Book Reading. Kamis, 29 Agustus 2013Asmahani Thohiroh/dr. Afif Nurul, Sp.KK

BAGIAN 188INFEKSI JAMUR SUPERFISIALIS

Sekilas tentang infeksi jamur superfisialis Spesies dermatofit terdiri dari tiga genus yaitu : Epidermophyton, Microsporum, dan Tricophyton. Ketiganya dibagi lagi menurut tiga habitat alami ( manusia, hewan, dan tanah) Dermatofit menginfeksi jaringan keratin yaitu kulit, rambut, dan kuku Pemeriksaan mikroskopik, kultur, evaluasi menggunakan lampu wood dan pemeriksaan histopatologi semuanya dapat berguna untuk menetapkan suatu dermatofitosis Tricophyton merupakan spesies terisolasi yang umum ditemukan di Amerika Serikat Beberapa preparat topikal (imidazol dan allylamin) dan agen oral (griseofulvin, itraconazol, fluconazol, dan terbinafin) merupakan pilihan terapi anti jamur yang efektif untuk dermatofitosis Tinea nigra adalah infeksi dermatofit superfisial yang menyerupai acral lentiginous melanoma Piedra,yang terdiri dari bentuk hitam dan putih, adalah infeksi jamur superfisial asimtomatis pada batang rambut

MIKOSISMikosis terdiri dari tiga bentuk: (1) superfisial, meliputi stratum korneum, rambut, kuku, (2) subkutaneus, meliputi dermis dan/atau jaringan subkutan dan, (3) deep/sistemik, mewakili penyebaran organisme secara hematogen termasuk patogen oportunistik pada host yang immunocompromised. Fokus pada bagian ini adalah mikosis superfisial dan polanya pada infeksi kulit (tabel 188-1). Daftar istilah pada bagian ini terdapat pada tabel 188-2.

DERMATOFITJamur secara keseluruhan terdiri lebih dari 1,5 juta spesies di seluruh dunia. Dermatofit ( istilah ini berasal dari bahasa yunani untuk tanaman kulit) termasuk dalam keluarga dari arthodermatacea dan diwakili oleh 40 spesies yang dibagi dalam tiga genus : Epidermophyton, Microsporum, dan Tricophyton. Di Amerika Serikat, spesies Tricophyton dan dinamakan T.rubrum dan T. interdigitale, mewakili spesies yang paling umum dan terisolasi. Dermatofit diklasifikasikan menurut habitat alaminya-manusia, hewan atau tanah. Kemampuan mereka dalam melekatkan dan menginvasi jaringan keratin dari hewan dan manusia dan menggunakan produk yang didegradasi sebagai sumber nutrisi untuk dasar molekul pada infeksi jamur superfisial dari kulit, rambut dan kuku, dinamakan dermatofitosis.

TAKSONOMI DAN EPIDEMIOLOGIModifikasi terkini dari sistem taksononomi pada dermatofit mempengaruhi penyebutan pada praktek klinis. Taksonomi sebelumnya sebagian besar berdasarkan pada karakteristik khas dari dermatofit, penamaan terbaru dari analisis genotif mengharuskan penyusunan kembali beberapa kelompok karena banyak dari beberapa perbedaan genotif tidak mencerminkan fenotifnya dan vice versa. Taksonomi terbaru termasuk sintesis dari data terbaru berdasarkan atas sekuensing dari variabel daerah genom seperti daerah internal transcribed spacer (ITS) dari DNA ribosom jamur sama seperti karakteristik fenotif klasik. Kesulitan dalam merancang sistem taksonomi dermatofit tersebut untuk mengurangi keanekaragaman genetik karena spesiasi terbaru dan populasi dari kesamaan ekologi. Secara fenotif, hal ini tercermin dengan kesamaan dan manifestasi klinis yang diakibatkan oleh beberapa spesies dermatofit yang berbeda secara taksonomi. Sebagai catatan, bagaimanapun juga kerangka terbaru sedang dalam proses dan taksonomi tersebut kemungkinan dapat mengalami perbaikan lebih lanjut dimasa yang akan datang. Tabel 188-3 mendaftar dermatofit yang paling umum ditemui termasuk taksonomi terbaru menurut habitat dan reservoir alami mereka. Untuk menghindari kebingungan dalam status dinamis dari taksonomi maupun untuk tetap mencerminkan nomenklatur terbaru dari literatur, maka chapter ini akan tetap menggunakan kedua nomenklatur, sehingga menimbulkan perbedan yang nyata. Penulis berharap nomenklatur yang lebih dipersatukan dapat diterima pada bab ini di edisi yang akan datang.Klasifikasi tambahan dari jamur superfisialis berdasarkan habitat alaminya berhubungan secara klinis karena dermatofitosis antropofilik, zoofilik, dan geofilik memberikan informasi yang penting mengenai sumber infeksi dan menunjukkan gambaran klinis yang bervariasi.Spesies ANTROPOFILIK secara khusus terbatas pada host manusia dan ditransmisikan melalui kontak secara langsung. Kulit yang terinfeksi atau rambut yang tertinggal di baju,sisir,topi, kaus kaki dan handuk sebagai contoh dapat sebagai sumber reservoar. Tidak seperti infeksi geofilik dan zoofilik yang jarang, infeksi antropofilik sering mewabah di alam. Dermatofit ini telah beradaptasi pada manusia sebagai host dan menimbulkan respon host yang ringan sampai non inflamasi.Spesies ZOOFILIK ditransmisikan dari hewan ke manusia, kucing, anjing, kelinci, guinea pig, burung, kuda, sapi, dan hewan lainnya merupakan sumber dari infeksi. Transmisi dapat terjadi melaui kontak langsung dengan hewan tersebut, atau secara langsung melalui rambut hewan yang terinfeksi. Area terbuka seperti scalp, janggut, wajah, dan tangan merupakan tempat infeksi tersering. Microsorum canis sering ditransmisikan kepada manusia melalui kucing dan anjing, sementara guinea pig dan kelinci adalah sumber tersering dari infeksi manusia dengan strain zoofilik dari T. interdigitale. Sementara adaptasi host oleh dermatofit zoofilik akan menyebabkan infeksi yang tersembunyi, dermatofit ini cenderung menghasilkan respon inflamasi yang akut dan hebat pada manusia.Jamur GEOFILIK menyababkan infeksi pada manusia yang jarang melalui kontak langsung terhadap tanah. Microsporum gypseum adalah dermatofit geofilik yang paling umum ditemukan pada kultur dari manusia dimana berpotensi menjadi penyebaran epidemik karena virulensinya yang tinggi pada strain geofilik tersebut sehingga mampu membentuk spora yang hidup lama dan dapat bertempat tinggal di selimut atau alat kecantikan. Sama seperti infeksi zoofilik, dermatofit geofilik mempunyai ciri khas dalam menyebabkan respon inflamasi hebat.Gambaran klinis dari dermatofit berdasarkan tidak hanya pada sumber namun juga pada faktor host. Individu yang immunocompramised lebih rentan terkena infeksi dermatofit yang refarakter atau terkena deep mikosis. Yang menarik, hanya keparahan dari dermatofit yang meningkat pada infeksi HIV bukan prevalensinya. Faktor host lainnya seperti usia, jenis kelamin, dan ras merupakan faktor epidemiologi tambahan untuk infeksi, walaupun hubungan dengan kerentanan terhadap dermatofit masih belum jelas. Sebagai contoh, infeksi dermatofit prevalensinya 5 kali lebih tinggi pada laki-laki daripasa wanita.Infeksi jamur superfisialis merupakan problem dunia yang menyerang lebih dari 20-25 % populasi. Beberapa spesies menunjukkan distribusi yang tersebar sebaliknya spesies lainnya terbatas secara geografis. Oleh karena itu, spesies utama sangat menggambarkan perbedaan geografik seperti pada kasus tinea capitis. Di Amerika Trychopyton tonsuran telah menggantikan Microsporum audounii sebagai penyebab utama tinea capitis pada pertengahan kedua abad 20, dan M.canis menjadi penyebab kedua terbanyak. Di Eropa M.canis tetap menjadi penyebab utama tinea capitis walaupun terdapat peningkatan individu oleh T. tonsurans. Profil dari etiologi berbeda pada Afrika dimana M.audounii, Tricophyton soudanense, dan Trichopyton violeceum merupakan patogen yang paling umum. Bagaimanapun ,perpindahan manusia dan migrasi menyebabkan pola infeksi yang dinamis, sebagai contoh Tricophyton soudanense, dan Trichopyton violeceum yang terbatas pada Afrika dapat diisolasi pada kasus tinea capitis tahun 2007 di Amerika Serikat. Kebiasaan lokal mungkin juga berpengaruh pada rasio dan pola dari dermatofit. Penggunaan alas kaki yang nyaman namun oklusif pada industri, sebagai contoh telah menyebabkan tinea pedis dan onikomikosis lebih sering ditemukan pada wilayah tersebut. PATOGENESISDermatofit mempunyai peralatan yang luas pada enzim (protease keratolitik, lipase dll) yang berperan sebagai faktor virulensi, menyebabkan invasi dan perlekatan pada kulit, rambut, dan kuku dan juga memanfaatkan keratin sebagai sumber nutrisi untuk bertahan hidup. Langkah awal pada infeksi dermatofit adalah perlekatan pada keratin diikuti oleh invasi dan pertumbuhan dari elemen miselium, sehingga menyebabkan degradasi keratin dan diikuti dengan pelepasan dari mediator-mediator proinflamasi, dan host menghasilkan respon inflamasi dengan beberapa derajat yang berbeda-beda. Bentuk klasik ringworm atau morfologi anular dari tinea corporis berasal dari reaksi inflamasi dari host terhadap meluasnya dermatofit yang diikuti oleh reduksi atau pembersihan dari elemen jamur dari dalam plak, dan pada beberapa kasus karena resolusi yang spontan dari infeksi.PERLEKATAN. Dermatofit menghadapi beberapa bentuk dari pertahanan host sebelum hifa tumbuh dengan subur pada jaringan keratin. Langkah pertama adalah suksesnya perlekatan dari arthokonidia, spora aseksual yang dibentuk oleh fragmentasi dari hifa, ke permukaan jaringan keratin. Bentuk nonspesifik awal dari pertahanan host termasuk asam lemak yang bersifat fungistatik pada sebum dan kompetisi terhadap kolonisasi bakteri. Beberapa penelitian terbaru difokuskan pada langkah molekululer perlekatan arthokonidia pada permukaan keratin. Dermatofitosis telah dikenal dalam penggunaan selektif armamentarium proteolitik selama proses perlekatan dan invasi. Dasar dari serangan yang terkonsentrasi tinggi ini dapat dijelaskan sebagian dengan upregulasi spesifik dari multiple gen yang diinduksi oleh kontak dengan keratin, sebagaimana telah ditunjukkan dengan ekspresi gen yang berbeda pada analisis T.rubrum. Setelah beberapa jam dari berhasilnya perlekatan , spora mulai tumbuh untuk persiapan langkah selanjutnya dalam rantai infeksi dan invasi.INVASI. Trauma dan maserasi memfasilitasi penetrasi dari dermatofit melalui kulit. Invasi dari pertumbuhan elemen jamur merupakan hasil selanjutnya melalui sekresi dari protease spesifik, lipase dan ceramidase, produk digestif yang juga menyediakan nutrisi bagi jamur. Yang menarik, mannans yaitu komponen dari dinding sel jamur menunjukkan efek penghambatan dari proliferasi keratinosit dan cell mediated imunity.RESPON HOST. Dermatofit menghadapi jajaran respon host dari beberapa dermatofit menghadapi susunan respon host dari beberapa lapis mekanisme nonspesifik yang meliputi asam lemak fungistatik,peningkatan proliferasi epidermis dan sekresi mediator inflamasi dari cell mediated immunity. Pada mekanisme pertahanan keratinosit mewakili perbatasan awal dari sel yang hidup untuk menghadapi invasi dari elemen jamur. Posisi kunci dari keratinosit terlihat dari respon kompleks mereka untuk menginvasi termasuk proliferasi untuk meningkatkan pelepasan -defensin 221 manusia sama seperti sitokin proinflamasi (IFN-, TNF, IL-1, 8, 16 dan 17) yang kemudian mengaktifasi sistem ini. Sesekali lapisan terdalam dari epidermis terlibat pertahanan non spesifik yang baru seperti kompetisi dari besi dengan menimbulkan transferin yang tidak disaturasi. Tingkatan dari reaksi inflamasi host tergantung dari status imunitas dari host maupun habitat alami dari spesies dermatofit yang terlibat. Menariknya, dermatofit anthropofilik menginduksi sekresi dari profil sitokin terbatas pada keratinosit in vitro dibandingkan dengan spesies zoofilik. Perbedaan ini mungkin mencerminkan penambahan dari respon inflamasi yang diobservasi secara luas pada spesies zoofilic. Level selanjutnya dari pertahanan adalah cell mediated immunity yang dihasilkan dari response specific delayed type hypersensitivity melawan invasi jamur. Respon inflamasi berhubungan dengan hipersensitivitas ini diasosiasikan dengan resolusi klinis, sedangkan cell mediated immunity yang tidak sempurna dapat menyebabkan dermatofit yang kronis atau rekuren. Respon Th2 tidak melindungi selama pasien dengan titer antigen antibodi jamur yang meningkat, karena pasien dengan titer antigen antibodi yang meningkat mempunyai infeksi dermatofit yang menyebar luas. Peran yang mungkin untuk respon Th17 terhadap infeksi dermatofit memberi kesan bahwa penemuan terbaru dari perlekatan elemen hifa terhadap Dektin-2 yaitu pola dari lektin tipe C yang mengenali reseptor pada sel dendritik, yang sangat penting untuk menginduksi respon dari Th17. Akan tetapi, pentingnya respon imun dari Th17 terhadap dermatofit masih memerlukan penjelasan lebih lanjut.

GENETIKMeskipun observasi epidemiologi mengusulkan predisposisi genetik terhadap infeksi jamur, wawasan molekular yang mengkonfirmasi hipotesa ini masih kurang tepat. Baru-baru ini rupanya 2 famili dengan kerentanan yang meningkat terhadap infeksi jamur dan mutasi pada jalur pengenalan terhadap jamur dari lectin tipe C telah dijelaskan. Sebagai tambahan, mutasi pada CARB9 sebuah molekul adaptor yang merujuk pada dectin 1 dan dectin 2, yang menyebabkan kegagalan aktifasi Th17, diasosiasikan dengan kerentanan terhadap kandidiasis mukokutaneus kronis beserta dengan infeksi dermatofit yang kronis.

PROSEDUR DIAGNOSTIK(Tabel 188-4)Diagnostik klinis dari infeksi dermatofit dapat dikonfirmasi dengan deteksi secara mikroskopis dari elemen jamur, dengan identifikasi dari spesies melalui kultur, atau dengan bukti histologis dari keberadaan hifa pada stratum korneum. Dan juga pola fluoresensi dengan pemeriksaan lampu wood dapat mendukung dugaan klinis.

PEMERIKSAAN MIKROSKOPISWalaupun evaluasi mikroskopis dari potasium hydroxide (KOH) terhadap sampel dari skuama tidak diperbolehkan untuk spesifikasi atau karakterisasi dari profil kerentanan, ini digunakan (underused) sebagai peralatan bedside yang cepat dan murah untuk memberikan bukti adanya dermatofitosis. Pada dermatofitosis yang meliputi kulit, rambut, atau kuku, hifa yang bercabang dan bersepta tanpa penyempitan (gambar 188-1) dapat divisualisasikan di bawah mikroskop dengan KOH 10-20%. Semua dermatofitosis superfisialis tampak sama ketika divisualisasikan pada perlakuan tersebut. Karena pemeriksaan KOH dapat menyebabkan hasil false-negative hingga 15% kasus, pasien yang dicurigai mempunyai dermatofitosis pada pemeriksaan klinis harus diobati. Konfirmasi kultur harus diperhatikan apabila jika pengobatan sistemik diperlukan, seperti pada kasus tinea kapitis. Skuama dari kulit harus dikumpulkan dengan scrapping pada area yang terkena dengan benda berujung tumpul dari tepi yang terbaru. Clipping pada kuku yang tebal harus melibatkan daerah yang dystropic, dari ujung distal ke proximal tanpa menyebabkan luka. Rambut harus dicabut (tidak dipotong), kemudian diletakkan pada slide glass dan dicampur dengan KOH 10-20% kemudian ditutup dengan coverslip. Dipanaskan perlahan dengan api yang kecil untuk penetrasi yang lebih baik dari cairan KOH ke dalam keratin. Mikroskop dengan cahaya rendah akan menunjukkan 3 kemungkinan dari pola infeksi (gambar 188-2) :( 1) Ektotrik-artrokonidia kecil atau besar yang membentuk lapisan di sekeliling batang rambut 2) Endotrik-artrokonidia di dalam batang rambut atau 3) favus hifa dan ruangan udara dalam batang rambut)Kultur spesifikasi dari jamur superfisialis berdasarkan karakteristik makroskopis,mikroskopis dan metabolik dari organisme. Ketika beberapa dermatofit dengan mudah diidentifikasi berdasarkan kultur isolasi primer mereka, sebagian besar memerlukan diferensiasi lebih lanjut melalui subkultur pada media spesifik (kultur identifikasi) atau melalui tes biokimia spesifik.Sabouraud dextrose agar (SDA) adalah media isolasi yang sering digunakan untuk dermatofit dan merupakan medium dimana paling banyak didapatkan dasar dari deskripsi morfologi. Eliminasi dari kontaminan jamur, ragi dan bakteri tercapai dengan penambahan cycloheximide dan cloramphenicol (+/- gentamicin) pada media dan membuat selektifitas yang tinggi untuk isolasi dermatofit. Penemuan dari koloni membutuhkan 5-7 hari pada kasus Epidermophyton floccosum dan sampai 4 minggu untuk Trichphyton verrucosum. Kultur diinkubasi pada temperatur ruangan (20 C - 25C) untuk paling tidak 4 minggu sebelum disimpulkan sebagai tidak tumbuh. Dermatofit tes medium (DTM) adalah alternatif media isolasi yang mengandung indikator PH phenol red. Media tersebut akan berubah menjadi merah ketika aktifitas proteolitik dermatofit meningkatkan PH sampai 8 atau lebih, dan akan tetap berwarna kekuningan pada pertumbuhan sebagian besar saprophytes. Non dermatofit terasamkan oleh produk dan merubah media menjadi kuning. Ketika DTM berperan sebagai alternatif yang bagus untuk isolasi dermatofit, ini mungkin tidak diperbolehkan identifikasi secara langsung oleh karena pertumbuhan yang berubah-ubah dan morfologi dari dermatofit dalam DTM. Tabel 188-5 menjelaskan gambaran mikroskopis secara umum dari mikrokonidia dan makrokonidia dari 3 genus dermatofit, sedangkan tabel 188-6 menjelaskan koloni dan gambaran mikroskopis dari spesies dermatofit yang paling sering dikenal.Identifikasi dari jamur yang diisolasi difasilitasi oleh subkultur dari media spesifik seperti potato dextrose agar (PDA) atau Borellis lactrimel agar (BLA) yang menstimulasi pembentukan spora, produksi pigmen dan pembentukan morfologi yang tipikal. Akhirnya, dermatofit dapat dideferensiasi lebih lanjut melalui kemampuan mereka untuk menumbuhkan autoclaved polished rice, perforasi dari strand pendek dari rambut in vitro atau hidrolisis urea (tes urease ), atau membutuhkan suplemen nutrisi untuk pertumbuhan (tabel 188-7).HISTOPATOLOGIBiopsi kulit tidak selalu digunakan untuk pemeriksaan dermatofit. Erupsi kulit yang terbatas dan dicurigai seagai dermatofit dengan pemeriksaan KOH yang samar-samar sering diterapi walaupun hasil dari konfirmasinya masih kurang. Biopsi dapat digunakan untuk diagnosis ketika agen sistemik dipertimbangkan untuk terapi rekalsitran atau erupsi yang meluas. Biopsi dapat digunakan untuk membantu diagnosis granuloma Majocchi dimana dengan pemeriksaan KOH dari skuama permukaan sering negatif. Biopsi juga terkadang berguna untuk mengkonfirmasi adanya hifa yang melibatkan batang rambut pada scalp dari tinea capitis, walaupun kultur diperlukan untuk spesifikasi dari patogen. Ketika terdapat hifa,maka akan terlihat pada stratum korneum dengan pemeriksaan dengan pengecatan hematoxylin dan eosin. Oleh karena pengecatan khusus, periodic acid Schiff (PAS) dan pengecatan methenamine silver paling sering menyorot hifa yang biasanya hampir tidak terlihat dengan pengecatan rutin. Walaupun kultur merupakan tes yang paling spesifik untuk onikomikosis, pemeriksaan PAS pada pengguntingan kuku adalah yang paling sensitif, dan meniadakan kebutuhan menunggu berminggu-minggu untuk hasilnya.FLUORESCENCE DENGAN CAHAYA WOODPemeriksaan dari area tegas rambut yang terkena seperti scalp atau jenggot dengan lampu Wood (365nm) dapat menunjukkan fluoresensi pteridine dari rambut yang terinfeksi .Rambut yang terfluoresensi harus dipilih untuk pemeriksaan lanjutan termasuk kultur. Ketika organisme ektotrik M.canis dan M. audounii dapat terfluoresensi dengan pemeriksaan lampu Wood, organisme endotrik T.tonsurans tidak akan terfluoresensi. T.tonsurans yang merupakan penyebab tersering dari tinea capitis pada AS, dengan demikian terbatas pada penggunaan dengan lampu Wood. Tabel 188-8 mendaftar pola tersering dari dermatofit yang melibatkan rambut dan fluoresensi.