asuhan kperawatan.docx

KONDISI-KONDISI JANTUNG

A. Pengkajian Dasar Data Klien

1. Aktivitas/istirahat

Ketidakmampuan untuk melakukan aktitas normal.

Dispnea noktural/karena pengerahan tenaga.

2. Sirkulasi

Takikardia, palpitasi.

Riwayat penyakit jantung congenital/organic, demam reumatik.

Dapat mengalami murmur diastolic; pembesaran jantung; murmur sistolik

keras; disritmia berat.

TD dan N mungkin meningkat.

Jari kaki dan tangan tabuh (clubbing) mungkin ada sianosis.

3. Eliminasi

Haluran urin mungkin menurun.

4. Makanan/cairan

Obesitas,

Dapat engalami edema ekstremitas bawah.

5. Pernapasan

Batuk,

Hemoptitis,

Frekuensi pernapasan mungkin meningkat,

Kelompok V “Penyakit Kardiorespiratory pada Kehamilan” Ners B1

Dispnea/sesak napas,

Rales mungkin ada.

6. Keamanan

Infeksi streptokokus berulang.

7. Pemeriksaan diagnostic

Hitung sel darah putih (SDP) : leokosistosis menunjukan infeksi umum.

Hb/Ht : menunjukkan anemia aktual versus fisiologi; polisitemia.

Gas darah arteri ibu (GDA) : memberikan pengkajian sekunder terhadap hal

yang potensial membahayakan janin karena menyangkut pernapasan ibu.

Laju sedimentasi : meningkat pada adanya inflamasi jantung

EKG ibu : menunjukan pola yang berkenaan dengan kelainan jantung khusus,

disritmia.

Echokadriogram : mendiagnosis prolaps katup mitral atau sindrom Marfan.

Pencitraan jantung radionukleida : mengevaluasi kecurigaan kerusakan

septal atrium atau ventrikel, duktus arteriosus paten, atau pirau intrakardiak.

Amniosentesis : menentukan maturitas janin.

Seri ultrasonografi : mendeteksi usia gestasi dari janin dan kemungkinan

retardasi pertumbuhan intrauterus.

Criteria profil biofisik, tes nonstres, tes stress konrtaksi, volume cairan

amniotic, tonus jantung, gerakan janin, gerakan pernapasan janin :

menunjukan kesejahteran janin.


8. Penyuluhan pembelajaran

Kemungkinan riwayat perubahan posisi katup/alat prostetik, sindrom marfan.

B. Diagnose keperawatan

1. Resiko tinggi terhadap dekompensasi curah jantung b/d peningkatan volume

sirkulasi, disritmia, perubahan kontraktilitas miokardia, perubahan inotropik

pada jantung.

a. Batasan krakteristik :

Tidak dapat diterapkan.

b. Hasil yang diharapkan, pasien akan :

Mengidentifikasi/mengadopsi perilaku untuk meminmalkan stresor, dan

memakimalkaan fungsi jantung.

Mentoleransi tekanan dari peningkatan volume arah sesuai indikasi TD,

nadi dalam batas yang tepat secara individu.

Mendemonstrasikan sirkulasi plasenta yang adekuat, fungsi ginjal dengan

denyut jantung janin dan gerakan janin dalam batas normal, dan secara

individu haluran urin tepat.

c. Intervensi dan rasional

No Intervensi Rasional1 Tentukan/pantau klasifikasi

fungsional klienKelas I : tidak ada batasan aktivitas fisik, tidak ada ketidaknyamanan selama pengerahan tenagaKelas II : aktivitas dapat

Bermanfaat untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan kilen dan kemajuan kondisi.


menyebabkan gejala-gejala palpitasi, dispnea dan angina.Kelas III : lebih kecil dari aktivitas yang biasanya dilakukan menyebabkan gejala-gejala jantung, seperti kelelahan, dispnea dan angina.Kelas IV : gejala-gejala insufisiensi jantung terjadi pada tidak adanya aktivitas fisik.

2 Pantau tanda-tanda vital klien. Permulaan tahap dekompensasi karena intoleran terhadap beban sirkulasi, infeksi atau ansietas dapat terlihat pertama-tama dari perubahaan yang membahayakan pada pola tanda vital.

3 Auskultasi bunyi napas klien. Klien yang secara fungsional diklasifikasikan kelas III dan IV, dapat mengalami GJK.

4 Evaluasi DDJ, jumlah gerak janin setiap hari dan hasil NST sesuai indikasi.

Hipoksia janin disebabkan oleh tahap awal dekompensasi jantungnya ibu yang mungkin terlihat dari adanya takikardia, bradikardia, atau reduksi pada aktivitas jantung

5 Berikan informasi tentang perlunya istirahat yang adekuat (mis : 8-10 jam pada malam hari).

Meminimalkan stres jantung dan menghemat energy.

6 Selidiki adanya keluhan nyeri dada atau palpitasi.

Klien dengan prolap katup mitral dapat terjadi aritmia, terlihat pda nyeri dada dan palpitasi.

7 Kaji terhadap bukti venostatis dengan akibat edema dependent dari ekstremitas atau edema umum. Instruksikan mengangkat kaki bila duduk.

Pemberiaan posisi kaki yang lama di bawah jantung dapat merusak aliran balik vena yang telah mengalami stres dan membuat klien beresiko terhadap hipertensi karena kehamilan.

8 Kaji jumlah dan konsentrasi Masalah kardiovaskuler dapat


haluran urin. Instruksikan klien untuk memantau pasokan cairan.

secara negative mempengaruhi fungsi ginjal. Masukan dan haluran urin harus kira-kira sama.

9 Berikan informasi mengenai penggunaan posisi miring kiri.

Dapat mencegah kejadian hipotensi supinase pada titik kehilangan kesadaran.

10 Berikan obat-obatan seperti digitalis glikosida, atatu propanolol sesuai indikasi. Pantau terhadap persalinan awal.

Digitalis glikosida memaksimalkan kontraksi ventrikel.Propanolol dapat digunakan untuk mengontrol disritmia berkenan dengan prolaps katup mitral.

11 Atasi infeski pernapasan dasar sesuai kebutuhan.

Dekompensasi jantung diperburuk oleh adanya infeksi pernapasan atas, yang biasanya bersamaan dengan batuk dan peningkatan sekresi, yang mana dapat menutupi deteriorasi fungsi jantung.

12 Kaji fungsi plasenta dengan menggunakan secara berurutan kadar estriol serum/urin dan CST/NST.

Penurunan fungsi jantung dapat secara negative menurunkan fungsi plasenta.

13 Dapatkan/tinjau EKG berurutan. Dapat menunjukan pola patologis bila ada dekompensasi.

14 Anjurkan penggunaan stoking antitrombolitik.

Meningkatkan aliran balik vena; membatasi statis vena.

15 Siapkan klien terhadap perawatan di RS sesuai kondisinya.

Klien dengan klasifikasi Kelas II dan IV biasanya dirawat di RS 2 minggu sebelum kelahiran. Namun klien Kelas IV dapat di rawat sebelum kelahiran tergantung kondisi.

16 Pantau tekanan hemodinamik dengan mengguanakan jalur CVP dan arteri atau kateter Swan-Gaanz untuk memantau tekana baji arteri pulmonal.

Jalur CVP mengulur aliran balik vena atau sirkulasi; kateter Swan-Gaanz mungkin diperlukan untuk memantau tekana pulmoner dan, secara


tidak langsung fungsi jantung sisi kiri.

2. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan b/d peningkatan volume

sirkulasi, peningkatan pada fungsi ginjal, ketidakteraturan diet.

a. Batasan karakteristik :

Tidak dapat di terapkan.

b. Hasil yang diharapkan, klien akan :

Menunjukkan keseimbangan yang stabil dengan tanda-tanda vital DBN,

penambahan BB tepat, tidak ada edema.

Mengungkapkan pemahaman tentang batasan/kebutuhan terapi.

Menyebutkan tanda-tanda yang memerlukan pemberitahuan pemberi

perawatan.


No Intervensi Rasional1 Pantau BB dasar. Instruksikan

klien untuk memantau BBnya di rumah setiap hari.

Penambahan BB normal 2-21/2lb/mgg dapat menandakan akumulasi cairan dan potensial GJK.

2 Kaji faktor-faktor diet yang dapat memperberat retensi cairan berlebihan; berikan informasi sesuai kebutuhan.

Diet yang tidak tepat khususnya defisiensi protein dan kelebihan natrium, memperberat retensi cairan.

3 Kaji/tinjau ulang tanda dari GJK (mis; dispnea, distensi vena leher, krekels, hemoptisis, dll).

Menandakan kegagalan dan kebutuhan akan pengobatan segera.

4 Selidiki batuk yang tidak jelas. Batuk yang tidak berhubungan dengan masalah pernapasan dapat menandakann terjadinya


GJK.5 Batasi cairan dan natrium jika

ada GJK.Meminimalkan resiko retensi/kelebihan beban cairan.

6 Berikan diuretic (mis; klorotiazid)

Membantu menghilangkan tahanan cairan berlebihan pada tindakan konservativ dari istirahat dan penurunan masukan natrium.

3. Resiko tinggi terhadap peerubahan perfusi jaringan : uteroplasenta b/d

perubahan pada volume sirkulasi, pirau kakan ke kiri.




Menunjukan TD, nadi, GDA, dna hitung SDP DBN.

Mendemostrasikan perfusi plasenta adekuat sesuai indikasi dari janin

reaktif dengan frekuensi jantung direntang dari120-160 dpm dan ukuran

tepat untuk usia gestasi.


No Intervensi Rasional1 Perhatikan faktor-faktor resiko

individu dan status sebelum hamil.

Adanya masalah-masalah jantung sebelumnya dipengaruhi oleh peningkatan kebutuhan sirkulasi selama kehamilan dapat mengakibatkan kerusakan oksigenasi jaringan.

2 Kaji TD dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku, sianosis membrane mukosa dan dasar kuku, intoleransi aktivitas, dan

Takikardia pada istirahat, peningkatan TD, dan perubahan perilaku dapat menandakan kegagalan jatung awal atau


tanda-tanda dekompensasi (mis; penambahan BB berlebihan, batuk tidak jelas, krekels).

hipoksia.

3 Berikan informasi tentang penggunaann posisi tegak yang diubah selama tidur dan istirhat.

Memudahkan frekuensi pernapasan dengan menurunkan tekanan dari pembesaran uterus pada diagfragma dan membantu meningkatkan diameter vertical untuk ekspansi paru. Membantu mencegah statis vena pada ekstremitas bawah.

4 Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi ;GDA

Hb/Ht

Menunjukan keadekuatan ventilasi dan oksigenasi.

Anemia lebih jauh dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen dari darah dan dapat memerlukan tindakan.

5 Hitung SDP, kultur sekresi pernapasan atas/bawah.

Apa saja masalah pernapasan menurunkan masukan oksigen. Infeksi meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan oksigen dan dapat memiliki dampak negative pada oksigenasi jaringan.

6 Berikan antibiotic (mis; penisilin) sesuai kebutuhan.

Antibiotic profilaktik membantu mencegah endokarditits bacterial pada klien dengan penyakit katup jantung.

7 Kaji airan darah uterus/janin dengan menggunakan NST/CST; periksa kadar estrioldan DJJ.

Hipoksia uerus/plasenta menurunkan aktivitas janin dan DJJ, dan terlihat segabai deselerasi lanjut pada CST. Hipoksia dapat mengakibatkan deteriorasi plasenta dan penurunan kada estriol.


4. Resiko tinggi teradap infeksi pada ibu b/d ketidakadekuatan pertahanan

primer/sekunder, penyakit /kondisi kronis, ketidak kecukupan informasi

untuk menghindari pemajanan pada pathogen.




Mengidentifikasi/mengadopsi perilaku untuk menurunkan resiko

individu.

Tetap bebas dari infeksi bakteri.

Mendemonstrasikan penggunaan agen-agen antimikrooba sesuai indikasi

yang tepat.


No Intervensi Rasional1 Kaji terhadap faktor-faktor

resiko individu dan riwayat demam reumatik.

Terdapat peningkatan resiko endokarditis bakteri pada klien prenatal dengan penyakit jantung dasar seperti kerusakan katup yang disebabkan oleh proses reumatik atau congenital prolaps katup mitral, krusakan septum ventrikel, tetralogi fallot, stenosis pulmonal, koarktasio aorta atau katup prostetik.

2 Berikan informasi tentang resiko endokarditis bateriaal selama prosedur medical bedah khusus.

Bakteremia sementara dapat terjadi setelah prosedur medical-bedah.

3 Tinjau ulang kebutuhan obat-obatan dan alasan pengubahan penggunaan heparin dengan

Karena ukurannya besar, heparin natrium tidak bias melewati plasenta seperti warfarin, dan


warfarin (coumadin) dapat mencegah pembentukan beekuan pada klien dengan katup prosthesis.

4 Bantu klien dalam penyuluhan obat seperti heparin. Observasi demonstrasi ulang prosedur oleh klien.

Melibatkan klien dalam proses terapi dan meningkatka perawatan diri.

5 Kaji/tinjaau ulang tanda-tanda, ekimosisi, epitaksis, dsb selama terapi koagulan.

Tanda-tanda perdarahan dapat juga menunjukan kebutuhan untuk menurunkan kadar heparin.

6 Berikan penicilin secara intramuskular atau oral.

Antibiotik profilaktik dapat diajurkan untuk pencegahan infeksi streptokok selama kehamilan, khususnya pada klien dengan demam reumatik sebelumnya.

7 Berikan dosis pembebanan heparin.

Penggunann warfarin harus mengubah antikoagulan mereka dengan heparin.

8 Pantau pemerikasaan darah, seperti masa beku darah dan kadar elektrolit.

Masa pembekuan yang lama dapat menandakan perlunya penyesuaian dosis heparin. Hiponatremia/hipokalemia dapat terjadi, karena penurunan masukan natrium atau terapi diuretic.

5. Resiko tinggi terhadap intoleransi aktivitas b/d adanya masalah sirkulasi,

kejadian intoleransi sebelumnya, status kondisi tidak memungkinkan.

a. Batasan karakterikstik :

Tida dapat diterapkan.

b. Hasil yang diharapkan, klien akan:

Mendemonstrasikan tanggung jawab diri untuk memantau

toleransi/intoleransi ativitas.


Melakukan perilaku untuk memaksimalkan tolerans.

Mengambil tindakan yang tepat bila gejala-gejala jantung/pernapasan

muncul.


No Intervensi Rasional1 Kaji adanya pengembangan

gejala subjektif/objektif (mis; berkurangnya toleransi pada aktivitas fisik yang biasa).

Menandakan memburuknya kondisi jantung dibuktikan oleh penurunan pada kapasitas fungsional klien.

2 Tinjau ulang tanda-tanda gejala-gejala dengan klien dan orang terdekat.

Meningkatkan perawatan diri dan intervensi medis sesuai dengan waktunya.

3 Bantu klien dalam menyusun kembali rutinita setiap hari untuk menurunkan aktivitas fisik.

Kerusakan sirkulasi/pernapasan dapat mempengaruhi kemampuan untuk melakukan aaktivitasnya dan dapat menunjukan kelelahan.

4 Identifikasi kebutuhan terhadap bantuan rumah tangga dan adanya sumber-sumber yang tersedia.

Mungkin diperlukan untuk memaksimalkan istirahat, membatasi kelelahan, daan cadangan fungsi jantung.

6. Kurang pengetahuan : mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan

b/d kurangnya pemajanan pada dan/atau kesalahan interpertasi informasi.


Meminta informasi, atau peryataan salah konsep, ketidakadekuatan

mengikuti intruksi.


Mengungkapkan pemahaman tentang kondsi individu dan kebutuhan

tindakan


Mengidentifikasi gejala-gejala yang menandakan deteriorasi fungsi

jantung.


No Intervensi Rasional1 Kaji pemahamaan tentang

patologi/komplikasi mengenai kehamilan.

Membuat data dasar dalam pembuatan penyuluhan kesehatan.

2 Diskusikan perlunya pemantauan yang sering.

Memberikan deteksi dini terhadap masalah-masalah dan intervensi segera.

3 Berikan informasi tentang gejala-gejala yang mengindikasikan masalah jantung.

Gejala-gejala berkenan dengan dekompensasi harus dibedakan dengan hipertensi karena kehamilan (HKK).

4 Berikan informasi dengan tepat mengenai diet, istirahat/tidur, latihan dan relaksasi.

Memungkinkan klien untuk merasa beberapa kontorl dalam proses pembuatan keputusan.

5 Tinjau ulang kebutuhan untuk menghindari infeksi.

Tahanan dapat diturunkan dalam kondisi umum.

6 Tinjau ulang efek samping obat (mis; hemoragi).

Menetukan tingkat pengetahuan klien da memberikan informasi baru.

7 Diskuksikan pertimbangan khusus. Seperti kebutuhan untuk menghindari makan bervitamin K (sayuran mentah) bila mengguakan anti koagulan.

Makanan ini dapat melawan atau mengubah efek obat antikoagulan.

8 Libatkan tim perawatan kesehatan dalam penyuluhan/perencanaan.

Memberikan kesempatan kontinuitas dan penyelesaian perawatan.

9 Berikan informasi yang tepat untuk protocol perawatan dalam situasi komunitas/RS atau di rumah.

Dapat mengembangkan tangung jawab diri dan menurunkan ansietas.

10 Identifikasi kelmpok pendukung untuk klien beresiko tinggi.

Dapat bertindak sebagai model peran untuk adaptasi yang diperlukan, meningkatkan kemampuan koping, dan


memberikan dorongan untuk hasil yang berhasil.

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN

A. Pengkajian Dasar Data Klien

1. Sirkulasi

Peningkatan TD menetap melebihi nilai dasar setelah20 mgg kehamilan.

Riwayat hipertensi kronik.

Nadi mungkin menurun.

Dapat mengalami memar spontan, perdarahan lama, atau epitakis

(trombosinopenia)

2. Eliminasi

Fungsi ginjal mungkin menurun (kurang dari 400 ml/24 jam) atau tidak ada.

3. Makanan/cairan

Mual/muntah.

Penambahaan BB 2+ lb

Malnutrisi; masukan protein/kalori kurang.

Edema mungkin ada, dari ringan sampai berat/umum dan dapat meliputi

wajah, ekstremitas, dan sistem organ (mis; hepar)

Diabetes mellitus.

4. Neurosensori

Pusing, sakit kepala frontal.


Diplopia, penglihatan kabur.

Hipereflesia.

Kacau mental tonik.

Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukan edema atau spasme vaskular.

5. Nyeri/ketidaknyamanan

Nyeri epigastrik (region kuadran atas kanan).

6. Pernapasan

Pernapasan mungkin kurang dari 14/menit

Krekels mugkin ada

7. Keamanan

Ketidaksesuain Rh mungkin ada

8. Seksualitas

Primigravida, gestasi multiple, hidraamnion, mola hidatidosa, hidrops fetalis.

Gerakan bayi mungkin berkurang.

Tanda-tanda abrupsi plasenta mungkin ada.

9. Penyuluhan/pembelajaran

Remaja (dibawah usia 15tahun) dan primigravida lasia (usia 35 tahu atau

lebih) beresiko tinggi.

Riwayat keluarga hipertensi karena kehamilan.


10. Pemeriksaan diagnostic

Tes presoor supine (“tes rollover”) : dapat digunakan untuk memeriksa

klien-klien beresiko terhadap HKK, antara gestasi minggu ke-28 – 32,

meskipun keakuratan berkurang.

Tekanan arteri rerata (MAP) : 90 mmHg pada trismester kedua menandakan

HKK.

Hematokrit (Ht) : meningkat pada perpindahan cairan, atau penurunan pada

sindrom HELLP.

Smear perifer : distensi sel-sel darah atau skitosis pada sindrom HELLP.

Hitung tromsosis serum : kurang dari 100.000/mmᶟ pada koagulasi

intravaskuler disemiata (KID) atau pada sindrom HELLP, seperti perekatan

trombosit pada kolagen yang dilepaskan dari pembuluh darah yang rusak.

Kadar kreatinin serum: meningkat.

AST (SGOT), LDH, dan kadar bilirumin serum : meningkat pada sindrom

HELLP dengan masalah hepar.

Kadar asam urat : setinggi 7 mg/100 ml, bila masalah ginjal berat.

Masa protombin (PT), masatromoplastin parsial (PTT), masa pembekuan :

memanjang; penurunan fibrinogen; produk split fibrin (FSP) dan produk

degrasi fibrin (FDP) positif bila terjadi koagulopati.

Berat jenis urin : meningkat, menunjukan perpindahan cairan/dehidrasi

vaskuler.


Proteinuria : dengan menggunakan dipstick pengukuran 1+ ke 2+(sedang),

3+ ke 4+ (berat), atau lebih besar dari 5 g/l dalam 24 jaam.

Kadar estriol urin/plasma : menurun menandakan penurunan fungsi plasenta.

Kadar laktogen plasenta manusia : kurang dari 4 mEg/ml menunjukan fungsi

plasenta abnormal.

Ultrasonografi : pada gestasi minggu ke-20sampai ke-26 dan di ulang 6-10

minggu kemudian, menentukan usia gestasi dan mendeteksi retardasi

pertumbuhan intra uterus.

Tes cairan amniotic : menggambarkan maturitas paru janin.

BPP, volume cairan amniotic, fetal tone, pergerakan pernapasan janin,

pergerakan janin dan denyut jantung janin reaktif/tes nonstres : menentukan

kesejahteraan/risiko janin.

CST : mengkaji respon janin terhadap stress kontraksi uterus.

B. Diagnose keperawatan

1. Kekurangan volume cairan (kegagalan regulasi) b/d kehilangan protein

plasma, penurunan tekanan osmotic koloid plasma menyertai perpindahan

cairan dari kompartemen vascular


Pembentukan edema, penambahan BB tiba-tiba, hemkonsentrasi,

mual/muntah, nyeri epigastrik, sakit kepala, penurunan penglihatan,

penurunan haluran urin.



Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan akan pemantauaan yang

ketat dari BB, TD, protein urin, dan edema.

Berpartisipasi dalam regimen terapeutik dan pemantauan sesuai indikasi

Menunjukan Ht dalam batas normal dan edema fisiologis tanpa adanya

tanda pitting.

Bebas dari tanda-tanda edema umum.


No Intervensi Rasional1 Timbang BB pasien secara rutin.

Anjurkan klien untuk memantau BB di rumah.

Penambahan BB bermakna dan tiba-tiba menunjukan retensi cairan.

2 Bedakan edema kehamilan patologis dan fisiologis. Panatu lokasi dan derajat pitting.

Adaya edema pitting pada wajah, kaki, tangan, area sakral, atau dinding abdomen, atau edema yang tidak hilang setelah 12 jam tirah baring adalah bermakna.

3 Perhatikan tanda edema berlebihan atau berlanjut. Kaji terhadap kemungkinan eklamsia.

Edema dan reposisi intravaskuler dalam hepar terselubung dimanifestasikan dengan nyeri KKaA, dispnea menandakan adanya hubungan dengan pulmonal, edema serebral kemungkinan mengarah pada kejang, mual serta mutah serta muntah menandakan edema gastrointestinal.

4 Perhatikan perubahan pada kadar Ht/Hb

Mengidentifikasi derajat hemokonsentrasi yang disebabkan oleh perpindahan cairan. Bila Ht kurang dari kadar Hb, terjadi hemokonsentrasi

5 Kaji ulang masukan diet dari protein dan kalori. Berikan informasi sesuai kebutuhan.

Insiden hipovolemia dan hipoperfusi prenatal dapat diturunkan dengan nutrisi yang


adekuat; ketidakadekuatan protein/kalori meningkatkan risiko pembentukan edema dan HKK.

6 Pantau masukan dan haluran. Perhatikan warna urin, dan ukur berat jenis sesuai indikasi.

Haluaran urin adalah indikator sensitive dari sirkulasi volume darah.

7 Tes rabas urin bersih terhadap protein setiap kunjungan, atau setiap hari/jam bila di rawaat di RS. Laporkan temuan 2+ atau lebih besar.

Membantu dalam menetukan derajat beratnya/kemajuan kondisi. Hasil 2+ menandakan edema glomerulus atau spasme.

8 Kaji adanya bunyi paru dan frekuensi/usaha pernapasan.

Dispnea dan krekels dapat mengindikasikan adanya edema paru, yang membutuhkan tindakan segera.

9 Pantau TD dan nadi. Peningkatan TD dapat terjadi karena respon terhadap katekolamin, vaso presin dan prostaglandin dan sebagai anjuran temuan,terjadi penurunan kadar dari prostasiklin.

10 Jawab pertanyaan dan tinjau ulang rasional untuk menghindari penggunaan diuretic untuk mengatasi edema.

Diuretic nantinya meningkatkan kondisi dehidrasi dengan penurunan volume intravaskuler dan perfusi plasenta, dan hal ini dapat menyebabkan trobositopenia, hiperbilirubinemia, atau perubahan metabolism kabohidrat pada janin/bayi baru lahir.

11 Jadwalkan kunjungan prenatal setiap1-2 minggu bila HKK ringan; setiap minggu bila berat.

Mungkin perlu untuk memantau perubahan lebih ketat.

12 Tinjau ulang masukan natrium sedang sampai 6 g/hr. instruksikan klien menghindari makanan tinggi natrium.

Beberapa masukan natrium perlu karena kadar dibawah 2-4 g/hr mengakibatkan dehidrasi lebih besar pada beberapa pasien.

13 Lakukan tirah baring dengan aturan yang ketat pada klien;

Posisi recumbent miring kiri menurunkan tekanan pada vena


anjurkan posisi miring kiri. kava, meningkatkan aliran balik vena dan volume sirkulasi.

14 Gantikan cairan baik secara oral atau parenteral, melalui pompa infuse sesuai indikasi.

Penggantian cairan memperbaiki hipovolemia, yang harus diberikan dengan hati-hati untuk mencegah kelebihan beban, khususnya bila cairan interstisial mengalir balik ke dalam sirkulasi bila aktivitas dikurangi.

15 Bila kekurangan cairan berat dank lien dirawat di RS :a. Pasang kateter indwelling

bila haluran ginjal berkurang atau dari 50 ml/jam.

b. Bantu dengan pemasangan jalur daan/atau pemantauan parammeter hemodinamik invasive, seperti tekanan vena sentral dan tekanan baji arteri pulmonal.

c. Berikan ekspander plasma atau diuretic osmotic, bila perlu.

Memungkinkan pemantauan lebih akurat terhadap perfusi haluran/ginjal.

Memberikan pengukuran volume cairan yang lebih akurat. Pada kehamilan normal, volume plasma meningkat 30%-50%, peningkatan ini tidak terjadi paada klien dengan HKK.

Dapat membantu untuk mengalirkan kembali cairan ke dalam ruang intravaskuler. Tinddakan ini kontrovesial karena dapat menurunkan fungsi jantung dan sirkulasi plasenta.

16 Pantau asam urat serum dan kadar kreatinin dan nitrogen urea darah (BUN).

Peningkatan kadar khususnya asam urat, menandakan kerusakan fungsi ginjal, memburuknya kondisi ibu dan hasil janin buruk.

2. Penurunan curah jantung b/d hipovolemia/aliran balik vena, peningkatan

tahanan vascular sistemik.



Variasi tekanan darah/hasil hemodinamik, edema, sesak napas, perubahan

status mental.

b. Hasil yang diharapkan klien akan :

Tetap normotensif selama sisa masa kehamilan.

Melaporka tidak adanya dan/atau menurunnya kejadian dispnea.

Mengubah tingkat aktivitas sesuai kondisi.


No Intervensi Rasional1 Pantai TD dan nadi Klien dengan HKK tidak

menunjukan respon kardiovaskuler normal pada kehamilan.

2 Kaji tekanan arteri rerata pada gestasi minggu ke-22. Tekanan 90 mmHg dipertimbangan prediktif HKK. Kaji krekels, gurgle dan dispnea.

Edema paru dapat terjadi pada perubahan tahanan vaskuler perifer dan penurunan pada tekanan osmotic koloid plasma.

3 Lakukan tirah baring pada klien dengan posisi miring kiri.

Menigkatkan aliran balik vena, curah jantung, dan perfusi ginjal/plasenta.

4 Berikan obat anti hipertensi seperti Hidralazin (apresoline). Ikuti dengan pemberian metildopa (aldomen) untuk mempertahankan terapi sesuai kebutuhan.

Bila TD tidak berespon terhadap tindakan konservatif, mungkin perlu pemberian obat. Obat anti hipertensi bekerja secara langsung pada arteriol untuk meningkatkan relaksasi otot polos kardiovaskular dan membantu meningkatkan suplay darah ke serebrum, ginjal, uterus dan plasenta.

5 Pantau TDdan efek samping obat anti hipertensi. Berikan propanolol dengan tepat.

Efek-efek samping meliputi takikardia, sakit kepala, mual, muntah dan palpitasi; dapat diatasi dengan propanolol.


6 Siapkan untuk kelahiran janin dengan sesaria, bila kelahiran pervagina tidak mingkin.

Prosedur bedah merupakan satu-satunya cara mengatasi masalah hipertensi bila tindakan konservatif tidak efektif dan induksi persalinan dikesampingkan.

3. Perubahaan perfusi jaringan b/d hipovolemia ibu, interupsi aliran darah.

a. Batasan kerakteristik :

Retardasi pertumbuhan intrauterus, perubahan aktivitas janin atau

frekuensi jantung, kelahiran premature, kematian janin


Mendemonstrasikan SSP normal pada NST; bebas dari deselerasi lanjut;

tidak ada penurunan frekuensi jantung janin.

Cukup bulan.

c. Intervensi da rasional

No Intervensi Rasional1 Berikan informasi mengenai

pengkajian atau pencatatan gerakan janin dirumah setiap hari.

Penurunan aliran darah plasenta mengakibatkan penurunan pertukara gas dan kerusakan fungsi nutrisi plasenta.

2 Identifikasi fakto-faktor yang memepengaruhi aktivitas janin.

Merokok, penggunaan obat, kadar glukosa serum, bunyi lingkungan, waktu daalam sehari, dan siklus tidur bangun dari janin dapaat meningkat atau menurunkan gerakan janin.

3 Tinjau ulang tanda-tanda abrupsi plasenta.

Pengenalan dan intervensi dini meningkatkan kemungknan hasil yang positif.

4 Berikan nomor yang dapat Memberikan kesempatan untuk


dihubungi klien untuk bertanya, melaporkan gerakan janin setiap hari, dsb.

mengemukakan masalah/kesalahan konsep dan mengatasinya dengan cara yang tepat sesuai indikasi.

5 Evaluaasi pertumbuhan janin; ukur kemajuan pertumbuhan fundus setiap kunjungan.

Penuruna fungsi plasenta dapat menyertai HKK, mengakibatkan IUGR. Stres intrauterus kronis dan insufiensi uterus plasenta menunjukan jumlah konstribusi janin pada penumpukan cairan amniontik.

6 Perhatikan respon janin pada obat-obatan seperti MgSO4, fenobarbital, dan diazepam.

Efek depresan dari medikasi dapat menurunkan pernapasan dan fungsi jantung jaanian serta tingkat aktivitas janin, meksipun sirkuasi plasenta mungkin adekuat.

7 Pantau DJJ secara manual atau elektrolit, sesuai indikasi.

Mengevaluasi kesejahtaraan janin. Peningkatan DJJ dapat menandakan respon kompensasi pada hipoksia, prematuritas, atau abrupsi plasenta.

8 Kaji respon janin pada criteria BPP atau CST, sesuai indikasi status ibu.

BPP membantu mengevaluasi janin dan lingkungaan janin pada lima parameter khusus untuk mengkaji fungsi SSP dan kontribusi janin pada volume cairan amniotic. CSt mengkaji fungsi dan cadangan plasenta.

9 Bantu dengan pengkajian terhadap volume plasma ibu pada gestasi minggu ke-24 sampai ke-26, dengan menggunakan Evans Blue Dye, jika diindikasikan.

Untuk mengidentifikasi resiko IUGR dan kematian janin intrauterus yang berhubungan dengan penurunan volume plasma dan prefusi plasenta.

10 Bantu dengan mengkaji ukuran plasenta dengan menggunakan ultrasonografi.

Penurunan fungsi dan ukuran plasenta dihubungkan dengan HKK.


4. Resiko tinggi cedera pada ibu b/d edema/hipoksia jaringan, kejang tonik-

klonik, profil darah abnormal dan/atau factor-faktor pembekuan.




Beradaptasi dalam tindakan dan/atau modifikasi lingkungan untuk

melindungi diri dan meningktakan keamanan.

Bebas dari tanda-tanda iskemia serebral.

Menunjukan kadar faktor pembekuan dan enzim hepar normal.


No Intervensi Rasional1 Kaji adanya masalah SSP. Edema serebraal dan

vasokontriksi dapat dievaluasi dari masa perubaahan gejala, perilaku.

2 Tekankan pentingnya klien melaporkan gejala atatu tanda yang berhubungan dengan SSP.

Keterlambatan tindakan atau awitan progresif gejala-gejala yang dapat menyebabkan kejang tonik-klonik atau eklamsia.

3 Perhatikan perubahan pada tingkat kesadaran.

Pada kemajuan HKK, vasokontriksi dan vasospasme pembuluh daarah serebral menurunkan konsumsi oksigen 20% dan mengakibatkan iskemia serebral.

4 Kaji tanda-tanda eklamsia yang akan datang.

Edema atau vasokontriksi umum dimanifestasikan oleh masalah SSP berat, dan masalaah ginjal, hepar, karrdiovaskuler dan pernapasan mendahului kejang.

5 Lakukan tindakan untuk Menurunkan faktor-faktor


menurunkan kemungkinan kejang (mis; pertahankan lingkungan tenang dan lampu temaran).

lingkungan yang dapat merangsang kepekaan serebrum dan menyebabkan kejang.

6 Implementasikan tindakan pencegahan kejang pre protocol.

Menurunkan resiko cedera bila terjadi kejang.

7 Pada kejadian kejang, miringkan pasien; pasang jalan napas atau bila gigitan bila mulut rileks; hisap daerah nasofaring sesuai indikasi.

Mempertahankan jalan napas dengan menurunkan resiko aspirasi dan mencegah lidah menyumbat jalan napas.

8 Palpitasi nyeri tekan uterus atau kekakuan uterus; periksa perdarahan pervagina.

Tanda-tanda ini akan menandakan abrupsi plasenta, khusunya bila terdapat masalah medis sebelumnya seperti DM atau kelainan ginjal, jantung yang menyebabkan masalah vaskuler.

9 Pantau tanda-tanda dan gejala-gejala persalinan atau kontraksi uterus.

Kejang meningkatkan kepekaan uterus; persalinan dapat dimulai.

10 Pantau adanya tanda-taanda KID: mudah/spontan memar, perdarahan lama, epitaksis, perdarahan GI.

Abrupsi plasenta dengan pelepasan tromboplastin membuat klien cenderung pada KID.

11 Rawat di RS bila ada masalahSSP.

Terapi yang segera dilakukan membantu menjamin keamanan dan membatasi komplikasi.

12 Berikan amobarbital, atau diazepam sesuai indikasi.

Menekan aktivitas serebral; mempunyai efek sedative bila kejang tidak terkontrol oleh MgSO4.

13 Berikan MgSO4, sesuai indikasi. MgSO4 depresan SSP, enurunkan pelepasan asetilkolin, memblok transmisi neuromuscular dan mencegah kejang.

14 Sediakan kaalsium glukonat. Bertindak sebagai antidote untuk melawan efek-efek merugikan/toksis dari MgSO4.

15 Lakukan pemeriksaan funduskopi setiap hari.

Membantu mengevaluasi perubahan atau beratnya


masalah retina.16 Pantau haasil tes dari masa

pembekuan, Pt, PTT, kadar fibrinogen, dan FSP/FDP.

Tes-tes ini dapat menandakan penurunan faktor-faktor koagulasi dan fibrinolisis, yang menandakan KID.

5. Resiko tinggi terhadap perubahaan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d

masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan

menggantikan kehilangan.


Tidak dapat diterapka.


Mengungkapkan pemahaman tentang diet individu.

Mendemonstrasikan pengetahuan diet yang tepat.


No Intervensi Rasional1 Kaji status nutrisi klien, kondisi

rambut dan kuku, dan BB serta TB sebelum hamil.

Membuat pedoman untuk menetukan kebutuhan diet dan pendidikan klien.

2 Berikan informasi tentang penambahan BB normal pada kehamilan, modifikasi supaya dapat memenuhi kebutuhan klien.

Klien dengan BB kurang memerlukan diet dengan kalori tinggi.

3 Berikan informasi verbal/tertulis tentang tindakan dan penggunaan protein dan peranya dalam pengembangan HKK.

1,5 g/kg masukan setiap hari cukup untuk menggantikan kehilangan protein dalam urin dan memungkinkan tekanan onkotik serum normal.

4 Berikan informasi mengenai efek tirah baring dan peurunan

Menurunkan laju metabolism selama tirah baring dan


aktivitas pada kebutuhan protein. pembatasan aktivitas menurunkan keburuhan protein.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan

b/d kurangnya pemajanan/tidak mengenal sumber-sumber informasi,

kesalahan interpertasi.


Meminta informasi, pernyataan salah konsep, ketidakakuratan mengikuti

instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.


Mengungkaapkan pemahaman tentang proses penyakit dan rencana

tindakan yang tepat.

Mengidentifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis.

Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar.

Melakukan perubahan gaya hidup/perilaku sesuai indikasi.


No Intervensi Rasional1 Kaji pengetahuan klien/pasangan

tentang proses penyakit.Membuat data dasar dan memberikan informasi tentang bidang mana yang membutuhkan pembelajaran.

2 Berikan informasi tentang tanda/gejala yang mengindikasikan kondisi yang semakin buruk, dan instruksikan klien kapan member tahu pemberi perawatan kesehatan.

Membantu menjamin bahwa klien mencari tindakan pada waktu yang tepat dan mencegah memburuknya status kondisi preeklamsia atau komplikasi tambahan.

3 Pertahankan supaya klien tetap Rasa takut dan ansietas dapat


mendapat informasi tentang kondisi kesehatan, hasil tes dan kesejahteraan janin.

menyatu bila klien/pasangan tidak mendapat informasi yang adekuat tentang keadaan dari proses penyakit atau dampaknya terhadap klien dan janin.

4 Bantu anggota keluarga dalam mempelajari prosedur untuk memonitor TD, di rumah sesuai indikasi.

Peningkatan TD terjadi karena peningkatan tahanan curah jantung. Tinjau ulang pentingnya penguatan tanggungjawab klien dalam tindakan.

5 Berikan informasi tentang jaminan protein adekuat dalam diet klien dengan kemungkinan atau pre eklamsia ringan.

Protein perlu untuk regulasi cairan intravaaskuler dan ekstravaskuler.


asuhan kperawatan.docx

Documents

Transcript of asuhan kperawatan.docx