ASUHAN PERSALINAN NORMAL

1) Pengertian :

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun

ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui

jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi

pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa

komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak

belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa

alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari

24 jam melalui jalan lahir.

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :

Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan

lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten

(8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam)

serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih

kuat dan sering selama Fase aktif.

Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.

Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam

pada multi.

Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama

postpartum.

2) Penyebab

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara

pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998).

(1) Penurunan kadar progesteron :

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim.

Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron

dan Estrogen di da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar

Progesteron menurun sehingga timbul his.

(2) Teori oxytocin :

Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot-otot rahim.

(3) Keregangan otot-otot :

Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya

teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk

mengeluarkan isinya.

Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin

teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

(4) Pengaruh janin :

Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang

peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama

dari biasa.

(5) Teori Prostaglandin :

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu

sebab permulaan persalinan.

Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang

diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi

myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan

adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun

darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama

persalinan.

Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut :

Prostaglandin

Sintesa Prostaglandin di

chorio amnion

Kontraksi Uterus

Kadar Oxytocin

Permiabilitas Na dalam

Myometrium

Cairan intra sel

Kontraksi Uterus

Fetus cortisol

Aktivasi Hormon Hypofise

dan Intra renal

Fetus normal

cukup/hampir cukup bulan

Kontraksi Uterus

Prostaglandin

Prostaglandin

Estroge

Aktivasi phospholipase

dalam selaput ketuban

Kontraksi Myometrium

Peregangan otot rahim

Sintesa

Kontraksi Myometrium

Prostaglandin

His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan

pembukaan servix pada persalinan

His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan

Kala IDimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks

membuka sampai 3 cm Ansietas Kurang pengetahuan Kurangnya volume cairan Koping individu tidak

efektif Infeksi Cedera (janin)

Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif. Nyeri Perubahan eliminasi urinResiko tinggi Cedera (ibu) Gangguan pertukaran gas CO Kurangnya volume cairan Kelelahan

Kala IIDimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

Nyeri (Akut)Resiko tinggi CO Gangguan pertukaran gas Kerusakan integritas

kulit/jaringan Kurangnya volume cairan Infeksi Cedera (janin) Kelelahan

Kala IIIDimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Resiko tinggi Kurangnya volume cairan Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Nyeri Perubahan proses

keluarga

Kala IVDimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

Resiko tinggi Kurangnya volume cairan Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Nyeri Perubahan proses

keluarga

3) Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 1995)

Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar

pada saat persalinan.

Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :

1. Engagement

Diameter biparietal melewati PAP

Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan

Multipara terjadi permulaan persalinan

Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada

PAP-Flexi Ringan.

2. Descent (Turunnya Kepala)

Turunnya presentasi pada inlet

Disebabkan oleh 4 hal :

a. Tekanan cairan ketuban

b. Tekanan langsung oleh fundus uteri

c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)

d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.

Synclitismus dan Asynclitismus

Synclitismus

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat

antara symplusis dan promotorium.

Os Parietal depan dan belakang sama tinggi.

Asynclitismus

Jika Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symplusis atau

agak kebelakang mendekati promotorium.

Asynclitismus Posterior

Sutura sagitalis mendekati simplusis, Os parietal belakang

lebih rendah dari Os parietal depan.

Asynclitismus Anterior

Sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga Os

parietal depan > Os parietal belakang.

3. Flexion

Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau

dasar panggul Flexi (dagu lebih mendekati dada).

Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil

(D. SOB = 9,5 cm) Outlet.

4. Internal Rotation

Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis

Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

(Bidang tengah dan PBP)

Terjadinya bersama dengan majunya kepala

Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar

panggul.

5. Extension

Defleksi kepala

Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas

Dua kekuatan kepala

Mendesak ke bawah

Tahanan dasar panggul menolak ke atas

Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai

Hypomoclion lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.

6. External Rotation

Setelah kepala lahir kepala memutar kembali ke arah panggul

anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam

Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

7. Expulsi

Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion lahir

bahu belakang, bahu depan badan seluruhnya.

Kekuatan kedepan atas

2.2.1. Diagnosa Keperawatan.

1) Kala I (Sharon J Reeder Et all, 1987: 476).

(1) Perubahan perfusi jaringan : peredaran darah ke plasenta, secundair

terhadap posisi ibu selama proses persalinan.

(2) Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.

(3) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan

mulut.

(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan

intake selama proses persalinan.

(5) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi

uterus .

(6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses

persalinan.

(7) Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses

persalinan.

(8) Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan

relaksasi atau bernafas dengan benar.

(9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.

(10)Inefektif koping individu / keluraga berhubungan dengan masuk

rumah sakit selama proses persalinan.

(11)Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan

klien.

2) Kala II (Sharon J Reeder Et all, 1987: 478).

(1) Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama

proses persalianan.

(2) Takut berhubungan dengan lingkungan baru.

(3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.

3) Kala III dan IV. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 494).

(1) Nyeri berhubungan dengan involusi uterus , episiotomi.

(2) Resiko infeksi (Vagina, perinium) berhubungan dengan infeksi

scundair bakteri sampai proses persalinan, persalinan dan episiotomi.

(3) Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

(4) Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman,

kurangnya model peran.

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Laten) :

1. Kekurangan volume cairan (resiko terhadap).

Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi.

Kriteria Hasil :

Mukosa bibir tidak kering.

Klien tidalk merasa haus.

TTV :

Tekanan darah : 120 / 80

Nadi : 80 – 88 x / menit.

Respirasi rate : 18 – 20 x / menit.

Suhu 365 – 37 0 C

Tindakan / intervensi Rasional

Mandiri :1. Pantau masukan / haluaran.

Perhatikan berat jenis urine. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari – 1,5 – 2 jam.

2. Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai indikasi.

3. Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata, turgor kulit.

4. Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.

5. Kaji praktik budaya mengeni masukan.

6. Berikan perawatan mulit dan permen keras sesuai izin.

7. Kolaborasi:8. Berikan bolus cairan parentral,

sesuai indikasi.

9. Pantau kadar hematokrit. (Ht).

1. Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derjat hidrasi. Konsentrasi urine meningkat sesuai peningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehidrasi. Penurunan janin dapat diganggun bila kandung kemin distensi.

2. Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, Teknan darah pernafasan dan detak jantung janin.

3. Tanda tambahan dari hidrasi akuat atau terjadinya dehidrasi.

4. Membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori.

5. Beberapa budaya (mis, beberapa orang Afrika, penduduk bagian seltan Amerika Serikat) minum the khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan persalinan secara kontinue,

6. Menurunkan ketidak nyamanan karena mulut kering.

7. Mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas. Bertindak sebagai oengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi, mengatasi beberapa efek negatif dari anestesia atau anlgesia.

8. Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Aktif) :

2. Nyeri.

Tujuan:

Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada kala pembukaan .

Kitreria hasil:

Ibu tampak tenang diantara kontraksi.

Ibu tidak teriak oleh konstraksi datang.

Ibu mengatakan nyeri tapi masih bisa mengontrol nyeri.

Tindakan / intervensi Rasional

Mandiri:1. Kaji derajat ketidak nyamanan

melalui isyarat verbal dan non verbal; verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri

2. Bantu dalam penggunaan tehnik pernafasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.

3. Bantu tindakan kenyamanan (mis; gosokan punggung/kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan perineal dan pertukaran linen).

4. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.

5. Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, rspons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta.

1. Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan fisiologis, dan latar belakang budaya.

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral memlalui respons kondisi dan stimulasi kutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.

3. Meningkatkan relaksasi dan higiene; meningkatkan perasaan sejahtera (Catatan posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan dan / atau kekakuan otot dan meningkatkan kenymanan.

4. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservical dapat mempengaruhi sensasi penuh.

5. Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindkan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan ototo meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan rlaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).

6. Membantu menurunkan

6. Dukung keputusan klien tentangmenggunakan atau tidak menggunakan obat-obatan dengan cara yang tidak menghakimi. Lanjutkan dorongan untuk upaya dan penggunaan tehnik relaksasi.

7. Instruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontrol klien, pantau caranya menggunakan.

8. Hitung waktu dan catat frkwensi, intensitas, dan durasi pola konstraksi uterus setiap 30 menit.

9. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servival, penonjolan, lokasi janin dan penurunn janin.

10.Berikan tindakan pengamanan, mis, anjrkan klien untuk bergerak dengn perlahan, memperthankan penghalang tempat tidur setelah pemberian obat dan sokong kki selama pemindahan.

11.Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10 – 15 menit untuk sis waktu persalinan. Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan , atau meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi.

12.Libatkan klien dalam prcakapan

perasaan gagal pada klien / pasangan yang telah mengantisipasi kelahiran yang tidak diobati dan tidak mengikuti rencana tersebut. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat mencegah /menurunkan kebutuhan medikasi.

7. Memungkinkan klien untuk mengatur kontrol nyerinya sendiri, biasanya dengan sedikit medikasi.

8. Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien. (catatan: Agens anastetik dapat mengubah pola kontraksi uterus).

9. Dilatasi servical seharusnya ,2 cm/jam pada nulipara dan 1,5 cm/jam pada multi para, tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan waktu pemberian obat dipengaruhi oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi.

10. Anestesi blok regional menghasilkan paralisis vasomotor, sehingga gerakan tiba-tiba dapat mencetuskan hipotensi, Analgetika mengubah persepsi, dan klien dapat jatuh karena mencoba turun dari tempat tidur.

11. Hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anastesi blok regional, dapat mempengaruhi oksigenasi janin. Hipotensi telentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anestesi paraservical. Posisi miring kiri meningkatkan aliran balik vena dan meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji variabelitas DJJ. Agens seperti bupivakiain (Macaine) dan Kloroprokain hidroklorida (Nesacaine) mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan harus diselidiki secara seksama. (Catatan: Risiko berkenaan dengan anestesi kaudal meliputi perforasi kulit kepala janin, serta rectum ibu).

12. Respon toksik sistemik dengan perubhan sensori terjadi bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari

untuk mengkaji sensori, pantau pola pernafasan dan nadi.

13.Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu jari atau bantalan kaki dan distribusi seimabang dari obat spinal.

14.Kolaborasi:15.Berikan analgesik seperti

alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila diindikasikan.

16.Lakukan atau bantu dengan blok paraservical bila serviks dilatasi 4-5 cm. (anastesi dapat diberikandalam dosis tunggal atau secara kontinu dengan menggunakan indwelling kateter).

17.Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan biasa bila tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg atau turun lebih dari 30 % di bawah tekanan dasar.

18.Pantau DJJ secara elektrolik, dan catat penurunan variabilitas atau bradicardia. Dapatkan sample kulit kepala janin bila bradikardia menetap selama 30 menit atau lebih.

19.Berikan bolus IV 500 – 1000 ml dari larutan Ringer Laktat tepat sebelum pemberian blok peridural.

20.Berikan anestesi blok peridural, epidural atau kaudal dengan menggunakan kateter indwelling.

terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan terjadi bila analgesia terlalu tinggi menimbulkan paralisis diafragma.

13. Meyakinkan penempatan kateter yang tepat untuk kontinuitas blok dan kadar yang adkuat dari agens anestesi.

14. Rute IV disukai karena menjamin pemberian analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat dinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti otot.

15. Menganastesi pleksus hipogstrik inferior dan ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi servic. (catatan: Blok paraservical dapat menyebabkan bradikardia janin berat).

16. Meningkatkan volume cairan sirkulasi, perfusi plasenta, dan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.

17. Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservical. Efek samping ini dapat mulai 2 – 10 menit setelah pemberian anatetik dan dapat berakhir selama 5 – 10 menit.

18. Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok.

19. Memberikan kelegaan bila persalinan aktif ditentukan, penguatan melalui kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggui aktivitas uterus dan/ atau refleks Ferguson. Ini merelaksasikan servicks dan mempermudah proses persalinan, tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan klien untuk mengejan bila diperlukan.

21.Berikan soksinilkolin klorida dan bantu dengan intubasi bila terjadi kejang.

20. Reaksi toksik sistemik pada anastetil epidural dapat mengubah sendorium ataiu menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair.

Dignosa Keperawatan Persalinan Tahap II (Pengeluaran) :

1.Nyeri akut.

Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.

Kriteria Hasil:

Ibu dapat mengejan dengan benar,

Ibu tampak lebih tenang.

Ibu istirahat diantara kontraksi.

Tindakan / intervensi Rasional.

1.Mandiri: Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

2,Berikan tindakan kenyamanan seperti perawatan mulut, perawatan . masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering, lingkungan sejuk (680sampai 720 F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher, atau kompres panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan.

3.Berikan informasi pada klien / pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahab ini khususnya untuk situasi melahirkan (mis, anestetik lokal, subaraknoid, atau blok pudendal, penguatan epidural atau kaudal) atau Stimulasi saraf elektrikal Transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan / kerugian dengan tepat.

4.Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

5.Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.

1.Mengklasifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat.

2.Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien menfokuskan pada persalinan dan menurunkan kebutuhan terhadap analgesia atau anastesia.

3.Meskipun klien yang mengalami stress persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dpat mempengaruhi ketrampilan pembuatan keputusan noemal., ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anstesia. (catatan: Pilihan blok radiks saraf harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan tersedia).

4.Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.

5.Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan

6.Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus – menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan obat abdomen dan merelakskan dasar pelviks.

7.Pantau penonjolan perienal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin.

8.Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (Misalnya jongkok atau rekumben lateral, posisi semifowler (ditinggikan 30 – 60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat di antara kontraksi.

9.Pantau tekanan darah (TD) dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibodi-antigen, paralisis pernafasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urine, pelambatan depresi pernafasan dan pruritus pada wajah, mata atau mulut.

10.KolaborasiKaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi terlihat dan klien tidak mampu menghindari.

11.Dukung dan posisikan blok sedal atau anestesi spinal, lokal, pudendal

bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah terlihat.”

6.Anastetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kontraksi, mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan spontan yang bukan terus – menerus menghindari efek negatif dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. Relaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin.7.Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.

8.Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplit di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan/kelelahan otot.

9.Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vaskuler dilatasi adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridual atau subaraknoid. Hipoksia janin atau bradikardia mungkinterjadi, karena penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu. Reaksi merugikan yanglain setelah pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila morfin digunakan

10.Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.11.Posisi yang tepat menjamin penenpatan tepat dari obat-obatan

sesuai indikasi

12.Anestesi lokal :Bantu sesuai kebutuhan pada pemberian anestesi lokal sebelum episiotomi.

dan membantu mencegah komplikasi.

12.Menganestesi jaringan perineal lokal untuk memperbaiki tujuan.

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap III (Pengeluaran Plasenta) :

2.Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya model peran.

Tujuan : klien dapat berperan sebagai ibu setelah kelahiran bayinya.

Kriteria Hasil :

Ibu ingin didekatkan dengan bayinya.

Ibu mengatakan ingin merawat anaknya sendiri.

Tindakan / intervensi Rasional.

1.Fasilitasi interaki antara klien dan / pasangan dan bayi baruy lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.

2.Berikan klein dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.

3.Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritomisin atau tetrasiklin) sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.

1.Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara angota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaktif ditingkatkan.2.Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran.3.Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 11 September 2011 Jam masuk : 01.25 WIB

Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : …….

Pengkajian tanggal : 11 September 2011 Jam : 01.25 WIB.

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny BN Nama suami : Tn SW

Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SLTA.

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Pogot lama 3/10 Alamat : Jl Pogot lama 3/10 a

Status perkawinan : kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI

A Riwayat Menstruasi :

Menarche : umur 14 th. Siklus : teratur

Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari

HPHT : 20 Desember 2010 Keluhan : (-)

TP : 27 September 2011

B Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

1

2

1995

Hamil ini

9 bulan - spt Bidan - - - - ♂ 3,1

kg

51

C Genogram

27 th 34 th

7 th

D Kehamilan Sekarang :

Diagnosa : G …II…..P1….A…0…… H 1

Imunisasi : TT 1 (Ö ) sudah belum

TT2 (Ö ) sudah belum

ANC berapa kali …8 kali

Keluhan selama hamil :

(Ö ) mual

(Ö ) muntah

(Ö ) pusing

Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil ya (Ö ) tidak

Pergerakan janin : (Ö ) ya tidakSejak usia, 4, 5 bulan

Rencana perawatan bayi : (Ö ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast care : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Perineal care : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Nutrisi : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Senam nifas : ( ) Ya (Ö ) Tidak

KB : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Menyusui : ( ) Ya (Ö ) Tidak

E Persalinan Sekarang :

1. Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal/jam 11 September 2011.

(Ö ) teratur tidak

interval : 10 menit

lama : 3 X 35 “

Kekuatan : adekuat

2. Pengeluaran Pervagina

Jenis : Lendir Darah Darah lendir (Ö ) Air ketuban.

Jumlah : + 50 ml warna jernis

3. Periksa Dalam : Jam 01.25 WIB

Oleh Rahayu Budi Utami

Hasil pembukaan 4 cm

Effecement 75 %

Ketuban : ( - )

Presentasi anak : kepala

Bidang Hodge II

4. Kala Persalinan :

a. Kala I :

- Mulai persalinan : Tgl 11 Sep 2011. Jam 01.25 WIB

- Lama kala I :1 Jam 20 Menit

- Pengobatan yang didapat : ( - )

b. Kala II :

- Mulai : Tgl 11 Sep 20011 Jam 02.45.

- Lama kala II : - Jam 05 Menit

- Pengobatan yang didapat : ( - )

- Penyulit : ( - )

- Cara mengatasi : ( - )

- Keadaan bayi :

Lahir tgl : 11 Sep 2011 Jam 02.50 WIB.

Jenis Kelamin : Perempuan

Apgar Score 1 : 6

Apgar Score 5 : 8

c. Kala III

- Mulai : Tgl 11 Sep 2011…Jam… 02.50

- TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : (Ö ) baik jelek

- Lama Kala III : - Jam 5 Menit.

- Cara kelahiran plasenta : (Ö ) spontan tindakan

Sebutkan ……………..

- Kotiledon : (Ö ) lengkap tidak

- Selaput : (Ö ) lengkap tidak

- Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.

- Pengobatan yang didapat : Piton 1 ampul.

Beferan 1 Suppositoria.

Methergin 1 ampul.

d. Kala IV :

- Keadaan Umum : baik

- Tanda vital :

TD : 135/100 mmHg P : 20 X/menit

N : 80 .X/menit S : 36,4 °C

- TFU : 2 jari bawah pusat

- Kontrakssi uterus : (Ö ) baik jelek

- Perdarahan : (Ö ) Ya ( - ) tidak Jumlah : 300 CC

- Perineum : (Ö ) Ruptur spontan Episiotomi

- Jumlah Hecting : selujur dan HZ 4

5. Keadaan Bayi :

a. BB : 2550 gram

b. PB : 48 CM

c. Pusat : (Ö ) Normal Abnormal

d. Perawatan tali pusat :

(Ö ) Alkohol 70%

Bethadine

Lainnya :……………

e. Anus : (Ö ) berlubang tertutup

f. Suhu : 36,8 °C

g. Lingkar kepala :

Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.

Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm

Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.

h. Kelainan kepala :

( - ) Caput succedanum ( - ) Cephal Hematoma

( - ) Hidocephalus ( - ) Microcephalus

( - ) Anencephalus

Lain – lain : tidak ada

Pengobatan yang didapat : -

2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : (Ö ) ya ( ) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil (Ö ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan -

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Th 1995 sampai Januari 2001.

Masalah yang terjadi : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

Pengobatan yang didapat : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

( - ) Penyakit diabetes mellitus

( - ) Penyakit jantung

( - ) Penyakit hipertensi

( - ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

4. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : baik

Bahaya : tidak ada

5. Aspek Psikososial

a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir

dengan selamat

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan

sehari – hari ? ; tidak

c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya

sendiri

d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya

e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu

g. Kesiapan mental menjadi ibu : ya

6. Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi

a. Frekwensi makan : 3 x/hari

b. Nafsu makan : ( ) baik (Ö ) tidak nafsu , alasan nyeri pada

perut,malas makan

c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.

d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada (Ö ) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………

2. Pola eliminasi

BAK

a. Frekwensi : 4 – 5 kali

b. Warna : kuning jernih

c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

BAB

a. Frekwensi : 1 kali/sehari

b. Warna : kuning kecoklatan

c. Bau : khas feces

d. Konsistensi : lunak padat

e. Keluhan : tidak ada.

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi

Frekwensi : 2 x/hari

Sabun : (Ö ) Ya ( ) tidak.

b. Oral hygiene

Frekwensi : 2 x/hari

Waktu : (Ö ) Pagi (Ö ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut

Frekwensi : 1 x/seminggu

Shampo : (Ö ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 6 – 8 Jam /hari

Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV

Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah

Waktu bekerja : (Ö ) Pagi (Ö ) sore ( ) Malam

Olah raga : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Jenisnya : -

Frekwensi : -

Kegiatan waktu luang : menonton TV

Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya , sebutkan (Ö ) Tidak

Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan (Ö ) Tidak

Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan (Ö ) Tidak

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah :120/80mmHg Nadi : 33 x/menit

Respirasi : 20 X/mnt Suhu : 36,9 x/menit

Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 160 cm

1. Sistem penglihatan

Posisi mata : (Ö ) simetris ( ) Asimetris

Kelopak mata : (Ö ) Normal ( ) Ptosis

Gerakan mata : (Ö ) Normal ( ) Abnormal

Pergerakan bola mata : (Ö ) Normal ( ) Abnormal

Konjungtiva : (Ö ) Normal /merah ( - ) Anemis ( - ) sangat

merah

Kornea : (Ö ) Normal ( - ) keruh berkabut (-)

terdapat perdarahan

Sklera : ( ) Ikterik (Ö ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan

Jalan nafas : (Ö ) Bersih ( - ) Sumbatan

( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah

Pernafasan : ( ) Sesak (Ö ) Tidak sesak

(Ö ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas

Suara nafas : (Ö ) Vesikuler / normal (Ö ) Bronkovesikuler

( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing

Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya

(Ö ) Tidak

Lain – lain : tidak ada

3. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : 100 x/menit

Irama : (Ö ) Teratur ( ) Tidak teratur

Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop

Sakit dada : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas

Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk

( - ) Seperti terbakar

( - ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut

Gigi : ( ) Carries (Ö ) Tidak

Memakai gigi palsu : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Lainnya : tidak ada

5. Sistem Uro Genital :

BAK

Pola rutin : 7 – 8 x/hari (Ö ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

Jumlah : 150 cc/24jam

Warna : (Ö ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan

( ) Merah ( ) Putih

- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

Turgor kulit : (Ö ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

Warna kulit : kuning langsat

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (Ö ) Tidak

Lainnya : ( - )

7. Dada dan Axilla

Mammae : membesar (Ö ) Ya ( ) Tidak

Areolla mammae : hiperpigmentasi

Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam (Ö )

Colostrum : Keluar ( ) Ya (Ö ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL

Inspeksi

Membesar : ya

Arah : membujur vertikal

Linea : Nigra

Striae : Albicans

Luka bekas operasi :

( ) Ya (Ö ) Tidak

Palpasi

Leopold I :

TFU : 34 cm

Berisi bokong

Leopod II : punggung kiri

Leopold III : kepala

Leopold IV : Tangan

konvergen/sejajar/divergen

Osborn Test :

TBJ : 3190 grm

Kontraksi : baik

Auskultasi :

DJJ : 12 –11 - 12

Data Tambahan :

Perineum : ada aliran cairan ketuban

putih jernih

Inspeksi

Mengecil : ya

Arah : membujur vertikal.

Linea : Nigra

Striae : Albicans

Luka bekas operasi :

( ) Ya (Ö ) Tidak

PERINEUM

Utuh / laserasi : Tidak

Episiotomi : Tidak

Jenis episiotomi :

( ) Medialis

( ) Lateralis

( ) Mediolateralis

Ruptur : Ya

Tanda – tanda infeksi : tidak ada

Lokhea : rubra

Warna : merah darah

Banyaknya : 50 cc

Bau : darah/amis

Oedem / Hematom : tidak ada

Palpasi

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : baik

Kondisi vesika urinaria

Distensi : Tidak

C.

D. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : ( - )

2. USG : ( - )

3. Rontgen : ( - )

4. Terapi yang didapat Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500

mg, beferan 1 sup

E. DATA TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

A N A L I S A D A T A

DATA ETIOLOGI PROBLEM

S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mules-mules.Ibu mengatakan mules-mules sejak tanggal 10 september 2002 jam 14.00 WIB.

O : Makan tidak mauPasien terbaring lemah di tempat tidurKetuban (-)Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie.

His persalinan

Mules-mules dan nyeri pada daerah

pinggang

Keinginan untuk makan menurun

Intake<<

Kekuranagan volume cairan

S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang

O : His Adekuat 3 x 40 “DJJ (+), TFU.....Gerakan janin (+)Skala nyeri 8 - 9. 4 cmIbu berteriak bila his datang, ket (-)

Inpartu fase laten

4 cm

His adekuat

His persalinan

Nyeri

S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir.

Kurangnya informasi

cemas

Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal.O : Ibu tampak cemasWajah tegangG II P 1 - 1T : 140/90 RR : 20 x/mt S : 360CN : 84x/mt.

Ketakutan menghadapi persalinan

Kurang pengetahuan

tentang prosedur persalinan

DIAGNOSA KAPERAWATAN

1. Kekuranagan volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.2. . (Kala 1)

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan Kontraksi uterus (kala

2).

4. Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur

persalinan

RENCANA KEPERAWATAN

Dx Kep & hasil yang diharapkan Rencana keperawatan

Kala 1Kekuranagan volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi.Kriteria Hasil : Mukosa bibir tidak kering. Klien tidalk merasa haus. TTV :

Tekanan darah : 120 / 80 Nadi : 80 – 88 x / menit. Respirasi rate : 18 – 20 x / menit. Suhu 365 – 37 0 C

Kala 2Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan kontraksi uterusTujuan : Ibu dapat beradaptasi

terhadap nyeri akibat his persalinan.

Kriteria Hasil:

Mandiri :1. Pantau masukan / haluaran. Perhatikan berat

jenis urine. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari – 1,5 – 2 jam.

2. Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai indikasi.

3. Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata, turgor kulit.

4. Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.5. Kaji praktik budaya mengeni masukan.

6. Berikan perawatan mulit dan permen keras sesuai izin.

7. Kolaborasi:8. Berikan bolus cairan parentral, sesuai

indikasi.

9. Pantau kadar hematokrit. (Ht).

1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

2. Berikan tindakan kenyamanan seperti perawatan mulut, perawatan . masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering, lingkungan sejuk.

Ibu dapat mengejan dengan

benar,

Ibu tampak lebih tenang.

Ibu istirahat diantara kontraksi.

3. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

4. Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.

5. Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan,

Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinanTujuan : Ibu mengatakan tidak cemas dalam waktu 1 x 60 menitKritria hasil: Ibu mengatakan tidak cemas lagi Wajah tidak tegang Tekanan darah: 120/80 Nadi : 80 x /menit. Suhu : 365-370C RR: 18 – 20 x /menit. Bayi lahir secara spontan.

1. Kaji ulang keadaan cemas pada ibu.2. Memberikan kenyamanan dan ketenraman

pada ibu selama menanti proses persalinan:Tinggal dan selalu berada di dekat ibu.

3. Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.

4. Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang secara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbicara tentang kecemasannya.

5. Tanyakan kembali pada ibu tentang pengalamanya yang menyenangkan pada persalinannya yang lalu.

6. Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan.

7. Tanyakan pada ibu mekanisme koping yang digunakan ibu saat menghadapi kecemasan pada persalinan dahulu.

8. Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini.