LAPORAN ANALISA INSTALASI GAWAT DARURATDI RUANG IGD RSUD JENDRAL A. YANIMETRO

Nama Mahasiswa : mahasiswa regular kelompok 3Nama Pasien : Tn . SDiagnosa Medis: Efusi PleuraTanggal : 8 12 2014

A. Pengkajian Primer1. Airway Terdapat secret pada jalan nafas ,terdapat sumbatan di jalan nafas

2. BreathingRR= 29 kali per menit, Bentuk dada simetris, klien sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, adanya reflek batuk produktif tetapi tidak efektif .

3. CirculationTekanan darah : 130 / 80 mmHgNadi : 83 kali per menit

19Suhu :36,8 derajat celciusAkral teraba hangatCRT kurang dari 2 detik

4. DisabillityGCS klien 15 yaitu E= 4 v= 5 m = 6Kondisi pupil klien isokor dengan diameter pupil kanan dan kiri 3 mmKekuatan tonus otot 5

B. Diagnosa Keperawatan1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi mucus yang menyumbat dan kental

Tindakan - pemasangan infuse RL- pemasangan oksigen - nebulizer ]C. Evaluasi Terpasang IVFD RL 20 tetes per menit Terpasang nasal kanul 3 liter permenit Mendapat terapi nebulizer combivent + fixtocic

D. Pengkajian Sekunder(AMPLE) Keluhan utama : sesak nafas Riwayat Pengkajian Sekarang : klien datang ke IGD tanggal 8 12 2014 pukul 12.30 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas bertambah berat bila beraktivitas dan berkurang bila ber istirahat. Sesak nafas hilang timbul dengan frekuensi 5 10 menit. Sesak nafas seperti tertimpa beban berat . ronchi postif ,klien juga mengatakan batuk berdahak dan sulit dikeluarkan Riwayat penyakit dahulu : TB paru sejak 1 tahun yang lalu

E. Pemeriksaan Fisik Kepala : mesosophal, rambut beruban, tidak rontok, tidak terjadi penurunan kesadaran Hidung: klien menggunakan pernapasan cuping hidung tetapi tidak ada nyeri Mulut: tidak ditemukan tanda tanda infeksi pada mulut Dada : Inspeksi : dada asimetris Palpasi : vocal premitus dada bagian dextra redup Perkusi : hipersonor Auskultasi : suara nafas ronki basah Abdomen: bisisng usus 8 kali per menit, tidak ditemukan asites, tidak ada massa, nyeri tekan negatif Ekstremitas : tidak ada kelainan pada kekuatan tonus otot pada ekstremitas kanan dan kiri Integumen: turgor kulit kering dan elastic

F. Analisa Data pengkajian sekunderNOAnalisa DataMasalahEtiologi

1DS= klien mengatakan sesak nafas DO= dada asimetris Nafas cepat dan dangkal RR = 29 kali permenitPola nafas tidak efektifPenurunan ekspansi paru

G. Diagnosa Keperawatan2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paruIntervensiRasional

1. Monitor pola nafas klien

2. Catat pola nafas tambahan

3. Monitor status oksigen

4. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam1.mengetahui penurunan atau peningkatan pola nafas

2.wheezing menunjukan penyempitan jalan nafas

3.mengetahui dan memantau status pernapasan klien

4.untuk mengurangi sesak dengan cara melancarkan sirkulasi oksigen dalam tubuh

H. Monitor KlienTekanan darah : 120 / 80 mmHgNadi:73 kali permenitRR:25 kali permenitSuhu: 36,5 derajat celcius

I. Evaluasi diriMasalah pola nafas klien masih belum teratasi .RR klien belum dalam rentang normal , perlu belajar lagi menentukan intervensi23