ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :

 EFUSI PLEURA SINISTRA

DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT

DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

TINJAUAN KASUS

I.  PENGKAJIAN

1.    Pengumpulan data1)      Identitasa)     Identitas KlienNama                              :  Ny. EUmur                              :  27 TahunJenis Kelamin                 :  PerempuanStatus marital                 :  KawinPendidikan                     :  SDPekerjaan                        :  KaryawatiAgama                            :  IslamSuku Bangsa                  :  SundaTanggal masuk RS         :  24 April 2005Tanggal Pengkajiaan      :  28 April 2005No Medrec                     :  0000356655Diagnosa Medis             : Efusi Pleura SinistraAlamat                                       : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.b)     Identitas Penanggung JawabNama                              :  Tn.NUmur                              : 38 TahunJenis Kelamin                 :  Laki - lakiPekerjaan                        :  KaryawanAlamat                                       :  Kp. Jati Rt 01/Rw 03 MajalayaHubungan dengan klien : Suami2)      Riwayat Kesehatan                                   I.      Riwayat Kesehatan Sekaranga)      Keluhan utama saat masuk rumah sakit ± seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.b)        Keluhan utama saat dikajiPada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan  posisi tidur ½ duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus.                                 II.      Riwayat Kesehatan DahuluKlien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2 minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter                             III.      Riwayat Kesehatan KeluargaMenurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.3)      Pemeriksaan Fisika)      Sistem PernafasanBentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn “ah” uvula bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O2 BC 3 liter/menit,dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior : posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi  paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,

b)     Sistem CardiovaskulerKonjungtiva pucat, terdapat  peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit, Bunyi jantung  S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg. c)      Sistem Pencernaan

Sklera  putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepasd)     Sistem PerkemihanTidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin kuning jernih.e)      Sistem MuskuloskeletalTidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.f)       Sistem  IntegumenKulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik,  klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di kelopak mata.g)      Sistem EndokrinTidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran. klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.h)     Sistem Persarafan                                             I.      Tes Fungsi Cerebrala)      Tingkat KesadaranKualitas : composmentis klien  dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visualKuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4b)     Status mentalOrientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya.Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah                                         II.      Tes Fungsi kraniala)      N I ( olfaktorius )Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopib)      N II ( optikus)Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  kurang lebih 30 cm tanpa alat bantuc)      N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopiad)     N V (trigeminus )Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutupe)      N VII ( Fasialis )Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.f)       N VIII (auditorius )Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulangg)      N IX, X ( glosofaringeus, vagus )Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus, h)      N XI (asesorius )Klien dapat menoleh kekanan dan kekirii)        N XII ( hipoglosus )Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah                                      III.      Fungsi MotorikTidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--                                      IV.      Fungsi SensorikKlien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

4)      Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT1 Nutrisi

a.        MakanFrekuensiNafsu makan

Jenis

b.       MinumJenisJumlah

2 x/hari porsi kecilBaik, 1 porsi habis

Nasi,lauk pauk, sayuran

Air putih,air the dan kopi6 -7  gelas/hari

3x/hari porsi kecilBaik, 1 porsi habis

Nasi, sayur bayam, tahu, ayam, pisang. 

Air putih dan air teh6 -7 gelas /hari

2 Eliminasia.       BABFrekuensiKonsistensiWarnab.      BAKFrekuensi

Warna

1 x/hariLembekKuning

3-4 x/hari

Kuning jernih

1 x/hariLembekKuning

Terpasang DC(Dower Catheter)Kuning jernih

3 Istirahat tidura.       Siangb.      Malamc.       Kualitas

Tidak/jarang tidur siang21.00-05.00Nyenyak

Jarang00.00-04.00Sering terbangun karena sesak

4 Personal hyginea.        Mandib.       Keramasc.        Gosok gigid.       Gunting kuku

2 x/ hari3x / minggu2 x / hariKalau panjang

diseka tanpa sabunBelumSetiap bangun tidur pagiBelum

5 Aktivitas Sehari-hari klien bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci

Klien hanya tidur di tempat tidur

5)      Data Psikologisa)      Status EmosiPenampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.b)     Konsep DiriKlien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh1.      Gambaran DiriKlien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.2.      Identitas DiriKlien  menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya3.      PeranKlien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.4.      Ideal DiriKlien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.5.      Harga DiriKlien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan c)      Gaya komunukasiKlien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.d)     Pola InteraksiKlien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.e)      KopingDalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama.f)       Data SosialKlien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baikg)      Data SpiritualKlien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoah)     Data Penunjang Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005

Pemeriksaan Hasil Nilai normal SatuanHematologiHemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dlLeukosit 23.700 8.8 – 10.6 rb /mm 3Hematokrit 36 40-52 %Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3Kimia klinikKlorida 110 98 - 108 MEq /LMagnesium 1.9 1.9 – 2.5 mg /dlNatrium 138 135 - 145 MEq/LKalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L

Calsium (Ca bebas) 4.45 4.7- 5.2 mg/dl                       25 April 2005- Hasil photok thorax :   Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan       Permukaan cairanTerapiBaring ½ duduk (semi Fowler)Diit TKTPO2 BC 3 liter/menitCeptriaxone 1 x 2 gr/IVInfuse Dex 5 %

        2.    Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK MASALAH

1 2 3 41

 2

3

DS :-     Klien mengeluh sesak

DO :-     Pola nafas cepat dan dangkal-     Terpasang O2 BC 3 liter/menit-     Frekuensi nafas 36 x/menit-     Tampak peningkatan kerja otot pernapasan-     Terdapat retraksi interkostalis-     Pergerakkan dada tidak simetris-     Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan-     Pada perkusi dada kiri dullness

DS :-     Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk-     Nyeri seperti ditusuk-tusuk

DO :-     Klien tampak meringis-     Skala nyeri 3 pada skala 0 - 5

DS :-             klien mengatakan lemah untuk beraktifitas

DO :-      klien tampak lemah-     Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas-     Kebutuhan sehari hari dibantu-     Konjungtiva pucat-     Haemoglobin 8.4

DS :-     Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak

DO :-     Tampak bayangan hitam dikelopak mata-     Klien tampak lemah-     Konjungtiva pucat-     Klien tampak lemas

Payah jantung kongesti↓Bendungan paru↓ Peningkatan tekanan vena pulmonalis↓Transudasi↓Penumpukkan cairan dalam rongga pleura↓Daya kembang paru menurun↓Pola nafas tidak efektif↓O2 tidak dapat masuk kedalam rongga paru↓Sesak nafas↓Gangguan oksigenasi : ventilasi

Akumulasi cairan dalam rongga pleura↓Menekan pleura parietal↓Merangsang reseptor serabut syaraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotinin↓Impuls dihantarkan ke hypothalamus, cotex cerebri↓Nyeri dipersepsikan

Penurunan suplay O2 dalam darah↓Kompensasi tubuh untuk mendapatkan suplai O2 yang cukup kejaringan yaitu denganpeningkatan usaha bernapas↓Kontraksi otot pernapasan↓Energi banyak digunakan untuk bernapas↓Kondisi tubuh klien jadi lemah↓Keterbatasan gerak

Stimulasi sesak↓Merangsang susunan saraf pusat otonom mengaktivasi

Gangguan oksigenasi : Ventilasi

Gangguan rasa nyaman : Nyeri dada

Keterbatasan gerak

4

5

DS :-     Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya

DO :-           Ekspresi wajah klien tampak cemas-           Klien tampak murung

noreefineprin↓Merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi RAS↓Mengaktifkan kerja organ tubuh↓REM menurun↓Klien terjaga↓Pemenuhan istirahat tidur klien terganggu

Klien dengan efusi pleura↓Kurangnya penegtahuan klien tentang keadaan penyakitnya dan proses penyembuhannya↓Merepakan stressor psikologis bagi klien↓Ko[ping klien tidak efektif↓Cemas

Ganguan pemenuhan istirahat tidur

Gangguan rasa aman : cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKANTANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

1

2

34

5

Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleuraGangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleuraKeterbatasan gerak b.d kelemahanGanguan pemenuhan istirahat tidur b.d terakstivasinya RASGangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya

28-04- 2005

28-04- 2005

28-04- 200528-04- 2005

28-04- 2005

28-04- 2005

Harli

Harli

HarliHarli

Harli

Harli

III. PERENCANAAN

NoDiagnosa Keperawatan PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional1 2 3 4 51.

2

Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleuraditandai dengan :DS :-     Klien mengeluh sesak

DO :-     Pola nafas cepat dan dangkal-     Terpasang O2BC 3 liter/menit-     Frekuensi nafas 36 x/menit-     Tampak peningkatan kerja otot pernapasan-     Terdapat retraksi interkostalis-     Pergerakkan dada tidak simetris-     Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan-     Pada perkusi dada kiri dullnes

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura ditandai dengan :DS :-     Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk-     Nyeri seperti ditusuk-tusuk

DO :-     Klien tampak meringis-     Skala nyeri 3 pada skala 0 - 5

Keterbatasan gerak b.d kelemahan  ditandai dengan :DS :-             klien mengatakan lemah untuk beraktifitas

DO :-      klien tampak lemah-     Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas-     Kebutuhan sehari hari

Tupan :Dalam waktu 5 hari oksigenasi ventilasi klien lancarTupen :Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam, pola napas efektif criteria evaluasi :-    Klientidak mengeluh sesak-    Frekuensi nafas normal 16 – 20 x/menit-    Pergerakan otot pernpasan normal-    Pergerakkan dada simetris-    Bunyi nafas meningkat terutama pada area dada kiri-    Tidak terdapat retraksi interkostalis

Tupan :Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari rasa nyaman klien terpenuhi

Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam  nyeri berkurang dengan criteria evaluasi-     Klien tidak mengeluh nyeri-    Ekspresi wajah tenang-    Skal nyeri berkurang jadi 2 pada skala 0 - 5

Tupan :Setelah di lakukan perawatan selama 5 hari pemenuhan kebutuhan gerak klien terpenuhi

Tupen :Setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24 jam, klien dapat memenuhi kebutuhannya dengan kriteria :-      Klien tidak lemah-          Personal hygiene dan kebutuhan klien terpenuhi baik dengan bantuan maupun secara

1.      Pertahankanposisi tidur semi fowler dengan miring kearah yang terkena

2.      Bimbing dan latih teknik nafas dalam secara teratur, monitor dan catat TTV

3.      Monitor fungsi pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

4.      Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit

1.    Observasi tanda-tanda vital

2.    Atur posisi yang nyaman bagi klien3.    Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi

4.    Anjurkan dan Bantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk5.    Hindari aktifitasyang memberatkan bagi klien6.    Laksanakan program Dokter pemberian analgatik

1.      Kaji aktifitas yang memerlukan bantuan

2.      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya3.      Jelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien4.      LIbatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien dengan mencoba makan sendiri

1.      Meningkatkan inspirasi maksimal, mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.2.      Diharapkan sesak napas klien berkurang dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi3.      Perubahan dan peningkatan frekuensi pernapasan dapat terobservasi4.      Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan O2terpenuhi

1.      Deteksi dini kemungkuinan tanda-tanda abnormal2.      Diharapkan rasa nyeri berkurang3.      Klien dihrapkan tidak berfokus pada nyerinya dan nyeri berkurang4.      Dengan menahan dada nyeri berkurang

5.      Diharapkan nyeri dapat dihindari

6.      Medikasi mengurangi nyeri dan mempermudah istirahat

1.      Perawat dapat mengetahui sejauhmana klien dapat memenuhi ADL secara mandiri2.      Diharapkan kebutuhan ADL klien dapat terpenuhi3.      Klien dapat membatasi aktifitasnya

4.      Diharapkan klien dapat melakukannya sendiri bila sudah cukup sehat

1.    Dapat mengidentifikasi penyeban

3

4

5

dibantu-     Konjungtiva pucat-     Haemoglobin 8,4

Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d teraktivasinya RAS ditandai dengan :DS :-     Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak

DO :-     Tampak bayangan hitam dikelopak mata-     Klien tampak lemah-     Konjungtiva pucat-     Klien tampak lemas

Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya, ditandai dengan :DS :-     Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya

DO :-           Ekspresi wajah klien tampak cemas-           Klien tampak murung

mandiri

Tupan:Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari kebutuhan Istirahat tidur klien terpenuhi  Tupen:Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam klien dapat istirahat tidur dengan criteria evaluasi :-      Klien mengatakan tidurnya nyenyak tanpa sering terbangun-      Klien dapat tidur malam selama 8 jam-      Tidak tampak banyangan hitam dikelopak mata

TupanSetelah di lakukan perawatan selama 3 hari rasa nyaman klien terpenuhi

Tupen :Setelah dilakukan intervensi selama 1 X 24 jam  klien tidak cemas dengan criteria evaluasi :-      Klien mengetahui tentang penyakitnya dan proses penyembuhannya-      Ekspresi wajah klien tidak murung-      Klien mau berkomunikasi dan kooperatif

1.      Identifikasi penyebab klien tidak bisa tidur

2.      Meganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur3.      Anjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman4.      Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur5.      Menciptakan lingkungan yang nyaman

1.     Kaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya

2.     Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya

3.     Jelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya

4.     Anjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien              

klien tidak bisa tidur dan untuk menentukan intervensi selanjutnya2.    susu mengandung triptopan yang mempunyai efek sedative

3.    dapat meningkatkan ekspansi paru yang maksimal4.    meningkatkan relaksasi dan kesiapan tidur

5.    lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi RAS sehingga klien mudah tidur

1.    Diharapkan perawat dapat menentukan cara dalam penyampaian informasi2.    Diharapkan dapat memberikan gambaran sejauhmana klien mengetahui tentang penyakinya3.    Diharapkan klien mengetahui dan memahami tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya4.    Keluarga adalah support system yang baik untuk mempercepat proses penyembuhan klien

 IV, V Implementasi,Evaluasi

Tanggal Waktu DP Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf1 2 3 4 5

28 -04-2005 08.00

08.10

08.15

08.18

08.25

08.35

09.00

09.05

09.11

09.21

09.25

09.31

09.35

09.40

12.00

1

1

1

1

2

2

2

2

3

3

3

3

4

4

4

Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal 2 bantal.Hasil evaluasi :Dengan posisi 2  bantal klien mengatakan sesak berkurang.Melatih klien teknik nafas dalamHasil evaluasi :Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurangMengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dadaHasil evaluasi :Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dadaMemberikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menitHasil evaluasi :O2 diberikan sesuai program 3 liter/menitMengobservasi tanda-tanda vitalHasil evaluasi :TD : 120/80 mmHg    Suhu : 37 º CRR :  36 x/menit         Nadi :  112 x/menitMengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasiHasil evaluasi :Klien mau melakukan teknik distraksi dan relaksasi dengan dibantu oleh keluargaMenganjurkan dan membantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batukHasil evaluasi :Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawatMenganjurkan pada klien untuk menghindari aktifitas yang memberatkan bagi klienHasil evaluasi :Klien mau melakukan anjuran perawatMengkaji aktifitas yang memerlukan bantuanHasil evaluasi :Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil barang-barang yang jauh dari klienMembantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnyaHasil evaluasi :Mengantarkan makan pada klienMenjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klienHasil evaluasi :Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan mengatakan akan melakukan anjuran perawat.Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klienHasil evaluasi :Keluarga membantu klien untuk makanMengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidurHasil evaluasi :Klien mengatakan sulit untuk tidur karena napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa tidurdengan banyak orang disekelilingnyaMenganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidurHasil evaluasi :Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali suka minum susu tapi sekarang suka mualMenganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyamanHasil evaluasi :Klien mau mengatur posisinya sendiriMenganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidurHasil evaluasi :Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien biasa nonton TV duluMenciptakan lingkungan yang nyaman bagi klienHasil evaluasi :Lingkungan rapih dan bersihMengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya

12.05

12.06

12.10

12.14

12.10

13.12

4

4

5

5

5

5

Hasil evaluasi :Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan diparu-parunyaBeri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannyaHasil evaluasi :Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa sembuhMenjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannyaHasil evaluasi :Klien memperhatikan penjelasan dari perawatMenganjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klienHasil evaluasi :Keluarga dengan senang hati akan melakukan anjuran dari perawat

V. Catatan  Perkembangan

No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf1 2 3 4 51

2

3

4

30-04-2005 1

2

3

4

S :-  Klien mengatakan sesaknya berkurang

O :-      Klien tampak lebih tenang-      RR : 28 x/menitA : Masalah teratasi sebagianP  : Lanjutkan intervensi-      Mengatur posisi klien semi fowler-      Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit

S:-    Klien mengatakan nyeri dada berkurangO :-    Klien tidak tampak kesakitan-    Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi-      Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam-      Menahan dada saat batuk-      Mengatur posisi semifowler-      Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien

S :-      Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat beraktifitas beratO :-      Klien dapat makan sendiri-      Klien dapat merubah posisi sendiriA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi-      Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat dilakukan secara mandiri

S :

5 5

-  Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa sering terbangun- Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30

O :-      Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata-      Klien tampak lebih segarA : Masalah teratasi

S:-       Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang penyakitnya dan cara penyembuhannya-       Klien mengatakan tidak cemas lagi-       Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya

O:-     Klien tampak tenangA: Masalah teratasi