ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CHEPALGIA DAN OBS. FEBBRIS

DI RUANG KASUARI RSUD BANJARBARU

Oleh

MAULIDA RAHMI

PO7120112172

Pembimbing Akademik : Ns. Evy Marlinda, S.Kep, Sp. An

Pembimbing Klinik : Yuniarti S, AMK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

Banjarbaru

2013

LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN; NYERI

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN; NYERI

DI RUANG KASUARI RSUD BANJARBARU

I. PENGKAJIAN

Data Subjektif

A. Identitas

Identitas Klien

Nama : Nn. S

Umur : 18 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum menikah

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Diagnosa Medis : Chepalgia dan Obs. Febris

Tanggal MRS : 09 Juli 2013

Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2013

No. Registrasi : 18-09-27

Alamat : Kamp. Keramat RT. 008/002

Kel. Kemuning Banjarbaru Selatan

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Umur : 43 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Hub. Dengan klien : Ayah

Alamat : Kamp. Keramat RT. 008/002

Kel. Kemuning Banjarbaru Selatan

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Keluhan pada saat masuk Rumah Sakit

Nyeri pada seluruh badan ± 1 bulan, demam dan sakit kepala.

Keluhan pada saat pengkajian

Pasien mengeluh nyeri pada seluruh bagian tubuhnya, terutama

pada bagian punggung, paha, serta kaki, nafsu makan berkurang

dan merasa mual pada saat makan. Pada saat sakitnya kambuh

pasien merasakan nyeri yang luar biasa pada seluruh tubuh. Napas

cepat, kaki dan tangan teraba dingin dan pasien berkeringat

dingin. Pasien tidak kuat untuk berjalan dan mengatakan nyeri

pada saat berubah posisi.

a. Provocative/Palliative

Pasien merasakan nyeri yang disebabkan penyakit yang

sedang dideritanya, yaitu Chepalgia dan Obs. febris

b. Quality

Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk benda tajam

c. Regional

Pasien merasakan nyeri pada seluruh tubuh, terutama pada

bagian punggung, paha, serta kaki.

d. Severity Scale

Nyeri yang dirasakan pasien dengan skala nyeri 2 (nyeri

sedang) dengan kriteria nyeri:

0 : Tidak nyeri

1 : Nyeri ringan

2 : Nyeri sedang

3 : Nyeri berat

4 : Nyeri sangat berat

e. Timing

Nyeri dirasakan pasien terus-menerus, pada waktu tertentu

pasien merasakan nyeri yang luar biasa.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri di seluruh tubuh ± 1 bulan yang lalu

sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk benda

tajam. Pada awalnya nyeri hanya dirasakan sewaktu-waktu, pasien

masih mampu beraktivitas. Kemudian pasien merasakan badannya

demam, dan mual. Nyeri yang dirasakan bertambah dan menetap.

Pasien kemudian mengeluh agak susah bernapas dan sakit kepala.

Pasien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi obat Prednisone

untuk mengatasai rasa nyeri. Setelah ± 1 bulan mengkonsumsi obat

tersebut rasa nyeri yang dirasakan tidak berkurang. Masih merasa

demam dan sakit kepala. Pasien akhirnya dibawa ke Rumah Sakit.

Masuk IGD RSUD Banjarbaru pada tanggal 09 Juli 2013 dan

didiagnosa medis oleh dokter pasien menderita Chepalgia dan Obs.

Febris. Kemudian pasien dimasukkan ke Ruang Kasuari untuk

menjalani perawatan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit

Umum Daerah Banjarbaru sekitar 1 (satu) tahun yang lalu dengan

diagnosa medis demam Thypoid dan Gastritis. Pasien mengatakan

tidak pernah menderita penyakit yang menular maupun penyakit yang

didapat dari keturunan.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien belum pernah ada yang menderita penyakit yang

sama yang sedang diderita pasien saat ini.

Orang tua pasien mengatakan pernah menderita Gastritis, tetapi tidak

ada keluarga pasien yang menderita penyakit menular maupun

penyakit yang didapat dari keturunan seperti Diabetes Melitus, Asma,

dan Thalasemia.

C. Data Psikososial

1. Pola komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal, dapat

berbicara dengan lancar.

2. Pola interaksi

Pasien berorientasi baik dengan perawat, pasien sangat kooperatif dan

tidak menolak jika diberikan obat. Jika ditanya tentang perkembangan

kesehatannya pasien mengatakan sangat ingin sembuh dari

penyakitnya.

Pasien juga berorientasi baik dengan keluarganya. Selama dirawat di

Rumah Sakit pasien ditemani oleh ayah, ibu, dan saudara-saudara

pasien. Ayah pasien selalu memotivasi agar anaknya terus

bersemangat dan cepat sembuh dari penyakitnya, saudara-saudara

pasien juga sering mengajak kakaknya bercanda.

3. Masalah yang mempengaruhi pasien

Pasien mengkhawatirkan tentang sekolahnya dan harus daftar ulang di

Perguruan Tinggi. Pasien khawatir tidak dapat mengikuti tes

kesehatan dan ospek dikarenakan ia sedang sakit dan sedang

menjalani perawatan di Rumah Sakit.

4. Kebutuhan spiritual

Agama yang dianut pasien adalah agama Islam.

Kegiatan spiritual yang dapat dilakukan pasien saat berada di Rumah

Sakit adalah berdo’a dan terkadang shalat sambil duduk.

Dampak dari penyakit yang sedang diderita pasien terhadap kegiatan

spiritual pasien, pasien merasa kesulitan untuk melaksanakan shalat

lima waktu karena merasa sakit/nyeri saat melakukan gerakan-

gerakan shalat.

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS

1. Nutrisi

Makan

Frekuensi

Jenis

Alergi

Keluhan

Minum

Jumlah

Jenis

Keluhan

3 x sehari dengan porsi

normal

Nasi, lauk-pauk, sayur,

dan lain-lain

Udang, sakit perut saat

makan udang

Tidak ada

5-6 gelas/hari (1 gelas 220

ml)

Air putih

Tidak ada

3 x sehari dengan porsi

sedikit (7-8 sendok)

Bubur biasa, telur rebus,

lepat

Udang, sakit perut saat

makan udang

Mual, ingin muntah

2-3 gelas/hari (1 gelas 220

ml)

Air putih

Tidak ada

2. Eliminasi

BAK

Frekuensi

Warna

4-5 x sehari

Kuning terang

2-3 x sehari, jumlah

sedikit dalam satu kali

BAK

Kuning pekat

Keluhan

BAB

Frekuensi

Warna

Konsistensi

Keluhan

Tidak ada

1 x sehari

Kuning kecoklatan

Lembek

Tidak ada

Tidak ada

1 x sehari, jumlah sedikit

dalam satu kali BAB

Kuning kecoklatan

Lembek agak cair

Tidak ada

3. Istirahat

Tidur siang

Tidur malam

Keluhan

2-3 jam/hari

6-7 jam/hari, nyenyak

Tidak ada

Tidak teratur

3-4 jam/hari, tidak

nyenyak

Susah tidur karena nyeri

pada paha dan punggung

4. Personal Hygiene

Mandi

Frekuensi

Keluhan

Keramas

Frekuensi

2 x sehari

Tidak ada

1 x sehari

Tidak pernah mandi

Nyeri pada punggung dan

paha sehingga sulit mandi,

takut suhu tubuh naik jika

terkena air pada saat

mandi

Tidak pernah

Keluhan

Gosok gigi

Gunting kuku

Tidak ada

3 x sehari

Bila kuku panjang

Takut menggigil

kedinginan dan takut suhu

tubuh meningkat

Tidak pernah

Tidak pernah

5. Spiritual

Frekuensi

Keluhan

Shalat 5 waktu

Tidak ada

Berdo’a dan kadang shalat

sambil duduk

Pasien merasa nyeri pada

saat melakukan gerakan-

gerakan shalat

Data Objektif

A. Keadaan Umum

Pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis (sadar penuh).

Secara umum pasien terlihat tidak rapi dan kusam. Pasien juga tampak

meringis.

B. Kesadaran

GCS : 465 (EMV)

E (Membuka mata) : 4 (spontan)

M (Respon motorik) : 6 (sesuai perintah)

V (Respon verbal) : 5 (orientasi baik)

C. Tanda Vital

TD : 100/60 mmHg

N : 52x/menit

R : 24x/menit

T : 37,3 ºC

D. Data Antopometri

1. Berat badan SMRS : 40 Kg

2. Berat badan sekarang : 39 Kg

3. Tinggi badan : 145 cm

E. Head to Toe

1. Kepala

Bentuk kepala simetris antara dextra dan sinistra, rambut dan kulit

kepala kurang bersih, penyebaran rambut merata, rambut hitam,

rambut rontok, distribusi rambut tebal, rambut teraba kasar, tidak ada

benjolan dan lesi di daerah kepala, nyeri/sakit kepala.

2. Mata

Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak

anemis, pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, keadaan mata cukup

bersih, tidak ada peradangan, tidak menggunakan alat bantu untuk

melihat, mata tampak lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung

mata.

3. Hidung

Bentuk hidung simetris, keadaan cukup bersih, tidak ada polip dan

peradangan, tidak ada sekret yang keluar, penciuman berfungsi

dengan baik, tidak ada oedem/pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.

4. Mulut

Keadaan mulut kurang bersih, gigi agak kuning, lidah cukup bersih,

gigi lengkap, tidak ada lesi dan peradangan, tidak ada perdarahan, bau

mulut tidak sedap, tidak terdapat gangguan dalam mengunyah,

menelan, maupun berbicara, indera pengecap kurang berfungsi

dengan baik yang ditandai dengan makanan yang dimakan terasa

pahit.

5. Telinga

Bentuk simetris antara dextra dan sinistra, keadaan cukup bersih,

tidak ada lesi dan peradangan, tidak ada nyeri dan benjolan, tidak ada

sekret yang keluar, pendengaran berfungsi dengan baik.

6. Leher

Bentuk leher simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan, vena jugularis

teraba normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mobilitas leher

baik.

7. Dada

Bentuk dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada batuk dan

sputum, napas cepat dan dangkal, frekuensi 24x/menit, tidak ada

sesak napas, bunyi napas vesikuler, tidak terdenga bunyi napas

tambahan seperti rales, wheezing (mengi), atau ronchi, pada saat

dilakukan perkusi terdengar bunyi resonan.

8. Abdomen

Kulit sawo matang, kurang bersih, bentuk abdomen simetris, bunyi

peristaltik (bising usus) 12 x/menit. Ada pembesaran abdomen

(oedem di seluruh bagian perut dengan merata), perut kembung, nyeri

tekan dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang pada seluruh

permukaan abdomen, tidak terjadi pembesaran hepar, pada saat

dilakukan perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Kulit

Kulit lumayan bersih, tidak ikterus, tidak ada lesi, turgor kulit baik

(kembali dalam waktu <2 detik saat dicubit) ada lebam kebiruan di

lengan bagian kiri.

10. Jantung

Tidak ada nyeri, terdengar bunyi jantung I “lub” dan bunyi jantung II

“dub”.

11. Ekstremitas atas-bawah

Ekstremitas atas dan bawah cukup bersih, tidak ada kelainan tulang

dan sendi, tidak ada lesi dan fraktur, fungsi pergerakan normal,

terdapat oedem pada kaki kanan bawah, terasa nyeri ketika ditekan,

tidak ada peradangan, ekstremitas bawah teraba dingin dan terlihat

pucat, pada ekstremitas atas terpasang infuse RL 500 ml 20 tpm, kuku

pasien panjang dan kotor. Pasien dibantu oleh orang tuanya saat ingin

berjalan ke kamar mandi untuk BAK maupun BAB.

Skala kekuatan otot:

2 2

2 2

Keterangan:

5 : mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh

4 : mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal

3 : mampu melawan gravitasi

2 : mampu melawan gravitasi dengan sokongan (bantuan)

1 : tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot

12. Genitalia

Pasien mengatakan keadaan alat reproduksinya dalam keadaan baik,

normal, dan tidak ada kelainan.

F. Data Penunjang

1. Hasil Laboratorium

Pemeriksan laboratorium klinik (15 Juli 2013)

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Hb

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

LED

CT

BT

Gol. Darah

10.0 gr/dl

5.580 /mm3

79.000 /mm3

-

-

-

-

-

34 mm/jam

-

-

-

12-18 gr/dl

4.000-10.000 /mm3

100.000-400.000 /mm3

36-55 %

3,5 juta-5,5 juta /mm3

75.0-100.0 fl

25.0-35.0 pg

31.0-38.0 gr/dl

0-20 mm/jam

2-6 menit

1-3 menit

Hitung Jenis/Diffcount Hasil Nilai Normal

Basofil

Eosinofil

Stab/Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0 %

0 %

3 %

35 %

60 %

2 %

0-1 %

1-4 %

2-6 %

35-80 %

15-50 %

2-8 %

Sedimen Darah Tebal Hasil Nilai Normal

Malaria - Negatif

Filaria - Negatif

Pemeriksaan Laboratorium RSUD Banjarbaru Kimia Klinik II (15

Juli 2013)

Cholesterol

SGOT

SGPT

Albumin

Creatinine

Trylyoerida

Hasil Nilai Normal

177 mg/100ml

44 u/l

40 u/l

1,7 gram/100ml

0,8 mg/100ml

200 mg/100ml

130-200 mg/100ml

31 u/l-45 u/l

32 u/l-56 u/l

3,5-36 gram/100ml

Sampai 1,4 mg/100ml

<175 mg/100ml

2. Terapi

Obat oral:

Propepsa 3x1 hari

Calnik plus 2x1 hari

Myonale 2x1 hari

Lip albumin 3x1 hari

Obat suntik:

Gracef 1x1

Ratinal 2x1 amp

Lapibal 2x1 amp

Norages 2x1 amp

Obat lainnya

Drip neurobat 1 amp

Infus:

Ringer Laktat 20 tpm

D5 20 tpm

Ring-As 20 tpm

II. DATA FOKUS

PQRST : Pasien merasakan nyeri yang disebabkan penyakit yang sedang

dideritanya yaitu Chepalgia + Obs. Febris, nyeri yang dirasakan pasien

seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri dirasakan pada seluruh tubuh

terutama pada bagian punggung, paha, serta kaki dengan skala nyeri 2 (0-

4) nyeri sedang, nyeri dirasakan pasien terus-menerus, pada waktu tertentu

pasien merasakan nyeri yang luar biasa.

Inspeksi : Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa

sakit, pasien terlihat murung, kondisi pasien terlihat lemah, respirasi 24

x/menit.

Palpasi : Nadi 52x/menit, badan teraba dingin dengan temperatur suhu

37,3 ºC.

Perkusi : -

Auskultasi : Tekanan systolic maupun diastolic pasien dengan hasil

100/60 mmHg

III. ANALISIS DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien merasakan nyeri Gejala terkait Gangguan rasa

yang disebabkan oleh

Chepalgia+Obs. Febris, nyeri

yang dirasakan seperti ditusuk-

tusuk benda tajam, nyeri

dirasakan di seluruh tubuh

dengan skala nyeri 2 (0-4)

nyeri sedang, nyeri dirasakan

terus menerus, pada waktu

tertentu pasien merasakan

nyeri yang luar biasa.

Pola istirahat sebelum masuk

RS:

Tidur siang : 2-3 jam

Tidur malam : 6-7 jam

Pola istirahat saat di RS:

Tidur siang : tidak teratur

Tidur malam : 3-4 jam

DO : Pasien tampak gelisah,

meringis, dan tampak menahan

rasa sakit.

TD : 100/60 mmHg

N : 52 x/menit

R : 24 x menit

T : 37,3 ºC

penyakit nyaman; nyeri

2 DS : pasien mengeluh merasa

mual, dan nafsu makan

berkurang, makanan yang

dimakan terasa pahit.

Frekuensi makan sebelum

masuk RS: 3xsehari dengan

Intake yang

tidak adekuat

Ketidakseimbang

an nutrisi; kurang

dari kebutuhan

tubuh

porsi normal.

Frekuensi makan saat di RS:

3xsehari (7-8 sendok)

DO : Makanan yang

disediakan hanya dimakan

sedikit (1/4 bagian), telur rebus

hanya dimakan separuh,

kondisi pasien terlihat lemah,

rambut terlihat rontok

3 DS : Pasien mengeluh

kesulitan tidur, bila tidur hanya

sebentar, pasien juga merasa

pusing.

Pola istirahat sebelum masuk

RS:

Tidur siang : 2-3 jam

Tidur malam : 6-7 jam

Pola istirahat saat di RS:

Tidur siang : tidak teratur

Tidur malam : 3-4 jam

DO : Pasien tampak lemah,

lesu, mata peasien terlihat lesu,

ada garis kehitaman di sekitar

kantung mata

Perubahan

lingkungan

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

istirahat dan tidur

4 DS : Pasien mengatakan

selama dirawat di Rumah Sakit

tidak pernah mandi karena

tidak mampu ke kamar mandi,

tidak pernah keramas dan tidak

Nyeri Defisit perawatan

diri; mandi

pernah menggosok gigi.

DO : Pasien terlihat kusam dan

lemah, pasien terlihat dibantu

orang tua ketika ingin ke

kamar mandi.

5 DS : Pasien mengatakan

kesulitan dalam melakukan

aktivitas, kesulitan membolak-

balikkan posisi

DO : Pasien terlihat dibantu

orang tuanya ketika ingin

berjalan, kondisi pasien terlihat

lemah, skala kekuatan otot:

2 2

2 2

Mampu melawan gravitasi

dengan sokongan (bantuan)

Nyeri dan

kelemahan

Hambatan

mobilitas fisik

6 Faktor risiko:

Kesadaran compos mentis

Hasil laboratorium (15/07/13)

trombosit 79000 /mm3

Lebam kebiruan di lipatan siku

dalam lengan kiri

Trombositopen

ia

Risiko terjadi

perdarahan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan gejala terkait penyakit

ditandai dengan pasien merasakan nyeri yang disebabkan oleh Chepalgia +

Obs. Febris, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri

dirasakan pada seluruh tubuh dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang,

nyeri dirasakan terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri

yang luar biasa. Pola istirahat sebelum masuk RS: 1. Tidur siang : 2-3 jam;

2. Tidur malam : 6-7 jam. Pola istirahat saat di RS: 1. Tidur siang : tidak

teratur; 2. Tidur malam : 3-4 jam. Pasien tampak gelisah, meringis, dan

tampak menahan rasa sakit. TD : 100/60 mmHg, N : 52 x/menit, R : 24

x/menit, T : 37,3 ºC

2. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan pasien mengeluh merasa

mual, nafsu makan berkurang, makanan yang dimakan terasa pahit.

Frekuensi makan sebelum masuk RS : 3xsehari dengan porsi normal.

frekuensi makan saat di RS : 3xsehari (7-8 sendok), makanan yang

disediakan hanya dimakan sedikit (1/4 bagian), telur rebus hanya dimakan

separuh, kondisi pasien terlihat lemah dan rambut terlihat rontok.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan

perubahan lingkungan ditandai dengan pasien mengeluh kesulitan tidur,

bila tidur hanya sebentar, pasien juga merasa pusing. Pola istirahat

sebelum masuk RS : 1. Tidur siang: 2-3 jam; 2. Tidur malam: 6-7 jam.

Pola istirahat saat di RS: 1. Tidur siang: tidak teratur; 2. Tidur malam: 3-4

jam. Pasien tampak lemah dan lesu, mata pasien terlihat lesu, ada garis

kehitaman di sekitar kantung mata.

4. Defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan nyeri ditandai dengan

pasien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit tidak pernah mandi

karena tidak mampu ke kamar mandi, tidak pernah keramas, dan tidak

pernah menggosok gigi, pasien terlihat kusam dan lemah, pasien dibantu

orang tua ketika ingin kekamar mandi.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan

ditandai dengan pasien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas,

pasien mengatakan kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, pasien

terlihat dibantu oleh orang tuanya ketika ingin berjalan, kondisi pasien

terlihat lemah, skala kekuatan otot 2, mampu melawan gravitasi dengan

sokongan (bantuan)

6. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia dengan

factor risiko kesadaran compos mentis, hasil laboratorium (15/07/13)

trombosit 79.000 /mm3, lebam kebiruan di lipatan siku dalam lengan kiri.