BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

1. Nama

: Nn. Tri Maulidiyah2. Umur

: 15 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan4. Alamat

: Irawati III/1B Sidotopo Surabaya

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

: SMA di Pondok Pesantren8. Pekerjaan

: -

9. No. register

: 68469510. Tgl Pemeriksaan: 28 Januari 20141.1.1. ANAMNESA (Autoanamnesa)

1.1.1. Keluhan Utama

: Bercak kemerahan di kaki kanan kiri, tangan kanan dan wajah1.1.2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke Poli Kulit Kelamin RSU Haji Surabaya dengan keluhan terdapat bercak kemerahan di kaki kanan kiri, tangan kanan, dan wajah sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya terdapat bercak merah di kaki kanan berbentuk bulat, lalu kemudian melebar sehingga bentuknya tidak teratur, kemudian muncul di kaki kiri dan tangan kanan yang awalnya bentuk bulat lalu melebar menjadi bentuk yang tidak teratur, dan terdapat bercak kemerahan di wajah dengan bentuk bulat seperti uang logam. Pasien mulai menyadari rasa tebal di bagian bercak merah sejak 2,5 bulan yang lalu. Pasien tidak merasakan gatal di bercak kemerahan tersebut. Pasien juga tidak merasakan nyeri di tempat yang terdapat bercak kemerahan. Awalnya keluhan yang sama dikeluhan pasien muncul sejak 4 tahun lalu. Awalnya keluhan bercak putih muncul dipundak pasien kemudian bercak putih tersebut menyebar ke punggung belakang dan semakin banyak disertai dengan keluhan gatal.

Keluhan gatal dirasakan pasien bersamaan dengan munculnya bercak putih dibadan tersebut. Gatal dikeluhkan pasien terutama saat saat siang hari dan juga saat pasien berkeringat bertambah gatal.Pasien pernah mengalami keluhan bercak putih di badan dan terasa gatal 4 tahun lalu kemudian diobati oleh pasien dan keluhan bercak putih dan gatal berkurang. Kemudian 1 tahun belakangan ini keluhan bercak putih muncul kembali dan tambah banyak disertai rasa gatal. Oleh pasien diberi obat daktarin tetapi keluhan tidak ada berkurang.2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riwayat keluarga pernah menderita keluhan serupa disangkal2.2.5 Riwayat Sosial (R.SOS) :

Pasien tinggal di pondok pesantren Pasien menyangkal lingkungan disekitar pasien menderita penyakit seperti ini Pasien mandi 2 kali sehari Pasien ganti baju 2 kali sehari (pagi dan sore)2.2.6 Riwayat Alergi :

Alergi makanan disangkal

Alergi obat-obatan disangkal

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

2.3.1 Status generalis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Kepala

: lihat status dermatologis Leher

: tidak ditemukan kelainan

Thorax

: tidak ditemukan kelainan Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas

: lihat status dermatologis Genitalia

: tidak ditemukan kelainan

2.3.2 Status Neurologis

Fungsi Sensorik Pemeriksaan sensibilitas raba pada daerah lesi kulit dibandingkan kulit normal : hipoestesi pada macula eritematosa Pemeriksaan sensibilitas raba pada palmar dan plantar dextra sinistra : pasien dapat merasakan rasa raba yang sama di kedua sisi Pemeriksaan sensibilitas nyeri pada daerah lesi kulit dibandingkan kulit normal : pasien dapat merasakan nyeri yang sama pada area lesi dan kulit normal Pemeriksaan sensibilitas nyeri pada palmar dan plantar dextra sinistra : pasien dapat merasakan rasa nyeri yang sama di kedua sisi Pemeriksaan reflek kornea : +/+ N. auricularis magnus dextra dan sinistra tidak mengalami pembesaran, nyeri tekan (-) N. ulnaris dextra dan sinistra tidak mengalami pembesaran, nyeri tekan (-) N. medianus dextra dan sinistra tidak mengalami pembesaran, nyeri tekan (-) N. peroneus lateralis humonis dextra dan sinistra tidak mengalami pembesaran, nyeri tekan (-) N. posterior tibialis dextra dan sinistra tidak mengalami pembesaran, nyeri tekan (-) Fungsi Motorik M. abductor digiti minimi (Saraf ulnaris) Gerakan motorik normal Kekuatan Otot saat diberikan tahanan dapat melawan M. abductor pollicis brevis (Saraf medianus) Gerakan motorik normal Kekuatan Otot saat diberikan tahanan dapat melawan M. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor carpi ulnaris, extensor digitorum (Saraf radialis) Gerakan motorik normal Kekuatan Otot saat diberikan tahanan dapat melawan M. tibialis anterior Gerakan motorik normal Kekuatan Otot saat diberikan tahanan dapat melawan M. tibialis posterior Gerakan motorik normal Kekuatan Otot saat diberikan tahanan dapat melawan M. Levator Palpebrae Gerakan motorik normal Kekuatan Otot saat diberikan tahanan dapat melawan2.3.3 Status dermatologis

Lokasi

: Regio Facialis

Efloresensi: Terdapat macula eritematosa batas jelas bentuk bulat dengan diameter 3 cmLokasi

: Regio Brachii dextra

Efloresensi: Terdapat macula eritematosa batas jelas bentuk tidak teratur

Lokasi

: Regio cruris sinistra

Efloresensi: Terdapat macula eritematosa batas jelas bentuk tidak teratur

Lokasi

: Regio femur dextra

Efloresensi: Terdapat macula eritematosa batas jelas bentuk tidak teratur

Lokasi

: Regio cruris dextra

Efloresensi: Terdapat macula eritematosa batas jelas bentuk tidak teratur

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG -2.5 RESUME

Pasien Tn. F, 22 tahun, datang dengan keluhan bercak putih di punggung yang muncul kembali 1 tahun ini. Terasa gatal terutama saat berkeringat Riwayat pernah menderita keluhan serupa (bercak putih dan gatal) 4 tahun lalu Riwayat keluarga pernah menderita keluhan serupa (bercak putih dan gatal) disangkal Riwayat alergi makanan, obat-obatan, udara dingin, debu, asma disangkal Pasien tinggal dirumah sendiri, mandi 2-3 kali sehari, ganti baju 2 kali sehari (pagi dan sore), pasien hobi olahraga

Status generalis dalam batas normal Status dermatologis : Regio Thorakalis Posterior, Efloresensi: Terdapat macula hipopigmentasi dengan batas tegas disertai adanya skuama halus berwarna putih diatasnya Pemeriksaan lampu Wood berwarna kuning keemasan2.6 DIAGNOSIS

Morbus Hansen2.7 DIAGNOSIS BANDING

Tinea Korporis dan Fasialis2.8 PLANNING

Planning Diagnosis :

Pemeriksaan Bakteriologis : Pewarnaan Ziehl Nielsen dengan sediaan diambil dari cuping hidung, lesi dan mukosa hidung Pemeriksaan Serologi : Lepromin Test, Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination) Pemeriksaan HistopatologiPlanning Terapi

a. Non Medikamentosa

Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien adalah infeksi bakteri yang bisa menular lewat udara, untuk itu disarankan kepada pasien agar menggunakan masker.

Mengedukasi pasien bahwa pengobatan untuk kesembuhan penyakit ini membutuhkan waktu yang lama, yaitu kurang lebih 12-18 bulan, oleh karena itu perlu kerja sama penderita untuk tekun dan diseplin dalam menjalani pengobatan. Mengedukasi pasien bahwa selama pengobatan berlangsung, pasien harus rutin control setiap bulan. Memberitahukan apabila terdapat gejala seperti alis dan bulu mata rontok, penglihatan kabur, perubahan bentuk hidung, ada luka lepuh yang tidak terasa sakit terutama di tumit kaki, penebalan daun telinga, pembesaran saraf di leher, tangan dan kaki menggantung, segera kembali memeriksakan diri ke dokter Memberitahukan apabila ada keluarga pasien yang mengeluhkan gejala yang sama harap segera memeriksakan ke dokterb. Medikamentosa

Rifampisin 600 mg / bulan Lamprene 300 mg / bulan dilanjutkan 50 mg / hari DDS 100 mg / hariPlanning Monitoring :

Keluhan pasien Efloresensi Faal Hepar Faal Ginjal2.9 PROGNOSIS

Prognosis penderita dubia at bonam jika pengobatan dilakukan secara teratur dan rutin selama 12 bulan28