ASUHAN KEPERAWATAN.docxANAK

Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN........................................................................ DI ........................................... RS ...................................................

I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : Usia : thJenis Kelamin : Pria/WanitaAlamat :

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRS : 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

.

1. Diagnosa Medis :............................................

Nama Mahasiswa :..........................NIM :..........................

Tempat Praktik :………………………………….Tgl Praktik :………………………

No.RM : Tgl.MRS : Tgl Pengkajian : Sumber informasi :

Keluarga yang bisa dihubungi

Note:


C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan,

Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :

3. Operasi (Jenis dan Waktu) :4. Penyakit kronis/akut :

5. Terakhir kali MRS : 6. Imunisasi :

a. BCG

b. Campak ......x

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga......................

............................................................

2. Lingkungan rumah dan komunitas..............................

............................................................

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan........................

............................................................

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak...................

............................................................

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

Frekuensi/pola

Porsi/jumlah

Pantangan

Nafsu makan

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

Sukar menelan

c. DPT.......x e. Hepatitis......x

d. Polio......x


F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitBAB

Frekuensi/polaKonsistensiWarna/bauKesulitan

Upaya mengatasi

BAK Frekuensi/polaKonsistensiWarna/bauKesulitan

Upaya mengatasi

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini.............kg

LK......................cm

TB......................cm

LD......................cm

LLA.....................cm

BB sebelum sakit........kg

Bb lahir................kg

Pengkajian Perkembangan DDST.................................

.............................................................

.............................................................

Tahap Perkembangan psikososial...............................

.............................................................

Tahap Perkembangan Psikosexual..............................

............................................................

H. GENOGRAM


H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum

2. Kepala dan Leher1. Kepala.: ....................................................

2. Mata : ......................................................

3. Hidung.......................................................

4. Mulut dan Tenggorokan........................................

5. Telinga......................................................

6. Leher........................................................

7. Dada Inspeksi

Bentuk thorak Normal/Phtisis/En bateu/Rachitis/Barrel/Pectus Ekscavatus

Palpasi Deskripsi/Lokasi (bandingkan Dextra-Sinistra) Vocal fremitus

Perkusi deskripsi

Auskultasi ParuSuara Nafas DeskripsiΟ BronkialΟ BronkovesikulerΟ VesikulerSuara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/EgophoniSuara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/Pleural FrictionBatuk dengan sputum/tidak (Bila ada sputum jelaskan;

warna, jumlah, konsistensi)

Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada / Tidak

Kesadaran :…………………………GCS :………………………….

TD____/____mmhg RR = ______x/mntN; _______x/menit BB=________kgSuhu_____ºC TB _________ cm


Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Ada / TidakLetak Ictus Cordis

PerkusiBatas jantungSuara Resonan/dullness/timpani/hiperresonan

AuskultasiBunyi Jantung IBunyi Jantung IIBunyi Jantung IIIBunyi Jantung IVKeluhan

8. Punggung :____Lesi ___Massa__Radang___Kelainan tulang belakang____9. Mamae dan Axila : Benjolan/massa Nyeri: Ada/tidak

10. Abdomen Inspeksi Ο Lesi Ο Scar Ο Massa Ο Distensi Ο AsitesAuskultasi Ο Bising Usus Ο Peristalstik x/menitPalpasi Ο Scibala Ο Pembesaran Hati dan LimpaPerkusi Ο Timpani Ο DullnesLain-lain

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Ο Lesi ΟScar Ο Massa

Ο Distensi Palpasi Nyeri tekan Ο Ada

Ο Tidak AdaKeluhan Ο Ada Ο Tidak AdaLain-lain

12 Ekstremitas

Atas

Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri Ο Clubbing finger

BawahΟ Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri

Kekuatan Otot

Ο Ekstremitas Atas ....../......Ο Ekstremitas Bawah......./........

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna: Pucat...Sianotik....Abu-abu....Ikterik....Lain-lain........

Suhu: Hangat.......Dingin.............

Turgor: Buruk_..............Baik..................................


Edema:........Deskripsi/Lokasi/Skor...............................

..................................................................

Memar: .....Deskripsi/Lokasi......................................

Kemerahan:..Deskripsi/Lokasi......................................

Pruritus:...Deskripsi/Lokasi......................................

14.NEUROSENSORI 1). Pupil: Kiri.........mm; Kanan .......mm

2). Reaktif thd cahaya:

Kanan:.....,Kiri.....Uraikan..................................

..........................................................

3). Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)

a. Menghisap

b. Menoleh

c. Menggenggam

d. Kejang Ada/Tidak Ada Lama........... Interval................

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Malang,.............................20......

(.................................................)Tanda Tangan/Nama Jelas

d. Babinsky

e. Morro

f. Patella

g. Lain-lain


INTERVENSIDX.KEP


KRITERIA

Intervensi Rasional

IMPLEMENTASITGL,JAM DX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF


Lain-lain

EVALUASITGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF

ASUHAN KEPERAWATAN.docxANAK

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN.docxANAK