CASE REPORT Benign Prostate HyperplasiaDISUSUN OLEH:dr. Hastomo Prabowo

PROGRAM DOKTER INTERNSHIPRSUD YOWARI, SENTANI, JAYAPURA

PAPUA2013-2014

DATA PASIENIDENTITAS

Nama

: Tn. SUsia

: 70 tahun

Alamat

: BTN Purwodadi, SentaniAgama

: Islam

Pendidikan: SDPekerjaan: Tidak bekerja

Status

: Menikah

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sulit buang air kecil

Anamnesis :

Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan sulit BAK. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri saat BAK, BAK menjadi lebih sering, terbangun 3 kali saat tidur pada malam hari untuk BAK, kadang-kadang harus mengejan dalam BAK, tidak dapat menahan keinginan untuk BAK dan merasakan pancaran urin lemah. Penderita juga tidak merasakan lampias dan pancaran air kencing terputus-putus saat BAK. Riwayat BAK batu (-), pasir (-), merah (-), keruh (+). Riwayat infeksi salur kemih berulang tidak ada. Riwayat trauma pada saluran kemih tidak ada. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan. Riwayat memilik hipertensi dan DM tidak jelas. Riwayat operasi saluran kemih sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan serupa maupun keganasan tidak dialami keluarga pasien. PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan umum: penderita tampak sakit sedangKesadaran

: compos mentis

Tanda vital:

Tekanan darah: 130/70mmHgNadi

: 76x/menit

Respirasi

: 22x/menit

Suhu

: 36,30C

Kepala :

Mata

: konjungtiva tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Leher

:

Pembesaran KGB (-)

JVP tidak meningkat

Thorax

:

Bentuk gerak simetris

VBS kiri=kanan

BJ murni regular

Abdomen:

Datar lembut

Hepar dan lien tidak teraba

BU (+) normal

Status UrologisRegio CVA (Costo Vertebrae Angle):

inspeksi

: jejas (-), Hematom (-)palpasi

: ballottement (-/-), nyeri tekan (-/-) tidak teraba massaperkusi

: nyeri ketuk (-/-) Regio suprapubis:

inspeksi

: terlihat buli buli menonjol, jejas (-) palpasi

: nyeri tekan (+), bulging (+), batas tegas, teraba kenyal

perkusi

: pekak, nyeri ketuk (+)

Regio genitalia externa

PenisInspeksi: Dalam batas NormalPalpasi: Dalam batas NormalSkrotumPalpasi: Testis: terabaBatas atas: terabaUkuran: dalam batas normalKonsistensi: kenyal/kerasPermukaan: licin/benjol-benjolRectal Touche

:Inspeksi:AnusWarna dbn, Benjolan(-), Skin Tag(-), Darah(-)Palpasi:Tonus Sphincter Ani (TSA) mencekap, Ampulla Recti tidak kolaps, Mucosa Recti tidak teraba benjolan, rugae teraba, Nyeri Tekan (+), handscoen: darah (-), faeces(-).

Prostat:

Pool atas (tidak teraba Latero-lateral ( membesar, kurang lebih 4-5 cm Sulkus Medianus ( mendatar Konsistensi ( kenyal, permukaan rata tidak berbebjol - benjol Fluktuasi ( (-), floating (-), Nyeri Tekan (-)DIAGNOSIS Diagnosis Banding

Retensi Urine e.c Benign Prostate HyperplasiaRetensi Urine e.c Prostate CarcinomaDiagnosis Kerja

Retensi Urine e.c Benign Prostate Hyperplasia derajat IIIPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : darah rutin, urinalysis, serum ureum kreatinin, Imaging : USG abdomen dan GinjalPENATALAKSANAANPemasangan Foley CatheterMedikamentosaKonsul dokter spesialis bedahPROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

PEMBAHASANAnatomi Prostat

Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjang 1,25 inci atau kira kira 3 cm, mengelilingi uretra pria.

Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra. Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia Denonvilliers.Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu :

1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denonvilliers berada pada bagian belakang. Histologi ProstatProstat merupakan suatu kumpulan kelanjar yang terdiri dari 30 - 50 kelenjar tubuloalveolar, dibentuk dari epitel bertingkat silindris atau kuboid yang bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, menembus prostat. Secara histologi, prostat memiliki 3 zona yang berbeda yaitu:

1. Zona sentral

2. Zona perifer

3. Zona transisional

Benign Prostate Hyperplasia

Definisi

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat jinak akibat sel-sel prostat memperbanyak diri melebihi kondisi normal, biasanya dialami laki-laki berusia di atas 50 tahun.

Etiologi

BPH adalah tumor jinak pada pria yang paling sering ditemukan. Pria berumur lebih dari 50 tahun, kemungkinannya memiliki BPH adalah 50%. Ketika berusia 8085 tahun, kemungkinan itu meningkat menjadi 90%. Beberapa teori telah dikemukakan berdasarkan faktor histologi, hormon, dan faktor perubahan usia, di antaranya:1. Teori DHT (dihidrotestosteron). Testosteron dengan bantuan enzim 5-a reduktase dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar prostat.2. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk merangsang pertumbuhan epitel.

3. Teori stem cell hypotesis. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.4. Teori growth factors. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi transforming growth factor-b (TGF-b), akan menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.

Patologi

Perubahan paling awal pada BPH adalah di kelenjar periuretra sekitar verumontanum. Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler, nodul asinar atau nodul campuran fibroadenomatosa. Hiperplasia glandular terjadi berupa nodul asinar atau campuran dengan hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar biasanya besar dan terdiri atas tall columnar cells. Inti sel-sel kelenjar tidak menunjukkan proses keganasan.

Proses patologis lainnya adalah penimbunan jaringan kolagen dan elastin di antara otot polos yang berakibat melemahnya kontraksi otot. Hal ini mengakibatkan terjadinya hipersensitivitas pasca fungsional, ketidakseimbangan neurotransmiter, dan penurunan input sensorik, sehingga otot detrusor tidak stabil.

Patofisiologi

BPH adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi dengan pertambahan umur. Perubahan yang terjadi berjalan lambat dan perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi, dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan partial ataupun komplit.

Gejala dan Tanda

Gejala Klinis

Gejala pembesaran prostat jinak dibedakan menjadi dua kelompok. Pertama, gejala iritatif, terdiri dari sering buang air kecil (frequency), tergesa-gesa untuk buang air kecil (urgency), buang air kecil malam hari lebih dari satu kali (nocturia), dan sulit menahan buang air kecil (urge incontinence). Kedua, gejala obstruksi, terdiri dari pancaran melemah, akhir buang air kecil belum terasa kosong (incomplete emptying), menunggu lama pada permulaan buang air kecil (hesitancy), harus mengedan saat buang air kecil (straining), buang air kecil terputus-putus (intermittency), dan waktu buang air kecil memanjang yang akhirnya menjadi retensi urin dan terjadi inkontinen karena overflow.Tanda KlinisTanda klinis terpenting dalam BPH adalah ditemukannya pembesaran pada pemeriksaan colok dubur/digital rectal examination (DRE). Pada BPH, prostat teraba membesar dengan konsistensi kenyal.Diagnosa

Diagnosa ditegakkan dari anamnesa yang meliputi keluhan dari gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Kemudian dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk merasakan/meraba kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan (menunjukkan adanya infeksi).

Selain itu biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen spesifik prostat atau PSA). Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. Jika terjadi peningkatan kadar PSA, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostat.

Penatalaksanaan Watchful Waiting

Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan. Tindakan yang dilakukan adalah observasi saja tanpa pengobatan.

Terapi Medikamentosa Terapi Bedah Konvensional

Open simple prostatectomy. Indikasi untuk melakukan tindakan ini adalah bila ukuran prostat terlalu besar, di atas 100g, atau bila disertai divertikulum atau batu buli-buli.

Terapi Invasif Minimal

1. Transurethral resection of the prostate (TUR-P). Menghilangkan bagian adenomatosa dari prostat yang menimbulkan obstruksi dengan menggunakan resektoskop dan elektrokauter.

2. Transurethral incision of the prostate (TUIP). Dilakukan terhadap penderita dengan gejala sedang sampai berat dan dengan ukuran prostat kecil.

Terapi laser

Tekniknya antara lain Transurethral laser induced prostatectomy (TULIP) yang dilakukan dengan bantuan USG, Visual coagulative necrosis, Visual laser ablation of the prostate (VILAP), dan interstitial laser therapy.

Terapi alat

1. Microwave hyperthermia. Memanaskan jaringan adenoma melalui alat yang dimasukkan melalui uretra atau rektum sampai suhu 42-45C sehingga diharapkan terjadi koagulasi.

2. Trans urethral needle ablation (TUNA). Alat yang dimasukkan melalui uretra yang apabila posisi sudah diatur, dapat mengeluarkan 2 jarum yang dapat menusuk adenoma dan mengalirkan panas, sehingga terjadi koagulasi sepanjang jarum yang menancap di jaringan prostat.

3. High intensity focused ultrasound (HIFU). Melalui probe yang ditempatkan di rektum yang memancarkan energi ultrasound dengan intensitas tinggi dan terfokus.

4. Intraurethral stent. Adalah alat yang secara endoskopik ditempatkan di fosa prostatika untuk mempertahankan lumen uretra tetap terbuka.

5. Transurethral baloon dilatation. Dilakukan dengan memasukkan kateter yang dapat mendilatasi fosa prostatika dan leher kandung kemih.Prognosa

Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita.

Pencegahan

Kini, sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanya saw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH)5. Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar.

Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat di antaranya adalah:

1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat.2. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat.

3. Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal.

4. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke susunan syaraf pusat.

5. Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.

1. Mengapa pada pasien ini didiagnosis retensi urine ec. BPH?

Dari identitas didapatkan pasien laki-laki berusia 70 tahun.

Berdasarkan teori, BPH merupakan tumor jinak yang paling sering dialami oleh laki-laki. Prevalensinya terjadi 50% terjadi pada laki-laki berusia 51-60 tahun dan meningkat lebih dari 90% pada laki-laki berusia lebih dari 80 tahun. Pada usia 55 tahun, 25% laki-laki mengeluhkan gejala obstruktif berkemih.Dari hasil anamnesis pula ditemukan bahwa pasien memiliki gejala susah BAK serta BAK yang tidak lampias dan terputus-putus.Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa BPH memiliki gejala obstruktif dan iritatif. Gejala obstruktif yaitu: resistensi, penurunan tekanan aliran dan volume urin, sensasi pengosongan buli yang tidak komplit, post-void dribbling, double voiding (berkemih kedua kalinya dalm waktu 2 jam setelah berkemih sebelumnya), dan mengejan saat berkemih. Gejala iritatif yaitu: urgensi, frekuensi, dan nokturia.Dari hasil pemeriksaan fisik, pada pasien ini ditemukan bahwa hasil RT teraba prostat membesar dengan ukuran kurang lebih 4-5 cm, simetris, kenyal, nodul (-), nyeri tekan (-).Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan tanda dari BPH yaitu terjadinya perbesaran prostat dengan permukaan rata dan kenyal. Apabila terdapat indurasi harus diwaspadai kemungkinan adanya karsinoma prostat, sehingga dibutuhkan evaluasi lanjut seperti PSA, transrectal ultrasound, dan biopsy.Berdasarkan identitas, anamnesis, dan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami retensi urin et causal benign prostate hyperplasia.2. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mendukung diagnosis tersebut?

Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium seperti urinalysis, serum kreatinin, serta imaging seperti USGHal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pemeriksaan urinalisis dibutuhkan untuk memastikan penyebab dari retensi urin ini bukan disebabkan oleh adanya infeksi. Serum kreatinin diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal. Imaging, dalam hal ini renal ultrasound dilakukan untuk menilai apakah terdapat gangguan pada traktus urinarius. Seharusnya juga dilakukan pemeriksaan serum PSA, tetapi pemeriksaan tersebut tidak didapatkan di Sentani. Pemeriksaan TRUS (transrectal ultrasonography) dianjurkan juga untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan residual urin, dan mencari kelainan pada buli-buli.

3. Apakah terapi yang diberikan untuk pasien ini?

Terapi yang disarankan untuk pasien ini adalah medikasi dan operasi. Terapi medikasi, di antaranya adalah, seharusnya :1. Adrenergic alpha blocker, untuk mengurangi resistensi otot polos prostat.

2. 5 alpha reductase inhibitor, untuk mengurangi volume prostat.Tetapi 2 jenis obat tersebut ternyata susah didapatkan di satu kabupaten Jayapura.

Jadi pada pasien di atas hanya diberikan obat obatan simptomatik seperti ketorolac untuk kurangi nyeri dan ceftriaxone sebagai antibiotic profilaksis pre operatik.Terapi operasi, di antaranya adalah :1. Prostatektomi terbuka, dianjurkan untuk prostat yang sangat besar, lebih dari 100 gram

2. Reseksi prostat transurethral (TURP), operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut dan memerlukan masa pemulihan yang singkat. Komplikasi selama operasi adalah pendarahan, perforasi, dan sindrom TURP yang ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, tekanan darah meningkat, dan bradikardi.

3. Insisi prostat transurethral (TIUP), dianjurkan untuk prostat berukuran kurang 30 gram, tidak dijumpai pembesaran lobus medius dan tidak ditemukan adanya kecurigaan keganasan.4. Karena usia pasien yang sudah terlalu tua, pertimbangan operasi dapat disingkirkan karena resiko operasi pada lansia yang terlalu besar. Jadi pada pasien di atas hanya diberikan terapi pemasangan catheter dan medikamentosa dengan edukasi harus rutin mengganti catheter maximal 2 minggu, dan menghindari makanan makanan yang dapat meningkatkan retensi seperti alcohol dan kopi, juga obat obatan golongan dekongestan. Dan harus kontrol ke polik setiap 3 - 6 bulan karna pasien dengan BPH beresiko untuk berkembang menjadi Carcinoma Prostat.DAFTAR PUSAKA1. Arthur C. Guyton, dkk. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC.

2. Sylvia A. Price, dkk. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC.