BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke didefinisikan sebagai sindrom klinik yang berkembang secara cepat berupa

gangguan fokal atau global, dengan gejala yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan

kematian tanpa sebab yang jelas selain penyebab vaskuler.1 Stroke telah diakui sebagai salah satu

penyebab morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Di Amerika serikat, ditemukan sekitar

795.000 orang mengalami serangan stroke setiap tahunnya, dimana 610 orang mengalami

serangan pertama, dan 6,4 juta orang pernah mengalami stroke. Stroke diperkirakam

mengakibatkan 134.000 kematian setiap tahuunya dan merupakan penyebab kematian ke 3

setelah penyakit jantung dan kanker.2 Di samping itu stroke merupakan penyebab kecacatan fisik

menahun, telah dilaporkan bahwa seperempat sampai dua pertiga penderita stroke menyandang

cacat permanen. Untuk menghindari keadaan tersebut kita perlu mengetahui penyakit ini sedini

mungkin terutama gejala kliniknya.2,3

Keputusan dalam pengelolaan pasien stroke memerlukan diagnosis yang cepat dan benar.

Hal ini dikarenakan toleransi jaringan otak yang iskemik lebih rendah daripada jaringan normal

lainnya. Penegakkan diagnosis, penentuan jenis stroke dan pengobatan yang tepat berperan

menurunkan angka mortalitas stroke. Penelitian membuktikan bahwa pasien yang segera datang

ke rumah sakit dengan diagnosis jenis patologik stroke yang segera ditegakkan dalam waktu

yang singkat, dengan pemberian terapi yang tepat dapat menyelamatkan penderita stroke dari

kematian dan cacat tubuh.4,5

Pengetahuan jenis patologik stroke dalam membedakan perdarahan dan iskemik

merupakan hal yang penting terhadap penanganan dan penentuan kasus stroke. Dengan

dilakukannnya pemeriksaan CT Scan atau MRI kepala pada penderita stroke dengan mudah dan

aman ,dapat dibedakan jenis patologik stroke dengan cepat dan akurat. Pemeriksaan CT Scan

dan MRI merupakan baku emas (gold standar) dalam membedakan jenis stroke perdarahan dan

iskemik. MRI lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark

1

batang otak. Akan tetapi, di Indonesia hanya sebagian kecil saja rumah sakit yang mempunyai

peralatan CT scan dan terbatas pada kota-kota besar. Keadaan tersebut tentu saja sangat

merugikan penderita stroke karena jenis patologik stroke tidak dapat ditegakkan dengan tepat

dan pengobatan yang dini tak dapat dilakukan. Oleh karena itu, sebuah metoda klinik yang

akurat sangatlah dibutuhkan dalam membedakan stroke perdarahan dan iskemik sebagai

penggganti CT scan.1,6,7

Pada saat ini, terdapat beberapa skor yang dapat membantu dalam membedakan stroke

perdarahan dan iskemik secara klinis seperti Siriraj Stroke Score, Guys Hospital Scoring System

(Allen Score), Greek Stroke Score dan Algoritma Stroke Gajah Mada. Skor ini merupakan alat

skreening diagnostik yang simpel yang dapat digunakan pada rumah sakit daerah. Siriraj Stroke

Score dan algoritma Stroke Gajah mada merupakan skor yang digunakan pada RS. Dr. M.Djamil

Padang. Siriraj Stroke Score dapat dipakai secara mudah dan lebih aplikabel dalam penilaian

jenis patologik stroke. Siriraj Stroke Score telah digunakan sejak tahun 1986 di Thailand dan

mempunyai predictive value 90,3%. Wadhwani Jyoti dkk, India (2002) menilai Siriraj Stroke

Score dengan hasil sensitivitas 92,54% untuk stroke infark dan 87% untuk stroke hemorragik.

Ozeren dkk, Turki (2006) melaporkan bahwa sensitivitas Siriraj Stroke Score untuk stroke

iskemik sebesar 90,5% dan stroke perdarahan 71,2% dengan nilai prediktif 84,1%. Penelitian

Nyandaiti dkk, Nigeria (2008) menunjukkan sensitivitas 81,3% untuk stroke infark dan 94,4

untuk stroke perdarahan.4 Sementara itu Salawu dkk, Nigeria (2010) mendapatkan hasil yang

lebih rendah, dengan sensitivitas 31,3% untuk stroke perdarahan dan 66,7 untuk stroke infark.5

Algoritma Stroke gajah mada juga telah lama dipakai sebagai alat dignostik stroke di Rumah

sakit kami. Algoritma stroke gajah mada dibuat oleh Lamsuddin (1997), dengan sensitivitas

95%. Algoritma ini menggunakan penilaian penurunan kesadaran, nyeri kepala dan refleks

babinsky sebagai variable yang telah diuji reliabilitas dan validitasnya.4,6,7 Oleh karena itu,

berdasarkan latar belakang diatas, kami perlu melakukan penelitian ketepatan penentuan jenis

stroke perdarahan dan iskemik melalui skoryang ditetapkan , dalam hal ini kami memilih Siriraj

Stroke Score dan Algoritma Stroke Gajah Mada dalam penelitian kami.

2

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka kami ingin mengetahui bagaimana ketepatan

Algoritma Stroke Majah Mada dan Siriraj Stroke Score dalam menentukan jenis patologik stroke

pada pasien yang dirawat di bangsal saraf RS. Dr. M. Djamil Padang dengan CT scan sebagai

gold standar.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan Algoritma Stroke Gajah Mada dan Siriraj stroke Score dalam menentukan

jenis patologik stroke pada pasien yang dirawat di bangsal saraf RS. Dr. M. Djamil Padang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui ketepatan jenis patologik stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

2. Mengetahui ketepatan jenis patologik stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Dapat menghasilkan data baru tentang ketepatan Algoritma Stroke Gajah Mada dan

Siriraj Stroke Score dalam menentukan jenis patologik stroke pada pasien stroke yang

dirawat di bangsal Saraf Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang

2. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan untuk penelitian lain yang lebih

lanjut.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke

Stroke adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis

yang berkembang dengan cepat berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang

berlangsung lebih dari 24 jam yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.1

2.2 Klasifikasi Stroke

Berdasarkan jenis patologik stroke dibagi menjadi dua kelompok utama yaitu stroke

perdarahan dan stroke iskemik.

1. Stroke perdarahan

Stroke perdarahan merupakan 20% dari total seluruh stroke. Stroke perdarahan dapat

dibagi menjadi 2 subtipe yaitu perdarahan intraserebral (perdarahan pada parenkim otak) dan

perdarahan subarachnoid (perdarahan di ruang subarachnoid).1,8

2. Stroke iskemik

Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik. Perjalanan klinis pasien

dengan stroke iskemik sebanding dengan tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak.

Perjalanan klinis ini dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu:

a. Transient ischemic attack (TIA), adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral

yang gejalanya berlangsung kuragdar 24 jam.

b. Reversible ischemic neurological deficit (RIND). Seperti juga pada TIA, gejala

neurologis jug akan menghilang, namaun waktu berlangsungnya lebih lama yaitu lebih

dari 24 jam.

c. Stroke in evolution. Pada bentuk inigejala dan tanda neurologis fokal terus memburuk

setelah 48 jam. Kelainan atau deficit neurologis yang timbul berlangsung secara bertahap

dari yang lebih ringan menjadi lebih berat.

4

d. Complete stroke

Complete stroke diartikan bahwa bahwa kelainan neurologis ang ada sifatnya sudah

menetap.1,9

2.3 Diagnosis Stroke

Diagnosis klinis stroke dapat ditetapkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis

neurologis, dimana didapatkan gejala-gejala yang sesuai dengan waktu perjalanan penyakit dan

daerah pendarahan pembuluh darah.10,11,12

Berdasarkan waktu perjalanannya, stoke dapat dibagi menjadi TIA (Transient ischemic

Attack), RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit), Progressing Stroke, Completed

Stroke. Berdasarkan lokasi pendarahan otak, terdapat 2 sistem stroke yaitu stroke sistem karotis

dan stroke sistem vertebrobasiler.1,9 Gangguan system karotis menimbulkan gangguan

pengliohatan (amurosis fugax atau hemianopsia homonym), gangguan bicara (disfasia, atau

afasia), gangguan motorik (hemiplegic/hemiparesis kontralateral), gangguan sensorik.

Gangguan pada system vertebrobasiler menimbulkan gangguan penglihatan (pandangan kabur

atau buta), gangguan saraf kranial, gangguan motorik, gangguan koordinasi, drop attack,

gangguan sensorik, gangguan kesadaran dll.9,10,11,12

Berdasarkan jenis patologik stroke dapat dibedakan menjadi stroke perdarahan dan stroke

iskemik. Berikut ini ditampilkan perbedaan keduanya secara garis besar :9

Gejala Stroke Perdarahan Stroke Iskemik

Permulaan serangan

Waktu serangan

TIA sebelumnya

Nyeri kepala

Muntah

Kejang

Kesadaran menurun

Rangsangan meningeal

Lokasi

Akut

Aktif

-

+

+

+

+

+

Subkortikal

Subakut

Bangun pagi

+

-

-

-

-

-

Kortikal, subkortikal

5

Stroke perdarahan merupakan gambaran klinis akibat akumulasi darah dalam parenkim

otak. Stroke perdarahan khususnya perdarahan intraserebral khas terjadi saat beraktivitas, onset

saat tidur jarang terjadi. Perjalanan penyakit sebagian besar terjadi secara akut disertai dengan

penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran ini bervariasi frekuensi dan derajatnyatergantung

dari lokasi dan besarnya ukuran perdarahan. Sekitar 2/3 pasien mengalami koma, yang

dihubungkan dengan adanya perluasan perdarahan ke dalam ventrokel, ukuran hematom, dan

prognosis yang jelek.11,12,13

Nyeri kepala dan muntah yang merupakan tanda peningkatan tekanan intracranial

dijumpai pada perdarahan intraserebral dengan frekuensi yang bervariasi. Nyeri kepala pada

perdarahan intraserebral mempunyai awitan yang mendadak, seringkali terjadi saat pasien

berakitivitas. Lokasi nyeri kepala berdasarkan lokasi perdarahan dalam kepala. Lokasi berada di

sisi kepala ipsilateral terhadap perdarahnnya, pada perdarahan di atas tentorium, nyeri berada di

belakang kepala. Lokasi nyeri kepala yang awalnya ipsilateral dapat berkembang menjadi umum

akibat kenaikaan tekaanaan intracranial atau perdarahan subarachnoid. Nyeri kepala dirasakan

sebagai nyeri yang luar biasa sakitnya, dan prograsif, intensitasnya berat. Gejala penyerta

biasanya adanya muntah, penurunan kesadaran, kaku kuduk dan kejang.11,13

Mekanisme nyeri kepala dapat berlangsung melalui :9

1. Darah dari parenkim otak masuk ke dalam system ventrikel, kemudian darah masuk ke ruang

subarachnoid menyebabkan iritasi meningeal sehingga terjadi nyeri kepala.

2. Hematom intraparenkim yang membesar dengan cepat, sehingga menyebabkan efek massa

yang berakibat pergeseran struktur peka nyeri intracranial dan menghasilkan nyeri kepala.

Perdarahan intraserebral yang kecil yang tidak rupture ke system ventrikel tidaak

menyebabkan nyeri kepala. Dalam hal ini, stroke iskemik sulit dibedakan dengan stroke

perdarahan , sehingga permeriksaan CT Scan diperlukan.9

Hipertensi arterial dijumpai pada 91% kasus perdarahan intraserebral. Hipertensi

lama akan menimbulkan hipohialinosis dan nekrosis fibrinoid yang memperlemah didnding

pembuluh darah yang kemudian menyebabkan rupture intima dan menimbulkan aneurisma.

Selanjutnya dapat terjadi mikrohematom dan edem. Hipertensi kronik dapat juga menimbulkan

6

aneurisma-aneurisma kecil (diameter < 1 mm) yang tersebar di sepanjang pembuluh darah,

aneurisma ini dikenal sebagai aneurisma Charchot Bouchard. Diabetes dan hiperkolesterolemia

merupakan faktroe nresiko yang bermakna pada stroke iskemik, meskipun tidak menutup

kemungkinan meningkatnya resiko untuk stroke hemorragik.9,11,12,13

CT scan memberikan pengaruh yang besar pada beberapa aspek diagnosis perdarahan

intraserebral. CT scan merupakan metode yang akurat dan dapatdipercaya untuk mendiagnosis

hematom intraserebral. Pemeriksaan non invasif ini tidak saja memberikan informasi lokalisasi

yang tepat dari perdarahan tetapi juga dapat dengan cepat mendiagnosis perdarahan kecil yang

sering salah diagnosis debagai infark.11,12,13

Bekuan darah akibat perdarahan dalam parenkim otak dapat segera tampak. Daerah

hematom akut umumnya dikelilingi oleh hematom akut yang tipis, yang merupakan daerah

edem. Setelah 7-10 hari, nilai atenuasi yang tinggi dari hematom akan menurun dari perifer ke

arah sentral. Tergantung dari ukurannya, maka seluruh hematom akan menjadi isodensedalam

kurun waktu 2-3 minggu (bila kecil), dan 2 bulan (bila besar). Setelah 2-3 bulan, daerah tersebut

merupakan daerah dengan densitas rendah menunjukkna pembentukan kavitas.9

2.4 Algorima Skor gajah Mada dan Siriraj Stroke Skor

2.4.1 Algoritma Skor Gajah Mada

Algoritma skor gajah mada merupakan suatu strategi klinik untuk membedakan stroke

perdarahan dengan stroke iskemik akut atau stroke infark. Algoritma ini dikembangkan oleh

Lamsuddin (1997) dengan sensitivitas 95%. Penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks

babinsky adalah variabel-variabel yang telah diuji reabilitas dan variabilitasnya. Berikut ini

adalah gambar algoritma yang digunakan :1,8

7

2.4.2 Siriraj Stroke Score

Siriraj Stroke Score telah lama diterima dan digunakan sebagai metode yang

simpel dan realibel dalam mendiagnosis stroke akut. Skor ini pertama kali dikembangkan oleh

Siriraj hospital, Thailand sejak tahun 1986, dengan sensitivitas untuk stroke perdarahan 89,3%

dan untuk iskemik 93,2% dengan nilai prediktif value sebesar 90,3%. Siriraj Stroke Score

dihitung dari variabel-variabel berikut ini :4,10,14

8

Skor dengan nilai >1 menunjukkan perdarahan intraserebral supratentorial, sementara itu

skor <1 menunjukkan adanya stroke infark. Skor diantara -1 dan 1 menandakan ragu-ragu dan

membutuhkan CT scan.

9

2.5 Kerangka penelitian

10

Pasien dugaan Stroke

Kriteria Stroke WHO

Onset < 72 jam

Algoritma Stroke Gajah Mada, Siriraj Stroke Score dan CT Scan

Stroke Perdarahan Stroke Infark

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian dilakukan secara retrospektif,

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di bangsal saraf RS. Dr. M. Djamil Padang dari bulan Agustus –

September 2011

3.3 Populasi Penelitian

Semua pasien stroke yang dirawat di bangsal saraf RS. Dr. M. Djamil Padang periode

Juli 2010-Juli 2011

3.4 Sampel Penelitian

Kriteria inklusi :

- Semua pasien stroke akut yang didiagnosis berdasarkan kriteria WHO yaitu sindrom

klinik yang berkembang secara cepat berupa gangguan fokal atau global, dengan gejala

yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian tanpa sebab yang jelas

selain penyebab vaskuler.

- Pasien yang dirawat < 72 jam dari onset stroke.

Kriteria eklusi :

- Semua pasien perdarahan subarachnoid

- Pasien yang dirawat > 72 jam dari onset stroke.

- Pasien yang mengalami stroke berulang (recurrent stroke)

- Pasien dengan defisit fokal dengan penyebab lainnya seperti Space occupying lesion

3.5 Teknik Pengumpulan Data

Data diambil dari catatan rekam medis penderita stroke yang dirawat mulai Juli 2010 –

Juli 2011. Variabel klinik yang dicatat adalah usia, jenis kelamin, kesadaran, GCS, adanya sakit

11

kepala, muntah, tekanan darah, respon refleks plantar, marker aterom, riwayat stroke

sebelumnya.

3.6. Analisis Data

Data dianalisis dengan metode statistk kappa sebagai tes perbandingan.

3.7. Definisi Operasional

1. Algoritma Stroke Gajah Mada : algoritma yang dipakai untuk membedakan stroke perdarahan

dan infark dengan menggunakan variabel penurunan kesadaran, nyeri kepala dan refleks

babinsky. Stroke infark dinilai jika pasien tidak menunjukkan ke 3 gejala/tanda tesebut, atau

hanya ditemukan refleks babinsky. Stroke perdarahan dinilai jika pasien menunjukkan ke 3

gejala/tanda tersebut, atau penurunan kesadaran saja atau nyeri kepala saja atau penurunan

kesadaran dengan nyeri kepala atau penrunan kesadaran dengan refleks babinsky atau nyeri

kepala dengan refleks babinsky.

2. Siriraj Stroke Score : (2,5 x kesadaran)+(2 x nyeri kepala)+(2 x muntah)+(0,1 x diastolik)-(3 x

penanda atheroma)-12. Skor >1 menandakan perdarahan intraserebral, -1 s/d 1 menandakan

ragu-ragu, <-1 menandakan stroke infark

3. Brain CT Scan : alat radiodiagnostik yang dipakai sebagai gold standar dalam membedakan

stroke perdarahan dengan infark.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul Gofir. Definisi, Klasifikasi, dan Patofisiologi Stroke. Manajemen Stroke. Pustaka

Cendikia Press. 2009. Hal 19-52

2. Goldstein et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke : A Guideline for Healthcare

Professionals From The American Hearth Association/American Stroke Association. In

Journal of American Hearth Association, 2011

3. Efstathiou et al. A new Classification Tool for Clinical Differentiation between haemorragic

and Ischaemic Stroke. In Journal Internal Medicine, Ethena, 2002

4. Nyandaiti YW, Bwala SA. Validation Study of The Siriraj Stroke Score in North-East Nigeria.

In Nigerian Journal of Vlinical Practice, 2008

5. Salawu S et al. Comparison of Greek stroke Score with Siriraj stroke Score ang Guys Score in

Clinical Diagnosis of Stroke Subtype among Nigerians. In Journal of Medicine and Medical

Science vol 1, 2010.

6. Soman A et al. Greek Stroke Score, Siriraj Stroke Score an Allen Score in Clinical Diagnosis

of Intracerebral Haemorrage and Infart : validation and Comparison Study.

7. Ozeren A et al. Accuracy of bedside Diagnosis versus Allen and Siriraj Score in Turkish

patients. In Europian Journal of neurology, 2006

8. Lamsuddin R. Algoritma Stroke Gajah Mada Penyusunan dan Validasi untuk membedakan

Stroke perdarahan Intraserebral dengan Stroke iskemik Akut atau Stroke Infark. Dalam

majalah Berkala Ilmu Kedokteran vol 28, 1996.

9. Noerjanto M. Stroke pengelolaaan Mutakhir. Badan penerbit Universitas Diponegoro, 1992.

hal 29-45

10. Poungvarin N et al. Siriraj Stroke Score and Validation Study to Disteinguish Supratentorial

Intracerebral haemorrhage from Infartion. In BMJ Journal vol 302, 1991.

11. Adams HP. Clinical Manifestations of Hemorragic stroke. In : Principles of Cerebrovascular

Disease, 2007.

12. Rowland P, Pedley TA. Vascular Disease. In : Merrit's Neurology 12ed. Lippincott Williams

and Wilkins, 2010, 276-280.

13. Adams RD, Victor M. Principles of Neurology 9ed. Allan H Ropper-Martina Sanuels,

New York, 2009

13

14. Badam P. Poor accuracy of the Siriraj and Guy’s hospital stroke scores in distinguishing

haemorrhagic from ischaemic stroke in a rural, tertiary care hospital. In The national medical

Journal fo India vol 16, 2003

14