Laporan Kasus

Benigna Prostat Hiperplasia

Disusun oleh:

Restu Wahyuni

406118017

Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Periode 9 Desember 2013 – 15 Februari 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu

syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Bedah RSUD Kota

Semarang periode 9 Desember 2013 – 15 Februari 2014.

Nama : Restu Wahyuni

NIM : 406118017

Judul : Laporan Kasus Pasien dengan Benigna Prostat Hyperplasia

Bagian : Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, Februari 2014

Telah diajukan dan disahkan oleh

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med , Sp. B

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

No. RM : 278692

Tgl. masuk RS : 10 Februari 2014

Bangsal : Prabu Kresna

Status : Jamkesmas

1.2 SUBJEKTIF

Auto anamnesa serta PF dilakukan di Bangsal Prabu Kresna pada tanggal 10 Februari

2014

ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 2 tahun yang lalu.

Pasien mengaku sudah sering berganti selang kateter dengan jarak 2 minggu setiap

kali mengganti selang. Sebelumnya, sejak tahun 2012 pasien mengaku saat BAK,

hanya keluar sedikit-sedikit dan kadang nyeri ketika BAK. Kencing darah

disangkal..Pasien juga mengaku sejak saat itu jadi sering BAK dan harus mengurut

perutnya agar merasa tuntas. Saat malam hari pasien bisa sampai 3x BAK hingga

mengganggu tidur. Keluhan dirasakan semakin memburuk hingga BAK pasien

macet. Pasien terganggu dengan kondisi seperti ini. BAB pasien normal dan lancar.

Penurunan berat badan secara cepat disangkal oleh pasien . Penurunan nafsu

makan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma disangkal pasien. Nyeri di pinggang

disangkal pasien. Demam tinggi disangkal pasien

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- R. Maag : disangkal

- R. Tekanan Darah Tinggi : disangkal

- R. Kencing Manis : disangkal

- R. Sesak Nafas dengan Mengi : disangkal

- R. Nyeri dada kiri : disangkal

- R. Penyakit Kuning : disangkal

- R. Alergi Obat : disangkal

- R. Operasi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

- R. Tekanan Darah Tinggi : disangkal

- R. Kencing Manis : disangkal

- R. Nyeri Dada Kiri : disangkal

- R. Tumor / Kanker : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan anak-anaknya. Biaya kesehatan ditanggung oleh jamkesmas.

1.3 OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kooperatif

Kesadaran : compos mentis

TTV

BP = 140/ 90 mmHg

HR = 88x / menit

RR = 20x / menit

T = 37,2 oC per axilla

BB = 58 kg

TB = 165 cm

BMI = 21,3 (kesan normoweight)

Kepala : mesocephal (+), alopecia (-), rambut tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor

Hidung : simetris, discharge (-), napas cuping hidung (-)

Telinga : bentuk normal, discharge (-)

Esofagus : hiperemis (-) radang tenggorokan (-)

Mulut : sianosis (-) bibir kering (-)

Leher : deviasi trakhea (-) limfadenopati (-)

Kesan : NORMAL

Thorax

Pulmo

Inspeksi : bentuk normal

Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : BJ I – II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar

Auskultasi : BU (+) kesan normal

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan di iliaca dextra minimal, hepar lien tidak teraba

Pemeriksaan Fisik Genitalia Eksterna Pria

Penis

o Inspeksi : hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), jaringan parut (-)

o Palpasi : permukaan rata , nyeri tekan (-)

Skrotum

o Inspeksi : hiperemis (-), edema (-), kista (-), hematoma (-)

o Palpasi : terdiri dari 2 lobus , permukaan rata , nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Akral hangat

CR < 2 detik

Edema ekstremitas atas bawah -/-

Status Lokalis Regio Anal – Perianal

Rectal Toucher

Inspeksi :

fistel (-), laserasi (-), eritem (-), hematoma (-), fissura (-), hemoroid (-), ulkus (-)

Palpasi :

Tonus sphingter ani baik

Ampula recti kolaps (-)

Mukosa dinding rektum licin, polip (-), nodul (-), hemorhoid (-)

Prostat : Teraba pembesaran dengan ukuran laterolateral ± 4 cm

Sulcus medianus tidak teraba

Pool atas tidak tercapai

Permukaan rata, tidak ada nodul, konsistensi kenyal, lobus kanan kiri simetris

Tidak ada nyeri tekan

Handscoen : feses (-), lendir (-), darah (-)

International prostate symptom score (IPSS)

Name: Tn. J

Not

at a

ll

Les

s th

an 1

ti

me

in 5

Les

s th

an

half

the

tim

e

Abo

ut h

alf

the

tim

e

Mor

e th

an

half

the

tim

e

Alm

ost

alw

ays

You

r sc

ore

Incomplete emptyingOver the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating?

0 1 2 3 4 5 5

FrequencyOver the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating?

0 1 2 3 4 5 5

IntermittencyOver the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated?

0 1 2 3 4 5 5

UrgencyOver the last month, how difficult have you found it to postpone urination?

0 1 2 3 4 5 4

Weak streamOver the past month, how often have you had a weak urinary stream?

0 1 2 3 4 5 4

StrainingOver the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

0 1 2 3 4 5 4

Non

e

1 ti

me

2 ti

mes

3 ti

mes

4 ti

mes

5 ti

mes

or

mor

e

You

r sc

ore

NocturiaOver the past month, many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed until the time you got up in the morning?

0 1 2 3 4 5 3

Total IPSS score 27 Severely Symptomatic

Quality of life due to urinary symptoms

Del

ight

ed

Ple

ased

Mos

tly

sati

sfie

d

Mix

ed –

abo

ut

equa

lly

sati

sfie

d an

d di

ssat

isfi

ed

Mos

tly

diss

atis

fied

Unh

appy

Ter

ribl

e

If you were to spend the rest of your life with your urinary condition the way it is now, how would you feel about that?

0 1 2 3 4

5

6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 14.4 g/dl 14-18

Hematokrit 42.7 % 42-52

Leukosit 6,3 ribu/uL 4,8-10,8

Trombosit 249 ribu/uL 150-400

Masa Perdarahan 01 menit 30 detik 1-3

Masa Pembekuan 07 menit 20 detik 5-15

Kimia

GDS 97 mg/dl 70-115

Imunoserologi

Kualitatif HbsAg Negatif Negatif

Kesan: Normal

B. USG

VESIKA URINARIA dinding tak menebal, regular, tak tampak batu/massa

PROSTAT ukuran membesar, volume 59 cm3, struktur parenkim homogeny,tak tampak kista / massa

KESAN :

Pembesaran ukuran prostat, volume 59 cm3

RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki umur 69 tahun dengan keluhan tidak bisa BAK sejak

2 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah sering berganti selang kateter dengan jarak 2

minggu setiap kali mengganti selang selama 2 tahun ini. Sebelumnya, sejak tahun 2012

pasien mengaku saat BAK, hanya keluar sedikit-sedikit dan nyeri ketika BAK. Kencing darah

disangkal. Pasien juga mengaku sejak saat itu jadi sering BAK dan harus mengurut perutnya

agar merasa tuntas. Saat malam hari pasien bisa sampai 3x BAK hingga mengganggu tidur.

Keluhan dirasakan semakin memburuk hingga BAK pasien macet. Pasien terganggu dengan

kondisi seperti ini. BAB pasien normal dan lancar. Penurunan nafsu makan dan berat badan

secara cepat disangkal pasien. Nyeri di pinggang disangkal pasien. Demam tinggi disangkal

pasien

Dari pemeriksaan fisik didapatkan Vital sign TD: 140/90, N:88 x/menit, reguler,

R:20 x/menit, S: 37,2 °C per axila. Status gizi normoweight. Pemeriksaan kepala, leher,

jantung, pulmo, abdomen, genitalia eksterna, dan ekstremitas normal. Hasil rectal toucher

pada inspeksi didapatkan fistel (-), laserasi (-), eritem (-), hematoma (-), fissura (-), hemoroid

(-), ulkus (-). Pada palpasi didapatkan Tonus sphingter ani baik, Ampula recti kolaps (-),

Mukosa dinding rektum licin, polip (-), nodul (-), hemorhoid (-), pada prostat Teraba

pembesaran dengan ukuran laterolateral ± 4 cm, Sulcus medianus tidak teraba, Pool atas tidak

tercapai, permukaan rata, tidak ada nodul, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan, lobus

kanan kiri simetris. Pada handscoen didapatkan feses (-), lendir (-), darah (-). Dari hasil

scoring IPSS didapat total skor 27 dengan skor Quality of Life 5. Hasil laboratorium kesan

normal. Hasil pemeriksaan USG didapatkan kesan pembesaran ukuran prostat volume 59

cm3.

DIAGNOSIS

Benign Prostat Hiperplasia

Retensio Urin

DD

Vesikolithiasis

Ca prostat

Penatalaksanaan

Informed consent

Pre Operatif

o Informed consent

o Infus RL 20 tpm

Operatif

o Prostatektomi

Post operatif

o Infus Aminofluid 30 tpm

o Inj. Cefoperazon 3 x 1 gr

o Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

o Traksi kateter 24 jam

o Boleh minum bila sadar penuh, tidak mual muntah, dan bising usus (+)

o Drip NaCl via kateter loss klem

Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad fungtionam : dubia

Quo ad sanationam : dubia