4

22

BAB 2TINJAUAN TEORI

A. DefinisiUlkus peptikum merupakan luka terbuka dengan pinggir edema disertai indurasi dengan dasar tukak tertutup debris (Tarigan, 2009).Ulkus peptikum merupakan erosi lapisan mukosa biasanya di lambung atau duodenum (Corwin, 2009).Ulkus peptikum adalah keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas di bawah epitel atau kerusakan pada jaringan mukosa, sub mukosa hingga lapisan otot dari suatu daerah saluran cerna yang langsung berhubungan dengan cairan lambung asam/pepsin (Sanusi, 2011).Ulkus peptikum adalah eksvakasi ( area berlubang) yang terbentuk dalam dunding mukosa lambung, pilorus, duodenum, atau esofagus ( Gbr. 36-1) ulkus peptikum sering disebut sebagai ulkus lambung, Duodenal atau esofageal, tergantung pada lokasinya. Ulkus ini disebabkan oleh erosi atas dari membran mukosa. Erosi ini dapat meluas dapat meluas dalam lapisan otot atau seluruh otot diperitonium. Ulkus peptikum lebih mungkin terjadi pada duedenum daripada lambung . Biasanya, ini terjadi secara tunggal, tetapi dapat terjadi dalam bentuk multipul. Ulkus peptikus kronis cendrung terjadi pada kurvatura minor dari lambung, dekat pilorus. Lihat tabel 36-1 untuk perbandingan lambang ulkus lambung dan duodenum (Smeltzer, Suzanne C. 2001)Sindrom Zollinger-Ellison sering dianggap sebagai tipe ulserasi. Ulkus stress yang secara klinis berbedaa dari ulkus peptikum, adalah ulserasi pada mukosa yang dapat terjadi pada area gastrodueden. Kedua kondisi ni akan mengaruh pada ulkus peptikum (Smeltzer, Suzanne C. 2001).

B. Etiologi Sampai saat ini dikenal terdapat 3 penyebab utama ulkus peptikum : OAINS, infeksi kronis H pylori, dan kondisi hipersekresi asam seperti pada zolinger Ellison syndrome. Adanya infeksi H pylori atau pemakaian OAINS harus ditelusuri pada semua penederita dengan ulkus peptikum. Penyebab lain yang tidak sering seperti CMV (terutama penerima transplantasi organ), systemic Mastocytosis,Crohns disease, Lymphoma, dan terapi seperti alendronat. 10% penderita adalah idiopatik (Suratun. Lusianah. 2010).

C. PredisposisiFaktor predisposisi lain yang dihubungkan dengan ulkus peptikum mencakup penggunaan kronis obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), minum alcohol, dan merokok berlebihan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa ulkus lambung dapat dihubungkan dengan infeksi bakteri dengan agens seperti H.pylori. Adanya bakteri ini meningkat sesuai dengan usia. Ulkus karena jumlah hormone gastrin yang berlebihan , yang diproduksi oleh tumor (gastrinomas-sindrom Zollinger-Ellison) yang terjadi. Ulkus stress dapat juga terjadi pada pasien yang terpajan kondisi penuh stress (Rani, Aziz . dkk. 2011).

D. Klasifikasi Ulkus PeptikumKlasifikasi ulkus peptikum menurut kejadiannya terbagi atas:1. Ulkus Peptikum AkutTimbul mendadak dan terjadi oleh adanya penyebab seperti luka bakar yang berat dan operasi berat atau karena obat-obatan. Lokasi ulkus peptikum ini sering ditemukan pada duodenum dan lambung. Sifat dari ulkus peptikum akut ini antara lain multiple dan dangkal, diameter 1-1,5 cm, kadang-kadang terdapat perdarahan, cepat sembuh dan dapat meninggalkan bekas. 2. Ulkus Peptikum KronisGejala menahun, pasien memiliki riwayat penyakit nyeri ulu hati, nyeri lebih dari 2 bulan yang timbul terkait dengan makanan atau minuman, ama sembuh dan berdiameter 2,5-4 cm.

Berdasarkan Letak UlkusUlkus yang letaknya di esophagus disebut ulkus esophagus, di lambung di sebut ulkus lambung, di duodenum disebut tukak deodeni, dan di yeyunum disebut tukak yeyuni. Ulkus esophagus dan di yeyunum biasanya sangat jarang. Dalam bab ini hanya akan bahas ulkus lambung dan duodenum.1. Ulkus LambungTerbanyak di angulus, antrum, dan prepilorus. Jarang terletak di korpus dan fundus. Biasanya diderita pada usia lebih dari 6 tahun.

2. Ulkus Deodeni/ Ulkus DuodenumLetak terbanyak di dinding anterior dan posterior dari bulbus dan postbulber atau pars desendens duodeni di sebelah proksimal dari papila vaterii. Jarang ditemukan pada distal apila vaterii, biasanya di derita oleh usia 45-65 tahun. Dalamnya ulkus berkisar antara 1 mm sampai 1 cm.

Klasifikasi Berdasarkan KedalamanKlasifikasi berdasarkan kedalamannya sebagai berikut :1. Ulkus derajat I : Ulserasi hanya pada mukosa saja, dan disebut erosi.2. Ulkus derajat II : Ulserasi sampai mukosa.3. Ulkus derajat III : Ulserasi lebih meluas lagi ke bagian yang lebih dalam yaitu pada sebagian dari lapisan muskularis.4. Ukus derajat IV : Ulkus menembus ke bagian yang lebih dalam, terutama sebagian lapisan muskularis dan terjadi peradangan sampai lapisan serosa.(Suratun. Lusianah. 2010)

E. Manifestasi Klinis Riwayat nyeri epigastrium (80-90% penderita) keterkaitan dengan makanan bervariasi.Biasanya pasien ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Gejala bersifat ritmik dan periodic. Pirosis (nyeri ulu hati). Beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi, atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. 10-20% penderita ulkus peptikum tanpa menderita gejala sebelumnya. Penderita dengan ulkus peptikum akibat OAINS, 30-50% asimtomatik. Muntah. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihunbungkan dengan obstruksi jalan keluar lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis, yang dapat dihubungkan dngan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual: biasanya setelah nyeri berat, yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. Biopsi ulkus peptikum dilakukan untuk menyingkirkan keganasan. Konstipasi dan pendarahan. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien juga dapat datang dengan perdarahan gastrointestinal. Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya (Rani, Aziz . dkk. 2011).

F. KomplikasiUlkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi berikut :1. Hemoragi-gastrointestinal atas2. Perforasi3. Penetrasi4. Obstruksi pilorik (obstruksi jalan keluar lambung) (Rani, Aziz . dkk. 2011)

G. Pemeriksaan DiagnostikUntuk menegakkan diagnosis ulkus peptikum adalah:1. Tes Helicobakter PyloriDilakukan pada pengujian feses, darah, dan napas. Pada uji napas, pasien diberikan cairan untuk ditelan dan akan dipecahkan oleh H. Pylori menjadi gas. Gas yang terkandung pada nafas pasien tersebut di tes dengan menggunakan alat. Bila terdeteksi adanya gas pada udara pernapasan tersebut menunjukkan bahwa helicobakter pilori terdapat pada lambung.2. Endoskopi Gastroskop dimasukkan melalui mulut ke lambung. Endokopi ini memvisualisasikan mukosa lambung dan diambil contoh atau biopsi jaringan. Kemudian jaringan tersebut akan dianalisa di bawah mikroskop dan langsung di tes adalah H. Pyloria.Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar-X karena ukuran lokasinya titik. Feses dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negative terhadap darah sama. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiaknosis alklorhidria ( tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung ) dan Sindrom Zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida dan tidak adanya nyeri timbul juga mengindikasikan adanya ulkus.3. Barium enemaPasien diminta untuk menelan minuman berisi barium (substansi ini dapat terlihat pada X-Ray).4. Analisis lambung.5. Rontgen abdomen.(Suratun. Lusianah. 2010)

H. PenatalaksanaanTERAPITujuan terapi adalah : 1) Menghilangkan keluhan, 2) Menyembuhkan/memperbaiki kesembuhan tukak, 3) Mencegah kekambuhan, 4) Mencegah komplikasi. Terapi tukak lambung terdiri dari : Non medika-mentosa, medikamentosa dan tindakan operasi (Rani, Aziz . dkk. 2011).

NON MEDIKA-MENTOSAIstirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurakan rawat inap dirumah sakit. Di inggris 25% pasien tukak peptik dengan keluhan, disertai pengobatan bisa bekerja normal, 50% pasien tukak dengan keluhan, disertai pengobatan bisa bekerja normal, sedang 25% dengan komplikasi harus rawat inap/ rumah sakit. Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inap walaupun mekanismenya belum jelas, kemungkinan oleh karena bertambahnya jam istirahat, akan menyebabkan berkurangnya refluks empedu, stres dan penggunaan analgetik. Stres dan kecemasan berperan dalam peningkatan asam lambung dan penyakit ulkus peptikus. Walaupun masih ada silang pendapat mengenai hubungan stres dengan asam lambung, sebaikanya pasien hidup tenang dan menerima stres dengan wajar.Secara klinik pasien dengan keluhan dispepsia (tidak mempunyai simptom alaram dan usia dibawah 40tahun), dapat dilakukan terapi empiris pada pasien dispepsia uninvestigasted dapat dilakukan pendekatan melalui 3cara :Diet. Makanan apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu tidak lebih baik daripada makanan biasa. Namun kenyataan sebagai pasien lebih merasa nyaman bila mengkonsumsi makanan lunak. Cabai, makanan merangsang makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada pasien tukak dan dispepsia non-tukak. Pasien kemungkinan mengalami intoleransi terhadap beberapa jenis makanan tertentu atau makanan tersebut mempengaruhi motilitas lambung. Dalam hal ini dianjurkan pemberian makanan dalam jumlah yang moderat atau menghindari makanan tersebut. Pandangan masa kini makanan tidak begitu mempengaruhi kesembuhan tukak. Beberapa peneliti menganjurkan makanan lunak,tidak merangsang dan diet seimbang.Merokok menghalangi penyembuhan tukak lambung kronis, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasamanan bulbus duodeni, menambah refluks duodeno gastrik akaibat relaksasi sfingter pilorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak. Merokok sebenarnya tidak mempengaruhi sekresi lambung secara langsung tetapi dapat memperlambat kesembuhan tukak serta meningkatkan angka kematian karena efek peningkatan kekambuhan penyakit saluran pernapasan,penyakit paru obstruksi menahun(PPOM) dan penyakit jantung koroner.Alkohol belum terbukti mempunyai bukti yang merugikan.Air jeruk yang asam,cola-cola,bir,kopi tidak mempunyai pengaruh ulserogenik pada mukosa lambung tetapi dapat menambah sekresi asam lambung dan belum jelas dapat menghalangi penyembuhan tukak dan sebaiknya diminum jangan sewaktu perut kosong.Perubahan gaya hidup dan pekerjaan kadang-kadang menimbulkan kekambuhan penyakit ulkus peptikus.Obat-obatan.OAINS sebaiknya dihindari.Pemberian secara parenteral(suposioria dan injeksi) tidak terbukti lebih aman. Bila diperlukan dosis OAINS diturunkan atau dikombinasi dengan ARH2/ PPI,misoprostrol.Pada saat ini sudah tersedia COX2 inhibitor yang selektif untuk penyakit OA/RA yang kurang menimbulkan keluhan perut.Pemakaian aspirin dosis kecil untuk pasien kardiovaskuler belum menjamin idak terjadi kerusakan mukosa lambung.Penggunaan parasetamol atau kodein sebagai analgetik dapat dipertimbangkan.Garis besar pengbatan tukak lambung saat ini dengan melakukan eradikasi HP pencegahan/ pengobatan OAINS.

TERAPI MEDIKAMENTOSABeberapa jenis obat yang dapat mempercepat penyembuhan akan dibicarakan disini.Dapat dibagi menjadi tiga golongan 1) obat antisekretorik,2) protektor mukosa,3) obat yang mempercepat penyembuhan melalui eradikasi H pylori. Obat Anti SekretorikProton pump inhibitors(PPI)-PPI berikatan kovalen dengan enzim yang mensekresi asam,yaitu H+ -K+ -ATPase atau proton pump,menyebabkan inaktivasi secara permanen.Restorasi sekresi asam memerlukan pembentukan pompa baru,dengan waktu paruh 18 jam.walaupun waktu paruh obat ini hanya 60 menit dalam serum, efek kerjanya mencapai sampai dengan 24 jam.Obat oral yang ada omeprazol atau rebeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol atau pantoprazol 40 mg menghambat sampai dengan 90% sekresi asam lambung dalam 24 jam, dibanding antagonis reseptor H2 yang hanya 65% dalam dosis standar.PPI sebaiknya diberikan 30 menit sebelum makan.Antagonis reseptor-H2 walaupun antagonis reseptor H2 efektif pada penderita ulkus peptikum,PPI saat ini lebih disukai karena lebih praktis dan efikasinya lebih besar.Empat jenis antagonis reseptorH2: cimetidin,ranitidin,famotidin,dan nizatidin. Semuanya secara efektif menghambat sekresi asam waktu malam, tapi kurang efektif untuk mengurangi sekresi asam lambung setelah makan. Untuk penyakit reseptor H2 dapat diberikan sekali sehari sebelum tidur sebagai berikut: ranitidin dan nizatidin 300mg, famotidin 40mg dan cimetidin 800mg. Kesembuhan ulkus dapat terjadi 85-90% dalam waktu 6minggu dan 8minggu, sedangkan keluhan akan berkurang dalam waktu 2minggu. Semua obat ini relatif jarang memberikan efek samping, cimetidin jarang dipakai karena menghambat metabolisme sitokrom P450 (meningkatkan kadar teofilin, warfarin, lidokain, dan fenitoin), serta dapat menimbulkan ginekomastia dan impotensi. Obat yang memperkuat mukosa Bismuth, misoprostol, dan antasida yang mengandung aluminium dalam dosis rendah telah terbukti dapat mempercepat penyembuham ulkus melalui peningkatan mekanisme pertahanan mukosa. Karena obat-obatan anti sekretorik lebih efisien dalam menjamin kepatuhan penderita dan lebih aman, maka jenis obat ini jarang dipakai sebagai obat lini pertama. Karena reaksi yang cepat, antasida ssering dipakai sebagai suplemen obat anti sekretorik pada awal terapi, bismuth mempunyai efek antibakterial langsug terhadap H.Pylori dan dapat digunakan bersamaan dengan antibiotik untuk eradikassi. Misoprostol adalah analog prostaglandin yang mengstimulir mucus gastroduodenal dan sekresi bikarbonat. Obat ini efektif untuk terapi profilaktik ulkus duodenum pada penderita yang memakai OAINS, tapi harus diberikan 3-4kali perhari dan menimbulkan diare pada 10-20%penderita. Terapi eradikasi H.pyloriEradikasi H pylori telah terbukti sulit. Terapi kombinasi menggunakan dua jenis antibiotik dengan PPI atau bismuth diperlukan untuk mencapai hasil eradikasi yang adekuat dan untuk menurunkan angka kegagalan terapi akibat resistensi antibiotik. Di AS, sampai dengan 50% strain telah resisten pada metronidazol dan 7% pada klaritomisin. Disarankan untuk menggunakan amoksilin sebagai terapi lini pertama, dan menggunakan metronidazol hanya pada penderita yang alergi penisilin. Semua jenis regimen dalam tabel dibawah mempunyai angka eradikasi yang lebih dari 85% setelah terapi selama 7-14hari. Dihampir semua pusat penelitian di AS, terapi yang dipakai adalah 10hari terapi dengan PPI oral-omeprazol atau rameprazol. 20mg dua kali sehari, lansoprazol 30mg dua kali perhari, pantoprazol 30mg dua kali sehari atau esomeprazol 40mg sekali sehari ditambah Amoksilin 1g dua kali perhari dan klaritomisin 500mg dua kali sehari.Pada pasien dengan infeksi tetap ada setelah terapi awal antibiotika, regimen terapi dapat berupa terapi kuadrupel dengan PPI, bismuth salisilat tetrasiklin, dan metrodinazol selama 14hari.(Tabel 1). Penderita sebaiknya disarankan untuk makan teratur dan seimbang, tidak perlu diet hambar atau ketat. Pemakaian alkohol dosis sedang masih diperolehkan, merokok memperpajang fase penyembuhan ulkus dan meningkatkan kekambuhan, karna itu sebaiknya diperhatikan.

TERAPI ULKUS YANG TERKAIT H. PYLORITerapi ulkus yang masih aktifTujuan terapi dalam hal ini adalah untuk mengurangi gejala dispepsia, mempercepat perbaikan ulkus, dan eradikasi H pylori. Ulkus akibat H pylori yang tidak mengalami komplikasi sebaiknya diterapi dengan terapi berbasis PPI selama 10 hari pertama. Obat anti sekrerotik sebaiknya diberikan selama 2-4 minggu berikutnya (pada ulkus duedenum, atau 4-6 minggu pada ulkus peptikum, untuk memastikan tingkat kesembuhan. Pemberian PPI sekali sehari lebih mudah diterima oleh penderita, tetapi penggunaan antagonis reseptor H2 dapat dipilih sebagai terapi yang lebih mudah. Pada ulkus akibat infeksi H pylori yang tanpa adanya komplikasi, komfirmasi eradikasi H pylori tidak diperlukan pasca terapi.

Tabel 1. Pilihan terapi untuk penyakit Ulkus Peptikum

Ulkus aktif yang terkait dengan Helicobacter pylori

1.Atasi dengan regimen anti-H pylori selama 7-14 hari. Pilihan terapi*inhibitor pompa proton dua kali sehariKlaritomisin 500mg dua kali sehariAmoksisilin 1g dua kali sehari (atau metronidazol 500mg dua kali sehari, bila alergi terhadap penisilin)*inhibitor pompa proton dua kali sehari Bismuth subsalisilat dua tablet, empat kali sehari Metronidazol 250mg, empat kali sehari*ranitidin bismuth sitrat 400mg, dua kali sehari (tidak tersedia di amerika serikat)Klaritromisin 500mg, dua kali sehari Amoksisilin 1g atau tetrasiklin 500mg atau metronidazol 500mg, dua kali sehari(inhibitor pompa proton diberikan sebelum makan. Hindari pemberian metronidazol didaerah dengan resistensi tinggi atau pasien telah mengalami kegagalan pengobatan, termasuk metronidazol)2. Setelah diberikan terapi eradikasi H. Pylori selama 7-14 hari, teruskan pengobatan dengan inhibitor pompa proton sekali sehari atau antagonis reseptor H2 (seperti dibawah) selama 4-8 minggu untuk meningkatkan proses penyembuhan.

Ulkus aktif yang tidak berkaitan dengan H.pylori

Pertimbangkan penyebab lainnya: OAINS, Sindroma zollinger-ellison, keganasan lambung. Pilihan terapi: Inhibitor pompa proton :Ulkus duodenum tanpa komplikasi : obati selama 4minggu Ulkus gaster tanpa komplikasi : obati selama 8minggu Antagonis reseptor H2 :Ulkus duodenumtanpa komplikasi: simetidin 800mg, ranitidin dan nizatidin 150mg, famotidin 20mg, dua kali sehari selama 8mingguUlkus dengan komplikasi: inhibitor pompa proton merupakan obat pilihan

Pencegahan ulkus berulang

1.ulkus yang diinduksi oleh OAINS : terapi profilaksis untuk pasien berisiko tinggi(pasien dengan riwayat ulkus sebelumnya atau komplikasi ulkus, penggunaan kortikosteroid atau koagulan, usia >70tahun penyakit penyerta derajat berat)Pilihan terapi:Inhibitor pompa proton sekali sehari OAINS selektif terhadap COX-2(celecoxid)2.terapi rumatan (maintenance) jangka panjang diindikasikan pada pasien dengan ulkus berulang, baik dengan hasil pemeriksaan H pylori negatif atau yang gagal dalam usaha pengobatan eradikasi: inhibitor pompa proton satu kali sehari atau antagonis reseptor H2 saat waktu tidur (simetidin 400-800mg, nizatidin atau ranitidin 150-300mg, famotidin 20-40mg)

Inhibior pompa proton: omeprazol 20mg, rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, esomeprazol 40gr. Semua inhibitor pompa proton diberikan dua kali sehari, kecuali esomeprazol satu kali sehari OAINS = obat anti inflamasi non steroid; COX-2=cyclooxygenase-2 2008, Current Medical Diagnosis & Treatment Lawrence M Tierney JR.Terapi untuk mencegah kekambuhan Eradikasi yang berhasil menurunkan tingkat kekambuhan ulkus sampai dengan dibawah 20% selaama 1-2 tahun kedepan. Karena itu, terapi sekretorik dapat dihentikan setelah 4-8 minggu pada penderita dengan ulkus tanpa komplikasi. Penyebab terbanyak terjadinya kekambuhan adalah kegagalan eradikasi, yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Sekali dinyatakan sebuh, laju reinfeksi berkisar 0,5% pertahun. Walaupun eradikasi H pylori telah menurunkan perlunya terapi anti sekretorik jangka panjang, tetap saja ada penderita yang memerlukan terapi dengan PPI sekali sehari atau dengan antagonis reseptor H2 sebelum tidur. Kelompok ini termasuk penderita yang tidak berespons positif setelah pemberian terapi eradikasi, penderita dengan riwayat H pylori positif dengan ulkus kambuhan walaupun eradikasi, penderita dengan riwayat H pylori yang idiopatik ( H pylori negatif dan tidak mengkonsumsi OAINS). Pada penderita dengan ulkus berulang, adanya penggunaan OAINS dan obat hipersekretorik harus ditelusuri.Terapi kuadrupelJika gagal terapi tripel, maka dianjurkan memberikan regimen terapi kuadrupel yaitu: PPI 2xsehari, bismuth subsalisilat 4x2 tab, MNZ 4x250mg, tetrasiklin 4x500, bila bismuth tidak tersedia diganti dengan tripel terapi. Kombinasi PPI, Amoksisilin dan rifabutin selama 10hari hasil >80% teradikasi pada pasien yang telah resisten dapat dianjurkan, bila belum juga berhasil dianjurkan kultur dan tes sensitivitas.Tukak lambung refrakter adalah tukak yang belum sembuh walaupun telah diberi terapi eradikasi penuh selama 14hari diikuti pemberian PPI selama 10minggu lagi(total 12 minggu)dengan syarat: 1). Obat tetap dimakan/compliance; 2). Bukan suatu keganasan; 3). Tidak sedang mengalami infeksi HP, tidak menggunakan OAINS dan bukan perokok berat; 4). Diagnosis benar (bukan crohns,SZE, amiloidosis, sarcaidosis, TBC, syphilis)bukan keganasan.Tukak refrakter bisa sembuh lebih 90% bila dosis PPI ditingkatkan/dosis ganda omeprazol 40mg, lansoprazol 60mg bila ini pun masih gagal dilakukan tindakan operasi elektif.Untuk daerah dengan resistensi yang tinggi terhadap metrodinazol, maka dapat digantikan dengan regimen PPI+Bismuth+tetrasilikin+amoksisilin. Bila bismuth tidak tersedia diganti dengan triple drugs.(PPI Amox,Clary).

TERAPI PADA ULKUS TERKAIT OAINSTerapi pada ulkus yang aktifPada penderita dengan ulkus akibat obat anti inflamasi non steroid(OAINS), obat penyebab sebaiknya dihentikan. Baik ulkus duodenum maupun lambung memberi respons cepat pada terapi dengan antagonis reseptor H2 mupun PPI begitu OAINS telah dihentikan. Pada beberapa pasien dengan penyakit peradangan yang berat, mungkin OAINS tidak dapat dihentikan, pasien ini sebaiknya diterapi dengan PPI, yang dapat menyembuhkan ulkus sampai dengan 80% selama 8minggu pada pederita yang tetap mengkonsumsi OAINS sebaiknya diperiksa kemungkinan infeksi H pylori. Terapi eradikasi sebaiknya diberikan bila hasil positif.Pencegahan ulkus akibat OAINSKlinis sebaiknya berhati-hati dalam menggunakan terapi OAINS. Dengan adanya risiko gastrointestinal dan komplikasi kardiovaskular. Padaa semua pasien, OAINS sebaiknya diberikan pada dosis efektif terkecil dan jangka waktu pemberian tersingkat. Untuk pasien tertentu dengan risiko kardiovaskular rendah, penggunaan celecoxib atau satu diantara OAINS atau coxib sebaiknya dihindari sebisa mungkin karena meningkatkan secara signifikan risiko komplikasi gastrointestinal dan mengurangi efek kardiovaskular pada aspirin dosis rendah.Komplikasi ulkus terjadi pada 1-4% penderita yang mengkonsumsi OAINS pertahun tetapi meningkat menjadi 10-20% pada mereka dengan faktor resiko multiple. Faktor ini termasuk riwayat ulkus atau komplikasinya, umur diatas 60tahun, terapi dengan kortikosteroid atau antikoagulan penggunaan OAINS bersama dengan aspirin dosis rendah dan penyakit berat yang mendasari. Diupayakan OAINS dihindari pada penderita dengan risiko tinggi. Jika OAINS harus diberikan, beberapa alternatif ini dapat dipertimbangkan, dan alternatif ini dapat mengurangi bukan menghilangkan risiko komplikasi ulkus.Tes dan terapi H pylori.Eradikasi H pylori mengurangi insiden ulkus pada terapi OAINS jangka pendek sebanyak 26-34% menjadi 7-12% dalam waktu 12 minggu. Walaupun terapi eradikasi H pylori dapat menurunkan risio komplikasi akibat OAINS,terapi ganbungan PPI atau misoprostol terkadang masih diperlukan pada penderita dengan risiko tinggi.PPI. Terapi dengan PPI oral sekali sehari (omeprazol atau rabeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, pantoprazol atau esomeprazol 20-40mg) ufektif untuk mencegah terjadinya ulkus akibat OAINS, dan telah disetujui oleh FDA. Diantara penderita dengan risiko tinggi yang menggunakan OAINS atau coxib, insiden ulkus duodenum dan lambung setelah 6bulan terapi dengan esomeprazol 20-40mg/hari adalah 5% disbanding 17% dengan plasebo. Akan tetapi, PPI tidak sepenuhnya protektif pada penderita resiko tinggi terkena komplikasi akibat OAINS. Dalam jangka panjang, uji terkontrol penderita dengan riwayat ulkus sebelumnya, insiden kekambuhan mencapai 5% setelah 6bulan pada penderita yang menggunakan OAINS dan PPI. Dalam satu studi prospektif lain dengan penderita ulkus akibat OAINS dengan komplikasi akibat aspirin dosis rendah, insiden kekambuhan sekitar 15% per tahun disbanding 0-2% pada mereka yang mengkonsumsi aspirin dosis rendah dan PPI, dan 9-14% penderita dengan clopidogrel. Karena itu PPI amat efektif untuk mencegah terjadinya komplikasi terkait dengan aspirin dosis rendah, walau pada penderita berisiko tinggi sekalipun.Misoprostol. Analog prostaglandin ini menurunkan insiden ulkus duodenum dan lambung akibat OAINS sampai dengan 50-75% bila diberikan dengan dosis 100-200mcg 4 kali per hari. Dalam satu studi skala besar, misoprostol menurunkan insiden sampai dengan 40% dibanding plasebo. Akan tetapi, misoprostol lebih jarang digunakan sebagai profilaksis PPI atau obat selektif COX-2 karena efek samping nya dan pemakaian empat kali per hari.Obat selektif COX-2(coxib)- Pada satu studi prospektif dengan penderita risiko tinggi, insiden komplikasi ulkus sama antara penderita meggunakan coxib dan terapi kombinasi dengan OAINS dan PPI. Dalam dua studi prospektif skala besar, insiden ulkus menurun tapi tidak signifikan, pada penderita yang diterapi kombinasi dengan coxib dan PPI. Tetapi masih belum diketahui apakah terapi kombinasi dengan coxib dan PPI dapat menurunkan komplikasi ulkus disbanding pemakaian PPI dan OAINS. Untuk penderita yang memerlukan terapi gabungan dengan aspirin dosis rendah untuk profilaksis kardiovaskular, keamanan gastrointestinal dari obat coxib berkurang atau sama sekali tidak ada.

ULKUS REFRAKTERUlkus yang benar-benar refrakter dengan terapi saat ini jarang didapatkan. Kurang 5% dari ulkus tidak sembuh setelah teraapi 8minggu terapi PPI. Ketidak teraturan obat menjadi penyebab tersering. Meroko mengurangi penyembuhan ulkus dan sebaiknya dihentikan, infeksi H pylori sebaiknya ditelusuri, dan jika ditemukan dilakukan terapi eradikasi. Kadar gastrin serum waktu puasa sebaiknya diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan gastrinoma (syndrome zollinger ellison). Ulkus yang tidak sembuh selalu harus dipikirkan kemungkinan adanya kaganasan walau secara makrokopis tampak jinak. Ulangi biopsi tiap 2-3bulan terapi pada ulkus refrakter, dan diikuti dengan endoskopi serial untuk memastikan kesembuhan penderita. Hampir semua ulkus jinak sembuh dengan PPI dua kali sehari (omeprazol atau rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg) selama 8minggu. Pada penderita yang tetapi tidak didapatkan kesembuhan, terapi bedah dapat dipikirkan setelah dilaukan eksklusi adanya pengaruh H pylori dan OAINS.TINDAKAN OPERASI1. Elektif (tukak refrakter/gagal pengobatan)2. Darurat (komplikasi: perdarahan, perforasi, stenosis pilorik)3. Tukak lambung dengan dugaan keganasan(korpus dan fundus, 70% keganasan).Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhassilan terapi medikamentosa dan endoskopi terapi. Tukak refrakter saat ini jarang dijumpai.Prosedur operasi yang dilakukan pada penyakit tukak lambung ditentukan adanya tukak duodenum: 1). Tukak antrum dilakukan anterektomi (termasuk tukaknya) dan bilorth1 anastomosis / gastroduodenostomi, bila disertai TD dilakukan vagotomi. Tingginya kejadian rekurensi tukak pasca operasi maka prosedur ini kurang diminati. 2). Tukak lambung dekat dengan EG junction tindakan operasi dilakukan lebih radikal/sub total gastrektomi dengan roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi (prosedur Csendo). Bila keadaan pasien kurang baik lokasi tukak proksimal dilakukan prosedur kelling madlener termasuk anarektomi biopsi tukak intra operatif dan vagotomi, rekurensi tukak 30%.

Komplikasi operasi : Primer akibat perubahan anatomi lambung pasca operasi Semakin radikal tindakan operasi semakin kurang kekambuhan tukak tapi semakin meningkat komplikasi paska operasi.Morbiditas operasi