ASUHAN KEPERAWATAN CEPHALO PELVIK DISPROPORTION

CPD( Cephalo Pelvik Disproportion )

1. PengertianCPD adalah tidak ada kesesuaian antara kepala janin dengan bentuk dan ukuran panggul.

2. Mekanisme Persalinana. Kesempitan pada pintu atas panggul ( PAP )- Pintu atas panggul dianggap sempit apabila Konjugata Vena kurang dari 10 cm atau diameter transversa urang dari 12 cm. oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh PAP maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bias pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

b. Kesempitan panggul tengah- Pengukuran yang pasti dengan pelvimetri rontgenologik. Yang diukur adalah Distansia Interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan pada perushaan, apalagi bila diameter Sagiblis Osterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempitlebih sering ditemukan posisi okspitalis posterior persister / presentasi kepala dalam posisi lintang tetap ( transverse arrest )

c. Kesempitan pintu bawah panggul- Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, terdiri dari atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dariada biasa maka sudut arkus publis mengecil pula ( < dari 80O ). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter segitalis posterior yang cuup panjang persalinan pevaginaan dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior kuran dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukurn biasa.

3. PrognosisApabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri, apabila pengambilan tindakan yang tidak tepat timbul bagi ibu dan janin.a. Bahaya pada ibu- Partus lama yang seringkali disertai ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum- Dengan His yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaranretransi patologik ( Bandl ). Keadaan ini dinamakan Ruptur Uteri mengancam, apabila tidak segera mengambil tindakan untuk mengurangi regangan maka akan timbul rupture uteri- Dengan perselisihan tidak maju kanan CPD, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan

yang lama antara kepala janin dan tulang panggulHal ini menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskenia dan kemudian rekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari Post Partum akan terjadi Fistula Vesiko Servikalis atau Fistula Vesiko Vaginalis atau Fistula Rekto Vaginalis.

b. Bahaya pada janin- Partus lama dapat meningkatkan kemtian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intra partum- Prolapsus Funinuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan seger apabila ia masih hidup- Dngan adanya CPD kepal janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan Movlage- Selanjutnya tekanan oleh promontorium / kadang-kadang oleh simfisi pada panggul pican menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada OS parietalis.4. Penanganana. Sectio Sesarea- Secara elektif sebelum persalinan mulai / pada awal persalinan, direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup buln karena kesempitan pinggul yang cukup berat / karena terdapat CPD yang nyat. Selain ini section tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi pada wanita yang mengalami masa infeetilitas yang lama, penyakit jantung, dll.- Secara sekunder yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu, dilakukan karena mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginaan tidak atai perlu dipenuhi.

b. Persalinan percobaanSetelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginaan dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan His dan daya akomodasi termasuk kepala janin. Kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.Mengenai penanganan khusu pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :- Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin- Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi- Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna, namun pada CPD ketuban tidak jarang pecah pada permulaan persalinan.- Masalah yang penting tidak menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung.

CPDASUHAN KEBIDANAN PADA CPD

LANGKAH I

Data Subjektifa. Biodata

b. Riwayat kehamilan sekarang- HPHT- Gerak janin- Tanda bahaya- Keluhan umum- Kecemasan

c. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu- Jumlah kehamilan ( GPA )- Jumlah anak hidup- Jumlah kelahiran premature- Jumlah keguguran- Jumlah persalinan dengan tindakan- Riwayat pedarahan- Riwayat kehamilan dengan hypertensi- Berat badan bayi lahir

d. Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang / yang lalu- Masalah Cardio Vaskuler- Hypertensi- DM

- HIV / AIDS- TBC, dll

e. Riwayat KB

f. Riwayat socsial ekonomi- Status perkawinan- Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan- Lingkungan keluarga- Pengambilan keputusan dalam keluarga- Pola makan- Kebiasaan hidup- Beban kerja dan kegiatan sehari-hari- Tempat / petugas kesehatan yan diinginkan untuk membantu persalinan

g. Riwayat hidup

Data Objektif / Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan Umum- Tanda-tanda vital ( keadaan umum, TD, Temp, Pols )- Pengukuran TB dan BB

b. Pemeriksaan Khusus- Instansi- Kepala dan leher- Payudara- Abdomen- Tangan dan kaki- Pemeriksaan genetalia ( vulva oeden / tan )- Palpasi ( kepold I, II, III, IV ), TBJ- Auscultasi ( DJJ )- VT- Vagina- Portio- Pembukaan, ketuban- Ukuran panggul dalam

c. Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium ( HB, CT, BT, golongan drah )- USG- Catatan terbaru dan sebelumnya

LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa kebidanan : Primipara / multi hami aterm dengan CPD

Data dasar :1. HPHT

2. Inspeksi- Tinggi badan kurang dari 145 cm- Bentuk / ukuran panggul abnormal- Tinggi fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan

3. Polpasi- Fundus uteri lebih tinggi dari umur kehamilan- Bagian terbawah janin belum masuk PAP

4. PD- Bagian terbawah belum termasuk PAP- Ukuran panggul lebih kecil dari lingkaran kepala ( abnormal )

Masalah : Kecemasan OS untuk operasi secsio sesaria

Dasar : Kurang pengetahuan tentang CPD

Kebutuhan : Penjelasan prosedur tindakan Secsio Sesari

LANGKAH III : UNTUK MENDAPATKAN MASALAH POTENSIAL DAN MENGGANTI SIPASI PENANGANANNYA

Potensial1. Ruptur Uteri2. Gawat Janin

Antisipasi- Monitor His, DJJ, kemajuan persalinan ( Partograf )- KU ibu, vital sign- Monitor ring bandle- Keluhan ibu ( nyeri perut hebat )

LANGKAH IV : MENETAPKAN KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA KOLABORASI DENGAN DOKTER OBGIN

LANGKAH V : MENYUSUN RENCANA ASUHAN MENYELURUH

1. Monitor tanda vital2. Monitor DJJ, His, menentukan tafsiran berat janin, menentukan kemajuan persalinan dengan partograf3. Bila DJJ tidak normal beri O2 4. Monitor ring bandle5. Monitor keluhan ibu ( nyeri perut )

6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya7. Persiapan untuk tindakan SS8. Lakukan semua advis dokter9. semua tindakan dan hasil pemeriksaan di dokumentasikan

LANGKAH VI : PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN DENGAN EFISIEN DAN AMANLANGKAH VII : EVALUASI

S = OS mengatakan tidak cemas lagi= OS mau dioperasi

O = KU ibu naik= DJJ normal= Tidak ada tanda-tanda rupture

A = Operasi SS a/I CPD= Pengobatan dan perawatan ibu dan bayi dilaksanakan dan didokumentasikan

P = Perawatan ibu dan bayi dilanjutkan= Anjurkan ibu dan bayi untuk control ulang= Home visit dijadwalkan

PANGGUL SEMPITDalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggulKesempitan panggul dibagi sebagai berikut :• Kesempitan pintu atas panggul• kesempitan bidang bawah panggul• kesempitan pintu bawah panggul• kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul.• Kesempitan pintu atas panggulPintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cmConjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit.Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :• Kelainan karena gangguan pertumbuhan• Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil• Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa• Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakang• Panggul corong :pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit• Panggul belah : symphyse terbuka• kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya• Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak dan lain-lain

• Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang• Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring• kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang• kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong• sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring• kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawahcoxitis, luxatio, atrofia. Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring.Disamping itu mungkin pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul.

• Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinanPanggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.• Pengaruh pada kehamilan• Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata• Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus atau gangguan peredaran darahKadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantungPerut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda panggul sempit• Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir• Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.• Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.• Pengaruh pada persalinan• Persalinan lebih lama dari biasa.• Karena gangguan pembukaan• Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anakKelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas panggul• Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :• Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.Asynclitismus sering juga terjadi, yang diterapkan dengan “knopfloch mechanismus” (mekanisme lobang kancing)• Pada oang sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya• Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang (positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul.• Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit• Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra.• Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrosa.Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis

lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya rongga sacrum.• Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio scroilliaca.Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.• Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus .

• Pengaruh pada anak• Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.• Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak• Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi.

• Persangkaan Panggul sempitSeorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :• Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36• Pada primipara ada perut menggantung• pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit• kelainan letak pada hamil tua• kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)• osborn positip

• PrognosaPrognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor• Bentuk panggul• Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan• Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul• Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala• Presentasi dan posisi kepala• HisDiantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran – ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 ½ cm.Sebaliknya kalau CV 8 ½ cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat.Karena itu kalau CV < 8 ½ cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut )Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor :• Riwayat persalinan yang lampau• besarnya presentasi dan posisi anak

• pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa• his• lancarnya pembukaan• infeksi intra partum• bentuk panggul dan derajat kesempitankarena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8 ½ – 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.

• Persalinan percobaanYang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya.Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:• – pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya• Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik• Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis• – setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban,kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat• Forcepe gagalDalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC. Kalau SC dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagiDalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan :• Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterngkan diatas• test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya.Kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampai H III maka test of labor dikatakan berhasil.Sekarang test of labor jarang dilakukan lagi karena:• Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit• kematian anak terlalu tinggo dengan percobaan tersebut

• kesempitan bidang tengah panggulbidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5

Ukuran yang terpenting dari bidang ini adalah :• Diameter transversa ( diameter antar spina ) 10 ½ cm• diameter anteroposterior dari pinggir bawah symphyse ke pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5

11 ½ cm• diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5 5 cmdikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit :• Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)• diameter antara spina < 9 cmukuran – ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau :• Spinae ischiadicae sangat menonjol• Kalau diameter antar tuber ischii 8 ½ cm atau kurang

• PrognosaKesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi.kalau diameter antar spinae 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC.

• TerapiKalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vacum, karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir.

• Kesempitan pintu bawah panggul:Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segi tiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaanUkuran – ukuran yang penting ialah :• Diameter transversa (diameter antar tuberum ) 11 cm• diameter antara posterior dari pinggir bawah symphyse ke ujung os sacrum 11 ½ cm• diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum 7 ½ cmpintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurangkalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.Menurut thomas dustacia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm ( normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm )Kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan SC bisanya dapat diselesaikan dengan forcepe dan dengan episiotomy yang cukup luas.• Pengkajian• SirkulasiPerhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau stasis vaskuler ( peningkatan resiko pembentukan thrombus )• integritas egoperasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis• Makanan / cairanMalnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis

• PernafasanAdanya infeksi, kondisi yang kronik/ batuk, merokok• Keamanan• Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan• Adanya defisiensi imun• Munculnya kanker/ adanya terapi kanker• Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/ reaksi anestesi• Riwayat penyakit hepatic• Riwayat tranfusi darah• Tanda munculnya proses infeksi

Proritas Keperawatan• Mengurangi ansietas dan trauma emosional• Menyediakan keamanan fisik• Mencegah komplikasi• Meredakan rasa sakit• Memberikan fasilitas untuk proses kesembuhan• Menyediakan informasi mengenai proses penyakitDiagnosa Keperawatan• Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan• Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri• Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas• Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan untuk penyembuhan luka, penurunan masukan ( sekunder akibat nyeri, mual, muntah )