ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI PANGGUL SEMPIT

PengertianSectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

Jenis – jenis operasi sectio caesarea1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)2. Sectio caesarea transperitonealis3. SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri)

1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm.Kelebihan :1. Mengeluarkan janin dengan cepat2. Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik3. Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distalKekurangan1. Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik2. Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan3. SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim)

Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cmKelebihan :1. Penjahitan luka lebih mudah2. Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik3. Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum4. Perdarahan tidak begitu banyak5. Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil

Kekurangan :1. Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak2. Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi3. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal

2. Vagina (section caesarea vaginalis)Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut :1. Sayatan memanjang ( longitudinal )

2. Sayatan melintang ( Transversal )3. Sayatan huruf T ( T insicion )

IndikasiOperasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia )Fetal distress His lemah / melemah Janin dalam posisi sungsang atau melintang Bayi besar ( BBL ³ 4,2 kg ) Plasenta previa Kelainan letak Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul ) Ruptur uteri mengancam Hydrocephalus Primi muda atau tua Partus dengan komplikasi Panggul sempit Problema plasenta Komplikasi

Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :1. Infeksi puerperal ( Nifas )2. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari3. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung4. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik5. Perdarahan6. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka7. Perdarahan pada plasenta bed8. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi9. Kemungkinan ruptur tinggi spontan pada kehamilan berikutnya10. Post Partum

Definisi Puerperium / NifasNifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)Nifas adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

PeriodeMasa nifas dibagi dalam 3 periode:1. Early post partumDalam 24 jam pertama.2. Immediate post partumMinggu pertama post partum.3. Late post partumMinggu kedua sampai dengan minggu keenam.

Tujuan Asuhan Kepeawatan1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

Tanda dan Gejala1. Perubahan Fisik2. Sistem Reproduksi3. Uterus4. Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil. Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.o Locheao Komposisi

Jaringan endometrial, darah dan limfe. Tahap Rubra (merah) : 1-3 hari. Serosa (pink kecoklatan) Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. Siklus Menstruasi

Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

OvulasiAda tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. ServiksSegera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. VaginaNampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. Perineum Episiotomi

Penyembuhan dalam 2 minggu. LaserasiTK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d ototTK II : Meluas sampai dengan otot perinealTK III : Meluas sampai dengan otot spinkterTK IV : melibatkan dinding anterior rectal PayudaraPayudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. Sistem Endokrin Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. Hormon pituitariProlaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. Sistem Kardiovaskuler Tanda-tanda vitalTekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. Volume darahMenurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 mingguPersalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc. Perubahan hematologikHt meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. JantungKembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

Sistem RespirasiFungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. Sistem Gastrointestinal Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. Nafsu makan kembali normal. Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. Sistem Urinaria Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu. Sistem MuskuloskeletalTerjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. Sistem IntegumenHiperpigmentasi perlahan berkurang. Sistem ImunRhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

PANGGUL SEMPITDalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggulKesempitan panggul dibagi sebagai berikut :• Kesempitan pintu atas panggul• kesempitan bidang bawah panggul• kesempitan pintu bawah panggul• kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul.• Kesempitan pintu atas panggulPintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cmConjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit.Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :• Kelainan karena gangguan pertumbuhan• Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil• Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa• Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakang• Panggul corong :pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit• Panggul belah : symphyse terbuka• kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya• Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak dan lain-lain• Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang• Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring

• kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang• kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong• sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring• kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawahcoxitis, luxatio, atrofia. Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring.Disamping itu mungkin pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul.

• Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinanPanggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.• Pengaruh pada kehamilan• Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata• Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus atau gangguan peredaran darahKadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantungPerut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda panggul sempit• Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir• Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.• Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.• Pengaruh pada persalinan• Persalinan lebih lama dari biasa.• Karena gangguan pembukaan• Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anakKelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas panggul• Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :• Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.Asynclitismus sering juga terjadi, yang diterapkan dengan “knopfloch mechanismus” (mekanisme lobang kancing)• Pada oang sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya• Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang (positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul.• Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit• Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra.• Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrosa.Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak

dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya rongga sacrum.• Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio scroilliaca.Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.• Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus .

• Pengaruh pada anak• Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.• Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak• Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi.

• Persangkaan Panggul sempitSeorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :• primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36• pada primipara ada perut menggantung• pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit• kelainan letak pada hamil tua• kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)• osborn positip

• PrognosaPrognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor• Bentuk panggul• Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan• Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul• Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala• Presentasi dan posisi kepala• HisDiantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran – ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 ½ cm.Sebaliknya kalau CV 8 ½ cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat.Karena itu kalau CV < 8 ½ cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut )Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor :• Riwayat persalinan yang lampau

• besarnya presentasi dan posisi anak• pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa• his• lancarnya pembukaan• infeksi intra partum• bentuk panggul dan derajat kesempitankarena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8 ½ – 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.