BAB II Porto Bedah

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : Tn AJ

Jenis Kelamin : Laki- laki

Umur : 22 tahun

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien

Tanggal : 20 Desember 2015

Keluhan Utama : nyeri lengan kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Banjarbaru rujukan dari RS Danau

Salak dengan diagnosis fraktur tertutup humerus dextra. 3 jam sebelum

masuk RS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai

sepeda motor. Pasien menggunakan helm. Pasien mengendarai motor

dengan kencang namun tidak ingat berapa km/jam. Pasien bertabrakan

dengan sepeda motor dari arah berlawanan. Pasien terjatuh ke arah kanan,

kemudian terseret 5 meter. Mekanisme terjatuh tidak diketahui. Setelah

kecelakaan pasien sadar diri, tidak ada keluar darah dari telinga, mulut,

dan hidung. Tidak ada mual dan muntah. Hanya terasa bengkak dan nyeri

pada lengan kanan atas. Lalu pasien dibawa ke RS Danau Salak untuk

2

mendapatkan pertolongan. Di RS Danau Salak pasien di bebat dan di

bidai.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami patah tulang sebelumnya

Riwayat Operasi :

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Asma (-), Diabetes mellitus (-), darah tinggi (-), riwayat luka susah

sembuh (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 150/90 mmHG

Nadi : 80 kali/menit

Nafas : 22 kali/menit

Suhu : 36.5º C

SpO2 : 100%

Status Generalis

Kepala : normosefali, terdapat vulnus ekskoriatum di

bagian dahi

3

Mata : pupil bulat isokor +/+, konjungtiva tidak

anemis sklera tidak ikterik

Hidung : septum deviasi (-), epistaksis (-), rinore (-)

Telinga : Tidak keluar cairan, darah. edem pada telinga

(-)

Mulut : Sianosis (-), Deviasi lidah (-), edem (-), mukosa

lembab

Leher : jejas (-), JVP dalam batas normal, KGB tidak

teraba

Thorax

Jantung

Paru

:

:

:

Simetris kanan dan kiri

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada ICS V

linea midklavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS IV linea

parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V

linea midklavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur

(-), gallop (-)

Inspeksi : datar, bentuk gerak simetris, jejas(-)

Palpasi: Vokal fremitus +/+

Perkusi : Sonor

4

Auskultasi: Suara napas vesikuler,

Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : datar, jejas (-),

Auskultasi : Bising Usus normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien

bawah tidak teraba

Perkusi : Timpani pada semua regio

Pelvis : Jejas (-)

Extremitas Atas : Sesuai status lokalis

Extremitas Bawah : Edema -/-, akral hangat -/-

Status Lokalis

Regio brachial dextra :

Look : Terpasang bidai, Luka (-), pus (-), bengkak (+),

hematom (-), deformitas (+)

Feel : Suhu sama dengan daerah sekitar, nyeri tekan (+),

krepitasi (+), capillary refill time <2 detik, pulsasi arteri

(+),Sensibilitas hipoestesi sepanjag distribusi radial

nerve, pulsasi dari arteri radialis teraba

Move : Gerakan aktif dan pasif dari sendi pundak dan siku

tidak dapat dievaluasi karena nyeri

Special Test : Ekstensi jari jempol (-), ekstensi pergelangan tangan (-),

OK sign (+), abduksi dan adduksi digiti (+)

5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen X-Ray foto humerus AP

gambar 2.1. Foto x-ray humerus dextra posisi AP

Kesan : tampak soft tissue swelling. Tampak fraktur humerus shaft middle

3rd comminutive displaced

2. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 13,4 12 – 18 gr/dl

Leukosit 10400 4000-10000/mm3

Trombosit 196000 100000 – 400000/mm3

6

Hematokrit 36% 36 – 55 %

LED 14 0 – 20 mm/jam

CT 5’10’ 2- 6 menit

BT 1’25’ 1 – 3 menit

Hitung Jenis

Basofil

Eosinophil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0

1

2

74

20

3

0 – 1%

1 – 4%

2 – 6%

35 – 80%

15 – 50%

2 – 8%

HbsAg negatif Negative

GDS 100 115 mg/100 ml

SGOT 42 Lk sd 37U/L; Pr sd 31 U/L

SGPT 30 Lk sd 43 U/L; Pr sd 32 U/L

Ureum 41 15-50 mg/100 ml

Protein total 6 6 – 82 gr/100 ml

Kreatinin 1.2 Sampai 1.4 mg/100 ml

RESUME

7

Anamnesa : nyeri pada humerus dextra post kecelakaan lalu

lintas,

Pemeriksaan fisik : inspeksi terdapat deformitas, bengkak, ekstensi jari

jempol (-),ekstensi pergelangan tangan (-), Sensibilitasnya hipoestesi

sepanjang distribusi radial nerve, pulsasi dari arteri radialis teraba, CRT <2

detik.

Dari hasil gambaran radiologis menunjukan adanya fraktur kominutif dari

humerus dekstra.

DIAGNOSIS

- Fraktur kominutif tertutup 1/3 medial humerus kanan

- Radial nerve palsy kanan

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 tpm

- Tramadol Drip 1 ampul

- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

- Injeksi Ranitidin 25 mg/12 jam/iv

- Injeksi dexametason 4 mg/12jam/iv

- Injeksi mecobalamin 1 ampul/24 jam/iv

- Injeksi ondancentron 4 mg apabila muntah

- Pro ORIF & eksplorasi nervus tanggal 21 Desember 2015

TINDAKAN

Telah dilakukan tindakan ORIF pada tanggal 21 Desember 2015

Rontgen Post ORIF

8

Gambar 2.2. Rontgen Humerus AP/Lateral

FOLLOW UP

9

Tanggal Subjek Objek Assesment Plan

19/12/15 Nyeri

lengan (+)

kanan

kesemutan

(+)

Mual (-)

muntah (-)

makan(+)

minum(+)

Kes: CM

GCS: E4V5M6

Status lokalis a/r

brachialis (D)

Look: lengan

terpasang bidai,

edema (-), eritem

(-), vulnus (-),

deformitas (+)

Feel : nyeri tekan

(+), krepitasi (+)

Movement: ROM

limited

- Closed

fracture 1/3

medial

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Vulnus

eksoriatum

multiple

Th/:

1. Pro rontgen humerus

AP/lat

2. IVFD RL 20 tpm

+tramadol drip

3. Inj. Ketorolac 3x 30

mg

4. Inj. Ranitidin 2x1

amp

5. Inj. Ondancentron

kp muntah

6. Pro ORIF tgl

21/12/15

20/12/15 Nyeri

lengan (+)

kanan

kesemutan

(+)

Mual (-)

muntah (-)

makan(+)

minum(+)

Kes: CM

GCS: E4V5M6

Status lokalis a/r

brachialis (D)

Look: lengan

terpasang bidai,

edema (-), eritem

(-), vulnus (-),

deformitas (+)

Feel : nyeri tekan

(+), krepitasi (+)

Movement: ROM

limited

- Closed

fracture 1/3

medial

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Vulnus

eksoriatum

multiple

Th/:

1. IVFD RL 20 tpm +

neurosanbe drip 1

amp/kolf


mg


amp


kp muntah

5. Inj dexametason

2x4mg

6. Inj. Lapibal 1x1amp

7. Persiapan operasi

21/12/15 Nyeri

lengan (+)

Status lokalis a/r

brachialis (D)

- Closed

fracture 1/3

Th/:

1. IVFD RL 20 tpm +

10

kanan

kesemutan

(+)

Mual (-)

muntah (-)

BAB/BAK

(+/+)

Look: lengan

terpasang bidai,

edema (-), eritem

(-), vulnus (-),

deformitas (+)

Feel : nyeri tekan

(+), krepitasi (+)

Movement: ROM

limited

medial

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Vulnus

eksoriatum

multiple

- susp

radial nerve

injury

neurosanbe drip 1

amp/kolf


mg


amp


kp muntah

5. Inj dexametason

2x4mg

6. Inj. Lapibal 1x1amp

7. Persiapan operasi

22/12/15 Nyeri

lengan (+)

Luka

merembes

(-)

Ekstensi

jempol (-)

Tangan

terpasang

bandage

(+)

Makan (+)

Minum (+)

Mobilisasi

(+)

Kes: CM

GCS: E4V5M6

Status lokalis a/r

brachialis (D)

Look: lengan

terpasang tertutup

perban, luka

merembes (-)

Feel : nyeri tekan

(+)

Movement: ROM

limited

- Post ORIF

ec Closed

fracture 1/3

medial

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Radial

nerve palsy

Th/:

1. IVFD RL 10 tpm

+neurobion drip

2. Inj Ceftriaxone 2x1

gr

3. Inj. Ketorolac 3x30

mg

4. Inj. Dexametason 1x4

mg

5. Inj Ranitidin 2x1

Amp

6. Inj. Lapibal 2x1 amp

7. Pro rontgen humerus

AP/Lat post ORIF

23/12/15 Nyeri

lengan (+)

Luka

merembes

Kes: CM

GCS: E4V5M6

Status lokalis a/r

- Post ORIF

ec Closed

fracture 1/3

medial

Th/:

1. IVFD RL 10 tpm

+neurobion drip


11

(-)

Kesemutan

(<)

Extensi jari

jempol (-)

Tangan

terpasang

bandage

(+)

Makan (+)

Minum (+)

Mobilisasi

(+)

brachialis (D)

Look: lengan

terpasang tertutup

perban, luka

merembes (-)

Feel : nyeri tekan

(+)

Movement: ROM

limited

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Radial

nerve palsy

gr


mg


mg


Amp


7. Rawat luka

24/12/15 Nyeri

lengan (+)

Luka

merembes

(-)

Kesemutan

(<)

Extensi jari

jempol (-)

Tangan

terpasang

bandage

(+)

Makan (+)

Minum (+)

Mobilisasi

(+)

GCS: E4V5M6

Status lokalis a/r

brachialis (D)

Look: lengan

terpasang tertutup

perban, luka

merembes (-), luka

baik, nanah (-)

Feel : nyeri tekan

(+)

Movement: ROM

limited

- Post ORIF

ec Closed

fracture 1/3

medial

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Radial

nerve palsy

Th/:

1. IVFD RL 10 tpm

+neurobion drip


gr


mg


mg


Amp


7. Rawat luka

8. mobilisasi

25/12/15 Nyeri GCS: E4V5M6 - Post ORIF Pasien diperbolehkan

12

lengan (<)

Luka

merembes

(-)

Kesemutan

(<)

Extensi jari

jempol (-)

Tangan

terpasang

bandage

(+)

Makan (+)

Minum (+)

Mobilisasi

(+)

Status lokalis a/r

brachialis (D)

Look: lengan

terpasang tertutup

perban, luka

merembes (-), luka

baik, nanah (-)

Feel : nyeri tekan

(+)

Movement: ROM

limited

ec Closed

fracture 1/3

medial

humerus

comminutiv

e displaced

(d)

- Radial

nerve palsy

pulang

Rawat Jalan

Kontrol Poli Ortopedi

Senin depan

13

BAB II Porto Bedah

Documents

Transcript of BAB II Porto Bedah