

X 70 X 67 65 ?

40

20 13

43

Keterangan :

: Laki-Laki/Perempuan Hidup

: Tinggal Serumah

: Hubungan Keluarga

: Ikatan Perkawinan

: Keluarga yang meninggal

: Umur tidak diketahui

: Klien

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : Lemah

b) Kesadaran : Compos Mentis , GCS 15 (E4M6V5)

c) Tanda - tanda vital :

TD : 100 / 70 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,5°C

d) Sistem pernapasan

Bentuk hidung simetris, septum terletak di tengah, tidak terdapat

pernapasan cuping hidung, tidak terdapat luka pada hidung, tidak

terdapat sekret pada hidung, tidak terdapat kelainan bentuk dada

seperti: bentuk dada simetris, retraksi dada tidak ada, pembauan

normal, perkusi paru resonan, bunyi nafas vesikuler, frekuensi

nafas 20 x/menit, menurut keluarga klien tidak sedang batuk.

X X

?

44

e) Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, Jugularis Vena Pulse (JVP) tidak

meninggi, tidak terdapat sianosis pada daerah bibir dan ujung jari.

Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, CRT kembali dalam 2

detik, akral klien teraba hangat, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 80 x/

menit.

f) Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah dan gigi bersih,

Klien makan bubur habis 1/2 porsi makan (sedikit tapi sering),

bentuk abdomen datar dan lembut, tidak ada luka di abdomen,

umbilikal tidak menonjol, bising usus 10 x/menit, pada perkusi

terdengar tympani pada semua kuadran, tidak terdapat distensi

abdomen, palpasi hepar tidak teraba, limpa tak teraba, tidak

terdapat nyeri tekan, klien sudah buang air besar 1 kali post

operasi hari ketujuh masuk rumah sakit.

g) Sistem perkemihan

Tidak terpasang kateter, pembesaran ginjal tidak ada, tidak

terdapat nyeri tekan pada daerah ginjal, tidak terdapat nyeri ketok

pada ginjal. Kandung kemih kosong, tidak ada keluhan pada saat

BAK.

45

h) Sistem muskuloskeletal

Tingkat aktivitas klien terbatas, aktivitas klien sebagian besar

dibantu oleh keluarga.

(1) Ekstremitas atas

Bentuk simestris kiri dan kanan, terpasang IVFD Nacl 0,9 %

20 tetes / menit ditangan kiri, refleks trisep +/+, refleks bisep

+/+, kekuatan otot 5 5, tidak ada nyeri tekan dan oedema.

(2) Ekstremitas bawah

Bentuk simetris kiri dan kanan. Refleks patella +/+, refleks

archiles +/+, refleks babinski +/+, kekuatan otot 2 2, tidak

terdapat oedema, pergerakan kaki terbatas.

i) Sistem integumen

Terdapat luka post op hari ke tujuh di kepala dengan kondisi luka

masih sedikit basah, luka tampak tertutup kassa, panjang luka 22

cm dengan jumlah 20 jahitan, tampak pembengkakan pada kulit

sekitar luka, tampak jaringan nekrotik pada luka post op, keadaan

kulit tampak lembab dan bau, kuku tangan dan kaki panjang dan

kotor, turgor kulit cepat kembali. Klien nampak meringis

kesakitan bila lukanya disentuh, suhu 36,5°C.

j) Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid,

riwayat diabetes mellitus tidak ada.

46

k) Sistem persyarafan

(1) Test fungsi serebral

(a) Fungsi kesadaran

Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien compos

mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ).

(b) Status mental

- Orientasi

Klien terhadap orang, tempat dan waktu tidak

terganggu dibuktikan dengan klien mengenal orang

tuanya dan klien mampu menyebutkan tanggal masuk

rumah sakit.

- Daya ingat

Long term memory

Memory jangka panjang klien baik dibuktikan dengan

klien dapat menyebutkan tahun kelahirannya.

Short term memory

Memory jangka pendek klien baik, dibuktikan dengan

klien dapat menyebutkan menu makanan yang baru

saja dimakan dengan benar.

- Perhatian dan perhitungan

Kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik,

dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan

benar hitungan yang diberikan 20-9=11.

47

- Bicara dan bahasa

Fungsi bicara dan bahasa klien baik, dibuktikan

dengan klien dapat berkomunikasi dengan perawat.

(2) Tes Fungsi Kranial

(a) Nervus I (Olfaktorius) : klien mampu membedakan dan

mencium bau.

(b) Nervus II ( Optikus ) : klien mampu membaca papan

nama perawat dengan jarak ± 30 cm. Lapang pandang

klien baik ketika mata klien difiksasi ditengah dan jari

perawat digerakkan dari tengah dan kesemua jurusan.

(c) Nervus III, IV, dan VI (Okulomotorius, Tochlearis dan

Abdusen) : pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya

kontriksi +/+ ketika disinari menggunakan pen light,

kedudukan bola mata simetris dan tidak menonjol, tidak

terdapat strabismus, gerak bola mata kesegalah arah

ketika di uji dengan menggunakan pulpen yang

digerakkan kelateral medial atas dan bawah.

(d) Nervus V (Trigeminus) : klien dapat menggerakkan

rahangnnya.

(e) Nervus VII (Fasialis) : klien dapat mengkerutkan

dahinya, membedakan rasa manis dan pahit pada

lidahnya.

48

(f) Nervus VIII (Akustikus) : klien dapat mendengar dengan

baik gesekan kertas dan menjawab pertanyaan dengan

baik.

(g) Nervus IX dan X (Glasofaringeus dan Vagus) : suara

klien nampak jelas dan klien menelan tanpa rasa nyeri.

(h) Nervus XI (Aksesorius) : klien dapat menggerakkan

lehernya kekiri dan kekanan.

(i) Nervus XII (Hipoglosus) : letak lidah simetris dan

pergerakan baik.

49

4) Pola Aktifitas Sehari-Hari

Tabel 2: Pola Aktivitas Sehari – Hari

No Pola Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1

Nutrisi

a. Makan

Pola makan

Frekuensi

Jenis makanan

Keluhan

b. Minum

Intake cairan/ hari

Jenis cairan

Keluhan

Teratur, porsi makan

habis

3 kali sehari

Nasi, lauk pauk, sayur

Tidak ada keluhan

7-8 gelas perhari

Air putih dan teh

Tidak ada keluhan

Teratur, porsi makan

habis

3 kali sehari

Bubur, lauk pauk, sayur

Tidak ada keluhan

6-7 gelas perhari

Air putih, cairan infus Nacl

0,9 % 20 tetes/menit.

Tidak ada keluhan

2.

Pola eliminasi

a. BAK

Frekuensi BAK /

hari

Warna urin

Bau

Keluhan

b. BAB

Frekwensi BAB /

hari

Konsistensi

Warna feses

Bau

Keluhan

6-7 kali / hari

Kuning jernih

Amoniak

Tidak ada keluhan

1 kali / hari

Padat

Kuning

Khas feses

Tidak ada keluhan

5-6 kali/hari

Kuning jernih

Amoniak

Tidak ada keluhan

1 kali / hari

Padat

Kuning

Khas feses

Tidak ada keluhan

3. Pola istirahat tidur

- Kebiasaan

Tidur siang

Tidur malam

13.00 – 14.00

21.00- 05.00

13.00-15.00

20.00- 05.30

4. Personal hygiene

a. Frekuensi mandi

b. Frekuensi keramas

c. Frekuensi gosok

gigi

a. Frekuensi potong

2 kali sehari

2 kali seminggu

2 kali sehari

1 kali seminggu

Selama dirawat klien

belum pernah mandi hanya

dilap basah

Belum pernah

Belum pernah

Belum pernah

50

kuku

b. Keluhan

Tidak ada keluhan

Klien mengatakan tidak

merasa nyaman dengan

kondisi badannya.

5. Aktivitas

Pola aktivitas dan

olahraga

Klien sering

berolahraga yaitu jalan

tiap pagi

Klien hanya berbaring dan

duduk di tempat tidur dan

melakukan aktivitas

dengan bantuan dan

difasilitasi oleh keluarga.

5) Data Psikologis

a) Status emosi

Emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan wawancara

maupun pemeriksaan fisik oleh perawat.

b) Kecemasan

Klien tampak tidak cemas, dan sudah paham tentang status

kesehatannya.

c) Pola koping

Klien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah selalu

diceritakan kepada keluarganya untuk mencari pemecahannya,

klien tidak bingung bila ditanya tentang penyakitnya.

d) Gaya komunikasi

Klien bicara selayaknya dan perawat tidak mendominasi

percakapan, apabila di tanya klien menjawab dengan spontan, tidak

tampak sedang menyembunyikan data.

51

e) Konsep diri

Klien menyukai seluruh tubuhnya walaupun klien merasa dirinya

sangat sederhana.

f) Harga diri

Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang, klien

merasa diperhatikan oleh semua keluarganya.

g) Ideal diri

Klien berharap ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah.

Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya.

h) Peran diri

Klien tidak dapat menjalankan aktifitasnya sebagai seorang ibu,

klien tidak begitu memikirkan ketiga anaknya karena anaknya

dirumah diasuh oleh kakak dan saudaranya yang lain.

i) Identitas diri

Klien menyadari dan mengakui dirinya sebagai seorang

perempuan, istri, dan ibu dari 4 orang anak.

6) Data Sosial

Saat dirawat di Ruang Bedah Wanita, klien selalu ditemani oleh

keluarga. Hubungan keluarga klien dengan pasien serta tim kesehatan

berlangsung baik terbukti dengan keluarga klien mau bekerjasama

dengan perawat.

52

7) Data Spiritual

Menurut informasi yang didapatkan dari keluarga, klien seorang

muslim yang rajin melaksanakan shalat 5 waktu ketika di rumah.

keluarga klien senantiasa berdoa untuk kesembuhan klien.

8) Data Penunjang

a) Laboratorium (26 April 2013)

Table 3: Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

a. PT - INR

- Masa Protrombin

- INB

- APTT

b. Darah Rutin

- Hemoglobin

- Hematokrit

- Leukosit

- Eritrosit

- Trombosit

c. Indeks Eritrosit

- MCV

- MCH

- MCHC

d. Kimia Klinik

- AST (SGOT)

- ALT (SGPT)

- Ureum

- Kreatinin

- Glukosa Darah

Sewaktu

- Natrium (Na)

- Kalium (K)

12.9

0.90

12.4

38

9800

4.74

372000

80.6

26.2

32.5

16

18

16

0.65

120

142

3.9

Detik

11.2 – 15.2 detik

0.81 – 1.2

21.1 – 41.1 detik

P : 12.0 – 16.0 g/dL

P : 35 – 47 %

4400 – 11300 /mm3

P : 3.6 – 5. 8 juta/Ul

150000 – 450000/mm3

80 – 100 Fl

26 – 34 pg

32 – 36 %

P : s/d 31 U/L 37’C

P : s/d 31 U/L 37’C

15 – 50 mg/dL

P : 0.5 – 0.9 mg/dL

˂140 mg/dL

135 – 145 mEq/L

3,6 – 5.5 mEq/L

53

b) UPF Patologi Anatomi (26 April 2013)

Kesan : - Basosquamosus cell ca a/i parieto occipital (dextra

dengan dasar operasi sebelum bebas sel tumor).

- Seluruh sisi sayatan (AB, BC, CD, DE, EF, FA)

bebas sel tumor.

c) Kardiogram (26 April 2013)

Interpretasi EKG : - Sinus takikardi.

- HR 102x/ menit.

d) Radiologi (26 April 2013)

Foto thoraks PA

Kesan : - Tidak tampak metastasis intrapulmonal.

- Tidak tampak kardiomegali.

e) Pemeriksaan Spirometri (8 April 2013)

Kesan : Tes faal paru normal.

f) USG (10 April 2013)

Kesan : Massa hipoekhoik inhomogen dengan klasifikasi (+)

didaerah parieto occipitalis yang menginfiltrasi mulai

lapisan kutis-subkutis sampai permukaan calvaria

disertai defek pada os parietalis kanan (infiltrasi

massa).

54

g) CT Scan (12 April 2013 )

Kesan : Massa jaringan lunak didaerah parietalis kanan yang

mendestruksi os parietal kanan dan menginfiltrasi

daerah cortical parietal kanan.

9) Therapi Medis

- Ceftriaxone 1 x 2 gr / IV

- Ranidine 2 x 1 amp / IV

- Ketorolac 2 x 1 amp / Drips

- Infus NaCl 0,9 % 20 tetes /menit

b. Pengelompokan Data

1) Data Subyektif

- Klien mengeluh nyeri pada kepala.

- Klien mengatakan nyerinya bertambah saat

beraktivitas/bergerak.

- Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya.

- Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah

mandi, hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil.

a) 2) Data Obyektif

- Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan

belakang.

- Skala nyeri 5 hurts even more (0 - 10).

- Ekspresi wajah meringis.

55

- Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan

belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah.

- Tampak luka tertutup kassa.

- Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan.

- Jumlah leukosit 9800/mm³.

- Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka.

- Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi.

- KU lemah.

- Pergerakan kaki terbatas.

- Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2.

- Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri.

- Keadaan kulit tampak lembab dan bau.

- Klien hanya dilap basah oleh keluarganya.

- Kuku tampak panjang dan kotor.

- TTV

TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/Menit

R : 20 x/menit

S : 36,5°C

56

c. Analisa Data

Tabel 4: Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem

1. DS :

- Klien mengeluh nyeri

pada kepala.

- Klien mengatakan

nyerinya bertambah

saat beraktivitas/

bergerak.

DO :

- Nyeri tekan pada luka

bekas operasi dikepala

bagian tengah dan

belakang.

- Skala nyeri 5 hurts

even more (0 - 10).

- Ekspresi wajah

meringis.

- N : 80 x/ menit.

Adanya faktor penyebab

Basal cell carcinoma

Tindakan craniatomy

Terputusnya kontinuitas jaringan

kulit dan tulang kepala

Merangsang saraf perifer

Merangsang pengeluaran mediator

kimia histamine, prostaglandin,

bradikinin

Merangsang saraf eferen

Thalamus

Korteks cerebri

Nyeri

Nyeri akut

2. DS :

DO :

- Tampak luka post op

hari ke tujuh di kepala

bagian tengah dan

belakang dengan

kondisi luka masih

sedikit basah.

- Tampak luka tertutup

kassa.

- Panjang luka 22 cm

dengan jumlah 20

jahitan.

- Jumlah leukosit

9800/mm³.

- Suhu 36,5 oC

Basal cell carcinoma

Tindakan craniotomy

Terputusnya kontinuitas jaringan

kulit dan tulang kepala

Adanya luka operasi

Jaringan kontak dengan dunia luar

Media invasi kuman ke jaringan

Resiko tinggi infeksi

Resiko

tinggi

infeksi

57

3. DS :

DO :

- Tampak

pembengkakan pada

kulit sekitar luka.

- Tampak jaringan

nekrotik pada luka

post operasi.

Basal cell carcinoma

Tindakan craniotomy

Pasien bedrest

Penekanan yang lama pada kulit

Suplai O2 dan nutrisi pada daerah

tertekan

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan

integritas

kulit

4. DS :

- Klien mengatakan

sakit menggerakkan

kakinya.

DO :

- KU lemah.

- Pergerakan kaki

terbatas.

- Terpasang cairan Nacl

0,9 % pada tangan

kiri.

- Kekuatan otot

ektremitas bawah

2 2.

Basal cell carcinoma

Tindakan craniotomy

Terputusnya kontinuitas jaringan

Nyeri saat bergerak

Pembatasan pergerakan

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan

mobilitas

fisik

5. DS :

- Klien mengatakan

selama dirawat di

rumah sakit belum

pernah mandi hanya di

lap basah dengan

menggunakan handuk

kecil.

DO :

- Keadaan kulit tampak

lembab dan bau.

- Klien hanya dilap

basah oleh

keluarganya.

Basal cell carcinoma

↓

Tindakan craniotomy

↓

Nyeri pada kepala bagian tengah

dan belakang

↓

Kelemahan

↓

Ketidakmampuan melakukan

perawatan diri

↓

Gangguan pemenuhan ADL :

personal hygiene

Gangguan

pemenuhan

ADL :

personal

hygiene

58

d) Prioritas masalah

a) Nyeri akut

b) Kerusakan integritas kulit

c) Gangguan mobilitas fisik

d) Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene

e) Resiko tinggi infeksi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada kepala.

- Klien mengatakan nyerinya bertambah saat beraktivitas/bergerak.

DO :

- Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan

belakang.

- Skala nyeri 5 hurts even more(0 - 10).

- Ekspresi wajah meringis.

- N : 80 x/ menit.

b. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi

pembedahan ditandai dengan :

DO :

- Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka.

- Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi.

59

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan

ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya.

DO :

- KU lemah.

- Pergerakan kaki terbatas.

- Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri.

- Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2.

d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan

kelemahan ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah

mandi hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil.

DO :

- Keadaan kulit tampak lembab dan bau.

- Klien hanya dilap basah oleh keluarganya.

- Kuku tampak panjang dan kotor.

60

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi

ditandai dengan :

DS :

DO :

- Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan

belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah.

- Tampak luka tertutup kassa.

- Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan.

- Jumlah leukosit 9800/mm³.

- Suhu 36,5 oC.