BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/998/6/BAB III.pdfPemeriksaan fisik...

26

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Ruang /Kamar : Bedah/2/7

No.MR/CM : 23.83.22

Pukul : 10.10 WIB

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019 1. Data Dasar

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Usia : 74 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku : Ogan

Bahasa yang digunakan : Ogan dan Indonesia

Alamat Rumah : Sabuk Empat

Sumber Biaya : BPJS

Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2019

Diagnosa Medis : BPH

b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

Nama : Ny. M

Umur : 40 Tahun

Hubungan dengan klien : Anak

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Mulang Maya

27

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Hasil pengkajian di dapatkan, klien datang dengan kesadaran

penuh yaitu komposmentis pada tanggal 09 Mei 2019 pukul 13.05,

dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari yang lalu,

sakit pada saat ingin berkemih. Skala nyeri 6, buang air besar tidak

teratur, feses keras dan keluar darah kental saat buang air besar.

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 200/100 mmHg,

nadi 89x/menit, pernafasan 20x /menit, suhu 36,80C, dengan

penatalaksanaan dilakukan pemasangan kateter, pemberian

paracetamol 3x500 mg, cefotaxim 2x1 tablet, amlodipin 1x5 mg,

lalu klien di pulangkan untuk berobat rawat jalan.

Empat hari kemudian klien datang pada tanggal 13 Mei 2019

langsung masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) di

karenakan mengeluh tidak bisa buang air kecil dan merasa nyeri

saat berkemih, kemudian tindakan yang dilakukan yaitu

pemasangan kateter ukuran 24F di Instalasi Gawat Darurat.

3. Riwayat kesehatan saat pengkajian

a. Keluhan utama

Dari hasil pengkajian didapatkan hasil klien mengatakan mengeluh

nyeri saat berkemih, rasa nyeri hilang setelah berkemih, wajah

klien meringis, dan skala nyeri 6 (0-10), waktu nyeri yang

dirasakan yaitu pada saat ingin berkemih.

b. Keluhan penyerta

Dari hasil pengkajian klien mengatakan merasa cemas karena akan

di lakukan tindakan operasi. Wajah terlihat tegang, muka tampak

pucat, dan klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih

karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil.

28

4. Riwayat kesehatan lalu

Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan

belum pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Klien

mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan hanya rawat

jalan tanggal 09 Mei 2019 yang lalu di karenakaan sudah tidak bisa

buang air kecil selama 2 hari, dan sakit saat berkemih sehingga klien

masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD).

5. Riwayat Psikososial – Spiritual

Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak terlalu memikirkan

tentang penyakitnya. Ketika klien mengalami masalah ia akan

meluapkan dengan cara bercerita kepada istrinya. Keluarga

mengatakan sangat mendukung klien untuk cepat sembuh dari

penyakit yang dideritanya. Klien berkomunikasi baik dengan istri

ataupun anaknya, dan klien mengatakan percaya akan agama yang

dianutnya, sehingga klien percaya bahwa ia akan segera sembuh

kembali dan dapat beraktifitas seperti biasanya.

6. Lingkungan

a. Rumah

Dari hasil pengkajian klien mengatakan lingkungan di sekitar

rumahnya bersih, tidak kotor bebas polusi dan aman dari polusi.

b. Pekerjaan

Dari hasil pengkajian klien bekerja sebagai tani, dan lingkungan

bersih bebas dari polusi udara yang ada disekitar kebun klien.

7. Pola kebiasaan sehari-hari (sebelum dan saat sakit):

a. Pola nutrisi dan cairan

1) Pola Nutrisi

Pola asupan nutrisi klien sebelum dan saat sakit baik tidak ada

masalah, asupan nutrisi melalui oral, klien makan 3x sehari,

dengan nafsu makan baik, dan menghabiskan 1 porsi makanan

29

yang di berikan, tidak ada pantangan dalam makanan, sebelum

makan membiasakan untuk membaca doa makan.

2) Pola Cairan

Pada saat sebelum dan saat sakit asupan cairan klien melalui

oral, klien minum air putih 6-8 gelas perhari, dengan frekuensi

kurang lebih 2500 ml/hari, dan pada saat sakit klien terpasang

infus (Triofusin 1500 ml 20 tetes permenit).

b. Pola Eliminasi

1) Buang Air Kecil (BAK)

Dari hasil pengkajian sebelum sakit klien tidak ada masalah

saat buang air kecil, frekuensi buang air kecil 3-4 kali dalam

sehari, jumlah urin yang keluar 1000 ml/hari, warna jernih

tidak pekat, bau khas urin, dan tidak ada keluhan, pada saat

klien sakit, klien mengatakan nyeri saat ingin buang air kecil,

frekuensi buang air kecil 6-8 kali dalam sehari, warna urin

kuning jernih tidak pekat, bau khas urin, jumlah urin 1800 ml.

2) Buang Air Besar (BAB)

Dari hasil pengkajian sebelum sakit klien tidak pernah

mengalami konstipasi, saat sakit klien mengatakan buang air

besar lama dan sulit, harus mengejan saat buang air besar, feses

keras dan klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.

8. Personal Higiene

Dari hasil pengkajian sebelum dan saat tidak ada perubahan yaitu saat

sakit klien mengatakan mandi 2x dalam sehari pagi dan sore hari, klien

menggosok gigi 2x sehari pada saat pagi dan sore hari, dan keramas 3x

dalam seminggu.

9. Pola istirahat dan tidur

Dari hasil pengkajian pada saat sebelum dan saat sakit tidak ada

masalah tidur pada klien, klien tidur 8 jam perhari, tidur siang 1 jam

dan tidur malam 7 jam mulai pukul 22.00 wib sudah tidur, dan tidak

30

ada keluhan pada saat ingin tidur, tidak pernah menggunakan obat-

obatan untuk membantu tidur.

10. Pola aktifitas dan latihan

Dari hasil pengkajian pada saat sebelum sakit klien adalah seorang

petani, lama waktu kerja 6 jam dalam sehari, klien memiliki waktu

luang yang banyak setelah selesai bekerja dari kebun, tidak pernah

merasa sesak jika sehabis beraktifitas seperti pulang dari kebun, tidak

pernah olahraga di karenakan menurutnya bahwa dengan ia berkerja

di kebun saja sudah sama seperti melakukan olahraga karena

mengeluarkan keringat, tidak ada hambatan dalam hal makan,

menggunakan pakaian, berhias, makan minum ataupun berjalan.

11. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Dari hasil pengkajian klien mengatakan mengetahui tentang penyakit

yang dideritanya, tetapi klien mengatakan belum mengetahui

bagaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya,

wajah tampak bingung, dari keluarga tidak ada riwayat penyakit

seperti yang dideritanya, tidak pernah merokok, tidak pernah minum-

minuman keras apalagi ketergantungan obat-obatan.

12. Pola seksual reproduksi

Pola seksual reproduksi tidak terkaji dikarenakan situasi dan kondisi

yang tidak mendukung pada saat melakukan pengkajian.

13. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Umum

Dari hasil pemeriksaan klien dalam keadaan komposmentis,

E4V5M6 tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 90x/menit, pernafasan

24x/menit, suhu aksila 36,50C, tinggi badan 150 cm, dan berat

badan 38 kg.

31

b. Pemeriksaan fisik persistem

1) Sistem Penglihatan

Dari hasil pengkajian klien mengatakan penglihatan kurang

jelas, usia 74 tahun, posisi mata simetris, konjungtiva tidak

anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil terhadap

cahaya normal, lapang pandang baik, dan tidak menggunakan

alat bantu penglihatan, tidak ada keluhan pada sistem

penglihatan klien.

2) Sistem pendengaran

Pada saat pengkajian didapatkan hasil sistem pendengaran

kurang baik karena klien mengatakan kurang mendengar

dengan jelas, tiga tahun yang lalu telinga klien pernah

kemasukan hewan, dan sudah di obati. Warna serumen kuning,

cairan serumen keras, kering dan menebal, bau khas serumen,

tidak ada tanda-tanda radang pada telinga, dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

3) Sistem Wicara

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami kesulitan dalam

berbicara.

4) Sistem Pernafasan

Dari hasil pengkajian didapatkan klien nafasnya tidak sesak,

tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, tidak ada

batuk, tidak ada tanda-tanda sesak nafas, dengan frekuensi

nafas 24x/menit, irama teratur, suara nafas vesikuler, klien

tidak menggunakan otot bantu pernafasan maupun alat bantu

nafas.

5) Sistem Kardiovaskuler

Pada saat pengkajian didapatkan hasil denyut nadi klien

90x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tidak ada distensi

vena jugularis, suhu 36,50C, suhu kulit tidak teraba dingin,

warna kulit tidak ada kemerahan, pengisian kapiler kurang dari

2 detik, dan tidak ada edema.

32

6) Sirkulasi Jantung

Dari hasil pengkajian tidak ada kelainan pada bunyi jantung,

tidak keluar keringat dingin, jantung tidak berdebar-debar, dan

tidak pernah nyeri pada daerah dada.

7) Sistem Neurologi

Dari hasil pengkajian klien Glasgow Coma Scale (GCS)

E4M5V6 komposmentis.

8) Sistem Pencernaan

Dari hasil pengkajian di dapatkan keadaan mulut klien bersih

tidak mengalami kesulitan dalam menelan, tidak merasa ingin

muntah, bising usus 4x/menit, tidak ada asites.

9) Sistem Imunologi

Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening.

10) Sistem Endokrin

Dari hasil pengkajian didapatkan nafas klien tidak berbau

keton dan tidak ada luka, dan klien mengatakan tidak ada

riwayat penyakit kencing manis di keluarganya.

11) Sistem Urogenital

Dari hasil pengkajian klien mengeluh sulit mengeluarkan urin,

terpasang kateter urin menentap, ukuran 24 F dan keadaan

genital bersih tidak kotor.

12) Sistem Integumen

Dari hasil pengkajian klien didapatkan rambut dalam keadaan

bersih, kuat, warna putih, tidak bau, kuku bersih ,tidak panjang

dan kotor, keadaan kulit bersih tidak kotor, warna kulit tidak

ada kemerahan, ataupun tanda-tanda luka.

13) Sistem Muskuloskletal

Dari hasil pengkajian klien tidak ada masalah dalam

keterbatasan gerak, klien mengatakan tidak pernah jatuh, tidak

mengalami sakit pada tulang dan sendi, dan tidak pernah

mengalami patah tulang. Hasil pengkajian tonus otot kekuatan

33

otot penuh dan tidak mengalami penurunan kekuatan otot, dan

tidak menggunakan alat bantu gerak.

5555 5555

5555 5555

14. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.B seperti tabel 3.1 dibawah ini:

Tabel 3.1

Hasil Pemeriksaan Labolatorium Tn. B di Ruang Bedah RSD Mayjend HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13 Mei 2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Glukosa sewaktu 150 100-200 mg/dl 2 SGOT/AST 24 5-40 U/L 3 SGPT/ALT 26 5-41 U/L 4 Ureum 21 15-39 mg/Dl 5 Kreatinin 0,8 L:0,9-1,2;P:0,6-1,1 6 Gol. Darah ABO -O- 7 Rhesus (+) 8 Waktu perdarahan 4,0’ 1-7 menit 9 Waktu pembekuan 3,30’ 9-15menit

b. Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan Rotgen Dada hasilnya tidak ada kelainan

2) Pemeriksaan EKG hasilnya tidak ada kelainan

15. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan medis

1) Ceftriaxone 2x1 gr/12 jam intravena

2) Injeksi Ranitidine 2x1ampul/12 jam intravena

34

16. Data Fokus

Dari hasil pengkajian telah didapatkan beberapa data yang terdapat pada tabel 3.2 berikut:

Tabel 3.2

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif 1 2

1. Klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih

2. Klien mengeluh sulit mengeluarkan urin

3. Klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan tindakan operasi

4. klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil.

5. Klien mengatakan buang air besar lama dan sulit

6. Klien mengatakan harus mengejan saat buang air besar

7. Klien mengatakan belum mengetahui bgaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya

8. Klien mengatakan penglihatan kurang jelas

9. Klien mengatakan kurang mendengar dengan jelas

10. Tiga tahun yang lalu telinga klien pernah kemasukan hewan

1. Jumlah urin 1800 ml. 2. Terpasang kateter ukuran 24 F 3. Wajah klien meringis 4. Skala nyeri 6 (0-10) 5. Tekanan darah 110/80 mmHg 6. Wajah terlihat tegang 7. Muka tampak pucat 8. Feses keras 9. Bising usus 4x/menit 10. Wajah tampak bingung 11. Cairan serumen keras, kering

dan menebal 12. Usia 74 tahun 13. Ceftriaxone 2x1 gr IV 14. Injeksi Ranitidine 2x1 ampul IV

35

17. Analisa Data

Tabel 3.3

Analisa data Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna Prostat

Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung

Utara tanggal 14-16 Mei 2019

No Tanggal Data Masalah Masalah Etiologi 1

14/05/19

DS: - Klien mengatakan

mengeluh nyeri saat berkemih

- Klien mengeluh sulit mengeluarkan urin

DO: - Jumlah urin 1800 ml. - Terpasang kateter

ukuran 24F - Ceftriaxone 2x1 gr IV - Injeksi Ranitidine

2x1ampul IV

Retensi Urin

Peningkatan tekanan uretra

2

14/05/19

DS: - Klien mengatakan

mengeluh nyeri saat berkemih

DO: - Wajah klien meringis - Skala nyeri 6 (0-10)

Nyeri Akut

Agen pencidera fisiologis

3 14/05/19 DS: - Klien mengatakan

merasa cemas karena akan di lakukan tindakan operasi

- klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil

Ansietas

Kurang terpapar informasi

36

1 2 3 4 5 DO:

- Wajah tampak tegang - Muka tampak pucat

4 14/05/19 DS: - Klien mengatakan buang

air besar lama dan sulit - Klien mengatakan harus

mengejan saat buang air besar

DO: - Feses keras - Bising usus 4x/menit

Konstipasi Ketidak cukupan asupan serat


belum mengetahui bagaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya

DS: - Wajah tampak bingung

Defisit pengetahuan

Kurang mampu mengingat


kurang mendengar dengan jelas

- Tiga tahun yang lalu telinga klien pernah kemasukan hewan

DO: - Cairan serumen keres,

kering dan menebal - Usia 74 tahun

Risiko jatuh Usia > 65 tahun

37

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan perioperatif yang dapat ditegakkan berdasarkan

data hasil pengkajian terhadap Tn. B adalah sebagai berikut:

a. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra

ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,

mengeluh sulit mengeluarkan urin, jumlah urin 1800 ml, terpasang

kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr intravena, injeksi ranitidine

2x1ampul intravena.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai

dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah

klien meringis, skala nyeri 6 (0-10).

c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai

dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan

tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan

merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah tampak

tegang, muka tampak pucat

d. Risko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun

e. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat

ditandai dengan klien mengatakan buang air besar lama dan sulit,

harus mengejan saat buang air besar, feses keras, bising usus

4x/menit

f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang mampu mengigat

ditandai dengan klien mengatakan belum mengetahui bagaimana

cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya, wajah tampak

bingung

g. Nyeri akut berhungan dengan agen pencidera fisik ditandai dengan

klien mengatakan nyeri pada area bekas operasi, wajah klien

meringis, skala nyeri 7(0-10), tekanan darah 130/80mmHg,

ketorolax 3x1 gr (iv), asam tranexsamal 3x250 gr (iv).

h. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infeksi

38

Sehingga urutan tiga diagnosa perioperatif keperawatan yang dapat

ditegakan berdasarkan data hasil pengkajian keperawatan terhadap Tn.B

adalah sebagai berikut:

a. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra

ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,

mengeluh sulit saat mengeluarkan urin, jumlah urin 1800 ml,

terpasang kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr intravena, injeksi

ranitidine 2x1ampul intravena.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai

dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah

klien meringis, skala nyeri 6 (0-10).

c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai

dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan

tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan

merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah terlihat

tegang, muka tampak pucat.

C. Rencana Keperawatan

Tabel 3.4

Rencana keperawatan Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna

Prostat Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi

Lampung Utara 14-16 mei 2019

No Tanggal Dx. Keperawatan Tujuan Rencana tindakan

1 2 3 4 5 1 14/05/19 Retensi urin

berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,

Eliminasi Urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak mengalami retensi urin, kriteria hasil : 1. Jumlah dalam

Perawatan Selang: Perkemihan 1. Jaga sistem

drainase kemih tertutup, steril dan tidak terkoyak

2. Tentukan indikasi untuk digunakannya

39

1 2 3 4 5 kandung terasa

penuh, distensi kandung kemih, jumlah urin 200ml, terpasang kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr (iv), injeksi ranitidine 2x1 ampul (iv)

batas normal (400-2000 ml/ hari)

2. Dapat mengosongkan kandung kemih seutuhnya

3. Tidak ada nyeri saat kencing

kateter urin indwelling

4. Pertahankan kapatenan sistem kateter urin

5. Catat karakteristik drain urin

6. Monitor terkait adanya distensi kandung kemih

Irigasi Kandung Kemih 1. Jelaskan tindakan

yang akan akan dilakukan kepada pasien

2. Monitor dan pertahankan kepatenan aliran yang tepat

3. Catat jumlah cairan yang digunakan, karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien

Manajemen Pengobatan 1. Tentukan obat apa

yang diperlukan 2

14/05/19

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 6(0-10).

Kontrol Nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien hilang, dengan kriteria hasil : 1. Tidak nyeri saat

berkemih 2. Wajah tidak

meringis

Manajamen Nyeri 1. Lakukan

pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakterikstik, durasi, frekuensi, dan faktor pencetus

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan

40

1 2 3 4 5 3. Ajarkan teknik

nonfarmakologi (relaksasi nafas dalam)

4. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat

Pemberian Analgesik 1. Cek perintah

pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat, analgesik

2. Monitor tanda-tanda vital

3 14/05/19

Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah tampak tegang muka tampak pucat

Tingkat Kecemasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kecemasan klien hilang dengan kriteria hasil : 1. Wajah tidak

tegang 2. Tidak merasa

cemas

Pengurangan Kecemasan 1. Dorong keluarga

untuk mendampingi klien

2. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan

3. Pahami situasi krisis yang terjadi dari persepektif klien

4. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

Koordinasi Preoperatif 1. Review operasi

yang direncanakan

Pengajaran Perioperatif 1. Informasikan

pada pasien dan keluarga untuk menjadwalkan tanggal, waktu dan lokasi operasi

41

1 2 3 4 5

2. Jelaskan prosedur

persiapan pre- operasi pengosongan cairan saluran, persiapan laboratoruim, persiapan area operasi, terapi terapi intravena, pakaian operasi

Persiapan Pembedahan 1. Lengkapi ceklist

perioperatif Pastikan riwayat dan pemeriksaan fisik lengkap tercatat

2. Periksa lembar persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani dengan benar

3. Periksa terhadap pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dibutuhkan Periksa darah transfusi

4. Periksa EKG telah dilakukan

5. Jelaskan selang dan alat yang berhubungan dengan persiapan

6. Bantu pasien pindah ke brankar

7. Persiapan ruang untuk kembalinya pasien post-operasi

42

D. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.5

Implementasi dan Evaluasi Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif

Benigna Prostat Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu

Kotabumi Lampung Utara 14-16 mei 2019

Tanggal No Diagnosa

Implementasi Evaluasi

14/05/2019

1

Tanggal: 14 Mei 2019/ 07.50-18.00 WIB Pukul: 07.50 WIB - Menentukan indikasi

dipasang kateter indwelling

Pukul: 08.00 WIB - Memeriksa distensi

kandung kemih Pukul : 08.03 WIB - Memonitor sistem drainase Pukul : 08.05 WIB - Mengecek kepatenan

kateter urin Pukul : 14.00 WIB - Mengecek drain urin Pukul: 18.00 WIB - Memberikan terapi obat

ceftriaxone 1 gr (iv) dan injeksi ranitidine 1ampul (iv)

Tanggal : 14 Mei 2019/ 07.50-18.30 WIB S: Pukul:07.50 WIB - Klien mengeluh sulit

berkemih Pukul: 18.30 WIB - Klien mengatakan

merasakan mual, tidak ada rasa gatal pada daerah genetalia

O: Pukul: 08.00 WIB - Tidak ada distensi

kandung kemih Pukul : 08.03 WIB - Drainase tidak

terkoyak/robek tertutup tetap steril

Pukul: 08.05 WIB - Kateter masih

terpasang pada tempatnya

Pukul : 14.00 WIB - Jumlah urin 1800 ml - Pengeluaran urin

tidak lancar - Warna kuning pucat,

tidak ada darah A: Masalah retensi urin belum teratasi

43

1 2 3 4 P: Lanjutkan intervensi:

- Catat karakteristik drain urin

- Observasi kesulitan berkemih

- Jelaskan tindakan yang akan akan dilakukan kepada pasien

- Monitor dan pertahankan kepatenan aliran yang tepat

- Catat jumlah cairan yang digunakan, karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien

- Berikan terapi obat ceftriaxone 2x1 gr dan ranitidine 2x1 ampul

Dede Ayu Pupung

15/05/2019 1 Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.40- 08.00 WIB Pukul: 05.40 WIB - Menayakan keluhan sulit

bekemih Pukul: 06.00 WIB - Memberikan terapi obat

ceftriaxone 1 gr (iv) dan injeksi ranitidine 1ampul (iv)

Pukul: 08.00 WIB - Mengecek drain urin

Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.40- 08.00 WIB S: Pukul: 05.40 WIB - Klien mengeluh sulit


tidak merasa mual, tidak ada rasa gatal pada daerah genetalia

O: Pukul:08.00 WIB - Jumlah urin 1850 ml - Pengeluaran urin tidak

lancar - Warna kuning pucat,

44

1 2 3 4 - tidak ada darah

A: Masalah retensi urin belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Jelaskan tindakan

yang akan dilakukan kepada pasien

- Observasi kesulitan berkemih

- Monitor dan pertahankan kepatenan aliran yang tepat

- Catat jumlah cairan yang digunakan, karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien

- Berikan terapi obat post-operasi BPH Pemberian terapi obat vicilin 3x1 gr (iv)

Dede Ayu Pupung

16/05/2019 1 Tanggal: 16 mei 2019/ 08.00-20.00 WIB Pukul: 08.00 - Observasi kesulitan

berkemih (Post-operasi) Pukul: 11.00 WIB - Observasi kesulitan

berkemih Pukul: 11.05 WIB - Menjelaskan tindakan

irigasi kandung kemih pada pasien

Pukul: 12.00 WIB - Memonitor tanda-tanda

vital Pukul: 12.05 WIB

Tanggal: 16 mei 2019/ 08.00 -20.30 WIB S: Pukul: 08.00 - Klien mengeluh sulit


tidak merasa mual dan tidak gatal pada area genetalia

(Post-operasi) Pukul:11.00 WIB - Klien mengeluh tidak

sakit saat berkemih Pukul: 11.05 WIB - Klien mengatakan

45

1 2 3 4 - Pemberian terapi obat

vicilin 1 gr (iv) Pukul: 14.00 WIB - Mencatat karakteristik dan

pemberian cairan sodium choride 500 ml diguyur

Pukul: 15.00 - Memonitor aliran urin Pukul: 20.00 WIB - Pemberian terapi obat vicilin

1 gr (iv)

sudah mengetahui tujuan dipasangya irigasi kandung kemih

Pukul: 12.30 WIB - Klien mengatakan

merasakan mual, tidak ada rasa gatal pada daerah genetalia

O: Pukul: 12.00 WIB - Tekanan darah

130/90 mmHg - Nadi 98 x menit - SPO2 98% - Pernafasan 22x

permenit Pukul: 14.10 WIB - Cairan sodium

chloride 500ml diguyur

- Warna cairan jernih tidak ada darah

Pukul: 15.05 WIB - Aliran irigasi urin

lancar - Jumlah cairan irigasi

per 1 jam 3.600 ml A: Masalah retensi urin sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi (Irigasi kandung kemih) - Monitor dan

pertahankan kepatenan aliran yang tepat

- Catat jumlah cairan yang digunakan karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien

- Berikan terapi obat post-operasi BPH Pemberian terapi obat vicilin 3x1 gr (iv)

46

1 2 3 4

Dede Ayu Pupung

14/05/19 2 Tanggal: 14 Mei 2019/09.30-17.00 WIB Pukul: 09.30 WIB - Melakukan pengkajian nyeri Pukul: 09.35 WIB - Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam Pukul: 12.00 WIB - Memeriksa tanda-tanda vital Pukul: 17.00 WIB - Memeriksa tanda- tanda

vital

Tanggal: 14 Mei 2019/09.30-17.05 WIB S: Pukul: 09.30 WIB - Klien mengeluh nyeri

saat berkemih O: Pukul: 09.30 WIB - Nyeri tekan pada

daerah bawah kandung kemih

- Skala nyeri 6 (0-10) - Nyeri pada saat ingin

berkemih Pukul: 09.40 WIB - Wajah klien tampak

meringis - Memengangi area

kandung kemih Pukul: 12.00 WIB Hasil tanda-tanda vital: - Tekanan darah:

110/80 mmHg - Nadi 88x/menit - Pernafasan

20x/menit Pukul: 17.05 WIB - Tekanan darah

110/80 mmHg - Nadi 78x/ menit - Pernafasan 18x/

menit A:Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Anjurkan teknik

relaksasi nafas dalam - Observasi nyeri klien

adanya petunjuk nonverbal mengenai

47

1 2 3 4 ketidaknyamanan

- Dukung istirahat/ tidur yang adekuat

- Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat, analgesik

- Monitor tanda-tanda vital

Dede Ayu Pupung

15/05/19 2 Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.00-20.00 WIB Pukul: 05.00 WIB - Memeriksa tanda-tanda

vital Pukul: 09.00 WIB - Menganjurkan teknik

relaksasi nafas dalam Pukul: 12.00 WIB - Memeriksa tanda-tanda

vital Pukul: 17.00 WIB - Memeriksa tanda tanda

vital pukul: 16.00 WIB - Mengobservasi nyeri klien Pukul: 20.00 WIB - Menganjurkan pasien

istirahat/ tidur yang cukup

Tanggal: 15 Mei 2019/05.05-06.00 WIB S: Pukul: 09.05 WIB - Klien mengatakan

masih nyeri saat berkemih

O: Pukul: 05.05 WIB - Tekanan darah 120/80

mmHg - Nadi 80x/ menit - Pernafasan 20x/menit Pukul: 12.05 WIB Hasil tanda-tanda vital: - Tekanan darah:

120/80 mmHg - Nadi 80x/menit - Pernafasan 18x/menit Pukul: 17.05 WIB - Tekanan darah

120/80 mmHg - Nadi 80x/menit - Pernafasan 18x/ menit

Pukul: 16.00 WIB - Skala nyeri 5 (0-10) - Nyeri pada saat ingin

berkemih - Wajah klien tampak

meringis

48

1 2 3 4 Pukul: 06.00 WIB

- Lama jam tidur malam 8 jam

A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Mengobservasi nyeri

klien - Cek perintah

pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat, analgesik


- Lakukan tindakan –tindakan untuk menurunkan efeknya

Dede Ayu Pupung

16/05/19 2 Tanggal: 16 Mei 2019/05.00- 20.00 WIB Pukul: 05.00 WIB - Memeriksa tanda- tanda

vital pukul: 09.10 WIB - Mengobservasi mengenai

ketidaknyamanan nyeri Pukul: 12.00 WIB - Memonitor tanda-tanda

vital (Post-operasi) Pukul: 12.05 WIB - Pemberian terapi obat

ketorolax 30mg dan asam tranexsamal 250 mg (iv)

Pukul: 17.00 WIB - Memonitor tanda- tanda

vital Pukul: 20.00 WIB - Pemberian ketorolax 30mg

Tanggal: 16 Mei 2019/ 05.10-20.30 WIB S: Pukul: 20.30 WIB - Klien mengatakan

nyeri bekas operasi Pukul: 12.30 WIB - Klien mengeluh nyeri

bekas lukan operasi Skala nyeri 7 (0-10)

O: Pukul: 05.10 WIB - Tekanan darah 120/80

mmHg - Nadi 80 x/menit - Pernafasan 20x/menit Pukul:09.10 WIB - Skala nyeri 5 (0-10) - Nyeri pada saat ingin

berkemih - Wajah klien tampak

meringis

49

1 2 3 4 dan asam tranexsamal 250

mg (iv)

(Post-Operasi) Pukul: 12.00 WIB Hasil tanda-tanda vital: - Tekanan darah

130/90 mmHg - Nadi 98x/menit - SPO2 98% - Pernafasan 22x

permenit Pukul: 17.00 WIB - Tekanan darah 120/80

mmHg - Nadi 80x/ menit - Pernafasan 18x/menit P: Lanjutkan intervensi - Pemberian terapi obat

ketorolax 3x30mg dan asam tranexsamal 3x250 mg (iv)


Dede Ayu Pupung

14/05/19 3 Tanggal: 14 Mei 2019/19.00-19.35 WIB Pukul: 19.00 WIB - Mengkaji tanda kecemasan

klien Pukul: 19.05 WIB - Memberitahu keluarga agar

selalu mendampingi klien Pukul: 19.30 WIB - Memahami situasi yang

terjadi pada klien Pukul: 19.35 WIB - Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

Tanggal: 14 Mei 2019/19.00-19.40 WIB S: Pukul: 19.00 WIB - Klien mengatakan

merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi

Pukul: 19.05 WIB - Keluarga mengatakan

akan selalu mendampingi dan mendukung klien


merasa khawatir untuk berkemih karena akan terasa nyeri

50

1 2 3 4 O:

Pukul: 19.00 WIB - Wajah klien pucat - Wajah terlihat tegang Pukul: 19.40 WIB - Wajah tampak rileks - Nyeri sedikit

berkurang 6(0-10) A: Masalah kecemasan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - 15 Mei konsultasi ke

Dokter Sp.Pd (Koordinasi preoperatif) - Review operasi yang

direncanakan (Persiapan pembedahan) - Lengkapi ceklist

perioperatif - Pastikan riwayat dan

pemeriksaan fisik lengkap tercatat

- Periksa lembar persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani dengan benar

- Periksa terhadap pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dibutuhkan

- Periksa darah transfuse

- Periksa EKG telah dilakukan

- Jelaskan selang dan alat yang berhubungan dengan aktifitas persiapan

- Bantu pasien pindah ke brankar

51

1 2 3 4 - Persiapan ruang untuk

kembalinya pasien post-operasi

(Pengajaran perioperatif) - Informasikan pada

pasien dan keluarga untuk menjadwalkan tanggal, waktu dan lokasi operasi

- Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi pengosongan cairan saluran, persiapan laboratoruim, persiapan area operasi, terapi intravena, pakaian operasi

- Observasi tanda kecemasan

Dede Ayu Pupung

15/05/19 3 Tanggal: 15 Mei 2019/10.00- 22.30 WIB Pukul: 10.00 WIB - Mengobservasi kecemasan

klien Pukul: 10.15 WIB - Melihat kembali rencana

operasi Pukul: 10.20 WIB - Menginformasikan dan

menjelaskan prosedur persiapan operasi

Pukul:22.30 WIB - Memberitahukan keluarga

pasien untuk berpuasa mulai pukul 23.00 sampai dilakukan operasi

Tanggal: 15 Mei 2019/10.00- 22.30 WIB S: Pukul: 10.00 WIB - Klien mengatakan

merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi


sudah mengerti informasi yang dijelaskan oleh perawat


akan berpuasa O: Pukul: 10.00 WIB - Wajah klien pucat - Wajah terlihat tegang Pukul: 10.15 WIB

52

1 2 3 4 - Acc dokter operasi

pukul 08.00 tanggal 16 mei 2019

A: Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi

(Persiapan pembedahan) - Lengkapi ceklist

perioperatif - Periksa lembar

persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani

- Periksa terhadap pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dibutuhkan

- Periksa darah transfuse

- Periksa EKG telah dilakukan

- Jelaskan selang dan alat yang berhubungan dengan aktifitas persiapan

- Bantu pasien pindah ke brankar

- Observasi kecemasan Dede Ayu Pupung

16/05/19 3 Tanggal: 16 Mei 2019/06.00- 08.00 WIB Pukul:06.00 WIB - Melihat kembali ceklis

preoperatif - Melihat lembar persetuan

pembedahan Pukul: 06.20 - Mengecek persediaan

kantong darah untuk operasi

Pukul: 07.00 WIB - Menjelaskan pemasangan

Tanggal: 16 Mei 2019/ 06.00- 08.00 WIB S: Pukul: 07.40 WIB - Klien mengatakan

tidak merasa cemas Pukul: 07.05WIB - Klien mengerti

pemasangan irigasi kandung kemih

Pukul: 06.00 WIB - Pemeriksaan

laboratarium rotgen

53

1 2 3 4 selang untuk irigasi

kandung kemih Pukul:07.30 WIB - Memasangkan klien baju

dan topi operasi Pukul: 07.40 WIB - Mengobservasi kecemasan

klien Pukul: 08.00 WIB - Membantu pasien pindah

ke brankar -

dan EKG lengkap (dokumen lengkap)

- Tanda tangan klien sudah ada

Pukul:06.20 WIB - Satu kantong darah

O+ Pukul: 07.35 WIB - Baju dan topi sudah

terpasang Pukul:07.40 WIB - Wajah tidak tegang

Wajah tidak pucat Pukul: 08.03 WIB - Pasien pindah ke

brankar A: Masalah sudah teratasi P: Hentikan intervensi (klien masuk ruang operasi pukul 08.00 WIB) Dede Ayu Pupung

BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/998/6/BAB III.pdfPemeriksaan fisik...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/998/6/BAB III.pdfPemeriksaan fisik...