ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “S” GIIP10001 UK 24 MINGGU DENGAN MOLA HIDATIDOSA

DI RUANG GINEKOLOGI IRD LANTAI 2 RSU Dr. ……………..

OLEH :

BLA BLA BLA BLA BLA

NIM : P 27824103006

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN ………………….

PRODI KEBIDANAN ………………

…………………………..

2006

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan studi kasus di Ruang Ginekologi IRD Lantai 2 RSU Dr. Soetomo Surabaya

tanggal 20 Mei s/d 2 Juni 2006 disusun oleh :

Nama : Domas Prita Kusumaningtyas

NIM : P27824103006

Disyahkan dan disetujui pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 1 Juni 2006

Mengetahui

Penanggung jawab Ruang Ginekologi

IRD Lantai II RSU Dr. Soetomo

Surabaya

Sunariyah, Amd. Keb

Pembimbing Ruang Ginekologi

IRD Lantai II RSU Dr. Soetomo

Surabaya

Choiriyah, Amd. keb

Pembimbing Akademik

Prodi Kebidanan Sutomo Surabaya

Mamik, SKM., M.Kes

NIP.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-

Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan klinik di Ruangan Ginekologi IRD

Lantai 2 RSU Dr. Soetomo Surabaya dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada Ny.S

dengan Mola Hidatidosa”.

Pada kesempatan ini tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada :

1. Dr. Slamet Riyadi Juwono, DTMH, MARS selaku Direktur RSU Dr. Soetomo

Surabaya

2. Ibu Sitti Aras, SST, S.Pd. M.Pd selaku Kepala Prodi Kebidanan Sutomo Surabaya

3. Ibu Sunariyah, Amd. Keb selaku Penanggung Jawab Ruang Ginekologi IRD Lantai 2

RSU Dr. Soetomo Surabaya

4. Ibu Choiriyah, Amd. Keb selaku Pembimbing Ruangan Ginekologi IRD Lantai 2

RSU Dr. Soetomo Surabaya

5. Ibu Sani sebagai pasien dalam laporan klinik di Ruangan Ginekologi IRD Lantai 2

RSU Dr. Soetomo Surabaya

6. Orang tua, saudara serta rekan-rekan yang telah membantu terselesaikannya laporan

klinik ini.

Saran dan kritik sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan laporan klinik ini

dan semoga dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban atas praktik kilnik di

Ruangan Ginekologi IRD Lantai 2 RSU Dr. Soetomo Surabaya serta bermanfaat bagi

penyusun dan pembaca pada umumnya.

………………., Mei 2006

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di Indonesia masalah ibu dan anak merupakan sasaran prioritas dalam pembangunan

bidang kesehatan. Angka kematian ibu merupakan salah satu indikasi yang menentukan

derajat kesehatan suatu bangsa, oleh sebab itu hal ini merupakan prioritas dalam upaya

peningkatan status kesehatan masyarakat yang utama di Negara kita.

Upaya kesehatan reproduksi salah satunya adalah menurunkan angka kesakitan dan

kematian ibu hamil dan bersalin. Adapun penyebab langsung dari kematian ibu di

Indonesia adalah trias klasik yaitu perdarahan, infeksi, toksemia gravidarum.

(Depkes RI, 1999:27)

Salah satu penyebab perdarahan saat kehamilan adalah mola hidatidosa. Mola

hidatidosa merupakan penyakit wanita pada masa reproduksi (usia 15-45 tahun) dan pada

multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola hidatidosa

dan lebih besar. Dan mola hidatidosa adalah salah satu penyakit trofoblas yang jinak

(Manuaba, 1998:424)

Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, afrika, dan amerika latin

dibandingkan dengan negara-negara barat. Di Negara-negara barat dilaporkan 1:200 atau

2000 kehamilan. Di negara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan Soejoenoes

dkk. (1967) melaporkan 1:85 kehamilan: RSCM Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49

kehamilan: Luat A Siregar (Medan) tahun 1982: 11-16 per 1000 kehamilan: Soetomo

(Surabaya): 1-80 persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung): 9-21 per 1000

kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduktif (15-45 tahun); dan

pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan akan menderita mola

akan lebih besar.

(Mochtar,1998)

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Agar mahasiswa mampu memberikan asuhan kebidanan pada ibu dengan mola

hidatidosa

1.2.2 Tujuan khusus

1.2.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada ibu dengan mola hidatidosa

1.2.2.2 Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa masalah serta keluhan ibu dengan mola

hidatidosa

1.2.2.3 Mahasiswa mampu membuat rencana tindakan berdasarkan rumusan masalah

pada ibu dengan mola hidatidosa

1.2.2.4 Mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu dengan mola hidatidosa

1.2.2.5 Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilaksanakan

1.3 Pelaksanaan

Studi kasus ini dilaksanakan di Ruang Ginekologi RSU Dr Soetomo Surabaya pada

tanggal 20 Mei s/d 2 Juni 2006

1.4 Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan yang dilaksanakan adalah sebagai berikut:

BAB I: Pendahuluan

Berisi tentang latar belakang, tujuan umum, tujuan khusus.

BAB II: Landasan Teori

Konsep dasar mola hidatidosa, konsep dasar kuretase, konsep dasar asuhan

kebidanan pada mola hidatidosa.

BAB III: Tinjauan Kasus

Pengkajian S O A P (plan of action)

BAB IV: Simpulan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Mola Hidatidosa

2.1.1 Batasan

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri stroma villus cotialis

langka vaskulatisasi dan odematus, janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-

villus yang membesar dan odematus itu tumbuh terus, gambaran yang diberikan

adalah sebagai segugus anggur. Jaringan trofoblas pada villus kadang-kadang

berproliferasi ringan kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon yaitu

Human Choriotic Gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada

kehamilan biasa

(Hanifa, 1994: 262)

Mola hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh

berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan

sehingga menyerupai buah anggur, karena itu disebut juga hamil anggur atau mata

ikan

(Rustam, 1998:238)

Mola hidatidosa adalah suatu neoplasma jinak dan sel trofoblas dimana terjadi

kegagalan pembentukan plasenta atau fetus dengan terjadinya villi yang

menggelembung sehingga menyerupai bentukan seperti buah anggur

2.1.2 Patofisiologi

Dugaan Mola Hidatidosa

Tingkat kecurigaan HCG sub unit beta

Ukuran rahim membesar USG

Tidak terdengar DJJ Tes fungsi hati, tiroid

Perdarahan vagina CT scan untuk metastase

Hiperemesis Sifat koagulasi

Hipertiroidisme

Hemoptisis, nyeri dada

Perjelas diagnosis dengan USG

Tentukan status resiko

Keadaan resiko tinggi terlihat keadaan resiko rendah

HCG sebelum evakuasi > 100.000 IU/ml sebelumnya

Rahim lebih besar daripada perkiraan

Usia kehamilan

Kista teka lutein >6 cm

Neoplasma mola atau trofoblastic

Gestasional sebelumnya

Keadaan yang memperberat (komortid)

Ditunjukkan adanya metastasis

Pertimbangkan tujuan fertilitas

Konseling tentang resiko, prognosis dan pilihan yang ada

Px menghendaki Pasien tidak menginginkan

mempertahankan kesuburan mempertahankan kesuburannya

EVAKUASI RAHIM dg KOMBINASI EVAKUASI EVAKUASI RAHIM dg

SUCTION CURRETAGE dan HISTEREKTOMI SUCTION EVAKUASI

Actinomycin D Profilaksis

Follow up ketat dan serial

Dengan penekanan HCG

Subunit Beta HCG serial tidak turun tentukan patologis contoh

lakukan penentuan

HCG subunit beta

jec serial

Ubah dan berikan

pengobatan kemoterapi

tambahan sesuai keperluan

2.1.3 Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang menyebabkan

antara lain:

2.1.3.1 Faktor ovum

ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan

2.1.3.2 Immunoselektif dari trofoblast

yaitu dengan kematian fetus, pembuluh darah pada stroma villi menjadi jarang

dan stroma villi menjadi sembab dan akhirnya terjadi hyperplasia sel-sel

trofoblast

2.1.3.3 Keadaan sosial ekonomi yang rendah

keadaan sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap pemenuhan gizi ibu yang

pada akhirnya akan mempengaruhi pembentukan ovum abnormal yang mengarah

pada terbentuknya mola hidatidosa

2.1.3.4 Paritas tinggi

ibu dengan paritas tinggi, memiliki kemungkinan terjadinya abnormalitas pada

kehamilan berikutnya, sehingga ada kemungkinan kehamilan berkembang

menjadi mola hidatidosa

2.1.3.5 Kekurangan protein

sesuai dengan fungsi protein untuk pembentukan jaringan atau fetus sehingga

apabila terjadi kekurangan protein saat hamil menyebabkan gangguan

pembentukan fetus secara sempurna yang menimbulkan jonjot-jonjot korion

2.1.3.6 Infeksi virus dan faktor kromosom

2.1.4 Diagnosis dan gejala

2.1.4.1 Anamnesa/ keluhan

a. terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari

kehamilan biasa

b. kadang ada tanda toksemia gravidarum

c. terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, bewarna tengguli

tua atau kecoklatan

d. pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan seharusnya (lebih

besar)

e. keluarnya jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada)

yang merupakan diagnosa pasti

2.1.4.2 Inspeksi

a. muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat kekuning-kuningan yang

disebut muka mola (mola face)

b. kalau gelembung mola keluar dapat dilihat dengan jelas

2.1.4.3 Palpasi

a. uterus lebih besar/membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba

lembek

b. tidak teraba bagian-bagian janin dan ballottement juga gerakan janin

c. adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus

uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru

2.1.4.4 Auskultasi

a. tidak terdengar bunyi DJJ

b. terdengan bising dan bunyi khas

2.1.4.5 Reaksi kehamilan

karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik ( galli

mainini dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi)

a. galli mainini 1/3000 (+) maka suspect mola hidatidosa

b. galli mainini 1/2000 (+) maka kemungkinan mola atau hamil kembar

2.1.4.6 Pemeriksaan dalam

pastikan pembesaran rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin,

terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan cavum vagina, serta

evaluasi keadaan serviks

2.1.4.7 Uji sonde

sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis

servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik

sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola.

2.1.4.8 Foto rontgen abdomen

tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)

2.1.4.9 Ultrasonografi

Pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak terlihat janin

(merupakan diagnosa pasti)

Tabel diagnosis mola hidatidosa

Data Klinik Pemeriksaan Diagnostik

- perdarahan dalam separo pertama

kehamilan

- nyeri perut bagian bawah

- toksemia sebelum 24 minggu

kehamilan

- hiperemesis gravidarum

- rahim terlalu besar untuk

tanggalnya

- tanda tonus jantung janin dan

bagian janin

- keluarnya vesikel

- ultrasonografi

- foto rontgen

(Hacker/Moore, essensial obstetric dan ginekologi, 2001: 683)

2.1.5 Diagnosis banding

Kehamilan ganda, hidramnion, abortus

(Rustam, 1998:240)

2.1.6 Komplikasi

2.1.6.1 perdarahan yang hebat sampai syok, kalau tidak dapat ditolong dapat berakibat

fatal

2.1.6.2 perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia

2.1.6.3 infeksi sekunder

2.1.6.4 perforasi karena keganasan dank arena tindakan menjadi ganas (PTG) pada kira-

kira 18-20% kasus akan menjadi mola destruens atau korio karsinoma

2.1.7 Penanganan

2.1.7.1 Terapi

a. Kalau perdarahan banyak dan keluar jaringan mola, atasi syok dan perbaiki

keadaan umum penderita dengan pemberian cairan dan tranfusi darah.

Tindakan pertama adalah melakukan manual digital untuk pengeluaran

sebanyak mungkin jaringan dan bekuan darah. Barulah dengan tenang

evakuasi sisa-sisanya dengan kureksi

b. Jika pembukaan kanalis servikalis masih kecil:

1. pasang ganggang laminaria untuk memperbesar pembukaan selama 12

jam

2. setelah itu pasang infus D5% yang berisi 50 satuan oksitosin, cabut

laminaria kemudian bisa dilakukan curet oleh dokter

c. Bahan jaringan dikirim untuk pemeriksaan hispatologik dalam 2 porsi

1. porsi 1: yang dikeluarkan dengan cunam ovum

2. porsi 2: yang dikeluarkan dengan kuretase

d. Berikan obat-obatan: antibiotika, uterotonika, dan perbaikan keadaan umum

pasien

e. 7-10 hari sesudah kerokan pertama, dilakukan kerokan kedua untuk

membersihkan sisa jaringan, dan kirim lagi hasilnya untuk pemeriksaan

laboratorium

2.1.7.2 Periksa Ulang (follow up)

Ibu dianjurkan jangan hamil dulu dan dianjurkan memakai kontrasepsi pil.

Apabila terjadi kehamilan akan menyulitkan observasi.

Jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun:

Setiap 1 minggu pada triwulan pertama

Setiap 2 minggu pada triwulan kedua

Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya dan selanjutnya

Setiap 3 bulan.

Yang perlu diperhatikan setiap periksa ulang adalah:

Gejala klinis, perdarahan, keadaan umum, dll.

Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan inspekulo:

Tentang keadaan serviks, uterus cepat bertambah kecil atau tidak, kista lutein

bertambah kecil atau tidak.

Selain itu juga adanya H, B, E, S

H: History, penderita pernah mola

B: Bleeding, adanya perdarahan

E: Enlargement, pembesaran uterus

S: Soft, rahim masih tetap lunak

2.1.7.3 tata laksana penanganan

PENYAKIT TROFOBLAST

Dasar Diagnosis: Gejala Klinis:

a. pemeriksaan fisik a. rahim membesar

- rahim cepat membesar b. perdarahan dan syok

- tanda pasti hamil tidak ada c. ekspulsi gelembung mola

- terdapat gelembung d. anemis dan gejala sekunder

- perdarahan sampai syok

b. pemeriksaan laborat

c. pemeriksaan

- roentgen

- USG

Mola Hidatidosa Korio Karsinoma

o mola hidatidosa 75%

o abortus 20-25%

o persalinan 5-10%

Persiapan Evakuasi Metastase Non Metastase

a. lab dasar hati, vagina, paru

- alat evakuasi otak, tulang

- vakum listrik

dan manual

b. infuse tranfusi

c. profilaksis Sitostatika

- antibiotika - Methotraxate

- uterotonika - Actynimycin D

- Evaluasi faal

- Hati, ginjal

- darah

Pemeriksaan lanjutan Histerektomi

- Trias acosta sison - Dasar : Umur/paritas

- Periksa laborat hormonal

(Ida Bagus Manuaba, 1998 : 426)

2.2 Konsep Dasar Kuretase

2.2.1 Pengertian

- Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok

kerokan)

- Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada

dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument

(sendok kuret) ke dalam kavum uteri

2.2.2 Langkah

2.2.2.1 Konseling pra tindakan:

a. memberi informed consent

b. menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita

c. menerangkan kepada pasien tentang tindakan kuretase yang akan

dilakukan:

� garis besar prosedur tindakan

� tujuan dan manfaat tindakan

d. memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien dipuasakan

2.2.2.2 Persiapan tindakan

a. menyiapkan pasien

1. mengosongkan kandung kemih

2. membersihkan genetalia eksterna

3. membantu pasien naik ke meja ginek

b. persiapan petugas

1. mencuci tangan dengan sabun antiseptik

2. memakai sarung tangan steril/DTT

c. persiapan alat dan obat

1. curettage set

2. curettage suction set

3. uterotonika

4. petidine dan diazepam

5. spul injeksi

2.2.2.3 Tindakan kuretase

2.2.2.4 Tindakan pasca kuretase

1. menyiapkan bahan untuk pemeriksaan hispatologi

2. melakukan dekontaminasi alat dan bahan bekas operasi

3. melakukan observasi keadaan umum pasien hingga kesadaran pulih

2.2.2.5 Konseling pasca tindakan

1. menerangkan kepada pasien akan tanda-tanda kemungkinan terjadinya

komplikasi, perdarahan, atau infeksi

2. minta pada pasien agar segera dating ke klinik bila ada keluhan/ komplikasi

3. minta pada pasien untuk dating control (1 minggu kemudian)

4. memberi penjelasan tentang obat yang harus diminum sesuai resep

2.3 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada ibu dengan Mola Hidatidosa

2.3.1 Pengkajian

2.3.1.1 Data subyektif

1. Identitas

Berisi tentang biodata klien dan suaminya yang mencakup : nama, umur,

suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.

2. Anamnesa

Terdiri dari :

a. Keluhan utama

Keluar perdarahan dari kemaluan, nyeri pada perut bagian bawah,

dismenorhea, darah keluar banyak

b. Riwayat penyakit ini

Berisi keluhan ketidaknyamanan dalam siklus menstruasi, hipomenorrhoe,

amenorrhoe, pengeluaran sekret vagina yang abnormal, perdarahan setelah

koitus atau aktivitas berat, timbulnya nyeri dari lumbal ke ekstremitas

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Adakah riwayat kanker atau penyakit yang berhubungan dengan alat

kandungan juga penggunaan estrogen > 3 tahun

d. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

e. Riwayat tumbuh kembang reproduksi

Menarche pada umur berapa, siklus, lama, banyaknya, haid terakhir,

dismenorrhea, fluor albus, (bau, fluxus) usia pertama menikah, keluhan

pada koitus, keluar darah diluar haid.

f. Riwayat obstetri dan KB

g. Perilaku kesehatan

Mencakup riwayat kehamilan, persalinan, nifas, kelahiran anak, KB yang lalu

h. Pola hidup sehari-hari

• Pola nutrisi ● Pola aktivitas

• Pola eliminasi ● Pola spiritual

• Pola istirahat ● Pola hubungan seksual

2.3.1.2 Data Obyektif

Adakah data yang didapat dari hasil pemeriksaan pada klien disertai hasil lab dan

tes diagnostik lainnya.

1. Pemeriksaan umum

- Keadaan umum, gizi, bentuk badan, kesadaran

- Tanda-tanda vital � tensi, nadi, suhu, RR

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Apakah ibu tampak pucat, mata : sklera putih atau tidak, konjungtiva

merah muda atau tidak

b. Leher

Vena jugularis, kelenjar gondok, kelenjar limfe

c. Dada (payudara)

Adakah massa

d. Abdomen

Adakah pembesaran pada salah satu sisi, adakah sakit pada saat palpasi

pada bagian adneksa

e. Genetalia

- Vulva dan vagina

Kebersihannya, adakah sekret yang keluar (fluor albus), kondilomata

- Porsio

Bagaimana keadaannya, utuh atau ruptur, ataukah kemerahan, pada

kasus ini porsio ibu dalam keadaan baik, tidak ada nyeri pada porsio

f. Ekstremitas

Tidak ada oedem pada ekstremitas atas atau bawah

g. Palpasi

Tidak ada pembesaran pada salah satu sisi

3. Pemeriksaan khusus

a. Pada pemeriksaan dalam

Tidak didapatkan kelainan pada porsio

b. Laboratorium

Mungkin terjadi kelainan hematologik

4. Assesment / Diagnosa

Ibu dengan mola hidatidosa

5. Diagnosa potensial

6. Tindakan segera

Curetage

7. Rencana tindakan

1) Menjalin komunikasi terapeutik

R/ pendekatan mencerminkan kepedulian dan perhatian

2) Menyiapkan informed consent

R/ dengan informed concent klien adanya persetujuan tindakan medik

3) Mengkaji tanda-tanda vital

R/ pemantauan terhadap kondisi ibu

4) Menyiapkan posisi litotomi di meja ginekologi

R/ pelaksanaan kuretase lebih mudah karena daerah genitalia lebih tereksplor

5) Mengambil darah 2 cc untuk pemeriksaan laboratorium

R/ hasil laboratorium memberi gambaran system hematology klien

6) Memasang infus RL 20 tetes/menit

R/ penggantian cairan yang hilang

7) Memasang O2

R/ agar pernafasan ibu baik

8) Memasukkan clavamox (antibiotik) 1 gr IV

R/ antibiotik melindungi tubuh terhadap pencegahan infeksi

9) Memasukkan valium 2 ml IV

R/ anestesi membuat klien tenang saat dilakukan kuretase

10) Memasukkan methergin 1 amp IV

R/ mencegah perdarahan lanjut

11) Melakukan observasi 2 jam setelah tindakan

R/ mencegah perdarahan lanjut

12) Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang ke poli kandungan

R/ memantau keadaan ibu

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Subyektif

3.1.1 Identitas

Nama ibu : Ny. S

Umur : 24 th

Agama : Islam

Pemdidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Sidotopo lor 68

No. Reg : 10605188

No. Telp : -

Nama suami : Tn. M

Umur : 28 th

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Sidotopo lor 68

3.1.2 Anamnesa

Tanggal 22 Mei 2006 Jam 10.00 Oleh : Prita

3.1.2.1 Keluhan utama

Ibu mengatakan keluar perdarahan dari kemaluan, nyeri pada perut bagian bawah,

dismenorhea, darah keluar banyak. Pindahan dari ruang Kandungan dengan mola

hidatidosa pro kuret ke II

3.1.2.2 Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 6-7 hari

Banyaknya : banyak + 3 pembalut saat banyak

Sifat darah : merah segar, encer

Teratur/tidak : teratur

Dismenorhea : ya (sebelum haid)

Fluor albus : -

HPHT : 5 April 2006

3.1.2.3 Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Anak

ke Suami UK Penyul Penol Jenis Penyul Nifas Jenis

Kelamin B/P Hidup Mati

KB Ket

1

2

1

hamil

ini

9 bl - bidan Spt - baik ♂

3200/49 3th -

3.1.2.4 Riwayat kesehatan klien

Jantung : tidak ada Ginjal : tidak ada

DM : tidak ada Asma : tidak ada

TBC : tidak ada Hepatitis : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

3.1.2.5 Riwayat kesehatan keluarga

Jantung : tidak ada Ginjal : tidak ada

DM : tidak ada Asma : tidak ada

TBC : tidak ada Hepatitis : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

3.1.2.6 Pola aktivitas sehari-hari

1. Pola nutrisi

Ibu mengatakan selalu makan teratur, nafsu makan baik, menu makanannya

sederhana, terdiri dari nasi, sayur kadang-kadang, tahu/ tempe, sambal, tidak

pernah minum susu, sehari makan 2-3 kali.

2. Pola eliminasi

Ibu mengatakan BAB setiap hari, BAK lancar setiap hari + 4-5 kali

3. Pola istirahat

Ibu mengatakan tidak pernah tidur di siang hari, tidur malam ( 5-6 jam ),

kurang nyenyak karena perut nyeri dan mengeluarkan darah

4. Pola aktivitas

Ibu mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga

5. Pola spiritual

Ibu mengatakan beragama Islam, dan berdoa memohon kesembuhan pada

Allah SWT

6. Pola hubungan seksual

Ibu mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual sejak keluar

perdarahan,biasanya 2-3 kali/minggu

3.2 Data Obyektif

3.2.1 Keadaan umum : baik

3.2.2 Kesadaran : composmentis

3.2.3 Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 N : 80 x/mnt S : 366 C RR : 20 x/mnt

3.2.4 Pemeriksaan fisik

3.2.4.1 Kepala dan muka

Rambut bersih dan tidak rontok, muka tidak pucat, tidak odem

3.2.4.2 Mata

Sklera putih, konjungtiva merah muda, ikterus tidak ada

3.2.4.3 Telinga

Telinga bersih, tidak ada sekret, tidak ada gangguan pendengaran

3.2.4.4 Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3.2.4.5 Dada

Bentuk dada simetris

3.2.4.6 Abdomen

Ada pembesaran pada salah satu sisi, adakah sakit pada saat palpasi pada bagian

adneksa

3.2.4.7 Genetalia

3.2.5 Vulva dan vagina

Kebersihannya cukup baik, ada sekret yang keluar (fluor albus), tidak ada

kondiloma

Porsio :

Utuh, porsio dalam keadaan baik, tidak ada nyeri pada porsio

3.2.5.1 Anus

Tidak ada hemorrhoid

3.2.5.2 Ekstremitas atas : tidak ada oedem

Ekstremitas bawah : tidak ada oedem dan varises

3.2.6 Pemeriksaan dalam

Tidak didapatkan kelainan pada portio

Laboratorium : Hb : 11,3 g%

Trombosit : 265 /L

Leukosit : 10,3 x 10³ /L

3.3 Assesment

3.3.1 Diagnosa

Tanggal 22 Mei 2006 jam 10.00

Ibu dengan mola hidatidosa pro kuret ke-II

3.3.2 Masalah

-

3.3.3 Diagnosa potensial

3.3.4 Tindakan segera

-

3.4 Planning

1. Menjalin komunikasi terapeutik

R/ pendekatan mencerminkan kepedulian dan perhatian

Kriteria hasil : ibu dapat terbuka dengan petugas

2. Menyiapkan informed consent

R/ dengan informed concent klien adanya persetujuan tindakan medik

Kriteria hasil : sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat

3. Mengkaji tanda-tanda vital

R/ pemantauan terhadap kondisi ibu

Kriteria hasil : kondisi umum ibu dan tanda-tanda vital dalam kondisi normal

4. Menyiapkan posisi litotomi di meja ginekologi

R/ pelaksanaan kuretase lebih mudah karena daerah genitalia lebih tereksplor

Kriteria hasil : dengan posisi litotomi pelaksanaan kuretase menjadi mudah

5. Mengambil darah 2 cc untuk pemeriksaan laboratorium

R/ hasil laboratorium memberi gambaran system hematology klien

Kriteria hasil : sample darah dapat diambil untuk pemeriksaan laboratorium

6. Memasang infus RL 20 tetes/menit

R/ penggantian cairan yang hilang

Kriteria hasil : pemasangan infus sebagai pemenuhan kebutuhan cairan elektrolit

7. Memasang O2

R/ agar pernafasan ibu baik

Kriteria hasil : Pernafasan ibu teratur dan normal

8. Memasukkan clavamox (antibiotik) 1 gr IV

R/ Antibiotik melindungi tubuh terhadap pencegahan infeksi

Kriteria hasil : ibu terlindungi dari infeksi

9. Memasukkan valium 2 ml IV

R/ anestesi membuat klien tenang saat dilakukan kuretase

Kriteria hasil : ibu tidak merasa kesakitan

10. Memasukkan methergin 1 amp IV

R/ mencegah perdarahan lanjut

Kriteria hasil : perdarahan berhenti

11. Melakukan observasi 2 jam setelah tindakan

R/ mencegah perdarahan lanjut

Kriteria hasil : perdarahan berhenti

12. Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang ke poli kandungan

R/ memantau keadaan ibu

Kriteria hasil : menjadwalkan kunjungan ulang pada 25 Mei 2006

3.5 Implementasi

No Hari/Tgl Kegiatan TTD

1 22-5-06

10.00

- Menjalin komunikasi terapeutik dengan

klien

- Menyiapkan informed consent

- Mengkaji tanda-tanda vital

No Hari/Tgl Kegiatan TTD

TD : 110/70 mmHg

N : 88 x/mnt

S : 363 C

Fluxus aktif : negatif

2 22-5-06

10.10

- Menyiapkan posisi litotomi di meja

ginekologi

- Mengambil darah 2 cc untuk pemeriksaan

laboratorium

- Memasang infus RL 20 tetes /menit

3 22-5-06

10.10

- Memasukkan clavamox 1 gr IV

- Memasukkan provecom 2 kapsul

supposutoria

- Memasukkan valium 2 ml IV

4 22-5-06

10.15

- Dokter melaksanakan kuretase

- Memasukkan transamin 1 amp IV

- Mengkaji tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 365 C

Fluxus : negative

3.6 Evaluasi

Tanggal 22 Mei 2006 pukul 12.30 WIB

S : klien mengerti tentang terapi yang harus dilakukan untuk kesembuhannya dan

masih keluar sedikit darah

O : KU : baik

Kesadaran : composmentis

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 365 C

RR : 20 x/mnt

Fluxus aktif : negatif

A : ibu dengan mola hidatidosa post kuretase

P : anjurkan ibu untuk kontrol 3 hari lagi tanggal 25 Mei 2006 di Poli Kandungan

HE tentang : 1. personal hygene

2. istirahat yang cukup

3. tidak melakukan pekerjaan yang berat

DAFTAR PUSTAKA

Hanifa Wignjosastro. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta. YBP-SP

Hanifa Wignjosastro. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta. YBP-SP

Hecker/Moore. 2001. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Jakarta. Hipocrates

Lynda Jual Carpenito. 1998. Diagnosa Keperawatan. Jakarta. EGC

Bagian Obsgyn. FK UNPAD. 1984. Obstetri Patologi. Bandung. Elstar Offset

Mochtar Rustam. 1990. Sinopsis Obstetri jilid I. Jakarta. EGC

Mochtar Rustam. 1990. Sinopsis Obstetri jilid II. Jakarta. EGC

Friedman Acker Sachs. 1998. Seri skema diagnosis dan penatalaksanaann obstetric edisi

II. Jakarta. Binarupai Aksara